— неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства в течение 1 года регулярной половой жизни (половые сношения не реже одного раза в наделю) без контрацепции. Примерно в 30% случаев бесплодный брак обусловлен нарушениями в репродуктивной системе обоих супругов. Для выяснения причин бесплодного брака необходимо тщательное одновременное обследование обоих супругов.
Диагноз бесплодия у женщины может быть поставлен только после исключения бесплодия у мужчины и при положительной пробе, подтверждающей совместимость спермы и слизи шейки матки. Если у женщины, живущей половой жизнью, ни разу не наступала беременность, бесплодие считают первичным, если в прошлом была хотя бы одна беременность — вторичным. Бесплодие может быть обусловлено анатомическими и функциональными изменениями маточных труб (непроходимостью, нарушением перистальтики), спаечным процессом в малом тазу — так называемое трубно-перитонеальное бесплодие, реже патологическими изменениями слизистой оболочки шейки или тела матки. Эти изменения затрудняют передвижение сперматозоидов из влагалища в матку и маточные трубы, транспорт и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. В большинстве случаев анатомические и функциональные изменения матки, маточных труб, яичников, приводящие к бесплодию, являются следствием аборта и перенесенных воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Кроме того, бесплодие может наблюдаться при пороках развития, опухолях матки и яичников, нейроэндокринных расстройствах и иммунологических нарушениях (возникновение антисперматозоидных антител в организме женщины). Эндокринными причинами бесплодия являются нарушения созревания яйцеклетки и выхода зрелой яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость (овуляции) в результате заболеваний или нарушения функции яичников, надпочечников и/или гипоталамо-гипофизарной системы. При этом выявляют отсутствие овуляции (см. Ановуляция), несколько реже неполноценную овуляцию — созревшая яйцеклетка не выходит из фолликула и подвергается обратному развитию, на месте неразорвавшегося фолликула возникает неполноценное желтое тело.
Выявление причин бесплодия у женщин начинают с тщательного сбора анамнеза (выясняют возраст родителей при ее рождении, течение беременности у матери, особенности детородной и менструальной функции у близких родственников по линии матери и отца, заболевания, перенесенные в детстве, в период полового созревания и после начала половой жизни). Характер менструального цикла оценивают с помощью менструального календаря, графика базальной (ректальной) температуры и др. При нарушениях менструального цикла, проявляющихся отсутствием менструаций (см. Аменорея), удлинением интервалов между менструациями (олигоменореей), дисфункциональными маточными кровотечениями и др., проводят исследование органов репродуктивной системы с целью выяснения уровня поражения. Большое значение имеет определение содержания в организме половых и, гонадотропных гормонов.
При нормальных показателях ритма и характера менструаций исследуют состояние маточных труб и брюшины малого таза для исключения так называемого трубно-перитонеального фактора бесплодия. С этой целью применяют гистеросальпингографию, а также хромосальпингоскопию — осмотр маточных труб во время лапароскопии с одновременным введением в них через канал шейки матки растворов красящих веществ, что позволяет с высокой степенью точности определить состояние маточных труб и тазовой брюшины, а также яичников и матки. С помощью этого метода могут быть обнаружены хронический сальпингит, перитубарные спайки, малые формы наружного эндометриоза, небольшие кисты яичников и миомы матки. Применение гистероскопии дает возможность оценить особенности слизистой оболочки тела матки, выявить полипы, миому или внутренний эндометриоз матки. Лечение бесплодия у женщин зависит от вызвавшей его причины. Лечение эндокринного бесплодия (обусловленного нарушениями овуляции) проводится женщинам, возраст которых не превышает 38 лет, при отсутствии у них соматических заболеваний. При ановуляции необходима терапия вызвавших ее заболеваний. С целью стимуляции овуляции по специальным схемам назначают кломифенцитрат; гонадотропины, получаемые из мочи женщин, находящихся в периоде постменопаузы, содержащие лютеинизирующий и фол-ликулостимулирующий гормоны в соотношении 1:1 (пергонал, неопергонал, хумегон); хорионический го-надотропин, получаемый из мочи беременных женщин. При гипоталамическом гипогонадизме, сопровождающемся ановуляцией, аменореей или опсомено-реей, назначают препараты гипоталамических ри лизинг-гормонов. Стимулировать овуляцию необходимо под ультразвуковым контролем размеров доминантного фолликула и толщины эндометрия (диаметр преовуляторного фолликула около 20 мм, толщина эндометрия в конце фолликулярной фазы менструального цикла около 1 см). Желательно также следить за содержанием эстрадиола в крови. Дополнительным ориентиром, позволяющим определить наступление преовуляторной фазы, могут служить показатели тестов функциональной диагностики — увеличение цервикального числа до 10-12 баллов, выраженный феномен зрачка (+++). При бесплодии, связанном с НЛФ, проводится патогенетическое лечение заболеваний, вызывающих нарушение функции яичников. Кроме того, во вторую фазу менструального цикла по специальным схемам назначают норколут, оказывающий лютеотропное действие, хорионический гонадотропин. Реже проводят заместительную терапию прогестероном или оксипро-гестерона капронатом. Длительность лечения определяется индивидуально (как правило, не менее 3-4 менструальных циклов). При бесплодии, обусловленном СЛНФ, с целью стимуляции овуляции назначают синтетические эстро-ген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) в течение 3 мес; полноценная овуляция возможна на фоне отмены препаратов. Используют также кломифенцитрат с 5-го по 9-й день менструального цикла и хорионический гонадотропин по достижении доминантным фолликулом преовуляторных размеров в тех же дозах, что и при айовуляции. У женщин с регулярным менструальным циклом должны быть устранены труб-но-перитонеальные причины бесплодия и заболевания тела и шейки матки. Для лечения функционального трубного бесплодия (нарушение сократительной способности маточных труб) применяют психотерапию, седативные средства, транквилизаторы, спазмолитики, б локаторы синтеза простаг-ландина (напроксен, индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту — в преовуляторном периоде), сероводородные ванны, ультразвук в импульсном режиме, электростимуляцию маточных труб. При трубном бесплодии воспалительного генеза проводят лечение хронических воспалительных процессов придатков матки. Гидротубация при нарушении проходимости маточных труб в интерстициальном или истмическом отделе неэффективна, а при сактосальпинксе опасна. Повторные курсы гидротубации приводят к повреждению внутренних слоев маточных труб, поэтому важно своевременное оперативное лечение трубного бесплодия. Абсолютное противопоказание к операции — туберкулез половых органов. Относительные противопоказания: возраст женщины старше 38 лет, частые обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки и перенесенный острый воспалительный процесс в течение предшествующего года, резко выраженный спаечный процесс в малом тазу, большой гидросальпинкс, при удалении которого останется не более 5 см маточной трубы. Реконструктивно-п ласти -ческие операции на маточных трубах проводятся лапа-ротомическим путем либо во время лапароскопии. Для предупреждения реокклюзии маточных труб с первого дня после операции показана физиотерапия. В течение 4 мес после операции рекомендуется контрацепция, предпочтительнее синтетическими прогести-нами. При трубном бесплодии, в основном при непроходимости и отсутствии обеих маточных труб, применяется экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона. При иммунологическом бесплодии могут быть эффективны механическая контрацепция, исключаю- щая контакт эякулята с половым трактом женщины, в течение 6 мес; введение спермы непосредственно в полость матки; иммуносуирессия путем применения глюкокортикоидных препаратов.
Искусственное осеменение — введение спермы мужа (или донора) в половые пути женщины. В зависимости от методики, введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный методы искусственного осеменения. Влагалищный метод (введение спермы в задний свод влагалища) используют редко; он наиболее прост, но наименее эффективен, поскольку влагалищное содержимое может неблагоприятно действовать на сперматозоиды. Эффективность внутришеечного метода (введение спермы в канал шейки матки) недостаточна в связи с возможностью образования антиспермальных антител в шеечной слизи. Наиболее приемлем внутриматочный метод — введение спермы в полость матки. Однако при титре антиспермальных антител в шеечной слизи более 1:32 они обнаруживаются и в полости матки; в подобных случаях перед введением спермы необходима неспецифическая десенсибилизация.
Искусственное осеменение спермой мужа проводят по следующим показаниям: со стороны мужа — гипос-падия, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспер-мия при нормальном строении и подвижности сперматозоидов; со стороны женщины — анатомические изменения шейки матки, не поддающийся лечению вагинизм, наличие антиспермальных антител в шеечной слизи. Противопоказания у женщин: острые и хронические воспалительные заболевания половых органов.
Перед осеменением необходимо исследовать сперму мужа, исключить трубно-перитонеальные и маточные причины бесплодия. С целью установления времени овуляции и наличия желтого тела проводят тесты функциональной диагностики, определяют содержан-ние лютеинизирующего гормона и прогестерона в крови. При помощи УЗИ выясняют диаметр доминантного фолликула.
Сперму вводят в течение 3-5 менструальных циклов, по 2-3 раза в течение цикла (на 12-14-й дни при 28-дневном цикле). Необходимые условия: симптом зрачка не менее +++," растяжимость шеечной слизи не менее 8 см, диаметр доминантного фолликула не менее 18 мм.
При неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла после искусственного осеменения рекомендуется введение препаратов, стимулирующих развитие желтого тела (хорионический гонадотропин). При удлиненной фолликулярной фазе менструального цикла проводят стимуляцию созревания фолликула и овуляции (желательно под ультразвуковым контролем диаметра доминантного фолликула). Для этого назначают кломифенцитрат и хорионический гонадотропин по схеме. После искусственного осеменения необходимо измерение базальной (ректальной) температуры или определение содержания (3-субъединицы хорионичес-кого гонадотропина в крови с целью ранней диагностики беременности. Искусственное осеменение спермой донора осуществляют при азооспермии у мужа (абсолютное показание), а также при олиго- и астеноспермии у мужа в сочетании с морфологическими изменениями сперматозоидов, иммунологическом конфликте по резус-фактору, не поддающемся лечению, наследственных генетически обусловленных заболеваниях в семье мужа (относительные показания). Противопоказания те же, что и к осеменению спермой мужа.
Искусственное осеменение спермой донора проводят после получения согласия обоих супругов. Донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть более одного случая смерти плода и спонтанного аборта. Обязательно проведение реакции Вассермана и исследование на ВИЧ-инфекцию. При подборе донора учитывают резус- и групповую принадлежность крови, фенотип, в т. ч. телосложение, рост, цвет волос и глаз. Донор обязуется никогда не разыскивать своих биологических потомков с целью предъявления к ним каких-либо требований. Перед осеменением необходимо проведение теста для выявления локальных аитиспермальных антител к сперме донора и пробы на способность сперматозоидов проникать в шеечную слизь. Примерно у у3 женщин, которым ранее проводилось осеменение спермой донора, образуются локальные антиспермальные антитела; обнаружение их является показанием для внутрима-точного введения спермы. Для осеменения спермой донора может быть использована нативная или консервированная сперма. Техника введения спермы в половые пути женщины, методика стимуляции овуляции и желтого тела те же, что и при осеменении спермой мужа. В течение трех последовательных менструальных циклов следует применять сперму одного донора. Женщины, у которых наступила беременность после искусственного осеменения, должны наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации, как беременные с отягощенным акушерским анамнезом. Беременность и роды протекают так же, как и при нормальном зачатии, аномалии развития плода возникают не чаще, чем в популяции.
Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбрионов в полость матки (ЭКО и ТЭ) — один из современных методов лечения женского бесплодия. Показания: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затрудненная проходимость обеих маточных труб при отсутствии эффекта от проведенного оперативного или длительного (более 5 лет) консервативного лечения; бесплодие, генез которого после проведенного полного клинического обследования (включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое) остается неясным; субфертильность спермы мужа (в случае неэффективности гомологического осеменения). Условия проведения: сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации эмбриона и его вынашиванию; отсутствие противопоказаний для беременности и родов в связи с соматическими, психическими, генетическими заболеваниями женщины; сохраненная способность яичников к адекватному ответу на экзо- или эндогенную стимуляцию овуляции, отсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза. Противопоказания: отсутствие перечисленных условий, а также возраст женщины старше 40 лет. Метод состоит из 5 этапов: 1) стимуляция суперовуляции (множественная овуляция) путем комбинированного назначения антиэстрогенов (кломифенцитрата) и гонадотропинов (пергонала, хорионического гонадот-ропина); 2) аспирация яйцеклеток путем пункции преовуляторных фолликулов (трансаб домина л ыю или через влагалище под контролем влагалищных ультразвуковых датчиков, что значительно облегчает визуализацию фолликулов и снижает частоту осложнений); 3) оплодотворение яйцеклеток в термостате; 4) культивирование оплодотворенных яйцеклеток в специальной среде; 5) перенос дробящихся эмбрионов, помещенных в пластиковый катетер, в полость матки. В последние годы при мужском бесплодии с выраженной олигозооспермией хорошие результаты достигнуты благодаря использованию метода интраци-топлазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетки — отбирают один подвижный морфологически неизменный сперматозоид и осуществляют микроинъекцию этого сперматозоида в одну из яйцеклеток. После трансплантации эмбрионов проводят динамическое определение (5-субъединицы хорионического гонадотропина в крови, что помогает установить наступление беременности с 7-9-го дня после трансплантации. При наступлении беременности женщины наблюдаются акушером-гинекологом женской консультации как беременные с отягощенным акушерским анамнезом. Эффективность метода повышается с совершенствованием аппаратуры и лекарственных препаратов для стимуляции овуляции. Наиболее частое осложнение метода — синдром гиперстимуляции яичников, который характеризуется увеличением яичников до 5- 12 см, болями в животе, метеоризмом, иногда возникают асцит, гидроторакс, тромбоэмболия магистральных сосудов. Частота внематочной беременности при этом методе составляет, по данным разных авторов, 2-10%, частота невынашивания беременности достигает 40%. Относительно чаще, чем в популяции, наблюдается гибель плодов в родах. Эти осложнения связаны, несомненно, с возрастом женщин и наличием патологических изменений в их репродуктивной системе.
Трансплантация женских и мужских половых клеток в просвет маточной трубы осуществляется при помощи тефлонового катетера и пластикового зонда в качестве проводника, которые вводят через полость матки в просвет ампулы маточной трубы под контролем эхографии с применением влагалищного датчика. Через катетер шприцем вводят яйцеклетки (не менее трех) и 200-600 тыс сперматозоидов в питательной среде. Оплодотворение происходит в маточной трубе, что значительно физиологичнее, чем в пробирке.
Метод признается достаточно перспективным для лечения бесплодия неясного генеза, бесплодия при некоторых формах эндометриоза, а также бесплодия, обусловленного нарушением сперматогенеза у мужчин. Обязательное условие его применения — проходимость маточных труб.
Диагноз бесплодия у женщины может быть поставлен только после исключения бесплодия у мужчины и при положительной пробе, подтверждающей совместимость спермы и слизи шейки матки. Если у женщины, живущей половой жизнью, ни разу не наступала беременность, бесплодие считают первичным, если в прошлом была хотя бы одна беременность — вторичным. Бесплодие может быть обусловлено анатомическими и функциональными изменениями маточных труб (непроходимостью, нарушением перистальтики), спаечным процессом в малом тазу — так называемое трубно-перитонеальное бесплодие, реже патологическими изменениями слизистой оболочки шейки или тела матки. Эти изменения затрудняют передвижение сперматозоидов из влагалища в матку и маточные трубы, транспорт и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. В большинстве случаев анатомические и функциональные изменения матки, маточных труб, яичников, приводящие к бесплодию, являются следствием аборта и перенесенных воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Кроме того, бесплодие может наблюдаться при пороках развития, опухолях матки и яичников, нейроэндокринных расстройствах и иммунологических нарушениях (возникновение антисперматозоидных антител в организме женщины). Эндокринными причинами бесплодия являются нарушения созревания яйцеклетки и выхода зрелой яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость (овуляции) в результате заболеваний или нарушения функции яичников, надпочечников и/или гипоталамо-гипофизарной системы. При этом выявляют отсутствие овуляции (см. Ановуляция), несколько реже неполноценную овуляцию — созревшая яйцеклетка не выходит из фолликула и подвергается обратному развитию, на месте неразорвавшегося фолликула возникает неполноценное желтое тело.
Выявление причин бесплодия у женщин начинают с тщательного сбора анамнеза (выясняют возраст родителей при ее рождении, течение беременности у матери, особенности детородной и менструальной функции у близких родственников по линии матери и отца, заболевания, перенесенные в детстве, в период полового созревания и после начала половой жизни). Характер менструального цикла оценивают с помощью менструального календаря, графика базальной (ректальной) температуры и др. При нарушениях менструального цикла, проявляющихся отсутствием менструаций (см. Аменорея), удлинением интервалов между менструациями (олигоменореей), дисфункциональными маточными кровотечениями и др., проводят исследование органов репродуктивной системы с целью выяснения уровня поражения. Большое значение имеет определение содержания в организме половых и, гонадотропных гормонов.
При нормальных показателях ритма и характера менструаций исследуют состояние маточных труб и брюшины малого таза для исключения так называемого трубно-перитонеального фактора бесплодия. С этой целью применяют гистеросальпингографию, а также хромосальпингоскопию — осмотр маточных труб во время лапароскопии с одновременным введением в них через канал шейки матки растворов красящих веществ, что позволяет с высокой степенью точности определить состояние маточных труб и тазовой брюшины, а также яичников и матки. С помощью этого метода могут быть обнаружены хронический сальпингит, перитубарные спайки, малые формы наружного эндометриоза, небольшие кисты яичников и миомы матки. Применение гистероскопии дает возможность оценить особенности слизистой оболочки тела матки, выявить полипы, миому или внутренний эндометриоз матки. Лечение бесплодия у женщин зависит от вызвавшей его причины. Лечение эндокринного бесплодия (обусловленного нарушениями овуляции) проводится женщинам, возраст которых не превышает 38 лет, при отсутствии у них соматических заболеваний. При ановуляции необходима терапия вызвавших ее заболеваний. С целью стимуляции овуляции по специальным схемам назначают кломифенцитрат; гонадотропины, получаемые из мочи женщин, находящихся в периоде постменопаузы, содержащие лютеинизирующий и фол-ликулостимулирующий гормоны в соотношении 1:1 (пергонал, неопергонал, хумегон); хорионический го-надотропин, получаемый из мочи беременных женщин. При гипоталамическом гипогонадизме, сопровождающемся ановуляцией, аменореей или опсомено-реей, назначают препараты гипоталамических ри лизинг-гормонов. Стимулировать овуляцию необходимо под ультразвуковым контролем размеров доминантного фолликула и толщины эндометрия (диаметр преовуляторного фолликула около 20 мм, толщина эндометрия в конце фолликулярной фазы менструального цикла около 1 см). Желательно также следить за содержанием эстрадиола в крови. Дополнительным ориентиром, позволяющим определить наступление преовуляторной фазы, могут служить показатели тестов функциональной диагностики — увеличение цервикального числа до 10-12 баллов, выраженный феномен зрачка (+++). При бесплодии, связанном с НЛФ, проводится патогенетическое лечение заболеваний, вызывающих нарушение функции яичников. Кроме того, во вторую фазу менструального цикла по специальным схемам назначают норколут, оказывающий лютеотропное действие, хорионический гонадотропин. Реже проводят заместительную терапию прогестероном или оксипро-гестерона капронатом. Длительность лечения определяется индивидуально (как правило, не менее 3-4 менструальных циклов). При бесплодии, обусловленном СЛНФ, с целью стимуляции овуляции назначают синтетические эстро-ген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) в течение 3 мес; полноценная овуляция возможна на фоне отмены препаратов. Используют также кломифенцитрат с 5-го по 9-й день менструального цикла и хорионический гонадотропин по достижении доминантным фолликулом преовуляторных размеров в тех же дозах, что и при айовуляции. У женщин с регулярным менструальным циклом должны быть устранены труб-но-перитонеальные причины бесплодия и заболевания тела и шейки матки. Для лечения функционального трубного бесплодия (нарушение сократительной способности маточных труб) применяют психотерапию, седативные средства, транквилизаторы, спазмолитики, б локаторы синтеза простаг-ландина (напроксен, индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту — в преовуляторном периоде), сероводородные ванны, ультразвук в импульсном режиме, электростимуляцию маточных труб. При трубном бесплодии воспалительного генеза проводят лечение хронических воспалительных процессов придатков матки. Гидротубация при нарушении проходимости маточных труб в интерстициальном или истмическом отделе неэффективна, а при сактосальпинксе опасна. Повторные курсы гидротубации приводят к повреждению внутренних слоев маточных труб, поэтому важно своевременное оперативное лечение трубного бесплодия. Абсолютное противопоказание к операции — туберкулез половых органов. Относительные противопоказания: возраст женщины старше 38 лет, частые обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки и перенесенный острый воспалительный процесс в течение предшествующего года, резко выраженный спаечный процесс в малом тазу, большой гидросальпинкс, при удалении которого останется не более 5 см маточной трубы. Реконструктивно-п ласти -ческие операции на маточных трубах проводятся лапа-ротомическим путем либо во время лапароскопии. Для предупреждения реокклюзии маточных труб с первого дня после операции показана физиотерапия. В течение 4 мес после операции рекомендуется контрацепция, предпочтительнее синтетическими прогести-нами. При трубном бесплодии, в основном при непроходимости и отсутствии обеих маточных труб, применяется экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона. При иммунологическом бесплодии могут быть эффективны механическая контрацепция, исключаю- щая контакт эякулята с половым трактом женщины, в течение 6 мес; введение спермы непосредственно в полость матки; иммуносуирессия путем применения глюкокортикоидных препаратов.
Искусственное осеменение — введение спермы мужа (или донора) в половые пути женщины. В зависимости от методики, введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный методы искусственного осеменения. Влагалищный метод (введение спермы в задний свод влагалища) используют редко; он наиболее прост, но наименее эффективен, поскольку влагалищное содержимое может неблагоприятно действовать на сперматозоиды. Эффективность внутришеечного метода (введение спермы в канал шейки матки) недостаточна в связи с возможностью образования антиспермальных антител в шеечной слизи. Наиболее приемлем внутриматочный метод — введение спермы в полость матки. Однако при титре антиспермальных антител в шеечной слизи более 1:32 они обнаруживаются и в полости матки; в подобных случаях перед введением спермы необходима неспецифическая десенсибилизация.
Искусственное осеменение спермой мужа проводят по следующим показаниям: со стороны мужа — гипос-падия, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспер-мия при нормальном строении и подвижности сперматозоидов; со стороны женщины — анатомические изменения шейки матки, не поддающийся лечению вагинизм, наличие антиспермальных антител в шеечной слизи. Противопоказания у женщин: острые и хронические воспалительные заболевания половых органов.
Перед осеменением необходимо исследовать сперму мужа, исключить трубно-перитонеальные и маточные причины бесплодия. С целью установления времени овуляции и наличия желтого тела проводят тесты функциональной диагностики, определяют содержан-ние лютеинизирующего гормона и прогестерона в крови. При помощи УЗИ выясняют диаметр доминантного фолликула.
Сперму вводят в течение 3-5 менструальных циклов, по 2-3 раза в течение цикла (на 12-14-й дни при 28-дневном цикле). Необходимые условия: симптом зрачка не менее +++," растяжимость шеечной слизи не менее 8 см, диаметр доминантного фолликула не менее 18 мм.
При неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла после искусственного осеменения рекомендуется введение препаратов, стимулирующих развитие желтого тела (хорионический гонадотропин). При удлиненной фолликулярной фазе менструального цикла проводят стимуляцию созревания фолликула и овуляции (желательно под ультразвуковым контролем диаметра доминантного фолликула). Для этого назначают кломифенцитрат и хорионический гонадотропин по схеме. После искусственного осеменения необходимо измерение базальной (ректальной) температуры или определение содержания (3-субъединицы хорионичес-кого гонадотропина в крови с целью ранней диагностики беременности. Искусственное осеменение спермой донора осуществляют при азооспермии у мужа (абсолютное показание), а также при олиго- и астеноспермии у мужа в сочетании с морфологическими изменениями сперматозоидов, иммунологическом конфликте по резус-фактору, не поддающемся лечению, наследственных генетически обусловленных заболеваниях в семье мужа (относительные показания). Противопоказания те же, что и к осеменению спермой мужа.
Искусственное осеменение спермой донора проводят после получения согласия обоих супругов. Донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть более одного случая смерти плода и спонтанного аборта. Обязательно проведение реакции Вассермана и исследование на ВИЧ-инфекцию. При подборе донора учитывают резус- и групповую принадлежность крови, фенотип, в т. ч. телосложение, рост, цвет волос и глаз. Донор обязуется никогда не разыскивать своих биологических потомков с целью предъявления к ним каких-либо требований. Перед осеменением необходимо проведение теста для выявления локальных аитиспермальных антител к сперме донора и пробы на способность сперматозоидов проникать в шеечную слизь. Примерно у у3 женщин, которым ранее проводилось осеменение спермой донора, образуются локальные антиспермальные антитела; обнаружение их является показанием для внутрима-точного введения спермы. Для осеменения спермой донора может быть использована нативная или консервированная сперма. Техника введения спермы в половые пути женщины, методика стимуляции овуляции и желтого тела те же, что и при осеменении спермой мужа. В течение трех последовательных менструальных циклов следует применять сперму одного донора. Женщины, у которых наступила беременность после искусственного осеменения, должны наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации, как беременные с отягощенным акушерским анамнезом. Беременность и роды протекают так же, как и при нормальном зачатии, аномалии развития плода возникают не чаще, чем в популяции.
Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбрионов в полость матки (ЭКО и ТЭ) — один из современных методов лечения женского бесплодия. Показания: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затрудненная проходимость обеих маточных труб при отсутствии эффекта от проведенного оперативного или длительного (более 5 лет) консервативного лечения; бесплодие, генез которого после проведенного полного клинического обследования (включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое) остается неясным; субфертильность спермы мужа (в случае неэффективности гомологического осеменения). Условия проведения: сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации эмбриона и его вынашиванию; отсутствие противопоказаний для беременности и родов в связи с соматическими, психическими, генетическими заболеваниями женщины; сохраненная способность яичников к адекватному ответу на экзо- или эндогенную стимуляцию овуляции, отсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза. Противопоказания: отсутствие перечисленных условий, а также возраст женщины старше 40 лет. Метод состоит из 5 этапов: 1) стимуляция суперовуляции (множественная овуляция) путем комбинированного назначения антиэстрогенов (кломифенцитрата) и гонадотропинов (пергонала, хорионического гонадот-ропина); 2) аспирация яйцеклеток путем пункции преовуляторных фолликулов (трансаб домина л ыю или через влагалище под контролем влагалищных ультразвуковых датчиков, что значительно облегчает визуализацию фолликулов и снижает частоту осложнений); 3) оплодотворение яйцеклеток в термостате; 4) культивирование оплодотворенных яйцеклеток в специальной среде; 5) перенос дробящихся эмбрионов, помещенных в пластиковый катетер, в полость матки. В последние годы при мужском бесплодии с выраженной олигозооспермией хорошие результаты достигнуты благодаря использованию метода интраци-топлазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетки — отбирают один подвижный морфологически неизменный сперматозоид и осуществляют микроинъекцию этого сперматозоида в одну из яйцеклеток. После трансплантации эмбрионов проводят динамическое определение (5-субъединицы хорионического гонадотропина в крови, что помогает установить наступление беременности с 7-9-го дня после трансплантации. При наступлении беременности женщины наблюдаются акушером-гинекологом женской консультации как беременные с отягощенным акушерским анамнезом. Эффективность метода повышается с совершенствованием аппаратуры и лекарственных препаратов для стимуляции овуляции. Наиболее частое осложнение метода — синдром гиперстимуляции яичников, который характеризуется увеличением яичников до 5- 12 см, болями в животе, метеоризмом, иногда возникают асцит, гидроторакс, тромбоэмболия магистральных сосудов. Частота внематочной беременности при этом методе составляет, по данным разных авторов, 2-10%, частота невынашивания беременности достигает 40%. Относительно чаще, чем в популяции, наблюдается гибель плодов в родах. Эти осложнения связаны, несомненно, с возрастом женщин и наличием патологических изменений в их репродуктивной системе.
Трансплантация женских и мужских половых клеток в просвет маточной трубы осуществляется при помощи тефлонового катетера и пластикового зонда в качестве проводника, которые вводят через полость матки в просвет ампулы маточной трубы под контролем эхографии с применением влагалищного датчика. Через катетер шприцем вводят яйцеклетки (не менее трех) и 200-600 тыс сперматозоидов в питательной среде. Оплодотворение происходит в маточной трубе, что значительно физиологичнее, чем в пробирке.
Метод признается достаточно перспективным для лечения бесплодия неясного генеза, бесплодия при некоторых формах эндометриоза, а также бесплодия, обусловленного нарушением сперматогенеза у мужчин. Обязательное условие его применения — проходимость маточных труб.
