— отсутствие менструаций в течение 6 мес и более в возрасте 16-45 лет. Как физиологическое явление наблюдается в этом возрасте во время беременности и лактации. Патологическая аменорея — симптом органических или функциональных нарушений на любом уровне репродуктивной системы; сопровождается бесплодием. Выделяют первичную и вторичную патологическую аменорею.
Первичная аменорея — патологическое состояние, при котором не было ни одной менструации. По уровню поражения репродуктивной системы первичную аменорею условно делят на гипоталамическую, гипофизар-ную, надпочечниковую, яичниковую и маточную. Практически важно различать первичную аменорею при отсутствии полового созревания, при задержке полового созревания, на фоне вирилизации и при нормальном женском фенотипе, что позволяет предположить уровень поражения репродуктивной системы. Первичная аменорея при отсутствии полового созревания связана с дисгенезией гонад — глубоким их недоразвитием, обусловленным патологией половых хромосом. Первичная аменорея при задержке полового созревания обычно имеет церебральный генез. При органической патологии головного мозга (опухоль, последствия травмы, интоксикации, инфекции) на первый план выступает выраженная нервно-психическая симптоматика, по поводу которой пациентки обследуются и лечатся у психиатров и невропатологов. Аменорея на фоне задержки полового созревания может быть следствием функциональных нарушений гипофизотропной зоны гипоталамуса, проявляющихся недостаточным образованием и выделением нейротрансмиттеров, лю-либерина (гипоталамический гипогонадизм), и патологических процессов в передней доле гипофиза, например врожденного отсутствия секреции гонадотропных гормонов (изолированный гипофизарный гипогонадизм). Больные имеют интерсексуальное телосложение , у них недоразвиты молочные железы, половое оволосение скудное. Характерна гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Размеры матки уменьшены, отношение длины ее тела к длине шейки, по данным УЗИ, такое же, как в препубертат-ном возрасте. Яичники сформированы правильно, уменьшены. В них содержатся примордиальные и преантральные фолликулы, однако фолликулогенез и овуляция не происходят. В крови резко снижено количество эстрогенов (в содержимом влагалища преобладают пар.абазальные клетки влагалищного эпителия), содержание лютеинизирующего и фол лику лос-тимулирующего гормонов ниже базального уровня (так называемая гипогонадотропная аменорея). При аменорее на фоне задержки полового созревания (в случае отсутствия органической патологии ЦНС) вначале проводят заместительную терапию препаратами половых гормонов в циклическом режиме, направленную на усиление процессов феминизации (увеличение молочных желез, полового оволосения и нормализацию развития наружных и внутренних полевых органов). Назначают эстрогены (например, этинилэстрадиол по 0,05 мг) в течение 15 дней, в последующие 6 дней — гестагены (прегнин или норколут внутрь в суточной дозе соответственно 0,06 г и 5 мг, прогестерон по 1 мл 1% раствора в/м ежедневно). После 21-дневного приема препаратов делают перерыв на 7 дней. Подобные циклы проводят в течение 3-4 мес. Затем их повторяют с 1-2-месячным интервалом в течение длительного времени. Можно использовать также двух- и трехфазные оральные контрацептивы, поддерживающие уровень эстрогенов и гестагенов в крови, соответствующий нормальному менструальному циклу. Однофазные контрацептивы, тормозящие гонадотропную функцию гипофиза, применять нецелесообразно. Вторым этапом терапии является восстановление репродуктивной функции — индуцирование овуляции. У больных с функциональными нарушениями гипофизотропной зоны гипоталамуса применяют препараты агонистов рилизинг-гормонов; их вводят инт-раназалъно, подкожно или в/в. При гипофизарном гипогонадизме успешно используют препараты гипо-физарных гонадотропинов, обладающие лютеинизиру-ющим и фолликулостимулирующим действием: хуме-гон, пергонал, метродин. Лечение проводят под контролем развития фолликула (при помощи УЗИ) и содержания эстрадиола в плазме крови. После того как диаметр доминантного фолликула увеличится до 18-19 мм, вводят препараты хорионического гонадотропина (хориогонин, профази и др.), под влиянием которых происходит овуляция с последующей лютеинизацией овулировавшего фолликула. О произошедшей овуляции судят по изменению ультразвуковой картины яичника (исчезновение доминантного фолликула), увеличению содержания прогестерона в плазме и подъему ректальной температуры. При помощи этой терапии можно добиться наступления беременности, однако полной нормализации функции репродуктивной системы, как правило, не происходит. Первичная аменорея на фоне вирилизации наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников, , вирилизирующих опухолях надпочечников и яичников, развившихся до периода полового созревания. Первичная аменорея при нормальном женском фенотипе отмечается у больных с аплазией матки -синдромом Мюллера — Кюстнера — Рокитанского, гинатрезией, тестикулярной феминизацией.
Вторичная аменорея — отсутствие менструаций после периода регулярных или нерегулярных менструаций. В зависимости от уровня нарушения репродуктивной системы условно различают гипоталамр-гипо-физарную, надпочечниковую, яичниковую и маточную формы вторичной аменореи. Гипоталамо-гипофизарная аменорея может быть следствием острого или хронического стресса. Основным патогенетическим механизмом является увеличение секреции опиоидных пептидов ((3-эндорфинов) и дофамина — ингибиторов секреции гонадотропных рилизинг-гормонов гипоталамуса. Уменьшение секреции и нарушение ритма выделения этих гормонов приводит к снижению уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза в организме и опосредованно к уменьшению секреции яичниковых гормонов и торможению фолликулогенеза. Развитию аменореи может способствовать чрезмерная физическая нагрузка, например у спортсменок и балерин, приводящая к резкому усилению энергетических затрат и вследствие этого к быстрой потере массы тела. При гипоталамо-гипофизарной аменорее изменений со стороны внутренних и наружных половых органов не отмечается. Выделение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофизом имеет ациклический монотонный характер, содержание их в крови соответствует нижним границам базального уровня. Нередко эта форма аменореи сопро- вождается гиперпролактинемией и даже лактореей, вследствие повышения образования основного блока-тора секреции пролактина — дофамина.
Лечение: нормализация условий жизни, устранение стрессов и чрезмерных физических нагрузок, назначение витаминов А, Е, группы В. Следует помнить, что антидепрессанты и нейролептики, нередко рекомендуемые пациентам невропатологами и психиатрами, угнетают гонадотропную функцию гипофиза. Эстроген-гестагенные препараты типа однофазных оральных контрацептивов применяют с осторожностью (из-за возможности подавления секреции гонадо-тропных гормонов) краткими 10-дневными курсами (с 16-го по 25-й день сформированного менструального цикла) в течение 3-4 мес. Предпочтительнее двух- и трехфазные контрацептивы с содержанием этинилэст-радиола не более 0,03 мг. При сопутствующей гипер-пролактинемии назначают бромокриптин, доза которого определяется в зависимости от уровня пролактина в крови.
Прогноз благоприятный. Особо выделяют следующие формы гипоталамо-гипофизарной аменореи: аменорея при потере массы тела у девушек и молодых женщин, соблюдающих диету, чтобы похудеть; гипогонадотропную аменорею; аменорею после длительного приема эстроген-геста-генных оральных контрацептивов; аменорея на фоне функциональной и органической гиперпролактине-мии; аменорея при синдроме Шихена. Аменорея при потере массы тела в результате соблюдения «косметической» диеты развивается на фоне функциональной недостаточности гипофизотропной зоны гипоталамуса, обусловленной инфекци-онно-токсическим воздействием в детском или пубертатном возрасте. Разрешающим фактором является эмоциональный стресс. Определенную роль играет уменьшение объема жировой ткани — места внегонад-ного синтеза эстрогенов. У больных резко снижен аппетит, отмечаются дефицит массы тела (до 25% от возрастной нормы), умеренная гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов. Работоспособность и социальная активность остаются высокими.
Диагностика основывается на типичных анамнезе и клинической картине. Уровень гонадотроп-ных гормонов в крови несколько ниже возрастной нормы, кариопикнотический индекс не превышает 20%. При УЗИ отмечается уменьшение размеров матки. Для исключения нервно-психической анорексии, встречающейся у молодых женщин и девушек и также сопровождающейся аменореей, необходима консультация психиатра.
Лечение: дробное полноценное питание, назначение витаминов Bt, Bg, С, Е, гЛутами-новой кислоты, настоя или отвара валерианы. При необходимости проводят психотерапию.
Прогноз при своевременно начатом и правильно проводимом лечении благоприятный. Для пациенток с гипогонадотропной аменореей характерны диспропорциональное телосложение, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, 1 низкий уровень гонадотропинов и эстрадиола в крови при нормальном содержании в ней пролактина, тестостерона и кортизола. Считают, что" развитие этой формы аменореи связано с врожденной недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы.
Лечение: циклическая гормональная терапия, способствующая появлению менструальноподобной реакции, а затем назначение гонадотропных гормонов гипофиза (хумегон, пергонал и др.) в сочетании с хорио-гонином для стимуляции овуляции и восстановления репродуктивной функции. При потенциально активном гипофизе можно применять гонадотропин-рилизинг-гормоны в пульсирующем режиме. Аменорея после длительного приема эстроген-гестагенных оральных контрацептивов обусловлена тем, что эти препараты первого и второго поколений (содержащие 0,05 мг этинилэстрадиола) подавляют секрецию гонадотропинов и стимулируют секрецию пролактина. Чаще это наблюдается у женщин с неустойчивым менструальным циклом и поздним началом менструаций. Аменорея может возникать при различной длительности приема контрацептивов — от полугода до нескольких лет; это зависит от чувствительности нейросекреторных клеток гипофизотропной зоны гипоталамуса.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, выявления пониженного уровня лютеинизи-рующего и фолликулостимулирующего гормонов в крови и гиперпролактинемии (уровень пролактина редко превосходит 1000 ME). Для исключения микро-пролактиномы необходима компьютерная томография гипофиза. Менструальный цикл у 70-80% женщин восстанавливается спонтанно в течение 3 мес после прекращения приема эстроген-гестагенных контрацептивов. При гиперпролактинемии назначают препараты бромокриптина, доза препаратов и длительность их применения регулируются в зависимости от уровня пролактина в крови. Надпочечниковая аменорея наблюдается при ви-рильном синдроме надпочечникового генеза: вирили-зирующей опухоли надпочечника, функциональной надпочечниковой, гиперандрогении. Яичниковая аменорея встречается при поликистоз-ных яичниках, вирилизирующей опухоли яиЧника, синдроме истощения яичников (преждевременном климаксе) и синдроме резистентных (нечувствительных к эндогенным гонадотропным гормонам) яичников. К этой форме относится и аменорея, связанная с повреждением яичников ионизирующим излучением. Маточная аменорея обусловлена повреждением эндометрия, при котором он теряет способность отвечать на гормональную стимуляцию. Встречается при туберкулезном эндометрите, внутриматочных синехиях. Вторичная аменорея наблюдается также при нарушении функции и заболеваниях таких эндокринных желез, как щитовидная (гипо- и гипертиреоз) и поджелудочная (сахарный диабет).
Первичная аменорея — патологическое состояние, при котором не было ни одной менструации. По уровню поражения репродуктивной системы первичную аменорею условно делят на гипоталамическую, гипофизар-ную, надпочечниковую, яичниковую и маточную. Практически важно различать первичную аменорею при отсутствии полового созревания, при задержке полового созревания, на фоне вирилизации и при нормальном женском фенотипе, что позволяет предположить уровень поражения репродуктивной системы. Первичная аменорея при отсутствии полового созревания связана с дисгенезией гонад — глубоким их недоразвитием, обусловленным патологией половых хромосом. Первичная аменорея при задержке полового созревания обычно имеет церебральный генез. При органической патологии головного мозга (опухоль, последствия травмы, интоксикации, инфекции) на первый план выступает выраженная нервно-психическая симптоматика, по поводу которой пациентки обследуются и лечатся у психиатров и невропатологов. Аменорея на фоне задержки полового созревания может быть следствием функциональных нарушений гипофизотропной зоны гипоталамуса, проявляющихся недостаточным образованием и выделением нейротрансмиттеров, лю-либерина (гипоталамический гипогонадизм), и патологических процессов в передней доле гипофиза, например врожденного отсутствия секреции гонадотропных гормонов (изолированный гипофизарный гипогонадизм). Больные имеют интерсексуальное телосложение , у них недоразвиты молочные железы, половое оволосение скудное. Характерна гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Размеры матки уменьшены, отношение длины ее тела к длине шейки, по данным УЗИ, такое же, как в препубертат-ном возрасте. Яичники сформированы правильно, уменьшены. В них содержатся примордиальные и преантральные фолликулы, однако фолликулогенез и овуляция не происходят. В крови резко снижено количество эстрогенов (в содержимом влагалища преобладают пар.абазальные клетки влагалищного эпителия), содержание лютеинизирующего и фол лику лос-тимулирующего гормонов ниже базального уровня (так называемая гипогонадотропная аменорея). При аменорее на фоне задержки полового созревания (в случае отсутствия органической патологии ЦНС) вначале проводят заместительную терапию препаратами половых гормонов в циклическом режиме, направленную на усиление процессов феминизации (увеличение молочных желез, полового оволосения и нормализацию развития наружных и внутренних полевых органов). Назначают эстрогены (например, этинилэстрадиол по 0,05 мг) в течение 15 дней, в последующие 6 дней — гестагены (прегнин или норколут внутрь в суточной дозе соответственно 0,06 г и 5 мг, прогестерон по 1 мл 1% раствора в/м ежедневно). После 21-дневного приема препаратов делают перерыв на 7 дней. Подобные циклы проводят в течение 3-4 мес. Затем их повторяют с 1-2-месячным интервалом в течение длительного времени. Можно использовать также двух- и трехфазные оральные контрацептивы, поддерживающие уровень эстрогенов и гестагенов в крови, соответствующий нормальному менструальному циклу. Однофазные контрацептивы, тормозящие гонадотропную функцию гипофиза, применять нецелесообразно. Вторым этапом терапии является восстановление репродуктивной функции — индуцирование овуляции. У больных с функциональными нарушениями гипофизотропной зоны гипоталамуса применяют препараты агонистов рилизинг-гормонов; их вводят инт-раназалъно, подкожно или в/в. При гипофизарном гипогонадизме успешно используют препараты гипо-физарных гонадотропинов, обладающие лютеинизиру-ющим и фолликулостимулирующим действием: хуме-гон, пергонал, метродин. Лечение проводят под контролем развития фолликула (при помощи УЗИ) и содержания эстрадиола в плазме крови. После того как диаметр доминантного фолликула увеличится до 18-19 мм, вводят препараты хорионического гонадотропина (хориогонин, профази и др.), под влиянием которых происходит овуляция с последующей лютеинизацией овулировавшего фолликула. О произошедшей овуляции судят по изменению ультразвуковой картины яичника (исчезновение доминантного фолликула), увеличению содержания прогестерона в плазме и подъему ректальной температуры. При помощи этой терапии можно добиться наступления беременности, однако полной нормализации функции репродуктивной системы, как правило, не происходит. Первичная аменорея на фоне вирилизации наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников, , вирилизирующих опухолях надпочечников и яичников, развившихся до периода полового созревания. Первичная аменорея при нормальном женском фенотипе отмечается у больных с аплазией матки -синдромом Мюллера — Кюстнера — Рокитанского, гинатрезией, тестикулярной феминизацией.
Вторичная аменорея — отсутствие менструаций после периода регулярных или нерегулярных менструаций. В зависимости от уровня нарушения репродуктивной системы условно различают гипоталамр-гипо-физарную, надпочечниковую, яичниковую и маточную формы вторичной аменореи. Гипоталамо-гипофизарная аменорея может быть следствием острого или хронического стресса. Основным патогенетическим механизмом является увеличение секреции опиоидных пептидов ((3-эндорфинов) и дофамина — ингибиторов секреции гонадотропных рилизинг-гормонов гипоталамуса. Уменьшение секреции и нарушение ритма выделения этих гормонов приводит к снижению уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза в организме и опосредованно к уменьшению секреции яичниковых гормонов и торможению фолликулогенеза. Развитию аменореи может способствовать чрезмерная физическая нагрузка, например у спортсменок и балерин, приводящая к резкому усилению энергетических затрат и вследствие этого к быстрой потере массы тела. При гипоталамо-гипофизарной аменорее изменений со стороны внутренних и наружных половых органов не отмечается. Выделение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофизом имеет ациклический монотонный характер, содержание их в крови соответствует нижним границам базального уровня. Нередко эта форма аменореи сопро- вождается гиперпролактинемией и даже лактореей, вследствие повышения образования основного блока-тора секреции пролактина — дофамина.
Лечение: нормализация условий жизни, устранение стрессов и чрезмерных физических нагрузок, назначение витаминов А, Е, группы В. Следует помнить, что антидепрессанты и нейролептики, нередко рекомендуемые пациентам невропатологами и психиатрами, угнетают гонадотропную функцию гипофиза. Эстроген-гестагенные препараты типа однофазных оральных контрацептивов применяют с осторожностью (из-за возможности подавления секреции гонадо-тропных гормонов) краткими 10-дневными курсами (с 16-го по 25-й день сформированного менструального цикла) в течение 3-4 мес. Предпочтительнее двух- и трехфазные контрацептивы с содержанием этинилэст-радиола не более 0,03 мг. При сопутствующей гипер-пролактинемии назначают бромокриптин, доза которого определяется в зависимости от уровня пролактина в крови.
Прогноз благоприятный. Особо выделяют следующие формы гипоталамо-гипофизарной аменореи: аменорея при потере массы тела у девушек и молодых женщин, соблюдающих диету, чтобы похудеть; гипогонадотропную аменорею; аменорею после длительного приема эстроген-геста-генных оральных контрацептивов; аменорея на фоне функциональной и органической гиперпролактине-мии; аменорея при синдроме Шихена. Аменорея при потере массы тела в результате соблюдения «косметической» диеты развивается на фоне функциональной недостаточности гипофизотропной зоны гипоталамуса, обусловленной инфекци-онно-токсическим воздействием в детском или пубертатном возрасте. Разрешающим фактором является эмоциональный стресс. Определенную роль играет уменьшение объема жировой ткани — места внегонад-ного синтеза эстрогенов. У больных резко снижен аппетит, отмечаются дефицит массы тела (до 25% от возрастной нормы), умеренная гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов. Работоспособность и социальная активность остаются высокими.
Диагностика основывается на типичных анамнезе и клинической картине. Уровень гонадотроп-ных гормонов в крови несколько ниже возрастной нормы, кариопикнотический индекс не превышает 20%. При УЗИ отмечается уменьшение размеров матки. Для исключения нервно-психической анорексии, встречающейся у молодых женщин и девушек и также сопровождающейся аменореей, необходима консультация психиатра.
Лечение: дробное полноценное питание, назначение витаминов Bt, Bg, С, Е, гЛутами-новой кислоты, настоя или отвара валерианы. При необходимости проводят психотерапию.
Прогноз при своевременно начатом и правильно проводимом лечении благоприятный. Для пациенток с гипогонадотропной аменореей характерны диспропорциональное телосложение, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, 1 низкий уровень гонадотропинов и эстрадиола в крови при нормальном содержании в ней пролактина, тестостерона и кортизола. Считают, что" развитие этой формы аменореи связано с врожденной недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы.
Лечение: циклическая гормональная терапия, способствующая появлению менструальноподобной реакции, а затем назначение гонадотропных гормонов гипофиза (хумегон, пергонал и др.) в сочетании с хорио-гонином для стимуляции овуляции и восстановления репродуктивной функции. При потенциально активном гипофизе можно применять гонадотропин-рилизинг-гормоны в пульсирующем режиме. Аменорея после длительного приема эстроген-гестагенных оральных контрацептивов обусловлена тем, что эти препараты первого и второго поколений (содержащие 0,05 мг этинилэстрадиола) подавляют секрецию гонадотропинов и стимулируют секрецию пролактина. Чаще это наблюдается у женщин с неустойчивым менструальным циклом и поздним началом менструаций. Аменорея может возникать при различной длительности приема контрацептивов — от полугода до нескольких лет; это зависит от чувствительности нейросекреторных клеток гипофизотропной зоны гипоталамуса.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, выявления пониженного уровня лютеинизи-рующего и фолликулостимулирующего гормонов в крови и гиперпролактинемии (уровень пролактина редко превосходит 1000 ME). Для исключения микро-пролактиномы необходима компьютерная томография гипофиза. Менструальный цикл у 70-80% женщин восстанавливается спонтанно в течение 3 мес после прекращения приема эстроген-гестагенных контрацептивов. При гиперпролактинемии назначают препараты бромокриптина, доза препаратов и длительность их применения регулируются в зависимости от уровня пролактина в крови. Надпочечниковая аменорея наблюдается при ви-рильном синдроме надпочечникового генеза: вирили-зирующей опухоли надпочечника, функциональной надпочечниковой, гиперандрогении. Яичниковая аменорея встречается при поликистоз-ных яичниках, вирилизирующей опухоли яиЧника, синдроме истощения яичников (преждевременном климаксе) и синдроме резистентных (нечувствительных к эндогенным гонадотропным гормонам) яичников. К этой форме относится и аменорея, связанная с повреждением яичников ионизирующим излучением. Маточная аменорея обусловлена повреждением эндометрия, при котором он теряет способность отвечать на гормональную стимуляцию. Встречается при туберкулезном эндометрите, внутриматочных синехиях. Вторичная аменорея наблюдается также при нарушении функции и заболеваниях таких эндокринных желез, как щитовидная (гипо- и гипертиреоз) и поджелудочная (сахарный диабет).
