Сноски из книги

· #1

1955 Eaton-Weil

· #2

1951 Fremming

· #3

1957 Cole e. a.

· #4

1959 Pasamanick

· #5

1956 Trussell

· #6

1951 Bremer

· #7

1917 Rosanoff

· #8

1917 Rosanoff

· #9

1939 Cohen

· #10

1950 Stromgren

· #11

1931 Bringer

· #12

1937Brigger

· #13

1931 Brigger

· #14

1933 Brigger

· #15

1940

· #16

1942 Koila

· #17

1943 Roth. Luton

· #18

1942 Akimoto

· #19

1942 Lemson

· #20

1942 Tsugawa

· #21

1948 Mayer-Grass

· #22

1943 Roth Luton

· #23

1953 Eaton-Weil

· #24

1953 Zin

· #25

1955 Eaton Weil

· #26

1956 Essen-Mflller

· #27

1957 Cole e. a.

· #28

1964 Manis

· #29

1960 Primrose

· #30

1964 Gnat

· #31

1960 Llewellyn-Thomas

· #32

1952 Srole

· #33

1964 Taylor

· #34

1963 Leighton e. a.

· #35

963 Leighton D e. a.

· #36

формула пропущена

· #37

Разбор этих представлений см., например, у П. Б. Ганнушкина6, Т. И. Юдина23, А. Н. Молохова, Я. В. Беренштейна и И. Я. Завилянского. Последние авторы различают три первичных психопатии: шизоидию, эпилептоидию и циклоидию — и их «сплавы»: психастению, истероидность и паранойяльность. Под «сплавами» здесь подразумеваются не простые соединения черт нескольких цельных конституций, но их «амальгамы», психопатологические «гибриды» и «сращения». Относительно удельного веса тех или иных «первичных» психопатий в генезе каждого из таких производных высказывались противоречивые мнения, что объясняется, видимо, сборным характером «вторичных» групп и наличием в них переходных и непрерывных спектров от одного полюса патологии к другому. Если, в видении E. Bleuler, параноики — почти все сплошь «мягкие шизофреники», то по П. Б. Ганнушкину6 они занимают промежуточную зону между шизоидами и эпилептоидами, тяготея, в зависимости от «нюансов» состояния, ближе то к первым, то ко вторым. По А. Н. Молохову «основной биологической предпосылкой для параноического развития личности должно считаться наличие черт эпилептоидной конституции, облегчающей образование сверхценных идей, самоутверждения, целеустремленности, вязкости, эгоцентризма и т. д.». Генеалогический анализ семей психастеников ананкастного типа показывает, что они относятся преимущественно к спектру шизофренической патологии (Ю. В. Каннабих1); что не исключает того, что эмоционально сохранные, клинически близкие к циклоидам психастеники могут находиться в тесном родстве с циркулярным кругом патологии. Говоря словами Berze (цит. по А. Л. Эпштейну1): «Мы имеем готовыми и нерушимыми факторы не определенных клинических единиц, а более элементарных, которые могут соединяться, образуя самые разнообразные группы, и только некоторые из таких групп особенно типичны, особенно часто встречаются и потому в клинике описываются как нозологические единицы. Но те же факторы могут образовывать и другие комбинации… которые могут быть очень разнообразны, почему разграничение форм является очень трудным…»

Круг олигофрений мы добавили, так сказать, от себя, сами. В приведенной выше цитате из П. Б. Ганнушкина примечательно окончание отрывка: «круг циклоидный, круг шизоидный, эпилептоидный и т. д.» — где это знаменательное «и т. д.» следует за тем, как автор отказал в самостоятельности истерическому и паранойяльному кругу наследования. Что может быть еще отнесено к элементарным кругам психиатрической наследственной патологии, когда основные претенденты на эту роль столь решительным образом отвергнуты? Олигофрения безусловно может притязать на это место. Она отвечает двум основным требованиям, предъявляемым к такого рода кандидатам: во-первых, преимущественно наследственна и, во-вторых, может существовать и передаваться в виде элементарного, самостоятельного и самодостаточного симптомокомплекса. Это не снимает того факта, что в большинстве случаев и олигофрения существует не в «чистом виде», а в составе более сложных психопатологических образований — чаще всего с шизофреноподобными и эпилептиформными «ингредиентами», но сам факт ее изолированного и целостного бытия и наследования бесспорен. Стало быть, к трем кругам наследования, которые перечислил П. Б. Ганнушкин, мы прибавили четвертый, «олигофренный», и сгруппировали вокруг этих «центров кристаллизации» всю выявленную нами эндогенную патологию.

По-видимому, возможно выделение и других «кругов наследования», но нам, в силу малого объема выборки, хватило и четырех названных. Стоящие за ними причинные факторы обнаруживают свое действие на самых ранних этапах развития, прямо и явно сказываются на всем психическом облике и развитии индивида и имеют поэтому самое широкое распространение в популяции.

Подобно другим авторам, работавшим в этой области, мы разделили также весь материал, независимо от нозологии, на группы по степени тяжести расстройств. В этом делении:

к группе А отнесены тяжелые случаи заболеваний — манифестные психозы, текущие непрерывно или с частыми обострениями, деменция и олигофрения тяжелых степеней, алкогольная деградация с психозами и т. д.;

В — более благоприятные формы психозов, с редкими обострениями или вялым течением, психоорганический синдром без явного слабоумия;

С — клинически очерченные психопатические (психопатоподобные) и невротические (неврозоподобные) расстройства, случаи алкоголизма с умеренной психопатизацией, неосложненная дебильность и т. д.;

Д — «компенсированные», практически здоровые лица с «отдельными» психопатическими и невротическими чертами, бытовое пьянство и пр.

Последняя группа рассмотрена нами лишь в общих чертах и почти не снабжена индивидуальными портретами. Отнесение к той или иной категории производилось по совокупной тяжести расстройств и обозначалось соответствующей буквой в конце историй болезни и жизнеописаний.

Эндогении. Шизофренный круг патологии

В эту группу были отнесены случаи, где психическая патология определялась, явно и преимущественно, наследственными задатками, что следовало из ее раннего начала и семейного отягощения сходными расстройствами. Это не означало, что иные воздействия (органические или психогенные) не имели в этих случаях места или даже — существенного значения в развитии клинической картины, но они представлялись второстепенными по отношению к этой главной производящей явление причине — хотя вопрос о такого рода приоритетах, во-первых, сложен вообще и, во-вторых, часто не может быть решен положительно в том или ином отдельном случае, когда можно, вслед за патанатомами, говорить о «конкурирующих» заболеваниях или причинах того или иного страдания или состояния. Поскольку все случаи так или иначе документированы, читатель сможет составить собственное мнение об обоснованности диагноза и степени тяжести психического расстройства.

ШИЗОФРЕННЫЙ КРУГ ПАТОЛОГИИ

Невозможно дать сколько-нибудь полный обзор того, что написано о «шизофреническом спектре расстройств», охватывающем в настоящее время большую часть врачуемой и опекаемой психиатрами патологии. Исследователи, занимавшиеся стертыми формами шизофрении, семьями шизофреников и проблемой шизоидии, сходились, в общем и целом, в признании генетического единства и родства манифестной, стертой (вялотекущая) и скрытой (латентная шизофрения и генуинная шизоидия) форм шизофренического процесса. Таковы, например, выводы генеалогических работ школы Rudin, E. Bleuler, советских исследователей разных лет, из которых последние и наиболее документированные принадлежат школе А. В. Снежневского. Выводы эти подтверждаются близнецовыми исследованиями — в частности, материалами дискордантных по манифестной шизофрении однояйцевых пар: K. Planansky, H. Mitsuda и T. Fukuda, E. Essen-Moller (цит. по В. Д. Москаленко) и др., где близнецы, дискордантные (различающиеся) по острому психозу, оказывались конкордантны по стертой неврозо- и психопатоподобной симптоматике, тождественной или очень близкой той, какая наблюдается при вялотекущей и «латентной» шизофрении.

Многие авторы сосредотачивались на выделении «собственно шизофренического начала»: внутреннего единства, определяющего родство и внешнее подобие лиц шизофренического круга, — единой для всех членов этой группы патогенетической общности, «элементарной первоосновы» клинической патологии. В классической психиатрии это движение мысли привело к выделению симптомов «первого и второго ранга» шизофрении K. Schneider, понятию интрапсихической атаксии E. Stransky, основных синдромов E. Bleuler. Шизофренологи, обращающиеся к эпидемиологическому методу, изучают то, что можно назвать феноменом последовательного разбавления, разведения шизофренной симптоматики в популяции. По мере упрощения и вымывания острых (во многом случайных) симптомов в стертых и латентных формах обнажается то, что неразрывно свойственно, имманентно присуще данному процессу. Э. Кречмер, со свойственной ему яркой образностью слога, так описывал эту цельность шизофренно-шизоидного круга патологии:

«Если мы приучимся одновременно с психозом тщательно изучать всю личность больного и индивидуальность его родственников, то тотчас испытываем чувство: все они слеплены из одного теста. Все, что в скачкообразных переходах, причудах наших кататонических пациентов катастрофически прорывается как бред преследования, абсурдная система мышления, заторможенность, окаменелое оцепенение, враждебный аутизм, негативизм и мутизм, — все это скользит, как spiritus familiaris (семейный дух), в различных оттенках, здоровых и патологических вариантах в родне: в форме педантов, совестливых скупцов, мрачно настроенных, боящихся жизни изобретателей, в их застенчивой нежной боязливости, неверии, молчаливости, угрюмом человеконенавистничестве». И в другом месте, утверждая единство шизофренического круга патологии: «Шизофрения в шизоидах имеет свою абортивную форму, а в шизотимах свой характерологический рудимент».

П. Б. Ганнушкин (он, как известно, является главным авторитетом в области малой психиатрии в отечественной науке) видел эту специфику шизофренического процесса в кататоническом синдроме и, вслед за E. Stransky и другими авторами, в определенной мере отождествлял шизофрению с кататонией: «Подобно тому, как есть особый склад, предрасполагающий к маниакально-депрессивному психозу, точно так же существуют индивидуумы, предрасположенные к реакциям в форме кататонии, resp. шизофрении (кататонический, или шизофренический, тип вырождения)». Это цитата из Stransky, но подобное отождествление встречается у П. Б. Ганнушкина и в собственной речи: «шизофренический, resp. кататонический симптомокомплекс». Согласно этой точке зрения, характерное шизофреническое лицо и «нутро» болезни — кататонической природы и в стертых случаях представляет собой микрокататонический синдром, или малую кататонию: вся характерная двигательная неловкость, «рассеянность», поведенческая парадоксальность, необычность лиц, относимых к широкой группе шизоидов, или «verschroben», не что иное как кататония на субклиническом или латентном уровне. Нетрудно заметить, что и в приведенном выше отрывке из Кречмера шизоидность тоже рисуется кататоническими красками. Впрочем, кататонический ряд симптомов — это как бы внешняя оболочка патологии при шизофрении, «изнутри» она дополняется расстройствами параноидного спектра и его предвестниками, растущими из общего с кататонией корня: оппозиционизм, аутистическая «установка» и «инакость» мышления, склонность к бредообразованию, к идеям отношения, особенности речи, которые едва ли не в равной степени можно считать как предкататоническими, так и предпараноидными расстройствами. (Правда, П. Б. Ганнушкин, вслед за E. Bleuler, расширяет феноменологические проявления и границы этой болезни и считает возможным отнести к шизоидии также синдром «врожденной эмоциональной бедности» или «тупости», но оговаривается, что эта черта свойственна шизоидам, находящимся на грани с «антисоциальными» психопатами. Последние для него, по-видимому, сборная группа, захватывающая и иные наследственные конъюнктуры — с грубым повреждением инстинктивной жизни на самых ранних этапах психического развития.)

Другие авторы при рассмотрении обширной и разноликой патологии шизофренических семей сосредотачивались не на внутреннем единстве, а на полиморфизме этой группы. Так, в одной из относительно поздних американских (и потому известных) работ S. Kety и D. Rosenthal к шизофреническому «спектру» патологии относят паранойю, депрессии, алкоголизм и т. д. Мы не можем вдаваться здесь в подробности этих работ, которые дополняют собой поиски элементарной общности шизофренической группы, ее «первоначальной сущности». В нашей стране стертые, субклинические проявления шизофрении на материале родственников больных изучались в 60—80-х годах психиатрами школы А. В. Снежневского. А. Б. Смулевичем обобщены результаты исследования стертых форм болезни с минимальной прогредиентностью процесса. Для таких «шизофренических псевдопсихопатий», по его мнению, характерны:

1) приуроченность наиболее активных проявлений болезни к периодам возрастных кризов (пубертатного, инволюционного);

2) относительно благоприятное течение эндогенного процесса, не сопровождающееся грубой деструкцией личности;

3) аффинитет к расстройствам психопатического круга (сходство симптомов с проявлениями утрированного пубертатного криза, реактивная лабильность, затяжные психопатоподобные гипертимные состояния);

4) ограниченность и мономорфность расстройств. Здесь же различаются два основных типа подобных завуалированных болезненных состояний

1) с движением по типу «надлома» личности, когда «псевдопсихопат» вследствие подспудного, часто внешне неуловимого «сдвига» или приступа, явно меняется, становится иным — иногда «собственной противоположностью», «тускнеет», астенизируется или, напротив, обретает монотонную, «машинную» стеничность, и

2) так называемые амальгамированные формы, в которых имеются субклинически и малопрогредиентно протекающие позитивные расстройства, а личность (патологически измененная) меняется в течение жизни мало. Если первый тип повторяет общие закономерности, наблюдающиеся при приступообразном течении заболевания, то второй, тенью — его вялотекущие формы.

Что касается шизоидии, феноменологически еще дальше отстоящей от психотического прообраза болезни — шизоидии стационарной, не осложненной текущими позитивными расстройствами, и — далее — еще более благополучной шизотимии, то здесь, вслед за Кречмером, можно говорить лишь о семейном сходстве с шизофренией и если родстве, то самом отдаленном, многократно «разведенном» и «разбавленном». Всплеск «шизофренической волны» доходит между тем и до «практически здоровых лиц», присутствуя у них в виде отдельных шизотимных черт: ригидности, сухости, особого рода нервности и пр., классически описанных Кречмером, — шизоидия в таких случаях служит как бы неким внешним остовом или панцирем личности, лишенным собственно шизофренического, resp. кататоно-параноидного, содержания.

Случаи, отнесенные к шизофреническому кругу наследования, представлены ниже в порядке убывания шизофренной (шизофреноидной, шизоидной) симптоматики. Вначале описаны манифестные, затем вялотекущие случаи, далее — состояния, расцененные как латентная шизофрения, псевдопсихопатии («дефект-психопатии»), «осложненные» шизоидии (шизоидии со стертыми позитивными расстройствами) и т. д.

А. Манифестные формы шизофрении

Все больные этого рода (их всего 6) неоднократно лечились в психиатрических больницах. Сами по себе, взятые по отдельности, они, возможно, наименее интересны из описанных, но совокупность их в некоторых отношениях примечательна. Мы приводим полные истории болезней, высказывая свои соображения или возражения по поводу диагностики лишь там, где считали это нужным. Вначале три «характерных» случая.

Набл. 1. Мужчина 40 лет. Родители — научные работники. Отец вспыльчивый, неуравновешенный, подвижной до суетливости, «интересуется одной работой». Мать флегматична, «очень спокойна», «выдержанна», рассудительна; к болезни сына относилась, однако, всегда без достаточной критики, называла его состояние прекрасным при незначительном улучшении. Одна из сестер больного умерла от менингита, вторая от туберкулеза. Брат — медик, научный работник, отличается малой общительностью и упрямством в достижении поставленных перед собой целей. Теперь (на момент обследования) он считается хорошим специалистом, но в свое время запомнился коллегам тем, что, изобретя новый метод лечения некоего заболевания, упорно добивался его внедрения, не считаясь с его крайней болезненностью для пациентов. К заболеванию брата относится «не по-врачебному»: считает, что его нужно оберегать от психиатров. Лицо его однообразное, как бы полусонное, сохраняет почти служебное, ни к чему не обязывающее выражение любезности, суждения же лаконичные, сухие, часто неожиданно жесткие.

Сам больной с 3 лет наблюдался невропатологами по поводу «несуразных» ночных страхов, просыпался среди ночи с криком ужаса. Был тогда очень капризен, падал и бился об пол по незначительным поводам. Был осмотрен детским психиатром, который назначил водные процедуры. К 5–6 годам стал тише, спокойнее, сделался прилежен, послушен, услужлив, был «красив как девочка». Играл с девочками, общества мальчиков избегал. В первых классах учился хорошо.

Явно заболел в 13 лет, после смерти сестры. Вначале долго и безутешно рыдал, воспринял утрату с не свойственным его возрасту трагизмом, затем, по прошествии нескольких месяцев, притих, стал сторониться знакомых и близких, уединялся. Начал прогуливать уроки, никак не объяснял своего поведения, просил только, чтоб ему дали отдохнуть. Затем периодически и без всякого на то повода стал озлобляться, делался враждебен к матери и брату, кидал в них тяжелые предметы и метил попасть непременно в голову. Наконец перестал ходить в школу совсем, два года не посещал уроки — мать к врачам не обращалась, целиком связывая его состояние со смертью дочери. В 15 лет стал особенно злобен в отношении к ней, начал отказываться от пищи, говорил, что она отравлена, грозил убить мать. Был стационирован в детский психиатрический стационар.

При поступлении туда: «напряжен, недоступен, пытается убежать». Лечился инсулиновыми шоками. При выписке: «доступен, заботлив, строит планы на будущее, относится с критикой к бредовым переживаниям, связанным с матерью». После выписки приступил к занятиям в вечерней школе, но относительное благополучие длилось два месяца — затем вновь стал враждебен матери, обвинял ее в том, что она хочет отравить его «сифилитическими токсинами», находил у себя проявления этой болезни, снова перестал ходить в школу. Два года провел дома, мать к врачам не обращалась. Повторно — стационирован в возрасте 17 лет в 1948 г. При новом поступлении: «диссимулирует, пытается рационально объяснить врачу причины своего состояния, отказывается брать передачи от родных». Был выписан через два месяца в состоянии улучшения.

В последующем к психиатрам до 38 лет не обращался. В течение 4–5 лет чувствовал себя «хорошо» (по оценке родных), кончил вечернюю школу, работал токарем, регулярно перевыполнял норму. В 21 год захотел «во что бы то ни стало» снять статью в военном билете, обратился с этим в диспансер. Говорил на приеме, что теперь стал относиться к матери иначе, видит, что она о нем заботится, «научился сдерживать себя». В 1954 г. в амбулаторной карте отмечены жалобы на вспыльчивость и раздражительность; в 1956 г. (оба раза при активном посещении врачом на дому, так как больной перестал посещать ПНД) — на утомляемость, желание лечь после работы.

В 1962 г. (31 год) женитьба по сватовству. По словам жены, он, сколько она его знает, всегда был нелюдим, неразговорчив: и на работе и с соседями по дому; много и без разбора читал, «прочел от корки до корки энциклопедию» Временами делался тревожен, озлоблен, говорил, что за ним следят: в стены, в потолок, в метро, дома, на работе вмонтированы подслушивающие устройства, о нем все знают, сотрудники говорят о его интимной жизни с женой. В 1967 г., под влиянием подобных переживаний, ударил сотрудника гаечным ключом по голове. Был осужден условно на год, скрыл тогда (равно как и его родные) свое заболевание. В 1969 г., при аналогичном обострении, был стационирован.

При поступлении «формален, малодоступен», неохотно говорит, что за ним следят милиция и КГБ, у которых «мало работы и они охотятся за рядовыми людьми, чтобы продвинуться по службе». В его комнате «датчики», фиксирующие «все звуковые колебания» и их «ретранслирующие», производится «съемка в инфракрасных лучах» и передача изображений по телевидению. Сосед этажом выше «специально провоцирует» его, стучит, «делает только вид, что чинит обувь», тоже участвует в слежке. Сам больной никаких мер против своих «преследователей» не предпринимает, так как это приведет только к тому, что его «объявят сумасшедшим». «Склонен к рассуждательству» (по оценке врача диспансера), к разговорам о возможностях современной науки (в связи с его «преследованием»).

Впервые лечится нейролептиками. В течение трех дней был тревожен, призывал врачей обратить внимание на то, что делается в отделении. В следующую неделю настроение приподнятое, делает среди коридора зарядку, «назойлив» в обращениях к врачу. При выписке признает, что ему, возможно, «кое-что показалось», но критики к бреду нет.

В 1970 г. проходил судебно-психиатрическую экспертизу (в связи с тем, что человек, пострадавший от него в 1967 г., подал в суд на взыскание алиментов по нетрудоспособности). Был признан невменяемым в момент совершения правонарушения. Во время экспертизы утверждал, что за ним действительно «в большей или меньшей степени» следят, был малодоступен в беседе с экспертами.

В последующем попытался при переезде скрыться от диспансера, дал ложный адрес. Встретил в этом отношении сочувствие родственников, которые объясняют свою позицию тем, что после каждого посещения психиатров он «надолго выбивается из колеи». Визитом обследователя был крайне встревожен и напуган: на лбу крупный пот, руки дрожат, взгляд прячет. Отложил посещение на более поздний срок, вызвал к назначенному дню родных: чтобы те присутствовали при встрече. От беседы устранился, хотя держался внешне «пристойно». При случайной встрече во дворе выглядит безразличным, отрешенным, подавленным; движения скованные, походка угловатая (А).

Отметим в этом случае начало процесса с реактивной депрессии после смерти близкого человека: эта реакция с самого начала отличалась «чрезмерностью», «взрослостью», «безутешностью» и постепенно и без улучшения в состоянии трансформировалась в обострение шизофрении. В чем-то созвучна этой изначальной ранимости продолжающаяся реактивная лабильность состояния больного, его зависимость от внешних обстоятельств, «хрупкость», «ломкость» под влиянием психотравмирующих воздействий и просто — перемен в обыденной жизни. В остальном это как будто бы вполне типичный случай параноидной шизофрении.

Набл.2. Мальчик 13 лет. Бабка по матери описана ниже в разделе вялотекущей шизофрении (набл.10), она психиатрами не наблюдалась. Мать больного (набл.52) некритична к бреду своей матери: говорит, что не обращает на него внимания; настроена «сама лечить сына», считает, что пребывание в детском стационаре ему только навредило.

Мальчик с рождения был невероятно криклив, плакал днем и ночью, отличался плохим аппетитом и рано появившимися «странностями» в поведении и во всем своем облике: выглядел безучастным, держался уединенно, фантазировал, ни с кем не делился своими переживаниями. Услышав сказку про «Дива», «волшебника с рогами», стал постоянно его бояться и одновременно все время старался представить его себе; пугался темноты, но тянуло в места, где «может быть Див». Никому о «Диве» не говорил, пока (заболев уже явно) не перестал его бояться. Справлялся с учебными нагрузками, хотя по характеристике учителя был слишком нервным, необщительным и замкнутым, очень болезненно реагировал на школьные оценки.

В 9 лет появились многочисленные навязчивые, простые и более сложные, движения: дул на предметы вокруг; входя в магазин, обязательно касался незнакомых людей; перекрещивал бабушку; плевал на руки; передергивался, как если бы мешала одежда; ходил особым образом, не сгибая ног в коленях; издавал время от времени неясные гортанные звуки. В связи с навязчивостями родные обратились к психиатрам. Рассказал на приеме, что прежде боялся «Дива», его тени, видит ее и теперь, но она больше не пугает; о навязчивых движениях умолчал. Во время этого посещения смотрел в сторону, усиленно моргал, голос вне связи с разговором вдруг приобретал дурашливые ноты. Был назначен аминазин, затем мажептил. Лечение не дало отчетливого эффекта: одни навязчивости ослабевали, другие возрастали в силе — одно время стал меньше «дуть», но чаще «загребал руками», подергивался, начал по нескольку раз подряд подниматься на этаж и с него спускаться. Стал хуже учиться, «пропала память» на уроки. После отмены препаратов последние явления как будто бы уменьшились.

С 10 лет стал заметно бояться людей — в особенности взрослых ребят во дворе: не подходил к ним, подолгу стоял в отдалении. Стал черствее в отношении к домашним, безжалостно «мучил» их, без конца заставляя выполнять противоречивые, взаимоисключающие требования: «сядь-не садись», «дыши-не дыши» — при отказе следовать его командам возбуждался. Вновь был осмотрен в диспансере — был и здесь взбудоражен, прыгал, несколько раз без приглашения ворвался в кабинет к врачу, повторяя одни и те же фразы: «Я очень нервный», «я не люблю играть с ребятами», «люблю в страшные места ходить, где Див сидит!»

Был направлен в детский стационар. Здесь при поступлении жалуется на пустоту в голове; кажется, что кто-то идет за ним, зовет его по имени. Две-три недели был в постоянном движении, импульсивен, с массой навязчивостей; в последующем более спокоен, вял, жаловался на то, что у него «сохнут мозги», болит сердце. Был выписан, но вскоре вновь наросло возбуждение: приставал к девочкам, неожиданно разбил дома окно. В течение года после второй выписки к врачам не обращались. Учился на дому, кончил 5 классов. Избегал всяких встреч с людьми, обходил стороной дворовые компании, старался незаметно проскользнуть мимо, подолгу ждал в стороне, когда у подъезда никого не будет. Родители замечали вместе с тем, что он украдкой и с любопытством следит за тем, что делают во дворе его сверстники, наблюдал за ними «из укрытия». Продолжались навязчивости и разного рода стереотипии в поведении: «назойливо» задавал одни и те же вопросы, требуя одних положительных ответов, часами подряд бил мячом о стенку в комнате. Лечился несистематически и с незначительным успехом — френолоном и галоперидолом. Кончил в таком состоянии на дому 7 классов. В последнее время к прежним расстройствам присоединились новые: ищет всюду старую мебель, ходит по домам, предназначенным на слом, тащит оттуда всяческую рухлядь, совершенно захламил ею квартиру. Во время визита врача отказался к нему выйти, спрятался в темной кладовке, сидел там в напряженной, скованной позе: полусогнувшись, держа руки перед собой на коленях, с выражением затаенного страха на лице, не ответил ни на один вопрос врача (А).

Мы не считаем необходимым обосновывать диагностику там, где диагноз был выставлен не нами и где у нас нет к нему замечаний. Переходим к следующему случаю.

Набл. З. Женщина 61 года. Отец — белорус, крестьянин, человек необщительный, «неласковый», любил выпить на чужой счет. Мать — еврейка, добрая, спокойная, выдержанная, «умная», «посвятила себя детям». Братья и сестры здоровы.

Себя характеризует в детстве веселой и «задорной», но это — в привычных, домашних условиях, на улице же вела себя стеснительно, «держалась на втором плане». Училась с ленцой, средне, но мечтала о дальнейшей учебе, хотела стать учительницей. Имела со школьных лет одну близкую подругу, с которой всем делилась, и, когда та вышла замуж и отдалилась от нее, стала доверять свои переживания одной матери.

В 17 лет уехала с сестрой в Москву, потому что отец запретил дальнейшую учебу и заставлял работать по хозяйству. Чтобы иметь рабочий стаж для поступления в институт, пошла на фабрику мотальщицей и проработала здесь 20 лет кряду. В 19 лет вступила в партию, была пропагандистом, проводила в цеху политбеседы и читки газет, училась в вечерней совпартшколе. Жила с сестрой. Мужских знакомств не было, что объясняла всем тем, что не имела своей комнаты и с ней — возможности выйти замуж. Много работала, уставала, после работы шла домой. Дружила на фабрике лишь с одной работницей, страдавшей тугоухостью: говорить с ней надо было очень громко и четко — другие от этого уставали, она нет.

Впервые заболела психически в 35 лет, в начале войны. Было необычное для нее приподнятое, радостное настроение: после короткого знакомства сошлась с офицером, который был «добрый и хороший, приносил фрукты». Через 2 недели состояние изменилось: сделалась тосклива, растеряна, повторяла, что ее муж умер, «с ним случилось плохое», плакала, «говорила сама не знаю что». Была стационирована, вскоре взята сестрой «под расписку», но дома оставалась тосклива, неподвижна — была возвращена в больницу. Ей казалось тогда, что у нее омертвели руки и ноги, что она лежит мертвая в гробу. Приступ в общей сложности длился около полутора лет. По выписке из больницы, по данным амбулаторной карты, была тосклива, в чем-то себя обвиняла; то говорила, что у нее пропало что-то важное на работе, то подозревала «мужа» в неверности, хотела идти к нему на фронт. Временами делалась особенно растеряна, испытывала страхи — состояние было вообще очень изменчиво. Несколько дней лежала, не вставала с постели, лежа пыталась покончить с собой: царапала горло ложкой, старалась проглотить ее, затянуться носовым платком; видела на стене «лейтенантов», портрет Сталина. Через неделю: возбуждена, бьет домашних, активно противится попыткам повторного стационирования. Еще через две недели: настроение повышено, с дурашливостью и «разорванностью речи»; через 3 недели вновь плачет, тревожна, растерянна: состояние сходно с тем, что было раньше. Временами «забывала о страхах», вставала, начинала заниматься хозяйством, но оставалась неразговорчива, медлительна, погружена в свои переживания. С 1944 г. — на инвалидности 3 группы.

С 1945 г. более стойкое улучшение, но не выздоровление: была вяла, мешкотна, настроение постоянно «скучное», все делала машинально; работала учетчицей, продолжала нести «общественные нагрузки». Жаловалась на бессонницу, раздражительность, головные боли, рассеянность. В 1949 г. — новое обострение: говорила, что ее окружают шпионы, что на фабрике ее презирают, делала что-то «помимо воли». Была стационирована. В больнице казалось, что она мертва и мучается в аду. Лечилась инсулиновыми шоками, после этого еще несколько недель была вяла, подавлена, боялась возвращения на работу.

В следующем году новый приступ: после неприятности на фабрике (?) внезапно возбудилась, речь утратила связность, смеялась и плакала без видимого повода, не спала, испытывала страхи. Помещенная в больницу, была резко возбуждена, дурашлива, временами — злобна и агрессивна, срывала с себя одежду, отказывалась от еды. В выписке указано, что имелся фантастический бред, больная повторяла слова окружающих. Пробыла в больнице 4 месяца. После выписки слышала дома оклики и «голоса», требовавшие от нее, чтобы она шла куда-то, что-то покупала, — не хотела им подчиняться, но некоторые из «приказов» выполняла. Ощущала повсюду запахи лука и керосина. Обычно была вяла, подавлена, но временами настроение было, напротив, приподнятое — тогда много говорила, «гримасничала», восхищалась яркими цветами на платьях окружающих, упрашивала обменяться с ней одеждой, бегала по комнате, прыгала с пола на кровать и обратно. В одном из таких обострений в 1951 г. стационирована: по выписке, была в больнице вначале возбуждена, затем бездеятельна, «эмоционально тупа».

В течение последующих 10 лет, с 1952 по 1962 год, в больницу не помещалась, работала. Почти непрерывно слышала голоса, разговаривала с ними по ночам, ощущала посторонние запахи. Стационирована в 1962 г. в связи с усилением голосов, которые «стали лезть в голову». Была тогда возбуждена, говорила, что на фабрике над ней смеются, издеваются, называют ее симулянткой, лентяйкой; ходила по цехам, говорила, что все сгорело, за ней следят, ее «посадят». Около полутора месяцев была в больнице, выписана в состоянии с вялостью и голосами, слышимыми то в большей, то в меньшей степени.

Повторное ухудшение — через 2 года, в 1964 г.: сделалась резко раздражительна, злобна, подала жалобу на соседку. Спустя сутки-двое возбуждение наросло: перестала спать, громко пела по ночам, выбегала в коридор, обнажалась, сопротивлялась при стационировании. При поступлении в больницу хохотала, тут же плакала, испытывала зрительные и слуховые галлюцинации: видела на стенах ангела с ребенком, красивые фигуры, слышала голоса родных, бывших будто бы рядом. Через неделю рассказала, что ей казалось, что она была в аду, видела чертей. Пробыла в больнице месяц, выписана и вскоре возвращена в состоянии резкого возбуждения: дома вбежала к беременной соседке, причитая: «Родила, родила!», схватила ее за живот, распахнула окно, начала выкидывать на улицу соседские вещи. В больнице пела, плясала, называла себя «Руслановой»: она будто бы находится в театре, идет представление, актеры загримированы под больных, каждый играет свою роль. Пища имела неприятный вкус, вода пахла керосином.

Повторное поступление — через 4 года в 1968 г. Новые соседи рассказывают, что в течение года до этого они ничего особенного за ней не замечали: она была энергичной, бодрой, услужливой, разговорчивой, хотя о себе и своем прошлом говорила уклончиво, «вкратце». Сама говорит, что в течение этих 4 лет «голосов» не было. Обострение вновь началось с резкого возбуждения: перестала спать, пела, плясала, бранилась с соседями, бегала по квартире, срывала с себя одежду, стремилась к окну, дралась, когда ее удерживали. В больнице в первый день застывает, отходит в сторону, когда к ней обращаются, совершает руками одинаковые вычурные движения, прислушивается к чему-то, издает непонятные звуки. В последующем возбуждена, бегает по отделению, размахивает руками, что-то выкрикивает. Видела в это время сцены из театральных произведений Маяковского, сама будто бы играла роль в пьесе «Баня». Слышала голоса родных, которые ругали и оскорбляли ее, грозили убить.

Выписана была, со слов соседей, «недолеченной»: в течение последних полутора лет ведет себя дома странно. Находясь в комнате соседей, может, например, неожиданно вскочить и выйти, затем тут же вернуться; является к ним без спроса, говорит только, что хочет посидеть с ними. Ничего не может решить сама: во всем спрашивает совета. Такое состояние у нее и на момент осмотра. Говорит, что у нее плохое настроение, «иной раз хочется умереть», «скучно», «пошла бы да не знаю куда», иногда же хочется жить: «тогда иду, гуляю, штопаю». О себе говорит скупо, коротко, выглядит пассивной, временами — подозрительной, боится, что ее поместят в больницу. Сведения анамнеза дала неполно и неохотно, отрицала наличие «голосов» в настоящем. Острые состояния в прошлом вспоминает как болезненные: «теряю сознание, не знаю, что делаю». Регулярно принимает трифтазин, имеются симптомы его передозировки (А).

Течение болезни и характер обострений характерны более для периодической шизофрении, но длительные состояния с псевдогаллюцинозом свидетельствуют о тенденции развития болезни в сторону ее непрерывного, неблагоприятно текущего полюса. Симптоматика в целом, если отвлечься от циркулярного аффективного синдрома, — из шизофренического круга расстройств, чего нельзя сказать о следующих трех случаях, которые можно назвать краевыми, поскольку они в той или иной мере и по разным причинам «атипичны» для шизофренической болезни.

Под краевой атипией здесь и далее подразумевается патология, не укладывающаяся в рамки одного изначально принятого нами широкого диагностического деления (шизофрения, эпилепсия, олигофрения и т. д.), но включающая в себя симптомы других «кругов наследования». Такая атипия обуславливается несколькими типовыми обстоятельствами. Во-первых, допускается наличие больных-«микстов», страдающих двумя и более психическими заболеваниями, из которых каждое выглядит самостоятельным и «накладывается» одно на другое. Это «маньяновский» вариант: поскольку этот автор уделял, одним из первых, много внимания именно такому сочетанию и взаимодействию болезней. Во-вторых — случаи, когда эндогенное психическое заболевание предположительно «развивается на чуждой ему конституциональной почве»: здесь «вторая эндогенная составляющая» не развернута, а существует в виде «фонового рудимента». Такими больными занимались советские психиатры 30-х годов, когда изучали, например, «шизофрению, развивающуюся на эпилептоидной почве». Наконец, в-третьих — и не в-последних — случаи, в которых такая атипия вызвана не взаимодействием двух самостоятельных, существующих порознь эндогенных факторов, но является как бы их сплавом, амальгамой, сцепленно наследуемым гибридом, обладающим качественно новыми, в сравнении с чистыми формами, признаками. Такие варианты наиболее трудны для диагностики и интерпретации клинических данных в рамках существующих классификаций, состоящих из принципиально несовместимых категорий, альтернативно исключающих одна другую. Именно за такими психозами в психиатрии закрепилось наименование атипичных — ими занимались все видные клиницисты конца прошлого — начала нынешнего века: в эту группу первоначально входили и «смешанные состояния» Крепелина, и атипические психозы Клейста, и «шизоаффективные психозы», и «шизоэпилепсия» советских авторов 30-х годов.

Случаев такого рода, и по сей день не укладывающихся в рамки существующих нозологических типов, по разным оценкам — от 1/3 до 1/4 всех психозов (см., напр., у C. Astrup, сводка литературы по Н. М. Кролю и Л. И. Бонгарду). Систематика, в которой нет места такой доле наблюдаемых феноменов, заведомо порочна и несостоятельна, но к подобному результату приводит любой чересчур последовательный «нозологический» принцип в психиатрии эндогений, ставящий в основу классификации «чистые» типы и неизбежно вытесняющий на периферию диагностического поля все промежуточные, «атипические». Эта несостоятельность дискретных нозологических систем породила известную дискуссию начала века между нозологической и конституциональной школами в немецкой психиатрии (Каннабих2). Эта дискуссия, о которой мы не можем здесь останавливаться, имеет самое прямое отношение к популяционным исследованиям, поскольку именно при них становится особенно наглядна неполноценность дискретных, альтернативных, взаимоисключающих классификаций в психиатрии: здесь напрочь отсутствует какой бы то ни было предварительный и тенденциозный отбор психической патологии, присутствующей в населении, и она изучается во всей ее полноте и «природной неупорядоченности».

Нижеследующее наблюдение, по всей вероятности, относится к тому, что прежде называлось «шизофренией на эпилептоидной почве».

Набл.4. Женщина 65 лет. Из крестьян Рязанской области. Дед — эпилептик с большими судорожными припадками. Отец — алкоголик; пьяный был агрессивен, грозил повесить жену и мать; умер в преклонном возрасте. У сестры абсансы, брат спился. Дочь описана ниже в разделе вялотекущая шизофрения, развившаяся на фоне астенических последствий туберкулезного менингита (набл. 12).

Характеризует себя с детства подвижной, веселой, «сорвиголовой», любила играть с мальчишками, лазала по деревьям. В 8 лет упала с дерева, ушибла голову, была кратковременная потеря сознания. В молодости оставалась беспечной, пела и плясала, но любила школу, чтение. В течение семи лет жила в Москве в домработницах — за это время кончила вечернюю школу и поступила на юридический факультет университета; вышла замуж.

Плохо себя почувствовала впервые в возрасте 27–28 лет, во время беременности. Появились приступы головных болей, настроение стало неустойчивым, менялось по незначительным поводам. На лекции после мелкой неприятности вдруг разрыдалась, «была истерика». В родах «свело судорогой» ноги, ребенка «выдавили». После родов ноги «отнялись» и были «как плети» в течение 3,5 месяцев, после чего движения в левой ноге восстановились полностью, правая же еще долго «подламывалась» при ходьбе и до сих пор в ней частые мышечные судороги.

Первое явно психотическое состояние — в возрасте 30 лет. Беспричинно упало настроение, плакала, выглядела растерянной; говорила, что слышит, как ее окликают, что она ощущает запах кала; казалось, что «переворачиваются» мозги, «кожа отстает от тела», что за ней кто-то ходит; не спала. Была постоянно готова плакать, слезы «лились ручьем». С тех пор стоит на учете в диспансере с диагнозом шизофрении: с 1935 г. — «вялотекущей», в последние годы — «приступообразной».

Лечилась ежегодно с 1935 по 1939 год по поводу состояний, сходных с описанными, случавшихся обычно весной и осенью. В промежутках между ними кончила, с помощью мужа, университет, начала работать юристом, но была переведена на группу инвалидности после очередного рецидива: говорила тогда, что руководитель учреждения плохо к ней относится. С 1941 г. не работает, воспитывает ребенка.

В 1941 г. после известия о смерти отца «упала без чувств», казалось, что на нее «все лезет». Подобное состояние повторилось в том же году после получения повестки о гибели мужа: на нее вновь «полезли» предметы мебели; столы и стулья «лезли ножками», пряталась от них под кровать; не все помнила из происшедшего — ей говорили потом, что она была буйной, «невменяемой». Осталась одна без поддержки родственников, начала посещать лечебно-трудовые мастерские при диспансере, работала там до недавнего времени. Приступы продолжались ежегодно и были аналогичны первому: делалась тосклива, плакала, была то более заторможена, то тревожна и беспокойна, ощущала всякий раз запах кала, казалось, что его чувствуют и окружающие и думают, что он исходит от нее, становилась на расстоянии от людей, загораживалась от них рукою. Жаловалась, что у нее «отстает кожа», что по телу ползают насекомые; что-то вдруг «ударяло в голову». Бывали и зрительные галлюцинации: в ЛТМ не раз казалось, что к ней с мотора тянутся «лохматые руки», на материал кладут «горы денег». К этим видениям относилась как к пророческим: считала, например, что деньги принесут смерть. Лечилась врачом ЛТМ, не стационировалась, продолжала воспитывать дочь, опекала ее и в обострениях болезни. В светлых промежутках, по записям в карте ПНД, производила впечатление «сниженной», дурашливой, легко и безудержно смеялась; в таких состояниях галлюцинаций не было. В 1949 г. ненадолго помещалась в психиатрическую больницу — в выписке отмечена лабильность состояния больной и зависимость его от внешних обстоятельств.

В годы с 1945 по 1960-й постоянно напряженные отношения с соседями. Из заявления последних (1952 г.): больной кажется, что о ней говорят, делают ей гадости, бросают веревки в суп. Когда «находит» их, то делается «неуправляемой»; подходит к дверям жильцов, подолгу слушает, о чем они говорят, ругает их, называет «аферистами», «сифилитичными»; без конца кипятит воду и остужает ее, «все время что-то стирает». В беседе с врачом диспансера все это отрицает, обвиняет соседей в злонамеренности: они будто бы захватили места общего пользования, прежде всего — ванну.

После переезда в отдельную квартиру стала спокойнее, очень дорожила полученным жильем. Живет в последние годы с дочерью и внучкой. Приступы болезни продолжаются с прежней регулярностью, но теперь они не столь бурные, как прежде, и касаются более всего настроения: оно «то ничего, то вдруг начинаю плакать и реву два месяца» — оставалась всякий раз дома. Между этими состояниями настроение скорее повышено: энергично ведет хозяйство, много времени проводит с внучкой.

В беседе многословна, оживлена: с детскостью, с ребяческими интонациями рассказывает о себе, о том, какой «бесшабашной» была когда-то. Доступна лишь относительно части перенесенных расстройств — которые сама расценивает как болезненные: тоска, слезы, галлюцинации, но утаивает, например, от врача отношения со старыми соседями и свою повышенную брезгливость. Диспансер посещает редко, лекарств не принимает (А).

Отягощение семьи этой больной эпилепсией очевидно. Несомненно также, что она страдает шизофренией — или шизофренным симптомокомплексом, в большей части расстройств идентичным собственно шизофрении: бред отношения, преследования и заражения, в последние годы постоянный; дурашливость в гипомании, речевые стереотипии, недоступность в отношении болезненных переживаний — достаточное тому подтверждение. Но некоторые аспекты ее болезни, касающиеся прежде всего периодических обострений-фаз процесса и реакций больной на психотравмирующие обстоятельства, обнаруживают иные свойства, «атипию», не вполне свойственную рядовой шизофрении и характерную, скорее, для «шизоэпилепсии», «шизофрении, протекающей на эпилептоидной почве», или «эпилептоидно окрашенной шизофрении со стойкой наследственной передачей признаков» (Rudin, цит. по Т. И. Юдину): все эти обозначения — видимо, синонимы.

В аффективных фазах обращает на себя внимание стремительность возникновения «плачущих» депрессий («вдруг начинаю плакать и реву два месяца»): подобная пароксизмальность развития аффективных фаз свойственна, по мнению H. Mitsuda, атипическим психозам, находящимся в зоне взаимоналожения шизофренического и эпилептического кругов наследования и обусловленным, по его мнению, совместным действием обоих наследственных факторов. Необычен для «рядовой» шизофрении и элементарный, «органический» характер сенестопатий в депрессиях: «ползающие» по больной насекомые, «отслаивающаяся кожа». Подобные особенности психоза описаны при «шизофрении, протекающей на фоне эпилептоидной психопатии» у довоенных отечественных авторов: один из больных такого рода, описанный Г. Н. Момот, столь же однообразно и упорно жаловался на образование «пузырей под кожей». Вообще шизофренические сенестопатий «на эпилептоидном фоне» отличаются предметной конкретностью, скудостью и повторяемостью жалоб — в отличие от меняющихся, аморфных и путаных описаний, более характерных для шизофрении: в этом они схожи с органическими заболеваниями мозга. Для таких шизофрении характерны также зрительные галлюцинации (М. А. Слободская; Е. Н. Каменева1), наличествующие и у нашей больной: «лохматые руки» и «горы денег», имеющие тенденцию идентично, аурально повторяться и дающие начало «вещему» бреду — бреду предчувствия и провидчества. Последние формы бреда тоже свойственны не столько «обычным шизофреническим», сколько «глубинным» (в понимании F. Minkowska) механизмам бредообразования, мобилизующим «архаические слои психики», которым свойственны «ониризм и визионерство». В одном из случаев, описанных М. А. Слободской, больной тоже неоднократно видел «собачьи головы» и видения эти обладали для него магической силой пророчества.

Готовность к зрительному галлюцинированию проявляется у нашей больной и вне обострений эндогенного психоза, под воздействием психотравм: это описанные выше, развивающиеся после получения тяжелых известий, реактивные истероформные состояния. Квалификация их «истерическими» сугубо описательна и малоинформативна: в данном случае «истерия» является, по-видимому, маской редуцированной аффект-эпилепсии, которая провоцируется моральными потрясениями, частично амнезируется и выглядит как реактивные истерические сумерки.

(Остается неясным характер двигательных нарушений в родах и после них. Возможно, имела место спинальная патология, обусловленная нарушением кровообращения в родах; менее вероятен и недоказуем «истерический» нижний парапарез, но, по-видимому, в любом случае можно говорить о некой «неврологической ранимости», «уязвимости», которая отличает шизоэпилепсию, часто стигматизированную чертами «органической врожденной неполноценности нервной системы».)

Далее атипичный случай несколько иного рода, но сходный с предыдущим: речь снова идет о сочетании эпилепсии (на этот раз «симптоматической») и шизофрении, причем последняя вновь как бы нагоняет, опережает и завершает эпилепсию в развитии и в формировании единой картины страдания.

Набл.5. Женщина 59 лет. В роду психические болезни неизвестны. Отец и мать умерли в преклонном возрасте. Братья, сестры и дети больной (их четверо) здоровы; один из сыновей, попавший в выборку, отнесен к группе шизоидов: он странноват на вид, гипомимичен, «таращит глаза», к матери относится явно холодно, при враче попрекает ее своими заботами.

Сама больная из крестьян Тамбовской области, из многодетной необеспеченной семьи. Училась два года, рано начала работать в сельском хозяйстве. О характере в юности — ничего достоверного. Известно, что рано вышла замуж, ссорилась с муже 1, развелась с ним, вскоре вышла замуж во второй раз. Работала продавцом.

В 1942 г. сильно ушибла голову: упала поскользнувшись. Потеряла сознание, попала в больницу, не помнит, что с ней было в течение нескольких дней. В последующем остались головные боли. Примерно с 1950 г. стала повышенно раздражительна, забывчива, не помнила, куда положила ту или иную вещь; работая в кассе, забывала взять сдачу. Переехав к сыну в Москву, устроилась дворником. В том же году появились «обмороки»: «наплывало на глаза», был туман, «мушки» перед глазами, теряла затем сознание. Поднимали посторонние — тогда, очнувшись, не знала, что с ней произошло. Иногда такие состояния не кончались падением, а только «шла как в тумане», «как во сне». Однажды, сев в трамвай, поехала к сестре, но оказалась в ином и неизвестном ей месте, вынуждена была спросить обратную дорогу.

В 1961 г. — первое психотическое состояние: внезапно показалось, что идет война, бомбардировка, ощутила жжение в теле, начала кричать, свистеть, вызывать милицию; была стационирована в больницу им. Кащенко. В больнице мысли о «войне» вскоре прошли, но долго оставалось «жжение», жаловалась на него, была подавлена, ипохондрична, залеживалась, боялась, что ее отравили, хотя врачам этого не говорила. Помнила затем все свои переживания в болезни. После выписки тут же была возвращена в больницу: вновь появились неприятные ощущения в теле, была уверена теперь, что ее отравляет сноха, неохотно говорила об этом на врачебном приеме, монотонно жаловалась на неприятные ощущения в теле. Получила 2-ю группу инвалидности с диагнозом «травматическая энцефалопатия с психозом».

После этого в течение 9 лет не стационировалась. Была пассивна, часто — подавлена, жаловалась на слабость, неприятные ощущения в теле. Выполняла домашнюю работу, во всем подчинялась снохе. Периодически бывали прежнего характера «обморочные» состояния. Перед стационированием в течение некоторого времени жаловалась на головные боли, раздражительность, затем вновь стала ощущать жжение в теле и считать, что ее отравляет сноха, говорила об этом уже во всеуслышание, выглядела враждебной. Сама напросилась в больницу.

При поступлении тревожна, со скорбным выражением лица. Короткими, не связанными между собой фразами жалуется на то, что у нее: «внутри все горит… озноб… вся замерзаю… часто мочусь…» — говорит только это. Потирает руки, теребит халат. Сказала, что подозревает сноху в том, что та принесла ей недоброкачественные продукты, хотя и допускает затем, что это ей показалось. Просит полечить ее «хорошими лекарствами», направить на рентген желудка, который у нее «очень болен». В отделении держится в стороне от других больных, тревожна. Говорит только, что очень больна, что ее нужно показать специалистам, «твердит» одно и то же.

Улучшение на лечении галоперидолом и седуксеном: стала через 2 недели «спокойна, ровна, тепло встретила родных», говорила, что ей «все показалось». Была выписана на поддерживающую терапию люминалом и элениумом. Диагноз больницы прежний.

После выписки вскоре возвращена в больницу: вновь убеждена, что сноха ее отравляет и у нее от этого портится желудок — возможно, что больна раком желудка. Описываются также приступы с быстро развивающимся ознобом, туманом перед глазами, жжением в теле; лечение прежнее.

После новой выписки живет в течение нескольких месяцев дома. Остается подавлена, малообщительна, опасается снохи, хотя открыто своих подозрений не высказывает. Боится, что у нее рак, выражает желание обследоваться, но от посещения врачей отказывается. Ведет уединенный образ жизни, уверена в том, что сын под влиянием снохи хочет от нее избавиться; думает, что надо искать себе новое жилье, хотя ничего в связи с этим не предпринимает.

В беседе медлительна, неразговорчива, боится врача, долго не верит разъяснениям относительно причин его прихода. О себе сколько-нибудь последовательно не рассказывает, удается только выяснить, что больная уверена, что у нее рак, с которым она связывает жжение в подложечной области. К снохе и сыну относится с видимой опаской, боится говорить в их присутствии, но и без них не делается более доступной, говорит о себе несвязно, урывками. В датах ошибается, называет их необязательно и приблизительно, с трудом сосредотачивается для более точного ответа (А).

И в данном случае возникает проблема шизоэпилепсии, хотя в несколько ином ее ракурсе. Оба состояния, эпилептическое и шизофреническое, существуют здесь (во всяком случае, феноменологически) самостоятельно, независимо одно от другого, причем эпилепсия выглядит травматической, симптоматической и никак с «последующей» шизофренией не связанной. (Кажется, только «жжение», наблюдающееся в структуре как депрессивно-бредовых фаз, так и эпилептиформных приступов, объединяет оба заболевания на симптоматическом уровне.) Проблема шизоэпилепсии многолика, и, поскольку она часто встречалась в нашем материале, мы позволим себе дать о ней краткую литературную справку.

Шизоэпилепсия, сочетание шизофрении и эпилепсии, на первый взгляд парадоксальное, признавалось всеми серьезными авторами, занимавшимися вопросом. Как это обычно бывает, явление это прежде всего попытались разложить на составляющие, придать проблеме если не более понятный, то более упорядоченный вид: как если бы, разделенная на варианты, она утрачивала большую часть своей неясности. Mayer-Gross (цитируем по Е. Н. Каменевой1) находил следующие возможные варианты: 1) комбинация двух эндогенных процессов, 2) шизофреническая окраска (обусловленная соответствующим предрасположением) атипичных эпилептических сумеречных состояний и 3) сочетание шизофрении и симптоматической эпилепсии (наша больная по Mayer-Gross относится, по-видимому, именно к этой последней разновидности). Т. А-. Гейер (источник цитирования тот же) находил в случаях шизоэпилепсии: 1) органические заболевания с двойной шизофренной и эпилептиформной симптоматикой, 2) комбинацию шизофрении с симптоматической эпилепсией, 3) психогенные шизоидные реакции у эпилептиков и 4) шизофрению или эпилепсию на «гетерономной почве». Любопытно, что в своей программной работе о нозологической специфичности — а вернее, неспецифичности — психопатологических синдромов А. В. Снежневский в конце статьи приводит, без диагностических комментариев, два именно таких случая сосуществования двух больших патологий: последовательное развитие психической эпилепсии и затем шизофрении у одних и тех же пациентов.

Нетрудно заметить, что все названные варианты исходят из презумпции изначальной независимости двух начал в составе «двойного» страдания, имеющих самостоятельное происхождение каждое и лишь сочетающихся в той или иной пропорции. В отличие от этого подхода, Тюбингенская конституциональная школа (Gaupp и др.), оспаривая принцип дискретности наследственных психических заболеваний, считала возможным говорить о внутреннем родстве и переходных формах, связующих оба наследственных единства. Это родство сказывается и в феноменологическом континуитете обоих заболеваний, в непрерывности расстройств на симптоматическом уровне: даже отдельные симптомы бывает трудно отнести категорически к исключительно шизофреническому или эпилептическому ряду в единой цепи патологии. Такими бывают шперрунги, которые в ряде случаев трудно отличить от абсансов, психосенсорные расстройства в рамках психосенсорной эпилепсии М. О. Гуревича, протекающие на фоне ясного сознания и трудно дифференцируемые от периодически возникающих дереализационных состояний при шизофрении, — такими же могут быть столь частые в психиатрической клинике вегетативные кризы и приступы.

Возвращаясь к нашему случаю, заметим, что, формально говоря, он более всего сходен со случаями травматической шизоэпилепсии, описанной, например, Л. П. Лобовой или А. Т. Маслиевым и В. К. Скобниковой. Первая исследовательница принадлежала к локализационистской школе советских психиатров, привязывавшей всякую психическую патологию к определенному, очаговому или общему, но органическому по своей сути мозговому страданию. По этой концепции и шизофрения и эпилепсия в подобных смешанных случаях являются следствием органического поражения головного мозга: не столько движения первичного очага, сколько последующей хронической общей и прогрессирующей нейродистрофии и нейродегенерации. Шизоэпилепсия как следствие органических заболеваний головного мозга, в частности — разных форм сифилиса, действительно давно известна: старые авторы предлагали в ее присутствии исключать прежде всего это заболевание. То же, хотя и в несколько ином и смягченном варианте, но тоже вполне обоснованно, говорили о ревматизме и коллагенозах в целом и патологических очагах височной локализации. Одно из сравнительно недавних исследований такого рода касается хромосомных аберраций (L. Razavi): материал здесь необычно для психиатрии чист и близок к эксперименту. Поскольку никто не мешает нам сделать это, изложим результаты данного сообщения.

Речь идет об анеуплоидии по половым хромосомам: формах XXY и XYY, имеющих высокую частоту эпилептиформных расстройств с преимущественно левовисочными ЭЭГ-очагами и левосторонними же гистологическими находками (чаще всего — гамартомами и пороками развития сосудистой сети). Превалирование расстройств слева объясняется более длительным созреванием доминантного полушария и, следовательно, большей уязвимостью его в отношении разных вредных воздействий. Болезнь начиналась в раннем детстве: с частых припадков, затем с высокой (не сказано какой) частотой развивался шизофренный синдром, клинически не отличимый от генуинной шизофрении: развитие его свидетельствовало о тяжести процесса и его неуклонном прогредиировании.

Утверждения о чисто экзогенной, органической природе эпилептиформных и особенно — шизофреноподобных состояний наталкиваются обычно на констатацию соответствующего, эпилептоидного или шизоидного, отягощения в семьях больных, что ведет к признанию по меньшей мере двойственной, эндо-экзогенной природы таких состояний. Возвращаясь к нашему случаю, заметим, что если эпилептическая наследственность у больной ни в чем не проявляется, то парамимичный шизоид-сын, попрекающий мать своими заботами о ней, очень подозрителен на носительство «шизофренического задатка». Эпилепсия здесь действительно выглядит как симптоматическая: ей предшествует длительный период травматической энцефалопатии с развитием психоорганического синдрома, но едва ли не всякая симптоматическая эпилепсия подозрительна на эндоэкзогенную — вопрос лишь в том, в какой пропорции стоят органический ущерб мозга и реализация эпилептического предрасположения. Пароксизмы у больной полиморфны: это эпилептические псевдообмороки, амбулаторные автоматизмы, приступы со сновидным, частично помраченным, сознанием, но изменения личности лишены травматической и эпилептической вязкости, торпидности, медлительности, взрывчатости. Психоз, с небольшими оговорками, типичен для шизофренического. «Оговорки» эти могут относиться к монотонному и скудному характеру сенестопатий, сверхострому развитию расстройств в первом психотическом состоянии и «обезличенности», всеобщной катастрофичности его содержания: «война, бомбардировки» — все это может наблюдаться и при «рядовой» шизофрении. Состояние в последние годы: с постоянным, направленным против близких бредом преследования и отравления, стойкой канцерофобией, вялостью, пассивностью, уходом от реальности, избеганием ее — характерно для шизофрении; пароксизмальный же ряд расстройств со временем сходит на нет и ограничивается теперь, кажется, одними «обмороками». Больная наблюдалась до сих пор с диагнозом травматический психоз, но мы взяли на себя смелость представить ее в настоящем разделе. Ее можно было поместить и в разделе эпилепсии — если считать, что эпилептический синдром в данном случае (как и во многих других тоже) явился реакцией на внешнюю вредность изначально неполноценного мозга, предопределившего также развившуюся в последующем шизофрению. В таком понимании и эпилепсия и шизофрения являются лишь звеньями или этапами одного и того же мозгового страдания, а «шизофрения эпилептоидов» — манифестной шизофренической фазой «единого нейродегенеративного процесса», развивающейся на фоне последствий его «органической» ступени, которая «отзвучала, но успела эпилептоидизировать психику».

Атипия следующего случая еще призрачнее, но оттого не менее реальна. Речь здесь, равно как и в других сходных ситуациях, идет о возможности участия стертого аутоиммунного (?) воспалительного (?) процесса в развитии шизофреноподобного состояния — также приобретающего в связи с этим эпилептоидную или «органическую» окраску; над подобными наблюдениями «стоит тень мозгового ревматизма».

Набл.6. Мужчина 30 лет. Мать страдала ревматизмом, умерла «от водянки»; была очень аккуратной, энергичной, хозяйственной: дом был целиком на ее попечении. Сестре 27 лет; она была «умницей», заботливой по отношению к домашним; работала после окончания школы на фабрике; в 21 год, после того, как сдала кровь в качестве донора, перенесла психоз: быстро наросло возбуждение, нецензурно бранилась, ругала родных, убежала из дома, была стационирована. Приступ длился полгода — по его завершении заметили, что больная переменилась в характере: стала нерешительна, замкнута, «словно чего-то боялась», «не высказывала своего мнения, как прежде», «подурнела», «стала грубовата»; живут теперь с мужем неровно, часто ссорятся. Брату 22 года, он «уравновешенный, целеустремленный», кончил техникум, институт, у него «все в жизни по порядку». Был еще брат, умерший в полтора года, и сестра, умершая в 5 лет от воспаления легких, сопровождавшегося мозговыми явлениями, когда она «никого не узнавала».

Сам больной в детстве был «очень спокойным и очень способным», учился на «отлично», хотя мало занимался: «все запоминал с лету». В 13 лет на него сильно подействовала смерть матери: он «очень многое передумал», долгое время оставался задумчив, стал после случившегося «серьезнее, сознательнее и обидчивее», болезненно переживал теперь домашние неурядицы. Отец ушел на какое-то время к другой женщине, оставил детей одних — больному было неприятно видеть его «унижение», и он вместе с сестрой ходил к отцу, убеждал его вернуться. Отмечает у себя с тех же пор особого рода скрытность, закономерно сменяющуюся словоохотливостью: пока думал о чем-либо важном и не имел готового решения, никогда не делился своими мыслями о предмете, но «зато потом, когда надумаешь, выложишь все, как яичко» — рассуждал при этом, по его мнению, особенно красноречиво и убедительно. После школы пошел в армию. Здесь в течение года служить было легко, был произведен в сержанты. Последующее заболевание связывает с недосыпанием, с частыми ночными дежурствами. Вначале почувствовал необычного рода недомогание: болела поясница, беспокоили сердцебиения, которые его сильно встревожили: «творилось что-то непонятное», перестал спать. Пытался лечиться гимнастикой, затем обратился к врачу. Был на время освобожден от караулов — затем, когда болезненные явления «вроде бы прошли», вновь начал дежурить. В это время состояние резко переменилось: испытал необыкновенный подъем и прилив сил, стал много и ясно мыслить, с легкостью решал математические задачи, которые были недоступны ему прежде. Стал будто бы особенно хорошо играть в шахматы: видел не только свои ходы, но и ходы партнеров, делал их за товарищей, говорил им, что чувствует в себе особый шахматный дар. Затем возникло ощущение, что он может влиять на расстоянии на других: солдаты в казарме засмеялись — это он вызвал их смех. Обратил внимание на то, что волосы его не расчесываются, «стоят дыбом», понял, что и это — от исходящего от него «магнетизма». Наконец среди маневров с особенной, кристальной, ясностью понял, что его начальник — шпион, и закричал солдатам, чтобы те в него стреляли. Этого никто не расслышал: возможно, он «прокричал» это про себя. В последующие 2–3 недели оставался в части, продолжал службу, не делясь ни с кем недавними переживаниями; иногда начинал в них сомневаться, в другое же время они представлялись ему неоспоримыми. Ему говорили, что он необычно выглядит, спрашивали причину этого. Рассказал о своем состоянии, только когда оно прошло, и тогда, «задним числом», по миновании психоза, был стационирован. В больнице понимал болезненность происшедшего с ним, тяготился обстановкой, упрашивал врача не губить его, не ставить «плохого» диагноза.

После экспертизы (была диагностирована вялотекущая шизофрения) вернулся к родным на Украину. В течение двух лет «не мог прийти в себя», «сосредоточиться»; по рассеянности попал под машину — отделался легкими ушибами. Сразу же не сложились отношения с новой женой отца: она раздражала — равно как и сам отец; несмотря на все уговоры не делать этого, переехал к дяде в Молдавию, устроился рабочим на рыбозаводе. Вел уединенный образ жизни, много спал, днем тянуло в кровать, работал с усилием, «совсем не было бодрости». Никому не рассказывал о своем заболевании, предпринял меры предосторожности, чтобы дядя не узнал о нем от отца. Затем незаметно, исподволь, окреп, стал общительнее, активнее, начал работать киномехаником. Сблизился с гостившей в тех местах москвичкой, ходил к ней в гости, уверенно чувствовал себя в ее доме. Женился на ней и переехал в Москву, устроился слесарем на завод, начал готовиться к поступлению в институт. Через несколько месяцев душевный подъем закончился: утратил былую уверенность в себе, стало казаться, что теща догадывается о его болезни, настраивает против него дочь, видел какие-то признаки этого в поведении обеих. Стал следить за каждым своим поступком и особенно — за движениями, которые могли его выдать, так как изменились после болезни, стали не вполне управляемыми: он не так брался за вещи, не так их ставил — казалось, что и другие видят это. Убедился окончательно в том, что жена — заодно с матерью, догадался, что она вышла за него не по любви, а лишь для того, чтобы скрыть в браке половую жизнь до замужества: было «очень горько». Развелся с женой и ушел от нее, чему та не противилась. Чтобы получить жилье, устроился водопроводчиком в жилищную контору. В течение двух лет живет один, ведет уединенный образ жизни, не сходится близко с товарищами по работе, «не хочет пьянствовать» с ними, но охотно ведет в профкоме общественную работу: любит проводить там время, дает посетителям советы разного рода, входит в их положение. Регулярно делает профилактические обходы квартир, в которых не ограничивается досмотром труб и сантехники, но любит, пусть коротко, но поболтать с хозяевами. В одной из квартир «очень жалеет» растущую без отца девочку, носит ей конфеты и, видимо, сошелся с ее матерью. Сейчас эта женщина, имеющая в прошлом судимость, решила «женить его на себе» и подала на него в суд на алименты как на отца ее ребенка, что он категорически отрицает как невозможное по срокам. Зарекся с тех пор связываться с такого рода женщинами, боится ее связей с уголовным миром.

Несмотря на все эти неприятности, чувствует себя в последнее время бодро, сам удивляется этому, но отмечает, что эта новая бодрость не та, что была прежде. У него теперь, даже в хорошем настроении, остается неуверенность в себе: он постоянно помнит, что перенес психическое заболевание, и под этим углом зрения смотрит на все последующие события своей жизни. Признавая сам факт болезни, те или иные ее проявления склонен объяснять внешними обстоятельствами, чаще всего — переутомлением. Не ко всему в болезни относится с равной критикой: уверен, например, что жена и теща в самом деле догадывались о его заболевании и были в сговоре против него. Постоянно занят мыслями о том, как получить «чистый» военный билет и стереть таким образом последние следы своего пребывания в больнице. Снова собирается поступать в институт, самостоятельно готовится к этому, но занятия продвигаются очень медленно. В свободное время любит гулять в лесу, где собирает листья, шишки: в комнате у него — «висячие сады» из листвы и хвои. Изредка встречается с девушками, приглашает их в кино, но домой к себе не водит. Опекает теперь семью дворничихи, которая одна воспитывает двоих детей, сочувствует им: глядя на них, вспоминает собственное детство.

В беседе вполне откровенен и доступен; речь гладкая, точная, интонации ее повествовательны, «философичны». Делается заметно недоволен, когда его прерывают: «должен изложить мысль до конца». Несколько медлителен. Своими движениями действительно останавливает на себе внимание. Собственно неловкости, угловатости нет — моторика растянутая, с характером демонстративности: словно он, находясь в центре внимания, чувствует на себе общие взгляды и отслеживает каждое свое движение. Благожелательно отнесся к обследователю, хотя, по его словам, всю жизнь «бегает от психиатров»: для этого сначала переехал к дяде в Молдавию, потом от него — в Москву. (По-видимому, не поддерживает ни с кем из родных даже письменных отношений.) Об окружающих отзывается достаточно дружелюбно, но с позиций стороннего наблюдателя: удивляется несообщительности людей, говорит, что пытался организовать жильцов, «развеселить» их, но из этого ничего не вышло. Соседи по коммунальной квартире не находят в нем ничего примечательного: спокойный, непритязательный, домосед. Физически всегда был здоров (В).

В этом случае, на наш взгляд, много неординарного. Перечислим, вне всякой очередности, эти особенности. Острый приступ в армии прошел незамеченным окружающими, что само по себе необычно. Состояние на высоте психоза, когда больной беззвучно прокричал, что его начальник — шпион, чего никто не расслышал, характерно не столько для острого шизофренического бреда, так или иначе манифестирующего расстроенным поведением, сколько для иных расстройств со сновидным изменением сознания. Сочувствие детям-сиротам и активная помощь им похожи на эпилептические — с особым влечением к детям при этом заболевании: это пресловутая «слеза ребенка» по Ф. М. Достоевскому. Изменения моторики (тут уж читателю придется поверить автору на слово) не похожи на шизофренические с их микрокататонической угловатостью и «хрупкостью»: они проявляются особенной, «выразительной», «резиновой», растянутостью движений; больной обращает на них внимание врача и ощущает их телесно как нечто ему чуждое и привнесенное болезнью. (Это придает феномену некую органическую, страдательную окраску. Больные вялотекущей шизофренией тоже жалуются иногда на мышечную неловкость, но у них эти расстройства все же теснее «связаны с личностью», и они дистанцируются от них не столь определенным образом.) В речевом статусе обращают на себя внимание гладкость и обстоятельность монолога: больной «выкладывает свою мысль, как яичко», он «не любит, когда его прерывают»; эта особенность появилась у него в подростковом возрасте, периоде, опасном не только для будущих шизофреников, но и для многих других психических хроников, в частности ревматиков. В целом, при наличии несомненной шизофренной симптоматики у этого больного, можно сказать, что его болезнь на высоте своих проявлений и в своем исходе имеет некий «органический привкус» — такой, какой встречается при коллагенозах. Связывать психоз больного с ревматизмом матери нет оснований: учитывая прежде всего его собственное идеальное физическое здоровье, но все же если это и шизофрения, то похожая отчасти на «ревматическую». (Сводку литературы по ревматическим психозам и «ревматической шизофрении» см. у К. А. Вангенгейм, И. М. Вольф-сон, А. С. Шмарьяна.)

Б. Вялотекущая шизофрения

Различные варианты течения вялотекущей шизофрении наиболее полно описаны школой А. В. Снежневского. Мы поставили этот диагноз 10 больным, из которых у 5 или 6 были более или менее «типичные» проявления этой болезни, остальные, в силу разных причин, отклонялись от привычного стереотипа развития данной патологии. К этим 10-ти присоединены двое больных с хроническими бредовыми психозами «неуточненной этиологии», относящимися, по-видимому, к краевым формам того же страдания.

Если в 6 предыдущих манифестных случаях все больные лечились у психиатров и стояли на учете в диспансерах: пятеро в настоящем, один в прошлом — то в следующей группе из 12 больных только один был хорошо известен диспансеру, вторая некогда лечилась в нем, но потом была снята с учета по независящим от нее обстоятельствам и третья однократно обращалась к психиатрам за консультацией. Поскольку диагноз почти везде ставился впервые, мы вынуждены были его обосновывать — стараясь делать это с разумной и достаточной краткостью.

А) «Типичные» больные

«Супружеский» случай: жена — муж.

Набл.7. Женщина 41 года. В семье матери несколько больных шизофренией, кончивших жизнь в психиатрических больницах: бабка, мать, две двоюродных сестры. Мать смолоду вела «распущенный» образ жизни: никого не стесняясь, водила домой пожилых любовников, часто бывала возбуждена, дралась с дочерью, кидалась в нее посудой. Явно заболела в 39 лет: был бред преследования, считала, что ее хотят убить, отравить, «посадить в тюрьму», боялась выйти на улицу; большую часть времени провела затем в психиатрических больницах; умерла в 49 лет. Отец «вспыльчивый, честный, справедливый». Оба евреи.

О раннем возрасте больной ничего достоверного. В 14–15 лет «связалась» с подругой «легкого поведения», не ночевала дома, «скандалила». Когда мать заболела, то, оставшись одна, переняла ее любовников, устраивала с ними оргии, открыто требовала от них денег. Была «самонадеянной», с безапелляционными суждениями, об окружающих говорила в пренебрежительном тоне, о себе была «самого высокого мнения»: у нее, по словам соседей, была, как у матери, «мания величия». Кончила бухгалтерские курсы, начала работать по профессии. Часто меняла места работы, приходила домой возбужденная, обвиняла начальство в грубости; после подобных ссор иногда день-два выглядела мрачной, не покидала комнаты, не выходила на службу. Такие состояния стали особенно отчетливыми лет с 24–25.

Лет с 30 — страхи: говорила, что кто-то лезет к ней в комнату с чердака, хочет ее обворовать и убить, боялась трубы в прихожей, говорила, что из нее кто-то вылезает, слышала временами чьи-то шаги, шорохи, звонки в дверь, видела «тени», верила в реальность этих явлений, никогда не считала их болезненными. Говорила также, что ей подарили «заколдованные» чулки, гости «заколдовали» варенье — то и другое выбросила; предполагала также, что соседка хочет отравить ее.

Еще ранее, лет с 25, стала менее активна в половом отношении, сожительствовала теперь с одним мужчиной много старше ее, к которому относилась деспотически, всячески его унижала. В последние годы живет с мужем, которым также постоянно помыкает, «держит его в страхе». Оба ведут крайне несообщительный образ жизни, с соседями по коммунальной квартире почти не здороваются и не разговаривают, никуда не ходят и никого не принимают — лишь изредка их посещает свекор, помогающий им материально. Временами ее страхи усиливаются — это происходит иногда под воздействием реальных обстоятельств. Так, однажды избили мужа — она в течение полугода после этого не выходила на улицу: боялась всех мужчин без исключения, говорила, что видела людей, пришедших расправиться и с ней тоже. Два года назад упала, поскользнувшись, 3–4 недели после этого была в больнице по поводу сотрясения головного мозга. Тогда «разучилась ходить», боялась, что упадет, подолгу не могла сдвинуться с места, сделать шаг вперед — просила в это время говорить тише, не шуметь; затем эти явления постепенно прошли. Продолжает говорить об окликах, звонках и «тенях» в доме. Работу не оставляет — напротив, стала дорожить ею, боится увольнения, вовремя приходит на службу. Дважды после сотрясения мозга обращалась в диспансер по направлению поликлиники, жаловалась, что не может ни на чем сосредоточиться; другие расстройства в амбулаторной карте не отмечены; высказано предположение об «общем неврозе?».

Встретила обследователя настороженно, подозрительно, хотя и соблюдая внешние приличия. Сведения о себе давала неохотно, уклончиво («всякое бывает»), повторно спрашивала врача о целях его визита. Среди беседы, которую вела на одной и той же, монотонно звучащей ноте, вдруг неожиданно что-то выкрикнула, затем, как если бы ничего не случилось, продолжила разговор с прежней интонацией. Лицо все время неподвижное, «остановившееся», глаза навыкате, взгляд неизменно подозрительный и приобретает порой «бесноватое» выражение. Жаловалась на слабость и плохое общее самочувствие, сохраняющееся после ушиба головы, но все связанное со страхами и бредовыми идеями скрыла и прямо отрицала при расспросах, сказала лишь (и тоже неожиданно, невпопад разговору), что у нее бывают «видения»: «закрою глаза и вижу, ко мне кто-то спускается, идет сверху», бывают также «электрические искры». Дома — грязь и беспорядок, комнату убирают лишь перед приходом свекра. Сама же больная лично очень чистоплотна, ежедневно моется в корыте, на неприспособленной для этого общей кухне (дом старый, без ванны) и, если нет воды, делается на весь день особенно раздражительна и гневлива (В).

Набл.8. Муж предыдущей больной, 42 лет. Родители — евреи из Белоруссии. Отец — полковник в отставке, отличался большой заботливостью в отношении солдат, «ходил в часть и в воскресенье», сейчас опекает сына и невестку. Мать «нервная, но общительная, со всеми умела ладить». Сестре 36 лет, она кончила два искусствоведческих вуза, преподает, ведет богемный образ жизни, постоянный гость многих компаний, не замужем.

Сам обследуемый с детства заикается, был хилым, особенно похудел после тяжелой кори — позже прибавил в весе, стал даже крупным, но каким-то нескладным и несоразмерным. Вначале хорошо учился, но с 13–14 лет сделался «рассеян», пассивен, стеснителен и скрытен, «ухудшилась память». Предпочитал гуманитарные предметы, не давалась математика, особенно — геометрия. В юношеские годы оставался очень робок и нерешителен; сверстники не принимали его в свои компании, систематически его дразнили. Постоянно опекался отцом. В 20 лет уехал с ним в Германию. Кончил перед этим курсы счетоводов, но по профессии не работал, начал готовиться с отцом к поступлению в институт. Вместо института попал в техникум, закончил его в 27 лет — после чего пошел работать секретарем в суде, где полученное образование не понадобилось: хватило бы и школьного; остается здесь по сей день, несмотря на мизерную зарплату. Поступил в университет, но был отчислен со второго курса в связи с неуспеваемостью. Женился на описанной выше женщине. Соседи говорят о нем, что он очень ленив и неряшлив, «запуган» женой, «ее раб». «Весь трясется», когда она на него кричит, сильно краснеет, речь прерывается, на него «находит столбняк», он теряется и делается совершенно бестолковым — вплоть до того, что начинает издавать нечленораздельные звуки. Жалуется на сильную слабость и утомляемость — особенно по утрам: на работу его ежедневно выгоняет жена. Обязанности свои в суде никогда вовремя не выполняет, допоздна засиживается там поэтому. Дома большую часть времени проводит на диване. Давно «утратил все свои способности», «перестал верить в себя», во всем зависит от жены. В самые последние годы появилась особого рода подозрительность, а именно: сам не зная почему, не может вести разговор в присутствии или при приближении посторонних; замолкает, разговаривая с женой на улице, ждет, когда прохожие их минуют; невольно понижает голос, когда говорит по телефону.

Внешне — высокого роста, с крупным, «плоским» лицом, цвет его нездоровый, выражение тусклое и представляет собой как бы смесь из беспомощности, замешательства и недоверия разом; производит впечатление человека нерешительного и одновременно — подозрительного; в поведении много детского. Отвечает с задержками, запинается, старательно ищет слова, перемежая их словами-паразитами («это, ну как его»). Когда движется по комнате, то выглядит рассеянным, неловким и медлительным. В беседе то более доступен, то сугубо формален, но все — без видимой связи с ходом и содержанием разговора. Стал лишь более словоохотлив, когда беседа приняла отвлеченный характер: пожаловался на условия работы, сказал, что хочет стать инспектором отдела кадров; дал понять, что считает это занятие очень интересным; спросил у врача, нет ли у него на примете подобной должности; сделался здесь несколько «загадочен». Ничего для поисков нового места не делает, хотя давно о нем мечтает: с тех пор, как случайно увидел на улице подобное объявление (В).

Прежде чем изложить остальные случаи, позволим себе напомнить симптомы вялотекущей шизофрении, общие для различных ее форм. Это необходимо для того, чтобы обозначить принцип отбора больных в эту группу, до сих пор требующий комментариев. Вялотекущая шизофрения — это шизофрения, все «позитивные» симптомы которой смягчены в сравнении с манифестными формами, но сущность болезни, ее «негативные» проявления, формирующийся в ходе заболевания «дефект», тождественны таковым при большой шизофрении или очень с ними схожи. Для иллюстрации этих положений можно воспользоваться двумя описанными выше случаями: в них достаточно хорошо прослеживаются общие признаки этого полиморфного, но вместе с тем и достаточно однообразного заболевания.

1. Редуцированный параноидный ряд расстройств

У женщины в супружеской паре параноидные расстройства очевидны и проявляются несистематизированными, отрывочными бредовыми идеями преследования и колдовства и — также элементарными, но прочно вплетенными в единую ткань заболевания — галлюцинациями и иллюзиями устрашающего свойства. У мужчины этот ряд расстройств тоже наличествует, но он рудиментарен, только намечен. Идеи преследования у него, строго говоря, отсутствуют, но поведение часто носит «персекуторный» характер: этот человек «сам не зная почему» озирается, понижает голос в присутствии «нежелательных» свидетелей, ждет, когда пройдут мимо незнакомые люди на улице, «конспирируется», говоря по телефону, — имеет место как бы бред поступков без бреда мысли, без осознанной логической мотивации. Феномен этот достаточно распространен, он свойствен ранним стадиям заболевания и описан одним из первых В. Маньяком в инициальном периоде хронического бреда преследования, затем — многими другими авторами, среди них — Е. Н. Каменевой2.

2. Редуцированный кататонический синдром

Женщине диагноз вялотекущей шизофрении можно ставить уже на основании одного эпизода беседы с ней: когда она, ведя ее на одной «терпеливой», «вынужденно-благопристойной» ноте, вдруг что-то «невпопад» выкрикивает и продолжает затем разговор так, как если бы не произошло ничего особенного. В отличие от эпилептиков, она помнит о своем поступке и не отчуждает его от других своих действий — напротив, не видит в нем ничего сверхъестественного. У нее кататония по степени импульсивности схожа с той, что наблюдается при манифестном психозе — у мужа, и кататонический ряд расстройств менее ярок и доказателен: он, как и параноидный, лишь скользит тенью по поверхности, но зато в своем роде более злокачествен, «пуст», машинален: этот человек постоянно «рассеян», манекеноподобен, движется у себя дома подобно сомнамбуле. И у него выявляются кататоноподобные флюктуации в общении: он то более закрыт, недоступен, то, вне связи с беседой, делается более «разговорчив» (хотя и остается при этом формальным резонером, неспособным к душевному отклику и сопереживанию).

3. Характерная внешность: гипомимия, «высокомерная» поза и осанка, неподвижность взгляда

Гипомимия, по общей оценке исследователей, является постоянным симптомом вялотекущей шизофрении. Лежащий в основе болезни процесс — видимо подкорковой локализации — поражает мимические центры, отчего лица «останавливаются», делаются «рисованными», «иконными». Они могут быть по-своему красивы, но привлекают к себе внимание не живостью и теплотой, а самоуглубленностью, застывшей и статичной одухотворенностью — не подвижностью, а неким почти вынужденным «подвижничеством». Выражение глаз обычно «строгое», затаенно-неодобрительное — остальное лицо «дышит теми же чувствами» (как бы «невольными», неосознанными), проникнуто той же отстраненностью и противостоянием, но здесь эти черты, вследствие гипомимической инертности лицевой мускулатуры, менее очевидны, как бы скрываются, лишь угадываются. При развитии и продвижении болезни черты такого «остановившегося» лица вдруг в течение короткого, трудноуловимого отрезка времени, иногда чуть ли не в один день, тускнеют, «дурнеют», кожа приобретает нездоровую сероватую окраску и почти вовсе лишается движений, а взгляд делается напряжен и как бы неуправляем: в нем появляется некая непроизвольность орбитальных движений, а «содержание» его делается почти открыто подозрительным, настороженным — больные и хотели бы, но не могут «подавить» его в себе или скрыть от окружающих; такие глаза производят тягостное впечатление: они живут на лице самостоятельной жизнью, в них словно «поселяется некто посторонний».

Сходен с этим явлением феномен «высокомерия», который в той или иной мере обнаруживает едва ли не всякий больной вялотекущей шизофренией: посадка головы, осанка, отношение к собеседнику и всякому встречному — все производит впечатление амбициозности, интуитивного, неосознанного чувства _ — превосходства. Про женщину в нашей паре соседи говорили, что она, как и ее явно больная мать, с детства страдала манией величия: эта черта всю жизнь неразлучна с нею. Она более характерна для стеничных, активных шизоидов, но и у такого яркого астеника и природного неудачника, каким является ее муж, она имеется тоже, и он проносит ее через все унижения и самоуничижения своей бесхребетной, нескладной жизни: стоит ему оседлать своего излюбленного конька, погрузиться в незрелые, нелепо звучащие фантазии, как он начинает говорить многозначительно, высокопарно и глядит на собеседника с тем же «классическим» чувством явного или тайного превосходства — психиатры прошлого считали эту черту одной из наиболее характерных для «дегенерантов». Она очень показательна для шизоидов в условиях эпидемиологического исследования, где можно проследить «разведение» шизофренического начала до его «первооснов» и «первоисточников», и сохраняется очень долго, идя в паре со специфическими трудностями общения и утратой аффективного отклика и сопереживания. Про шизоидов, даже сохранных и преуспевающих в жизни, окружающие говорят, что те «презирают» их или ими «гнушаются». Такая «высокомерность» не является чертой характера, ни даже — некой психологической доминантой: это патофизиологическая маска и неврологический атрибут страдания, близкий к гипомимии и мимическим застываниям, — тоже, по-видимому, из разряда кататоно-подкорковых.

4. Падение энергетического потенциала

Этим термином обозначается, как известно, неуклонное снижение трудоспособности, «энергетизма», витальности больных, которое в той или иной мере является общим правилом для вялотекущей шизофрении. Даже в случаях, помеченных хронической гипоманией, где может иметь место активизация отдельных (обычно так или иначе связанных с болезнью) видов деятельности, это частичное возрастание происходит как бы за счет других, более естественных жизненных отправлений. У женщины в нашей паре это снижение выглядело поначалу упорядочением образа жизни: она сделалась домоседлива, начала дорожить работой, перестала устраивать оргии, но за этой «нормализацией» поведения стоял обессиливающий, деэнергизирующий процесс, легко обнаруживающий себя, например, в той грязи и беспорядке, которые царят в ее комнате. Ей лучше удаются эпилептоидные командные функции, для них у нее еще остаются душевные силы, она «обретает себя» в семейном диктате и терроре (впрочем, без ее «железной ферулы», равно как и без денежной поддержки отца, ее муж существовать уже не в состоянии). В его случае падение энергетического потенциала — самое яркое и постоянное проявление болезни, текущей по типу простой формы шизофрении. Если его жена еще может подгонять его и совершать ежедневные омовения, то он способен лишь на резонерские рассуждения и незрелые мечтания и не пригоден, по сути дела, ни к какой сколько-нибудь длительной и целенаправленной деятельности.

5. Психопатоподобные расстройства, их соотношения с основным шизофреническим процессом

У обоих супругов имеется истерический ряд симптомов — феномен для вялотекущей шизофрении (в отличие от предыдущих) необязательный, хотя и частый. У женщины после травмы и последующего стационирования развились истерические параличи и атаксии, длившиеся достаточно долгое время. У мужчины сходная симптоматика носит более постоянный, хотя и не столь яркий характер; «истерией» обрамлены его повседневные реакции на агрессию жены, когда он «весь трясется», у него «отнимается речь», на него «находит столбняк» и т. д. («Истерия» в обоих случаях, равно как и в других подобных, выглядит следствием, с одной стороны, падения «витального тонуса» больных, их «энергетического коллапса», с другой — «вовлечения в игру» «эпилептоидного слоя» психики, присутствующего едва ли не у всех рано заболевших больных и соответственно — тяжелых «психопатов».)

В обоих случаях имеются и иные психопатоподобные проявления, вообще характерные для вялотекущей шизофрении, рано начинающейся и создающей собственную «психопатическую» почву или обостряющей «иноименные», «инородные» аномалии личности. Мужчине изначально свойственен психастенический синдром, по мере развития болезни все более утрирующийся, карикатурно искажающийся. У женщины первые годы болезни отмечены гебоидией — психопатоподобным синдромом, более тесно связанным с собственно шизофренией, расторможением влечений с «вызывающей», «отталкивающей» антисоциальностью, паразитизмом существования, проституированием. При всей противоположности начальных позиций оба случая неуклонно сходятся в финале заболевания, конвергируя к единому его исходу: психопатическое обрамление процесса, иначе говоря, второстепенно и отчасти случайно по отношению к его формообразующей сути, выявляющейся в исходе страдания.

Все названные выше симптомы, помимо, может быть, редуцированного параноидного ряда, характерны не только для вялотекущей, но и для так называемой латентной шизофрении. Расстройства речи, мышления, целенаправленной деятельности также являются общими для всех вариантов этого страдания и генетически близки к «первичному изъяну», к «основной поломке» при этом заболевании. В случаях латентных форм они наиболее заметны, чисты и изолированы. Поскольку это так, на этих расстройствах мы остановимся ниже.

Случай, который можно было отнести и к вялотекущим и к «латентным» шизофрениям: «позитивная» симптоматика выглядит здесь еще более стушеванной и размытой.

Набл.9. Мужчина 42 лет, русский. Мать в пожилом возрасте заболела психически. До этого отличалась некритическим отношением к поведению сына, баловала и боготворила его, когда он был уже в зрелом возрасте. В 60 лет у нее развилась тревога и тоска, она говорила, что у нее «задет центр сна», повторяла, что, если бы не сын, она бы давно бросилась под электричку; в конце концов покончила с собой. О других родных ничего достоверного.

Об истории самого обследуемого тоже известно мало. Он кончил институт международных отношений и приступил к работе по профессии, но был «уволен после первого сокращения штатов». Соседи живут с ним 10 лет. По их словам, в первые годы это был «проходимец каких мало», «отвратительный тип» и т. п. Жил за счет знакомых женщин, которых вводил в заблуждение рассказами о своей работе дипломатом, пользовался тогда успехом у многих. В квартире вел себя бесцеремонно, расхаживал полуголый по коридору вместе со своими гостьями. Соседям говорил, что учится в аспирантуре и пишет диссертацию: для большей убедительности раскладывал на столе книги и бумаги — ему слепо верили. В течение нескольких лет держал всех в неведении относительно истинного положения своих дел и вел себя все это время свысока и снисходительно. Затем соседи потеряли терпение и пригрозили коллективной жалобой — он «сильно струсил» и с этого дня стал водить к себе приятельниц украдкой. Всегда общался почти исключительно с женщинами, гостей мужского пола соседи не помнят. Много пил, иногда — неделями. В последние 3–4 года как-то незаметно, но верно переменился: подурнел, «растерял обаяние», поклонницы все сразу его оставили. Осталась одна знакомая, которой он стесняется: она грубовата, проста и некрасива. Устроился или оформился где-то баянистом (?) — после того, как милиция предупредила его, что возбудит дело о тунеядстве. Соседям по-прежнему говорит, что работает в правительственных учреждениях, но делает это теперь без прежней убедительности, как бы по привычке или даже обязанности; чуть больше увлекается, когда возвращается к старой версии о научной работе. Если прежде лгал искусно и осмотрительно, то теперь — по-детски забывчиво: может сказать, что уезжает в командировку в другой город или страну, но вечером прийти за оставленным плащом. Стал подозрителен и внешне странен: запирается у себя в комнате и подолгу не выходит из нее; ведет себя тогда настолько тихо, что никто не знает, дома ли он; когда идет в туалет, запирает дверь на ключ. Может выйти с деловитым видом на кухню, подойти к своему шкафчику, открыть его, посмотреть внутрь, снова закрыть — все машинально, рассеянно и сосредоточенно; шкафчиком же несколько лет как не пользуется, поскольку не готовит. Перестал здороваться. Намекает на то, что соседи подслушивают его разговоры и следят за тем, что он делает. Перестал платить за квартирный телефон, и его отключили, он же уверял, что внес плату (прежде брал на себя эту обязанность). Стал «как-то непонятно» говорить: может рассуждать полчаса без перерыва, но остается неясным, что же он все-таки имел в виду — «одни намеки и экивоки».

Врач долго не мог встретиться с ним: он не открывал двери. Застал его случайно на кухне. Откликнулся на приветствие не сразу, а с задержкой, углубился в чтение газеты, но пригласил все же к себе. Вел себя «со светскостью», «барственно», обращался к врачу на «ты», сказал, что приехал из трудной поездки по стране с пакистанской делегацией. Беседуя, делался все более подозрителен, а фиксированный на враче взгляд — все более «диким», напряженным, неестественным. Начал расспрашивать о целях предпринятого исследования, потребовал точного наименования диссертации. Узнав, что врач — психиатр, криво усмехнулся, начал явно тяготиться собеседованием, ответы давал все более краткие и формальные, затем перестал отвечать вовсе, опять развернул газету — на этом беседа и закончилась (В).

И здесь в исходе страдания — «размытый», «тенеподобный», но тем более патогномоничный для вялотекущей шизофрении редуцированный кататоно-параноидный синдром, улавливаемый здесь в самых начальных, зародышевых своих проявлениях. Больной делается все более «рассеян», машинален, «пуст», совершает ничем не мотивированные, бесцельные, «челночные» хождения между комнатой и кухней, сопровождающиеся столь же ненужными, хотя и внешне упорядоченными действиями: находится в некоем «трансе» из сосредоточенной отрешенности и «дрейфующей», «задумчивой» инертности — своем роде сне наяву. Это состояние, пустое интеллектуально, имеет, вместе с тем, свойство порождать, спонтанно или провоцированно, подозрительность, идеи отношения, недоверчивые опасения — оно, иначе говоря, чревато параноидностью.

В отличие от предыдущего случая мы можем проследить здесь своего рода «надлом личности», датирующийся последними 3–4 годами жизни. Именно в это время он «подурнел», «утратил обаяние» и вместе с ним — успех у части женщин, стал подозрителен и внешне странен, начал вести себя в быту иначе, чем прежде: перестал, в частности, здороваться. С тех же пор у него изменилась речь: стала пространной, несобранной, расплывчатой и «непонятной» — в ней, по сути дела, возобладала та же внутренняя дезорганизованность и «несобранность», которая обрекает его на бесцельные блуждания по квартире. Он переносит, иными словами, стертый шизофренический приступ, который, несмотря на внешнюю невинность, почти эфемерность, оказывает на психику самое разрушительное действие: шизофрения, говоря словами другого классика, входит здесь в дом не с парадного подъезда, а украдкой с черного хода.

Само течение болезни нельзя, однако, соотносить только с событиями 3—4-летней давности. Больной если не болен с детства и юности, то помечен с этого времени печатью будущего заболевания. Это нашло свое выражение прежде всего в длительном психопатоподобном периоде с «донжуанством», пьянством и любительским, непрофессиональным мошенничеством, которые в совокупности своей так ярко характеризовали его в быту до недавнего времени. В этом отношении он близок к предыдущей больной, долгое время ведшей «аморальный» образ жизни и столь же «дилетантски» проституировавшей. Об истинном расторможении влечений с повышением либидо в таких (то есть латентно-шизофренических) случаях судить трудно, поскольку дело не в частоте и числе половых связей, а в той вызывающей, шокирующей манере, в какой это влечение обнаруживается на людях: это своего рода моральный, символический эксгибиционизм, который в своем законченном телесном виде проявляется у острых кататоников в импульсивном срывании с себя одежд, в самооголении и открытом онанировании.

Есть и другие признаки того, что болезнь началась в этом случае раньше чем 5 лет назад — по меньшей мере с отрочества и юности, но, может быть, и с детства. Это — содержание фантазий больного, его «мошенничеств» и самообманов. Психическая болезнь, как известно, останавливает развитие больных: либо грубо, тотально, как при олигофрении, либо мягче, парциальнее. «инфантилизируя» или «ювенилизируя» психику. Явление это находит свое выражение как в симптомах эмоциональной незрелости, так и в интеллектуальной сфере, где запечатлеваются свойственные ранним периодам жизни доминирующие идеи, «строй мыслей», «установки», стереотипы мышления и поведения. Детский и юношеский взгляд на вещи, подход к проблемам жизни, фантазии, уместные в свое время, сохраняются в таких случаях и в последующем. не подвергаются обратному развитию, остаются своего рода вневременными путеводными маяками, программами, бессознательно направляющими повседневные поступки больных и их помыслы. По таким «лейтмотивам» поведения, как по геологическим пластам психики, можно судить о предыстории заболевания, о его латентном периоде. Патологическое мошенничество нашего больного свидетельствует о раннем начале его недуга, проявившегося впервые в детстве, когда подобные обманы — почти естественное явление. В отличие от того, что наблюдается у здоровых лиц, они не ушли с возрастом, а остались в его психике анахроничными поведенческими матрицами, продолжали руководить его поступками. Что касается содержания его «лжи» — достаточно безобидной и едва ли не лишенной практической выгоды — то оно также может ориентировать нас во времени и служить ретроспективной датировке болезненного процесса. Постоянных тем, «заезженных пластинок» фантазирования. У него, собственно, две: работа в качестве дипломата, разъезжающего по стране с доверительными миссиями, и научная деятельность, атрибуты которой, в виде письменного стола и разложенных по нему книг и тетрадей, он, как экскурсовод в собственном доме-музее, показывает своим посетителям. В первом случае еще можно заподозрить сознательный обман, рассчитанный на воображение соседей и поклонниц (хотя и здесь — это всего лишь смещенные во времени инфантильные розыгрыши и вербализованные фантазии, только из более ранней, знакомой всем фазы развития и потому — более понятные окружающим). Второй же лейтмотив — явно из шизоидного пубертатного сдвига: его стационарность и «спаянность с личностью» свидетельствует о том, что он с самого начала носил характер доминирующей идеи, культуртрегерской установки и сверхценности. Духовная доминанта этого «мошенника», его кредо, его оторванное от жизни, идеальное самоотождествление — именно в разложенных на столе свидетельствах и доказательствах напряженного умственного труда и просветительской деятельности, которые он демонстрирует с той же гордостью, с какой безутешная мать показывает гостям школьные дневники и похвальные грамоты безвременно ушедшего от нее сына.

Свою роль в судьбе этого человека сыграло и пьянство, явившееся, видимо, катализатором его бед и социального фиаско, но в его личностном статусе алкогольные мотивы едва ли ощутимы: если они и наличествуют, то заслонены микрокататоническим шизофреническим дефектом. Шизофрения здесь на грани с формально диагностируемой. Можно было, повторяем, отнести этот случай не к вялотекущим, а к латентным формам заболевания: учитывая предельную стертость параноидных симптомов, которые, за неимением лучшего, могут служить условной гранью между обоими состояниями — однако в отсутствие сколько-нибудь четких границ в единой и непрерывной цепи-континууме шизофренической патологии, — такая «дифференциальная» диагностика неизбежно приблизительна и является на сегодняшний день скорее делом вкуса и «случая», чем «точного знания».

Набл.10. Женщина 61 года, бабка описанного выше 13-летнего мальчика, больного шизофренией (набл.2), украинка. О родителях и братьях ничего достоверного. Известно, что приехала в Москву с мужем, который был «ответственным работником», работала секретаршей в «военном» учреждении. С мужем жила недолго, развелась — потому, с ее слов, что у него был трудный характер, он «был жадный». Одна воспитала дочь, замуж более не выходила, вела уединенный образ жизни, осталась работать на прежнем месте. Уже в первое, непродолжительное, знакомство с ней произвела нездоровое впечатление: темный ободок вокруг глубоко посаженных глаз, впалых и одновременно блестящих; взгляд недоверчивый, изучающий собеседника, не меняющийся в течение визита. Расспросив о цели прихода обследователя, не удовольствовалась разъяснениями и не раз загадочно и туманно намекала на какие-то особые, будто бы известные врачу обстоятельства. На следующий день беседу вела крайне неохотно и безапелляционно, большую часть вопросов отвела — сказала многозначительно, что не может отвечать на них. Вдруг вне связи с разговором громко объявила, что внук ее болен оттого, что в школе ему «выдернули палец» и затем «поставили на место», — б ответ на немое недоумение доктора повторила то же еще раз, добавила, что в школе мальчик подвергается неслыханным мучениям, которые «никто в мире не переносил». Дала понять, что врачи больницы, где он лежал, с ним сделали нечто такое, после чего «одна ее знакомая» перестала верить медикам, но уверовала в Бога и начала ходить в церковь — при этом все время, не сводя с доктора глаз, в упор его разглядывала. На следующий день переполошила ранним звонком институтскую кафедру: настоятельно, «во избежание неприятностей», вызвала обследователя к себе на дом. Встретила его нечесаная, в ночной рубашке, расхаживала в таком виде взад-вперед по комнате. Потребовала полного отчета в том, чем врач занимается: «такие сведения» могут быть нужны только иностранной разведке, и она вынуждена передать дело в соответствующие органы. В ультимативной форме предложила врачу немедленно прекратить исследование и, главное, передать ей записи, касающиеся ее семейства: «вырежьте аккуратнее, перечеркните все фамилии!» (В).

Анамнез здесь вынужденно неполный: дочь больной и в отношении сына дала самые краткие сведения, а о матери, поняв, что доктор предполагавi семейный характер страдания, отказалась говорить вовсе. Может быть поэтому случай помещен в разделе вялотекущих: в популяционных работах такое преуменьшение тяжести болезни «по техническим причинам», из-за недостаточности сведений, вполне возможно. Диагноз шизофрении основывается здесь на наличии бредового синдрома и характерных изменений психики; бред можно определить как редуцированный парафренный. Особенностью ее парафрении является то, что громадным, фантастическим мукам подвергается не сама больная, а ее внук, но такой перенос бреда на иное лицо сам по себе, как известно, явление достаточно частое. Вполне характерен habitus больной: с застывшим лицом, темной каемкой вокруг глаз, неподвижных и подозрительных, неряшливость в одежде, отсутствие стеснения в отношении постороннего лица другого пола, «загадочная» недосказанность речи, сменяющаяся неожиданно резкими, категорическими «выпадами» бредового содержания: все это — симптомы вполне шизофренического характера. Ее «загадочность», как и в других подобных случаях, представляет собой некую «смесь» из высокомерия, малой доступности, подозрительности и налета растерянности и недоумения, имеющих своей конечной общей причиной то же кататоно-параноидное начало. Заболевание тянется явно не один год — для более определенных временных предположений у нас нет достаточных данных.

Следующий случай — вялотекущей параноидной шизофрении.

Набл.11. Женщина 59 лет. Отец — эстонец, других сведений нет. Мать — русская, «строгая», держала детей взаперти. Обследуемая всегда находилась под ее влиянием и сама была «по натуре домоседкой». Отличалась, по ее собственному признанию, капризностью и «эгоизмом». Кончила 7 классов, хотела стать врачом («нравилось лечить и ставить диагноз»), но мечтала и об артистической карьере, любила представлять себя на сцене. Поступила на курсы медсестер, училась недолго: в 20 лет познакомилась на танцах с молодым человеком и вскоре вышла за него замуж. Муж нравился: был, по ее словам, скромен и хорошо зарабатывал. Сама не работала, вела домашнее хозяйство, воспитывала дочь — жили с мужем уединенно. По-видимому, всегда была ревнива, хотя в молодости, с ее слов, «считала недопустимым проверять карманы мужа и искать в них лишние деньги или любовные записки». Перед войной мужа арестовали — она «проплакала все глаза», добилась через адвоката пересмотра дела; муж был освобожден и вскоре пошел на фронт. Когда он вернулся с войны (ей было 36 лет), в их отношениях «что-то надломилось»: стала замечать, что муж «засматривается» на женщин, с ним «неудобно было выйти», он начал задерживаться на службе. Стала следить за ним, подкарауливала его у места работы — пока один из сослуживцев мужа не сказал (?), что он изменяет ей с женщиной много ее старше. Узнав об этом (?), сразу же настояла на том, чтобы муж съехал с квартиры — несмотря на все его мольбы и разуверения. Хотя ей и «было обидно» (она считала, что он ей многим обязан и проявил по отношению к ней «черную неблагодарность»), после его ухода «почувствовала себя сразу легче». Устроилась киоскершой в Союзпечати. Была увлечена этой работой: имела «своих» клиентов из артистической и музыкальной среды, носила им журналы на дом — часто себе в ущерб и в тягость. Нравилось, что те принимали ее как хорошую знакомую; верила им, когда они говорили, что испытывают к ней дружеские чувства. Чтобы Иметь такую клиентуру, специально брала точки в центре — даже тогда, когда это было связано с дополнительными трудностями и приходилось, например, таскать тяжелые тюки на большие расстояния. Ценила и врачебные «связи >, сохранила юношеский интерес к медицине, охотно об этом говорила, „хвасталась“ своими склонностями и знакомствами. Жила уединенно, никого не принимала, в свободное время читала, вязала, любила собирать грибы; ни с кем в доме дружбы не водила — гуляла лишь с душевнобольной соседкой, не догадываясь о ее болезни; на прогулках без умолку говорила, а та молча слушала. Когда с соседкой случился приступ болезни, очень оскорбилась оттого, что родные не предупредили о ее заболевании. Живет в коммунальной квартире. Отношения с соседями вначале были сносными, но в последние годы испортились. Стала считать, что те имеют виды на ее комнату, после чего все, что ни делала соседка, воспринимала как имеющее скрытый смысл и злой умысел: та будто бы, с одной стороны, хотела вкрасться в ее доверие, а с другой — „подпускала аккуратненькие шпилечки“. Мужа соседки (тяжелого психопата) начала бояться — особенно после того, как тот будто бы „ворвался“ к ней в ванную и пытался ее изнасиловать; он же „показывал ей револьвер и шашку“. Стала прятаться от него, старалась не выходить в коридор, когда он был дома. Из своей комнаты слышала, как он сказал: „Я ее выкину с балкона“. В последние годы ей часто нездоровится: „подкатывает к горлу“, „душит“, „побаливает сердце“. В такие дни лежит не вставая, не выходит из комнаты — у соседей „впечатление, что ее неделями нет дома“, „неизвестно, когда готовит“. Сказала однажды про соседа, что он „колдует глазами“. Никого к себе в комнату не впускает — даже врача поликлиники: разразилась при одном его посещении грубой бранью, чего прежде не было. В комнате у нее нагромождение всякого барахла: горой лежат тряпки, старые ношеные вещи, на новом серванте — поставленные один на другой старые ящики, также набитые хламом: ничего не выбрасывает, потому что „все может пригодиться“. Со слов соседей, патологически экономна и скупа: „ведет счет спичкам“, сеет укроп на подоконнике и „пересчитывает травинки“. Боится ограбления: когда идет в ванну, запирает комнату на ключ и берет его с собой. Недавно обвинила соседей в том, что они проникли в ее комнату и сломали громкоговоритель. Особенно изменилась в поведении в последние 2 года: до этого „были подобные задатки“, но очерченных болезненных состояний, как теперь, не было.

Моложавая, с круглыми румяными „щечками“, в старомодном халате. Глядит с первой минуты и до конца встречи недоверчиво, испытующе, иногда откровенно подозрительно. Беседу вместе с тем поддерживает и на некоторые темы говорит охотно — расхваливает, в частности, свою работу киоскером. Убеждена в реальности угроз и покушений на нее со стороны соседей. О своем прошлом рассказывает выборочно: преувеличивает одно, скрывает другое. Речь засорена псевдоинтеллигентными штампами и вычурными гиперболами, например: „молодой сосед без меня ни на йоту ступить не может“. (Несмотря на вражду с родителями, она, как ей кажется, руководит умственным и культурным развитием этого молодого человека — руководство это состоит в разного рода советах и назиданиях, звучащих всякий раз свысока и безапелляционно.)(В)

Заболевание в данном случае течет преимущественно по типу вялой бредовой шизофрении: с прогрессирующим усложнением бредового синдрома — от отдельных идей ревности до систематического бреда этого содержания, с появлением персекуторных тем и идей колдовства, сексуального насилия, ипохондрии в депрессивных фазах. Эта тенденция бреда к систематизации, с одной стороны, и тематическому усложнению, с другой, издавна считается характерной чертой хронических эндогенных бредовых психозов, которые в настоящее время принято считать шизофренными. Но и помимо этих общих соображений имеются более чем достаточные основания отнести эту женщину к страдающим шизофренией: характерны ее нарастающая изоляция, существование в виде чудачки-одиночки и „отщепенки“, легко становящейся враждебной по отношению к ее окружению, — иными словами, микрокататонические „подтекст“ и „аккомпанемент“ ее паранойи.

„Чудаковатость“ —термин не вполне корректный, поскольку отражает не только состояние больного, но и оценку его сторонним наблюдателем, но это определение наряду со словом „странный“ — как известно, одно из самых частых в описаниях шизофрении. В данном случае такое впечатление обуславливается многими особенностями жизни больной и ее психического склада: речи, одежды, общения — и тем, в частности, как она воплощает, проводит в жизнь свои юношеские устремления и установки на культурные ценности, на приобщение к миру прекрасного, к кругу „посвященных“. Движимая этой почти трансцендентальной, лежащей вне житейских реалий, в сугубо идеальной сфере „сверхзадачей“, она, пренебрегая трудностями, устраивается киоскером в центре города и навязывает свое общение артистической и медицинской „элите“ в качестве своего рода „нагрузки“ к книжно-журнальному дефициту: удовлетворяет таким, весьма условным, образом свое „тщеславие“. Тщеславие вообще — наименее шизофреническая из возможных черт характера, поскольку оно нацелено на публику, на реакцию окружения, а шизоиды обычно самодостаточны, противостоят обществу и не нуждаются в его одобрении и поощрении, но в ее случае оно особого свойства: это тщеславие „перед самим собой“ — аутистическое, нарциссическое, удовлетворяющееся не вещественным, не общепонятным, имеющим цену в глазах других достижением своих целей, но символическим, опосредованным, имеющим вес лишь в ее собственной системе ценностей. Действительно, с точки зрения всех прочих, подобное общение с „миром искусства“ не может быть предметом гордости: оно сродни любому бытовому обслуживанию и им можно похвастать разве только перед душевнобольной соседкой или перед обследователем-психиатром.

Интересно также „накопительство“ этой женщины. Это тоже — симптом определенного круга, довольно распространенный, но как бы домашний и потому нечасто описываемый. Вялотекущих и латентных шизофреников (поскольку речь идет о них, хотя то же может наблюдаться и при других болезненных состояниях) можно делить по-разному — можно и по тому, что у них творится дома. У одних поражает голость стен, у других — вековые завалы тряпья и вышедших из употребления вещей, лежащих повсюду многолетними пластами: тоже наподобие неких геологических наслоений. Какая-то патология воли и побуждений стоит, по-видимому, за этими феноменами. Может быть, у „накопительниц“ (поскольку это обычно — женская черта) нарушен целевой рефлекс окончания действия, когда все начатое и предпринятое (в частности — пользование предметами обихода) не знает естественного завершения, продолжает свой бесконечный путь по порочным кругам шизофренического персеверирования.

Б) Краевые и осложненные случаи

Известно, что говорить об атипии в психиатрии рискованно: атипия сама по себе „типичнее“, чем „чистые“ случаи. Почти все приведенные выше наблюдения (имеющие, в сравнении с прочими, лишь одно, но неоценимое достоинство — быть случайно выбранными из населения) отклонялись в той или иной от средних типов учебника. Последние сами по себе являются скорее идеальными образцами, абстракцией, нежели клиническими фактами: реальные больные все в той или иной мере разнородны и представляют собой свободные „осцилляции“ вокруг некоего „усредненного“ типа. Повторимся, что, выделяя те или иные случаи среди прочих как краевые или атипические, мы имеем в виду выход клинической симптоматики за пределы изначально нами отграниченного (в Данном случае — шизофренического) спектра расстройств: когда ставится под сомнение принадлежность болезни к данному кругу психической патологии. О разных вариантах атипии в таком ее понимании уже говорилось выше: сочетание двух эндогенных болезней, сочетание эндогенной болезни с иной, например „органической“, патологией, наконец — истинно атипические случаи: то есть цельные, не сводимые к сочетанию двух патологий и наследственно повторяющиеся симптомокомплексы, не имеющие, однако, своей ниши в традиционной систематике: они располагаются в классификационном пространстве „между“ традиционными формами и имеют вид „промежуточных“, переходных вариантов. Из описанных ниже случаев первый относится к сочетанию начинающейся шизофрении с последствиями недавно перенесенного туберкулезного менингита; в трех последующих вновь имеет место „шизоэпилепсия“, которая в нашем материале оказывается по частоте своей вполне сопоставимой с собственно шизофренической патологией — причем на всех уровнях страдания: манифестном, вялотекущем, латентном и психопатическом. В пятом наблюдении речь идет о внутренне нерасчленимом соединении шизофренической и сенильно-атрофической картины страдания, в котором трудно выделить симптомы одного ряда в контексте другого. Наконец, в эту же группу включены два случая „неуточненных параноидов“: в одном, по всей вероятности, пропфшизофрения (состояние тоже в своем роде промежуточное между олигофренией и шизофренией), во втором — параноид, который, ввиду отсутствия черт характерного шизофренического снижения, может быть отнесен к шизофренному лишь с большими оговорками: это атипия „усеченных“, „моносимптомных“ форм, лишенных обычного и характерного отражения психоза в личности. Сами по себе эти случаи не представляют собой ничего нового и неизвестного, но производит впечатление их общая частота в населении — по меньшей мере, не уступающая „простым“, „чистым“ формам.

В нижеследующем наблюдении — по всей очевидности, шизофренный процесс, манифестировавший среди явлений недавно перенесенного туберкулезного менингита и как бы их завершающий; началась „вторая“ болезнь предположительно недавно и еще не вызвала заметных и характерных изменений личности. В пользу шизофрении, помимо клинической картины, говорит наследственная отягощенность — такое же заболевание у матери. (Заметим, однако, что и у последней имеет место атипическая шизофрения, „протекающая на эпилептоидном фоне“, сопровождаемая истероподобными и „органическими“ стигмами.)

Набл.12. Женщина 32 лет. Мать страдает шизофренией и описана в набл.4. Отец — научный сотрудник, „спокойный, уравновешенный, целеустремленный“; погиб в войну.

Росла тихой, послушной, исполнительной, все ее хвалили. В школе в присутствии учеников из других классов держалась в тени, отмалчивалась, в знакомом кругу вела себя более уверенно, была общительна и влиятельна. „Близко к сердцу“ принимала дела подруг, интересовалась ими как своими, „никогда не держала на подруг зла“ — ей многое доверяли, она была как „почтовый ящик“ для их признаний. „Не была любительницей нарядов“, одевалась нарочито просто, была „серьезной“ в отношении мальчиков и затем — молодых людей. После школы закончила техникум, работала по специальности. Вышла замуж за рабочего. В течение двух лет жили хорошо, затем он начал пить. Не ругала его, „не устраивала ему сцен“, молча „входила в его положение“.

Видимо, с детства больна туберкулезом. В 25 лет перенесла туберкулезный менингит: были резкие головные боли, „перекосило рот“, при ясном сознании сводило мышцы тела, „тянулась“. В течение года активно лечилась, имела вторую группу инвалидности. После перенесенного сделалась раздражительна, кричала на детей, чего раньше не было; периодически, особенно в плохую погоду, возобновлялись головные боли. Стала пасмурна, часто — чем-то удручена, ложилась, приходя с работы. На фоне почти постоянно пониженного настроения появились состояния с отчетливой и беспричинной тоской: „нападала меланхолия“. Почувствовала безразличие к мужу и теперь после очередного алкогольного эксцесса ушла от него с детьми. Хозяйство целиком легло на душевнобольную мать, которая вела его по своему усмотрению.

Полгода назад была в санатории. Там за ней будто бы начал ухаживать баянист и однажды, пьяный, пришел к ней в номер. Испугалась его, выехала раньше срока из санатория, не отдавала себе отчета в своих поступках. С того же времени боится темноты, не спит одна без света, остерегается темных мест на улице, боится нападения — эти страхи носят безотчетный, необъяснимый для нее самой характер. Стала еще более пассивной, неразговорчивой, безрадостной, бездеятельной.

В беседе выглядит „потерянной“, удрученной, беспомощной. Не вполне доступна в отношении страхов, говорит о них слишком коротко, без подробностей, но нынешнее состояние свое целиком связывает с ухаживанием баяниста. Беспокоит физическая слабость, головные боли, появляющиеся или усиливающиеся в плохую погоду (В).

Данное наблюдение отличается от предыдущих тем, что шизофрения (шизофренный симптомокомплекс?) развивается у больной, лишенной заметной исходной шизоидии. Задним числом, подвергая пристрастному досмотру ее прошлое, можно отметить чрезмерную концентрацию „положительных“ черт ее характера, которые не оттеняются, не контрастируются хоть какими-нибудь „недостатками“: она бескорыстна, непритязательна, сугубо серьезна в своих побуждениях и т. д.; это, как известно, останавливает на себе врачебное внимание: она повторяет в чем-то „примерных детей“ Крепелина, иногда заболевающих параноидной шизофренией. Родство ее стертого, „амбулаторного“ параноида с шизофренным очевидно: связь любовного бреда с персекуторным всегда подозрительна в этом отношении — даже если речь идет не о клинически ясном и очерченном психозе, а редуцированном, с обманами восприятия и суждения на иллюзорном и бредоподобном уровне. Мягкость ее психотических расстройств, напротив, парадоксальным образом упрочивает уверенность в шизофренической природе страдания: несмотря на незначительность, неразвернутость паранойи, она оказывает на жизнь и поведение больной самое роковое влияние — как если бы имела место большая бредовая патология. Совершенно невинное с виду событие: ухаживание подвыпившего баяниста — имеет своим следствием, что больная резко ограничивает свою активность, спасается от „преследователя“, поспешно, до срока выезжает из санатория, начинает и в новой обстановке остерегаться его (или лиц, с ним связанных?), сторонится неосвещенных мест на улице, боится нападения — ей грозит, иными словами, развитие большого параноидного психоза.

Относительно туберкулезного менингита. У нас нет оснований подвергать этот диагноз сомнению — тем более что у больной персистируют остаточные явления болезни в виде астении, раздражительной слабости, головных болей с усилением расстройств в плохую погоду. Во всех подобных „смешанных“ случаях трудно, как известно, различить органически обусловленную и атипическую эндогенную симптоматику: часть так называемых арахноидитов, наблюдаемых в преддверии ипохондрической депрессии, в качестве ее продромов, несомненно относится уже к последней. Возможны и отношения иного рода: подмеченная еще классическими авторами склонность „вырожденных“ больных к иным, воспалительным и дегенеративным, заболеваниям головного мозга — по С. Н. Давиденкову это их locus resistentiae minoris. Эта общая уязвимость и слабость осуществляется, возможно, через недостаточность неспецифических иммунных механизмов, которым отдается роль связующего звена между обеими, эндо- и экзогенной, патологиями (см., например, у В. С. Мухаринской). Существует и версия туберкулезного происхождения обоих состояний: когда развитие шизофренного процесса вслед за „органическим“ считается проявлением инфекционного заболевания в условиях измененного иммунитета; сводку работ о „туберкулезных шизофрениях“ см., например, у H. Baruk.

Далее шизоэпилептические случаи. Нижеследующий — единственный из всех больных вялотекущей группы стоящий на учете в диспансере и более или менее регулярно наблюдающийся психиатрами.

Набл.13. Мужчина 64 лет. Брат болел психически и умер в загородной больнице. Отец — пьяница, о нем ничего больше не известно. В семье было много „нервных“. Сын страдает шизофренией, лечился в больницах, другие сведения о нем отсутствуют.

Себя характеризует с детства очень живым, подвижным, вспыльчивым, обидчивым и раздражительным. Помнит, что избил няньку за то, что та не сделала чего-то, чего он требовал. Пригрозил матери, что повесится, когда она его обидела. Кончил 4 класса гимназии и ремесленное училище. С 18 лет начал работать столяром. В молодости был неуживчив, беспокоен, не имел близких друзей, со всеми ссорился. Увлекался поэзией Есенина. После смерти поэта была тоска, хотел покончить с собой, были зрительные галлюцинации — лечился тогда в больнице с диагнозом „шизоидная психопатия с наклонностью к эпилептоидным реакциям“ (история болезни не сохранилась).

Под наблюдением диспансера с 21 года. Через полгода после выписки из больницы вновь решил покончить с собой, заготовил веревку, оповестил об этом домашних. На приеме у врача объяснил свое намерение тем, что не удался брак, что жена изводит и порочит его, жалуясь всем, что он ее бьет. Считает ее не вполне нормальной, но имеющей виды на его комнату. На работе конфликты, после одного из них уволен. Диагноз тот же.

Следующая запись в амбулаторной карте через 6 лет. За истекшие годы развелся и добился выселения жены по суду. Обращение к врачу связано с тяжбой по поводу очередного увольнения — в результате добился восстановления на работе. Писал высокопарные прошения, апеллировал в них к гражданским чувствам адресатов.

В 28 лет обратился с жалобами на слабость, рассеянность, пониженное настроение. Стал грубо ошибаться на работе: посылает вагоны не на те пути, неправильно оформляет документацию, к своим просмотрам относится без должной критики, не считает их грубыми. В беседе с врачом „резонерствует“ (по оценке психиатра), речь непоследовательна, перескакивает с одной темы на другую. Говорит, что у него „не варит голова“, в ней „пустота“, „нет соображения“. Считает, что на работе все против него, поэтому он со всеми в ссоре. Диагноз: „шизофрения с эпилептоидными чертами“.

Сменил работу и профессию. Через год — сходное состояние: вновь — грубые просчеты в работе, рассеян, „голова как в угаре“. Старается скрыть свое болезненное состояние от окружающих, говорит, что его „убил“ прошедший о нем слух: все будто бы говорят о его болезни. Не спит ночами. Утверждает, что первая жена обобрала его и скрылась, а вторую жену родные настраивают против него. Он „от всего этого делается хуже дурака“, и все „смеются над его задумчивостью“. Речь с „отвлечениями, непоследовательная“ (по оценке врача диспансера).

В 33 года помещен в больницу. В выписке, после обследования больного на дому, сообщается, что он живет с обеими женами, избивает и терроризирует их, пьянствует, таскает из дома вещи и затем обвиняет жен в кражах — они перед стационированием обе от него сбежали. В больнице был „многословен, склонен к аффективным разрядам, эгоцентричен“. Выискивает всяческие недостатки в отделении, грозит жалобами, ссорится с персоналом, добивается для себя особых удобств. Держится „настороже“, боится подвохов, раскаивается в своей „искренности“. Жалуется на неустойчивое настроение, меняющееся „сто раз на дню“.

После выписки некоторое время был относительно спокоен, работал кладовщиком, получил хорошую рабочую характеристику. Через несколько месяцев вновь начало нарастать возбуждение: опять невыносим в быту, клевещет на соседей, шантажирует их доносами, обвиняет в государственных преступлениях, пишет на них жалобы, то же — в отношении сотрудников (1938–1939 гг.). Ведет себя на работе несоответственно своему положению: отпускает товар без визы начальника, называет себя самостоятельной единицей: он не обязан кому-либо подчиняться. Со слов жены (на время вернувшейся к нему), бывает совершенно невменяем: бьет посуду, ломает мебель, гоняется за ней с топором; в другое время „хороший“, но и тогда остается недоверчив и скрытен: она не знает, например, где он работает. Через год вновь обратился в диспансер с жалобами на тоскливость: не справляется с работой, сотрудники будто бы зовут его „психом“.

В первый год войны не выносит воздушных тревог, испытывает постоянный панический страх, тосклив, плачет на приеме, видит дома сына (эвакуированного), слышит его плач. Весь год в подобной тревоге: лежит, не выходит на улицу, оставил работу, „опустился“. Жалуется в 1942 г., что видит, как из печки „выходят страшные женщины“ и что-то замышляют против него, отовсюду выглядывают пугающие его рожи. Слышит „оклики“, выбегает из дома, спрашивает у прохожих, кто его звал. „Нестерпимая“ головная боль, бессонница. С пафосом описывает это состояние в записках врачу, кончая одну из них так: „Будьте прокляты от имени моего ребенка руки, писавшие 76“ (статья в военном билете, освободившая его от службы в армии). Оформлена третья группа инвалидности.

При обследовании на дому в 1947 г.: в комнате грязь, беспорядок, из мебели один диван. Лежит в том же году (ему 41 год) в психиатрической больнице. В выписке отмечается „многословие, назойливость в обращениях к врачу“, с больными держится обособленно. Периодически делается тосклив, задумчив, „нет памяти“. В другое время говорит с неистощимым напором, который в амбулаторной карте оценен как логорея. Жена замечает, что он „может говорить весь день и не кончит“. Постоянно увольняют с работы, нигде подолгу не задерживается. Жалуется врачу на плохое отношение к нему в столярной мастерской. Получил 2-ю группу инвалидности.

В 1951 г. новое ухудшение. После того как ему отказали в ЗАГСе оформить третий брак (вторая жена ушла без оформления развода), ночью видит дьяволов, кошек — „гоняется за ними“ с топором в руках, слышит голоса, говорящие ему, что и эта жена уйдет от него тоже. Стационирован. В выписке отмечено „бесконечное резонерство и самовосхваление“: он честен, непреклонен, принципиален и т. д.; выглядит при этом подозрительным, настороженным. Консультирован проф. Зиновьевым, диагноз: „Шизофрения, реактивное состояние“.

Обследование на дому в 1953 г. Имеет 2-ю группу инвалидности, подрабатывает на вокзале, подносит вещи. Напряженные отношения с соседом (много лет одним и тем же): тот будто бы хочет заразить его туберкулезом, для этого повсюду развешивает свои вещи. Сын, учившийся на физфаке университета, заболевает шизофренией, совершает преступление, отбывает принудительное лечение. Пишет десятки писем в прокуратуру, правительство, диспансер и т. д., заполняет сотни страниц ровным мелким почерком — цитирует Есенина, драматически описывает заурядные события своей жизни, придавая им мнимую значительность.

В последние годы диспансер посещает редко. Живет с женщиной, имеющей двух дочерей от первого брака, уборщицей. Вздорен, не терпит возражений, воспринимает каждое как направленное против него лично, бьет соседа, грозит ему (без свидетелей) убийством, купил ружье и демонстративно повесил его на просматривающуюся из коридора стену. Терроризирует не только его, но и своих домашних. Стеничен, активен. Работает где-то фотографом (?), но где, неизвестно: по-прежнему скрывает места работы. В диспансере жалуется, что в мастерской над ним издеваются, крадут инструменты. С врачами старается поддерживать хорошие отношения, поскольку они „помогали ему в жизни“. Выпивает — теперь как будто бы меньше, чем прежде. С сыном, которого, по его словам, очень любит, почти не видится.

К обследователю отнесся недоверчиво: особенно подозрительным показалось ему, что тот зашел сначала к соседу и лишь потом — к нему. Потребовал документов, в ответах был сугубо краток, формален. Быстро ожесточается, повышает голос до крика, — _ — разговор приходится останавливать из-за его нарастающей злобности. С женой и обеими приемными дочерьми ведет себя столь же холодно и враждебно, „привычно“ выходит из себя, кричит и на них тоже. Голос с монотонно звучащими модуляциями, сам больной эмоционально и мимически предельно однообразен, озлобляется всякий раз как бы „по шаблону“, с одинаковой судорожно искажающей лицо гримасой (В).

(Уже после обследования вновь попал в психиатрическую больницу. Начал подозревать жену в измене, останавливал незнакомых людей на улице, рассказывал им, что жена сожительствует с другими. Пил перед этим запоем. Сделался очень возбужден, грозил убить жену, был помещен в больницу после жалобы ее дочерей в милицию. В выписке: „возбужден, раздражителен, ссорится по малейшему поводу“; после лечения нейролептиками „стал мягче и спокойнее“.)

Данный случай может быть отнесен к той разновидности „шизоэпилепсии“, которую в тридцатых годах называли „шизофренией, протекающей на эпилептоидной почве“, хотя и „эпилептоидия“ и „шизофрения“ здесь, во-первых, во многом атипичны сами по себе и, во-вторых, спаяны в единое целое. Сущность болезни, ее ведущего синдрома — в атипичных циркулярных аффективно-бредовых фазах с восстановлением состояния к исходному после каждого из обострений, но с нарастающей картиной эмоционального оскудения и „уплощения личности“ в более отдаленной перспективе. Формирующийся личностный дефект близок к шизофреническому: стереотипизацией эмоций, мимики, холодными монотонными аффектами злобы и подозрительности, отсутствием привязанности к кому бы то ни было, аффектацией и декларацией отсутствующего чувства любви к душевнобольному сыну, резонерством. Вместе с тем больному изначально и до последнего дня свойствен ряд расстройств, традиционно относимых к эпилептоидному кругу: чрезвычайная аффективная лабильность под воздействием внешних обстоятельств, взрывчатость, сутяжничество, мелочная мстительность, неуемные материальные притязания, запойное пьянство. Эпилептоидия особенно выпукла здесь в состояниях гипоманий с расторможением влечений, депрессивные же состояния тяготеют больше к шизофреническому полюсу и сопровождаются идеями отношения и расстройствами хода мыслей, выступающими в это время на первый план страдания. Психогенные картины: реактивные „истерические“ и аффект-эпилептические сумерки — вновь возвращают нас к эпилептоидной патологии: они протекают на фоне частично помраченного сознания, сопровождаются повторяющимися зрительными обманами и зоопсиями, считающимися характерными для смешанной патологии этого рода (см., напр., у М. А. Слободской). В отличие от „рядовой“ шизофрении здесь не вполне ощутим „схизис“, кататоническая составляющая шизофренического психоза и его движущая сила: ни в гипоманиях, ни в ремиссиях в личности больного неочевидна кататоническая „подоплека“ психоза: он холоден, монотонно злобен, но не столь рассеян, аутистичен, машинален, „пуст“, „обезличен“, как „обычные“ вялотекущие шизофреники. В депрессии более заметны шизофренические „дыры“ и „зияния“: расстройства хода мыслей непосредственно с ними связаны — но и „депрессивный вакуум“ у него как бы заполнен сохраняющейся эпилептоидией: как субъект болезни он ведет себя не расщепленным (resp. кататоническим) образом, а как целостная личность, постоянно сохраняющая свои притязания, амбиции и все столь характерные для нее „отрицательные“ качества, которые не „облагораживаются“ даже наступающей депрессией. Такая относительная цельность и сохранность больных шизофренией, изначально обнаруживавших эпилептоидные черты личности, известна. Ее отмечает, например, П. Д. Фридман (цит. по М. А. Слободской): „Больному шизофренией с гетерономным ей преморбидным характером, вследствие сохранности стеничности, обычно не бывает свойственна вялость и замкнутость. Они долгое время участвуют в жизни, проявляя большую и полезную деятельность. Они более доступны, у них реже встречается манерность, меньше шизофренических повадок. Они более просты, естественны, лишены шизофренических чудачеств и остаются долго практическими людьми“.

(Учитывая эту относительную интактность того, что называют личностью, в данном случае можно говорить и об атипичном циркулярном психозе у мозаичного психопата — с медленно прогрессирующим обеднением психики и утяжелением личностных расстройств, или, что то же, о краевом дегенеративном психозе у психопата. В любом случае диагностические сомнения здесь связаны скорее с системной недостаточностью классификации, чем с неполнотой сведений о больном или неумением ими пользоваться.)

Два описанных ниже родственника, мать и сын, также больны „шизоэпилепсией“, но положение здесь иное. Если в предыдущем наблюдении впечатление таково, что основной болезненный процесс (атипичный циркулярный или шизоаффективный) протекает на „гетерономном“ эпилептоидном фоне и лишь оформляется „реакцией почвы“, участвующей в болезни в качестве дополнительного патопластического фактора, то в следующих наблюдениях имеет место как бы активное влияние и слияние двух патологических начал, вступающих в тесное единство между собой на семейном уровне, которое прослеживается в трех поколениях. Случаи эти, по всей вероятности, являются промежуточными или „гибридными“ между эпилепсией и шизофренией — возможность таких форм допускалась многими.

Набл.14. Женщина 62 лет, украинка. Родилась в крестьянской семье Смоленской области. Отец был психически болен. В молодости он был заметной фигурой на селе: самостоятельно выучился читать и писать, собрал библиотеку, в годы революции— красноречивый агитатор, единственный коммунист в деревне; был, сверх того, азартный картежник. Позже у него начались „психозы страха“: ему казалось, что его хотят убить, зарезать некие злоумышленники; состояния эти случались с ним чаще всего, когда он выезжал из деревни: в городе, в дороге. В 50 лет, охваченный внезапным страхом, прыгнул на ходу с поезда и сломал ногу. Говорил о себе: „среди людей больной делаюсь, не удержишь“. Был патологически ревнив и подвержен вспышкам необузданной ярости. Обычно „мягкотелый“, безвольный, мог вдруг „озвереть“: однажды пробил жене молотком голову; в другой раз, зимой, гнался за ней семь километров, а она бежала от него по снегу босая. После таких „взрывов“ „валялся у нее в ногах“, просил, чтобы „в следующий раз“ от него убегали, потому что он „собой не владеет“. Умер от гангрены ноги: не захотел ехать к врачу, подозревая родных в том, что они хотят „упрятать“ его в психиатрическую лечебницу. Мать была с жестким, волевым, „мужским“ характером, несколько раз уходила от отца и была возвращаема полицией. Дядя по матери страдал „тихим помешательством“ — о нем помнят только, что он в болезни ловил мух и прятал их в коробочку. Братья и сестры больной (их было несколько) все были „заметные личности“ и, несмотря на житейские трудности, получили высшее образование; один из братьев был профессором истории; по характеру все трудные, упрямые, строптивые, в тридцатые годы почти все были репрессированы.

Сама обследуемая росла одинокой, нелюдимой: очень боялась отца, который однажды бросил в нее лопату, когда она „неправильно“ вскопала грядку. Дважды в детстве пыталась отравиться спичками: один раз — обидевшись на отца, в другой — оттого, что мать сказала что-то „не тем голосом“. Очень любила читать книги из отцовского собрания. Другой ее „страстью“ было мытье полов: всегда следила за их состоянием и однажды после тяжелой болезни, сопровождавшейся беспамятством, первое, что спросила, было, чистые ли полы в доме. Месячные — с 16 лет, на год прекратились, затем возобновились и шли регулярно.

В юности оставалась замкнута, но на людях стала держаться уверенней. В 17 лет переехала в Москву, где жили ее братья, устроилась на фабрику. Лет с 20 начала заниматься общественной деятельностью, чувствовала к ней особенное влечение, была смелой в высказываниях, резкой и принципиальной с начальством — ее любили за это. В 22 года потребовала на собрании, чтобы зачитали критикуемую программу оппозиции — не потому, что разделяла ее позицию, а из чувства справедливости: считала неправильным, что ее читают украдкой или обсуждают не читая. На все уговоры „взять свои слова обратно“ отвечала: „Расстреляйте, не откажусь“ — так оно примерно в дальнейшем и вышло. Была исключена из комсомола, ее начали преследовать на фабрике, ложно обвинили во вредительстве, уволили. Она подала в суд, доказала свою правоту, была поначалу восстановлена на работе и ее руководители — даже наказаны.

После этого у нее появились, с ее слов, „психозные“ состояния. Ей казалось, что все кругом говорят о ней плохое: на фабрике, на рабфаке, где в это время училась; думала также, что к ней неравнодушен один из преподавателей. Появились „оклики“, слышала, как кто-то спрашивает у нее время, сделалась очень рассеянна, появились „провалы в памяти“: пока шла к доске, забывала что знала. Ни с кем не посоветовавшись, бросила рабфак и, чтобы не было пути назад, сожгла выполненные домашние задания. Из рабфака ее долго не отчисляли, но сделали это после консультации психиатра, диагностировавшего шизофрению. Лечилась дома: врачи сказали, что в больнице ей будет только хуже. Плохо себя чувствовала в течение 3–4 лет: казалось, что соседки по общежитию плохо к ней относятся, продолжала слышать оклики, „стуки в дверь“, звонки. Видела днем образ матери. Появились состояния, когда ей казалось, что к ней протягивается чья-то рука и хватает ее за горло (обычно лежала в это время и, возможно, засыпала).

В 27–28 лет почувствовала себя лучше: галлюцинации прекратились, „перестала бояться людей“, начала работать библиотекарем. В 28 лет была арестована и по ложному обвинению приговорена к 10 годам заключения. В лагере в первые 5 лет было „особенное“ состояние: казалось, что происходящее с ней — сон, „не осознавала, что живу“. Одновременно появилась особая острота „внутреннего“ чувства: сделалась „ясновидицей“: видела „вещие“, „сбывающиеся“ сны, делала это „по заказу“, исполняя просьбы заключенных, желавших узнать будущее: так, предсказала будто бы некое ограбление и перевод по этапу. В лагере ее домогался якобы некий специалист, инженер, который, хотя и был заключенным, имел большое влияние в лагере и диктовал условия начальству, и оно будто бы тоже требовало от нее, чтобы она с ним сожительствовала. Так или иначе, но она родила от него (?) в 32 года сына, которого сразу же взяли в лагерный детдом. Всячески пыталась проникнуть к нему (что запрещалось под страхом смерти), шла „напролом“ через охрану. С момента рождения ребенка „начала мыслить реальнее“, „все сосредоточилось на нем“, „ясновидение“ почти полностью прекратилось, обостренность и одновременно нереальность восприятия мира поблекли. Перенесла в это время травму головы, сделали рентгенограмму черепа, на ней обнаружили чрезмерное обызвествление лобной кости.

В 40 лет была освобождена. В течение двух лет бедствовала, скиталась с ребенком по стране, пока брат не устроил ее бухгалтером в маленьком северном городе. Со времени оседлой жизни резко ухудшилось общее состояние, повысилось до 240/120 мм артериальное давление. В периоды месячных стала невынослива к резким запахам, от керосина возникали приступы: „начиналось с тошноты и удушья, затем сердцебиение, ползет к горлу, как бы теряешь сознание“, потом — холодный пот, давящие боли в глазах, мушки в поле зрения, головная боль, рвоты. Получила инвалидность по гипертонической болезни. Давление остается повышенным и поныне, но очень высокие цифры теперь редкость. С 57 лет климакс и с ним — тяжелые приливы с резкой слабостью, тошнотой, болью в глазах. (Боль в глазах была свойственна ей и прежде: иногда она начиналась от волнения, от того, что кто-то „не так“ на нее посмотрел, могла возникнуть от чтения; с детства у нее высокая степень близорукости.)

Соседи по коммунальной квартире описывают ее поведение так. Она рано встает: около пяти утра — и начинает ходить взад-вперед по коридору как маятник, надевая галоши и шаркая ими. Весь день напролет что-нибудь моет или стирает: „выпьет из чашки, поставит ее, пойдет к себе, вернется с полпути, вымоет, поставит чашку на место, еще раз вернется и ополоснет снова“. Ежедневно на несколько часов занимает ванну. По словам сына, каждые 3–4 дня перестирывает ему рубашки — независимо от того, носил он их или нет: „просто подошло время“. Старается не браться за дверные ручки. Поведение свое объясняет тем, что не любит грязи. Самая большая ее мечта — чтобы в ее комнате поставили раковину. Признает себя душевнобольной, но постоянное мытье белья и посуды не считает проявлением болезни. Соседи говорят, что если ее „не трогать“, то это — тихая, незаметная женщина, старающаяся пройти стороной и не обратить на себя внимание, но может и браниться во весь голос — особенно когда ей делают замечания по поводу ее бесконечного мытья и стирки, причиняющих соседям большие неудобства. После таких столкновений, по ее словам, не спит ночами, думает только о них, начинает, „неизвестно почему“, волноваться, появляются „звонки“, оклики, возвращаются ночные видения, которые существуют у нее с давнего времени. Повторяется всякий раз одно и то же: „приходит крупный рыжий мужчина, называет ее по имени, берет за горло и душит“. Видит она его как в тумане, но знает, что это всякий раз один и тот же человек. Вслед за ощущением удушья у нее „отнимается язык, затем руки и ноги“, она лежит как в параличе, не может повернуться в кровати. Иногда видит не всю фигуру, а только подкрадывающуюся к ней руку. Сын, подытоживая болезнь матери, говорит, что у нее „две мании“: одна — чистоты, другая — любовная: ей всю жизнь казалось, что кто-то добивается близости с нею. Живут оба уединенно, ни к кому не ходят, она по какой-то причине не пользуется транспортом. Раньше у них останавливался проездом брат: тот, что помог ей в свое время, — но в последний его приезд она грубо оскорбила и выгнала его: за то, что тот „наследил“ в комнате. К психиатрам после 1936 г. обращалась только однажды: два года назад, когда пыталась с помощью диспансера получить отдельное жилье. Врач сказал ей тогда, что для этого нужно лечь в больницу, но она наотрез отказалась, потому что „не выносит уколов“ и очень боится спинномозговой пункции; следов этого посещения в диспансере не обнаружено.

Комната, в которой она живет с сыном, совершенно „голая“: стоит лишь кровать матери, „раскладушка“ сына, старый гардероб и этажерка с небольшим количеством книг. Стола нет, окна без штор. Больная ходит по комнате босая, а когда выходит в общий коридор, надевает старые, стертые галоши, всегда лежащие у порога. Воздух затхлый, вид комнаты совершенно необжитой, хотя оба живут здесь больше четырех лет. Сама обследуемая — коротко стриженая, неряшливо одетая женщина; только что пришла с улицы и осталась в длинном, во многих местах латанном пальто, в мужских ботинках. Удлиненный, вытянутый череп, стрижка „под мальчика“, почти наголо. Походка ходульная, движения „маятниковые“, размашистые, чрезмерные. Принимает необычные позы: на стуле не сидит, а стоит на коленях, упираясь локтями в стол; объясняет, что ей так удобнее; в этом положении еще наклоняет голову набок и подпирает ее рукою. Мимика преувеличенная, усиленная, с оттенком гримасничанья. Говорит нараспев, громко и монотонно. Охотно рассказывает о себе, но не все, а выборочно: о том, что сама считает болезненным, — говорит, например, о ночных приступах, но умалчивает или прямо отрицает, что моет и стирает „лишнее“. Доказывает „с фактами в руках“, что ее действительно всю жизнь преследовали любовными домогательствами. Сыну может сказать о „магии“, но в беседе с врачом ушла от этой темы. Ругает своих соседей, утверждает, что они любят „издеваться“ над ней, запрещают ей стирать, одну из них не раз назвала „моральной садисткой“: больная — на кухню и та за нею, делает ей замечания. От обследования в больнице, даже с надеждой получить справку для отдельной квартиры, отказалась: с той же мотивировкой, что боится инъекций и спинномозговой пункции (В).

Психическая болезнь этой женщины как бы складывается из двух половин — эпилептической и шизофренической, причем обе то проявляются розно, то выступают „единым фронтом“. К шизофреническому ряду (у больной преобладающему) относятся: рано возникшие навязчивости, депрессии с бредом отношения и преследования, любовные идеи, оклики, другие элементарные слуховые обманы, расстройства хода мыслей, в последние годы — постоянный бред преследования малого масштаба, связанный с соседями, „любовная мания“, стойкие навязчивости, по-видимому родственные бреду загрязнения, периодически выявляющиеся идеи колдовства, нарастающее одиночество, „странность“, парамимия. Характерно, что к этому ряду симптомов у больной нет критики, она недоступна в их отношении — в отличие от расстройств, связанных с эпилептиформной патологией.

К последней следует отнести давно существующие у больной просоночные (?) и психогенно провоцируемые пароксизмы, протекающие с единообразно повторяющимися зрительными галлюцинациями, сменяющимися экстракампинными и галлюцинациями общего чувства, завершающиеся чувством удушья и катаплектоидным состоянием, последовательным образом парализующим ее члены. К тому же органико-эпилептоидному ряду расстройств следует отнести и вегетативные приступы, в частности — провоцируемые резкими запахами, и, возможно, тяжелую артериальную гипертонию климактерического периода. На личностном уровне на преморбидную эпилептоидию указывают повышенная „принципиальность“, гиперсоциальность больной, ее жертвенное правдолюбие (повлекшее за собой репрессии), заразительность и популярность ее „агитации“. К этому же полюсу можно отнести реактивное состояние в лагере: с „ясновидением“, обостренным мистическим и магическим чувством, „пророчествами“. Такая „архаическая“ структура реактивного психоза более свойственна эпилептикам — с их готовностью к сумеречным трансам, к активному бытию в сверхъестественном, ирреальном, но ярко-чувственном времени и пространстве (а не пассивному дрейфу в тусклом, обесцвеченном, дереализационном мире шизофрении). Характерно и то, что ко всем пароксизмальным расстройствам у нее сохраняется если не критика, то сознание чуждости вызываемых ими переживаний и ощущений — как это бывает при эпилептиформных психических расстройствах с неполной амнезией происшедшего.

Прежде чем рассматривать далее соотношение этих двух патологических начал в психозе больной, обратимся к сыну, который во многом повторяет ее судьбу и болезнь. (Дед был, видимо, „болен тем же“, но сведения о нем недостаточны и на них трудно опереться. Между тем он тоже страдал пароксизмами необузданной ярости с сужением сознания и фугами преследования, заканчивавшимися тяжелым и страстным покаянием, и у него тоже был бред ревности, к которому в последние годы присоединился бред преследования. Семья, впрочем, отягощена душевной патологией с обеих сторон: дядя по матери страдал „тихим помешательством“, характер которого по скудости сведений установить невозможно.)

Набл.15. Мужчина 31 года, сын последней. Об отце ничего достоверного. Не ходил и не говорил до пяти с половиной лет. Мать связывает это с исключительными условиями его развития: он содержался все время в лагерных яслях с детьми до года, где его оставили, потому что он страдал спазмофилией. Потом сразу „встал и пошел в школу“ (ему и шести лет не было). Оказался здесь самым способным из учеников: в 8 лет был уже в третьем классе. До 10 лет характеризуется одиноким, скрытным, пристрастным к чтению: читал „все подряд“. В 10 лет, учась по-прежнему в третьем классе (пропустил два года, скитаясь с матерью), сделался труден для преподавателей: ставил их в тупик меткими, чаще всего обоснованными, язвительными замечаниями, вызывая общий смех и „срывая уроки“. Однажды, когда преподавательница накричала на ученика, встал, зажал с серьезной миной уши и вышел из класса. Способности сохранялись, получал хорошие отметки, но ожесточил против себя последовательно учителей трех школ города. Жил в это время у родственников, там также восстановил против себя взрослых: подмечал и ядовито высмеивал их недостатки. Признавал авторитет лишь одной тетки, которая „нашла подход к нему“ и не стеснялась грубо обрывать его и „ставить на место“. Лет в 12–13 стал спокойнее, „обычнее“, вошел в круг сверстников, был там „не на первом, но и не на последнем месте“: до этого друзей не было, „паясничал в одиночку“. Учился все так же хорошо, был сообразителен, с хорошей памятью. В 16 лет его снова „словно подменили“: сделался вялым, понурым, „ушел в себя“, сделался робок, стеснителен, „не от мира сего“. Жил у родных, затем в общежитии фабрично-заводского училища, где не мог сблизиться с соседями по комнате, пристать к их компании — они без видимой причины „сделались его врагами“. Начал в это время (17 лет) украдкой писать рассказы. Через полтора-два года вновь стал бодрее и жизнерадостнее, подружился с одним из учеников ОЗУ, тоже сочинителем, перешел в новую комнату в общежитии, где к нему отнеслись уже „нормально“. Поступил на завод рабочим. В 20 лет послал рассказ в литинститут, был вызван туда и принят в студенты (I). Учился до 26 лет, был всецело занят писательством — сверх него были лишь небольшие, второстепенные увлечения: бильярд, настольный теннис. Посещал компанию начинающих авторов, с чужими чувствовал себя скованно, женского общества чурался в особенности. Рассказов его не печатали, хотя признавали их достоинства: герои его были все сплошь „отрицательные“ персонажи, а сама проза — „несозвучна эпохе“. Не расстраивался из-за этого, ограничивался тем, что посылал свои произведения в редакции, не предпринимал ничего сверх этого, к критике относился безразлично. На последних курсах увлекся философией и гимнастикой йоги. Одно время ничем другим не занимался, „дошел до второй степени очищения“ — от дальнейшего самоусовершенствования вынужден был отказаться: для него надо было все бросить и переселиться на лоно природы, подальше от цивилизации, а он не был еще готов к этому. Учился по-прежнему легко, сдавал экзамены без всякого напряжения. По окончании института был направлен в одну из московских редакций. Там его хорошо приняли, но он, неожиданно для всех, не оформился по назначению, а устроился грузчиком на хлебозавод — матери сказал только, что не способен заниматься журналистикой. Работает грузчиком 4 года, скрывает от нанимателей высшее образование.

Становится в последние годы все более странен и отрешен от реальности. Строит какие-то „наполеоновские“ планы написания большого литературного полотна, но пишет в действительности все меньше и реже, ничего не доводит до конца, теряет интерес к начатому; все более погружается в религиозные учения, теперь — православие, читает только жития и наставления святых, собственноручно перепечатывает и переплетает их; часами перебирает пальцами и стоит на голове по системе йоги. В это время его нельзя окликать или трогать — иначе впадает в ярость. Вообще запрещает обращаться к нему, сводит всякое общение с людьми до минимума, холоден и враждебен к матери. Однажды набросился на нее с кулаками: когда она захотела выключить в Два часа ночи свет, а он читал в это время. К женщинам „питает отвращение“. В наставлениях святых ему особенно близки и созвучны аскеза и ее философское обоснование. Постоянно на полуголодной диете: работая грузчиком, уже 2 года не ест мяса и питается раз в день; в воскресенье, например, у него в рационе — тарелка каши и бутылка кефира. Похудел за 2 года на 16 кг. Временами слышит „звонки в дверь“ и „оклики“. Недавно нашел у порога комнаты обломок иглы и решил, что тут „замешана магия“: „не знал только, кто может ею заниматься“. С ним случаются приступы, сходные с теми, что бывают у матери. Несколько раз лежа он видел одну и ту же, „серую как негатив“, фигуру в плаще и шляпе: она приближается к нему, он пытается ее схватить, ударить, слышит иногда звук пощечины, испытывает затем крайне тягостное чувство „духовного раздавливания, разможжения“, его „душит“, „сковывает“ — одновременно с этим нарастает „страшный гнев“: он борется с призраком, ставшим уже невидимым, пробуждается затем в холодном поту, и все происшедшее воспринимает как случившееся в полусне. Предчувствует появление приступов, защищается от них заклинаниями, окружает себя „мысленными волнами“, „уходит в яичко“ (терминология йоги?). В прошлом году поехал с товарищем в деревню, снял там дом. Пока товарищ был рядом, все было спокойно, но в первую же ночь после его отъезда, читая, услышал „громовой голос“, сказавший: „Немедленно уезжай отсюда!“ „Струсил“, но уехать отказался, о чем и объявил во всеуслышание. Тотчас к нему „явился человек в плаще“ и начал его „душить“. Он потерял сознание, не помнит, как оказался лежащим на полу. Вернулся в Москву совершенно растерянный, „с диким взглядом“, „затравленный“ — сказал матери, что ему приказали убираться вон, но он „назло ему“ вернется. Вскоре действительно поехал в ту же деревню, прожил в ней несколько дней и возвратился довольный: видения не повторились. Когда подобное происходит в московской комнате, начинает относиться к ней враждебно, говорит, что в ней поселилась „нечистая сила“, что надо из нее выехать. Мать замечает, что в последние годы он „тупеет“, „деревенеет“, в нем нет прежней живости и гибкости: это ей тем более понятно, что ее судьба была такой же. Он, по ее словам, давно понял, что у него ничего не выйдет в литературе, отказался от нее, но не хочет открыто в этом признаться. Все больше „дичает“, не терпит прикосновений: однажды, когда соседский мальчик взял его, лежащего на кровати, за руку, вскочил „со зверскими глазами“, закричал, что выбросит его в окошко. Внешне — отчужденного, недоброжелательного вида человек с особенностями телосложения: крупная голова и туловище на относительно коротких ногах; зубы маленькие, „сточенные“ (такие с детства). Держится с деланным гостеприимством, нарочито улыбается, но разговаривает нехотя и в безапелляционном тоне. Рассказывает о своих „видениях“ и приступах как о болезненных явлениях, но связывает их целиком с действием „нечистой силы“, „домового“. Уверен, что магия существует, доказывает это с помощью банальных аналогий из истории науки, долго не признававшей того или иного реального явления; как о бесспорном факте говорит о телепатии и ясновидении. Совершенно безразличен к тому, что происходит вокруг него, соседей „не замечает“, судит о них лишь со слов матери и по их телефонным разговорам, к которым все-таки прислушивается. Считает мать душевнобольной, согласен с тем, что ее надо лечить, но возможность такого же заболевания у себя отрицает нацело. Не видит ничего предосудительного в работе грузчиком, перечисляет ее достоинства: она проходит на свежем воздухе и оставляет много времени для писательства — чем он, впрочем, уже не пользуется. Заниматься журналистикой не может органически: никогда бы не смог писать под чужую диктовку, а размениваться на редакторство не намерен. В ходе беседы предельно однообразен, сохраняет „постное“, „монашеское“ выражение лица, то притворно радушное, то очевидно злое. Когда врач вышел на кухню, дверь за ним случайно (?) захлопнулась — он отказался открыть ее, сказал, что пусть это делает мать, раз она повесила замок — проговорил это с неожиданной взрывной яростью и ожесточением. Страдает экземой, в остальном физически здоров (В).

Шизофрения у сына тоже очевидна. Болезнь здесь текла вначале длительными, растянутыми во времени аффективными приступами, но в последние годы нарастает и преобладает хроническая параноидная и микрокататоническая симптоматика, прогрессирующие отстранение и аутизация больного. Имеется и эпилептиформный ряд расстройств — психические пароксизмы, во многом повторяющие таковые матери. Это вновь просоночные, на грани сна и бодрствования, каждый раз одинаковые приступы сложных галлюцинаций, развивающиеся по единому стереотипу, завершающиеся обездвиживанием и глубоким, иногда полным помрачением сознания; по окончании припадка характер сновидности происшедшего распространяется и на продром приступа. Пароксизм оставляет после себя бред магического содержания, определяющий на какое-то время поведение больного: он перемещается в пространстве, готов съехать с квартиры. Поведение меняется у него и перед приступом: предчувствуя его, он совершает защитные ритуальные действия, произносит „заклинания“. Отличием от матери является более активное участие приступов в генезе единого бредового психоза, использующего в качестве строительного материала не только шизофрено-интерпретативные, но и „эпилептические резидуально-постпароксизмальные“ (Я. И. Фрумкин) механизмы бредообразования.

В целом, суммируя оба случая, можно заметить, что у обоих, у матери и у сына, шизофреническая (шизофреноподобная?) патология со временем начинает доминировать в клинической картине целостного страдания. У сына она как бы вбирает в себя эпилептиформную, у матери последняя остается более независима, но и в ее случае состояние на момент осмотра определяется преимущественно шизофренным симптомокомплексом. Такая динамика состояния: от фазной и эпилептиформной к хронической, непрерывно-параноидной, „сращенной с личностью“ — наблюдается и при других смешанных эпилептиформно-шизофреноподобных психозах: это развитие, по мнению некоторых авторов, свидетельствует о хронизации и прогрессировании нейродегенеративного процесса, о переходе его в неизлечимое стационарное состояние.

Скажем в заключение, что оба случая, кроме того, вызывают в памяти образы классических „дегенерантов“ с их комбинированными, психическими и соматическими, пороками развития. Такое впечатление создается прежде всего наличием у обоих „физических стигм вырождения“: несоразмерность сложения и „сточенные“ зубы у сына, долихоцефалический череп и лобный гиперостоз у матери. Особенности походки и моторики последней также необычны, „чрезмерны“ для шизофрении: они не столько манерны и вычурны, сколько, почти как при мозжечковом синдроме, несоразмерно-размашисты. (Говоря иначе, можно предположить, что в случаях „наследственной шизоэпилепсии“, подобных данному, и шизофреноподобная и эпилептиформная симптоматика являются результатом некоего полисиндромного наследственного страдания, более грубого генетического и тканевого порока, нежели в случаях с относительно простой, мономорфной психической патологией.)

Далее — случай, где проявления вялотекущей (латентной?) шизофрении стечением времени смыкаются с атрофической симптоматикой и делаются неотделимы от нее клинически.

Набл.16. Женщина 86 лет. Из старого дворянского рода, правнучка декабриста, готовившего цареубийство. Сведения анамнеза скудны. Известно, что имеет высшее образование. В молодости лечилась у невропатологов по поводу повышенной возбудимости, нервности, бессонницы. Была „впечатлительна“, с изменчивым настроением, непоследовательна: „за все бралась и ничего не доводила до конца“, жалуясь на слабость и утомляемость. Всегда была готова декларировать самые высокие моральные качества: обязательность, готовность к самопожертвованию, но никого этим не убеждала — по мнению семьи, всегда была законченной эгоисткой, „думала только о себе“. Работала недолгое время сельской учительницей, затем корректором, секретарем. Вышла замуж за душевнобольного ученого с периодическими депрессиями (сохранив прежнюю, общеизвестную, фамилию). Говорила родным, что считает своим пожизненным долгом помогать мужу — невзирая на его болезнь и раннюю импотенцию. В течение 40 лет была его „секретарем“ (он работал в ремиссиях); после его смерти, в последние 25 лет всем говорила, что обрабатывает семейный архив, хотя на деле ничем серьезным не занималась: домашнее хозяйство всегда было предельно запущено, в квартире — „вопиющий беспорядок“, ела всухомятку.

В старости ее беспорядочность, эгоцентризм, трудность и неуживчивость характера возросли до анекдотического, выродились в ежедневную клоунаду. Стала заметно бестолкова, постоянна лишь в том, что неизменно и назойливо притязает на общее внимание, требует всяческих удобств для себя, но тут же забывает собственные претензии, как если бы высказывала их из одной привычки и „принципа“, а не по необходимости. Абсолютно невнимательна к людям и окружающему вообще: словно не видит ничего вокруг себя. Ее теперь трудно понять: то кричит в панике, что у нее болит нога, то через минуту забывает (?) о своих жалобах и не понимает, почему вызвали доктора. В последние 3 года одряхлела, часто падает, перестала выходить на улицу.

Истощена, передвигается по комнате с трудом, держась за мебель. В комнате невообразимый хаос, до которого запрещает дотрагиваться: горой навалено старье, одежда, имеющая вид слежавшихся тряпок. Не спросила о причинах визита врача, нашла его естественным. Озабочена „шишкой“ на голове, все время возвращается к ней, щупает темя, спрашивает врача, не видит ли он ушиба, можно ли ей после него читать, ходить, вставать. Сколько-нибудь содержательная беседа невозможна из-за бессвязности речи больной: она все время говорит „невпопад“, отвлекается, „идет по кругу“, возвращается к „шишке“, то и дело предлагает врачу ее потрогать. Помнит основные вехи своей жизни, но текущие события, имена, даты — хуже. В квартире ориентируется, эпизодов спутанности замечено не было. О своей памяти говорит, что не может на нее пожаловаться, „не сегодня-завтра“ примется за архив декабриста. Держится свысока, о родных отзывается пренебрежительно; между тем полностью ими содержится и опекается (А).

Больная принадлежит к категории шизофрено-сенильных микстов, которыми занимались многие авторы. Подобные больные рассматривались по-разному — далее цитирую по А. В. Медведеву:

1) как манифестировавшие в старости (под влиянием начавшегося атрофического процесса) и протекавшие до того латентно шизофрении (E. Bleuler, А. В. Снежневский, H. Lechler) либо как:

2) особые психотические формы сенильной деменции в наследственном шизофренном кругу (Н. Г. Шумский, Э. Я. Штернберг)».

Учитывая раннее выявление латентно-шизофренической симптоматики, нашу больную следует отнести при таком делении к первой категории. Оба процесса, шизофренный и сенильный, текут здесь мягко, скрыто и проявления одного трудно отделимы от другого. Действительно, ослабоумливающий процесс у нашей больной проявляется не столько в снижении формальных интеллектуальных функций (память у нее снижена, но не настолько, чтобы давать картину столь грубого слабоумия), сколько в возросшей дезорганизации психики — усилении и карикатурном заострении прежних симптомов латентно-шизофренического ряда. Сама «салонность» ее выглядит карикатурным заострением прежде существовавшей резонерской «светскости», а речь, с ее непоследовательностью, отвлекаемостью, едва не разорванностью, похожа (по построению, а не содержанию) скорее на монолог параноидного хроника, чем атрофической больной. Настораживают упорное персеверирование, дословные повторы речи, но и параноидным больным свойственно постоянное возвращение к одним и тем «ключевым» словам и фразам, регулярно всплывающим в их речевом потоке.

Мы не будем вдаваться здесь в частности данной специальной патологии, о которой M. Bleuler писал — цитирую по А. В. Медведеву: «Нельзя считать решенными вопросы: Могут ли одинаковые психопатологические процессы, которые вызывают „манифестацию“ шизофрении в юношеском и зрелом возрасте, иметь в старости следствием сенильные психозы? Могут ли, вместе с тем, симптоматически типичные сенильные психозы быть по своей сущности шизофрениями, получающими отпечаток через старение? Эти вопросы революционные, но вполне правомерные в рамках рабочей гипотезы». Проблема носит общий характер и, как всегда в психиатрии, возникает на стыке двух и более «больших психических болезней», в промежуточных, связующих их звеньях. Нас в этой работе, в силу малого объема выборки, могли интересовать лишь самые общие отношения между имеющимися в психиатрическом обиходе диагностическими рубриками и реальной патологией, встречающейся при популяционном обследовании. Повторим, что мы не отбирали больных искусственно: все они попали в выборку случайно. В этих условиях выявляемая пропорция атипичных, промежуточных, «труднодифференцируемых» и т. д. патологических форм знаменательна. Такое положение может, повторяясь и говоря схематически, определяться двумя причинами: 1) случайным сочетанием разных болезней и предрасположений, частых сами по себе и провоцирующих и усиливающих друг друга, и 2) несовершенством классификации, которая из непрерывного ряда расстройств выхватывает отдельные звенья, типизирует их и ставит в основу систематики, расчленяя естественный континуум на совокупность дискретных, не связанных между собой единиц патологии. Оба варианта просчитываются с помощью простых математических методов — надо лишь иметь в распоряжении достаточный объем однородно обработанной информации. Если верна последняя модель, то мы возвращаемся к концепциям «вырождения» и «единого психоза», предполагающим генетическое родство и вытекающее из него феноменологическое единство всей эндогенной психической патологии.

В) «Неуточненные параноиды»

Набл.17. Женщина 56 лет. Сын — алкоголик. О себе рассказывает только, что родом из деревни, работала всю жизнь разнорабочей, в последнее время на пенсии. Соседи по дому все в один голос говорят о ее странностях. Она почти не бывает дома, ходит крадучись, на кухне поздно вечером «разговаривает с собой»; если сталкивается с соседкой по квартире, то отделывается пустыми, ничего не значащими фразами и старается побыстрей уйти; если о чем-нибудь спрашивают, то смотрит «дико» и проходит мимо: выглядит все время так, будто чего-то сильно боится. Недавно без всякого предупреждения вошла среди дня на кухню и, не говоря ни слова, посрывала со стен крючки. По ночам долго моется.

Еле впустила врача к себе. Не садилась, стояла у двери. Глядит все время подозрительно, недоверчиво. Сведения о себе дала самые формальные и уклончивые, повторяет одни и те же примитивно построенные фразы. Постоянно выражала желание кончить беседу, но подчинялась, когда врач настаивал на ее продолжении. Говорит о себе «мы»: «мы моем, стираем, убираем» (А).

По всей вероятности, речь здесь идет о параноидно-парафренной пропфшизофрении, хотя доказать что-либо по недостаточности сведений трудно. «Олигофрению» и «шизофрению» соединяет такое же — если не большее — число промежуточных форм и состояний, как «шизофрению» и сенильные процессы. Больные этого рода обнаруживаются в населении в количестве, позволяющем говорить о важном, статистически значимом связующем звене в психиатрической систематике: у нас они описаны преимущественно в разделе олигофрении.

Случай иного рода — хотя, возможно, в чем-то родственный предыдущему.

Набл.18. Женщина 57 лет. Русская из Мичуринска. Отец — пастух, его помнит плохо, мать — разнорабочая, «старинного воспитания», верующая: «то грех, это».

В детстве перенесла полиомиелит, до 5 лет не ходила, затем осталась хромота, левая нога короче и слабее правой. До 22 лет жила с матерью, работала на огороде. «Тихая, смирная, ни с кем не ругалась», «не смотрела» на молодых людей, постоянно помнила о своем физическом недостатке, считала, что не сможет из-за него выйти замуж: «здоровые и те не живут, разводятся»; никто из молодых людей при этом не нравился. Читать не любила, книги недопонимала. С 22 лет в Москве: переехала к брату, до 35 лет жила в его семье. Два года проработала мотористкой на фабрике, затем оставила работу: боялась, что затянет в станок здоровую ногу. Двадцать лет проработала садовой рабочей, держалась в коллективе неприметно. В последние годы живет одна, получила комнату в коммунальной квартире, которую обменяла на настоящую. Ведет уединенный образ жизни, регулярно посещает церковь, о чем говорит неохотно. Кино, телевизором не интересуется. В последние два года на пенсии.

С молодости (впервые в 16 лет) находили повышенное давление крови. В последние годы чувствует себя хуже: слабость, постоянная готовность к одышке, боли в сердце. Два года назад был инсульт с преходящим парезом левой ноги, полтора месяца лечилась в стационаре. В том же году ослабела левая рука и начал «заплетаться язык» — эти явления держались сутки. С этого времени стала физически слабее и забывчивее: не помнит, что хотела купить, зачем полезла в сумку. Стала «нервной», легко тревожится — прежде была спокойная, теперь одолевают всякого рода волнения, опасения и сомнения. В последние полгода — увеличивающаяся в размерах трофическая язва на левой ноге, травмируемой ношением специальной обуви.

Это — анамнез данный больной. Соседи добавляют к нему следующее. Она постоянно подозревает то одних, то других жильцов квартиры в том, что они проникают в ее комнату и «хулиганят»: поцарапали мебель, обрезали халат, пришили пуговицу к пододеяльнику, затем вырвали ее с тканью. Если подозревает одних соседей, то жалуется на них другим и обратно. То же, по слухам, было и в предыдущей квартире. Бывает более общительна и спокойна, в другое время — возбуждена, придирчива, утверждает, что застала соседку у себя в комнате, всем рассказывает об этом. Иногда говорит о «колдовстве»: «ногу заколдовали, не вылечивается». По слухам, также идущим из прежней квартиры, она баптистка и ее будто бы привлекали к суду за ведение религиозной пропаганды. Имеет знакомых, которые приходят к ней и действительно проводят много времени запершись: шепчутся — о чем, из коридора не слышно. Заводит и новые знакомства, которые оказываются на редкость прочными: так, близко сошлась с дворничихой. Ходит только к брату, который помогает ей деньгами, но навещает его редко: не хочет, по ее словам, мешать его жизни.

Внешне — тихая, незаметная женщина; долго уходила от беседы, ссылаясь на неотложные дела, в один из приходов врача попыталась спрятаться от него на кухне. Одышка в покое, цианотическая сеть капилляров на лице. Когда пригласила наконец врача к себе, то держалась естественно, выглядела рассудительной, неглупой. Призналась, что боялась прежде, что врач «упечет» ее в психиатрическую больницу. Отрицала лечение в таких стационарах прежде, сведений в диспансере о ней нет. Не подтвердила того, что соседи сообщили о ее страхах и подозрениях — вопросом этим была встревожена и недовольна. Согласилась вместе с тем принять помощь в лечении трофической язвы (В).

Учитывая шизотимный преморбид, многолетний бред ущерба, имеющий персекуторную «подкладку», эпизодические идеи колдовства, недоступность больной в отношении этого ряда расстройств и их активную диссимуляцию, можно было бы, «не мудрствуя лукаво», диагностировать у нее вялотекущую бредовую шизофрению, но у больной не выявляется сколько-нибудь заметных черт шизофренического дефекта: речь ее гладкая, плавная, здравая, толковая, конкретная, лишенная даже обстоятельности; движения столь же соразмерны и, будучи сдержанными, достаточно выразительны; мимика, при скупости, также естественна и вполне «информативна». Она не со всеми общается, но способна устанавливать длительные и прочные дружеские связи и даже вступать в заговорщические отношения, занимаясь «сектантской» деятельностью и сплачивая вокруг себя единомышленников, что вовсе уже не характерно для «рядовых» шизофреников. Как набожная «фанатичка» она близка к эпилептоидному полюсу наследственной личностной патологии, как религиозная диссидентка — к шизоидии. По своему простодушию, наивности, неколебимой верности баптистскому идеалу, говоря исторически (потому что, за недостаточностью дифференциально-диагностических подходов, можно обратиться и к сравнительно-историческому), она близка к «первохристианской глупости» — не в обычном, а в евангельском понимании слова, где «глупость» не малоумие, а особое состояние души: с готовностью к «божественным» прозрениям и глухотой ко всему прочему. Некоторые данные статуса и анамнеза больной действительно подтверждают наличие у нее того, что на расхожем психиатрическом языке обозначается как «легкая дебильность»: она не понимала книг, была наивна, пуглива, в определенных отношениях — внушаема, склонна к «примитивным» страхам: все это принято считать свойственным лицам «умственно ограниченным». В целом, с известной долей условности, здесь можно говорить о некоем примитивно-шизоидно-эпилептоидном преморбиде, в котором все составляющие как бы уравновешены, умеренны и служат личностным фоном для возникающего в позднем возрасте редуцированного и клинически столь же неопределенного, трудно идентифицируемого, «инволюционного» параноида.

В. «Латентная» шизофрения, «дефект-психопатии», «осложненные шизоидные психопатии»

Ниже следуют описания, где шизофренная симптоматика, в сравнении с предыдущими случаями, еще более элементарна, «фрагментарна», стерта, «размыта». В условиях врачебной практики диагноз шизофрении как болезни здесь не мог и не должен был ставиться. Последнее не отменяет, однако, клинически вполне ощутимого и достоверного родства этих лиц с «вялотекущими шизофрениками». По степени выраженности симптомов, в порядке их убывания, нижеследующие наблюдения могли быть, как водится, разделены на три группы:

1) «Латентная шизофрения», которая отличается от вялотекущей отсутствием симптомов параноидного ряда, меньшей выраженностью и большей стационарностью всех «негативных» и стертых «позитивных» расстройств, составляющих сущность вялотекущей шизофрении: это ее смягченный вариант или аналог с мягким дефектом и столь же малозаметным движением во времени.

2) То, что можно обозначить как «дефект-психопатию» — где дефицитарная симптоматика сходна с процессуальной, но не обнаруживает развития и как бы неразрывно и изначально «спаяна с личностью». «Дефект» здесь выглядел постоянным и отождествлялся с патологическим характером: негативные расстройства были лишены даже минимальных признаков течения процесса во времени.

3) Наконец, то, что можно назвать «осложненной шизоидней»: случаи, когда шизоидия, не обнаруживая черт дефекта, сходного с постпроцессуальным, осложнялась присоединением стертых позитивных расстройств — прежде всего протрагированных депрессий в юношеском и инволюционном периодах. Собственно шизоидные черты при этом заострялись: появлялись элементы оппозиционизма, отгороженности от людей, враждебной отчужденности — особенно в отношениях с родителями, иногда — более отчетливая паранойяльность, но и при этом не чувствовалось «дефектных» симптомов: речь таких лиц, греша краткостью, была ясной и конкретной, мимика — скупа, но выразительна, моторика, хотя и сдержанная, лишена микрокататонической машинальности, прерывистости, несоразмерности. Имели место, иными словами, отношения в чем-то обратные дефектной шизоидии: более или менее явное течение процесса без сколько-нибудь заметных признаков приобретаемого изъяна личности.

Все эти случаи описаны ниже вперемежку, семьями. Дифференцировать названные варианты между собой в каждом из отдельных случаев — дело самое неблагодарное: о типах здесь, как и в других сходных ситуациях в психиатрии, можно говорить лишь как об абстракциях или степенях тяжести клинической патологии. Некоторые из таких лиц в разные периоды своей жизни и даже в разных условиях обследования могли импонировать то как латентные шизофреники, то как «дефектные психопаты» (хотя, с другой стороны, при изучении семей можно было наблюдать как бы наследственно отмеренную «дозу» шизофренической «инакости» и «странности», повторяющуюся во всех фамильных случаях). Вся эта патология несомненно занимает ту часть непрерывного шизофренического спектра, которая, по меньшей мере феноменологически, связывает носителей явной болезни с остальным населением. В этом континууме она соседствует, с одной стороны, с вялотекущими случаями болезни, с другой — с «неосложненной» шизоидней и далее, через шизотимию — с пресловутой нормой.

А) Латентные шизофрении

Семейный случай: отец и двое детей.

Набл. 19. Мужчина 64 лет. Из воронежской мещанской семьи. Отец был малограмотен, но участвовал в подпольном движении, распространял нелегальную литературу, скрывался от полиции; характеризуется «добрым». Сам обследуемый был с детства вспыльчив, легко лез в драку; дружил только с братом; жил, по его словам, по принципу: «ты меня не трожь, и я тебя не трону». Со школы рисует, с 18 лет начал этим зарабатывать. В 19 — разочаровался в искусстве, поступил к отцу на рыбный промысел, занялся боксом, но через 2–3 года вернулся к прежнему увлечению. Поступил в художественный техникум, переехал в Москву, работал здесь в прикладной живописи, писал, кроме того, картины «для себя».

С молодости сосредоточен на работе, рассеян, невнимателен к окружающему, плохо запоминал имена, фамилии тех, с кем его знакомили. Лет с 25–30 постоянно — то подъемы, то спады в творчестве, что сам связывает с тем, «получалось или нет» в живописи. Женился в 32 года. Изводил жену ревностью, развелся с ней; имел от этого брака сына, с которым виделся в последующем крайне редко и относился к нему «с прохладцей» (как не к своему?). Новый брак в 42 года. Эту жену также всегда ревновал: мужчины будто бы смотрят на нее особым образом, и она этому способствует. Жена характеризует его как человека прежде всего сугубо непрактичного: он «живет одним днем и одним искусством», может истратить последние деньги на холсты и краски, делает это импульсивно, «не подумавши». Помогает жене в машинальной кухонной работе, но совершенно беспомощен в более сложных делах, никогда не знает что где лежит, не видит того, что у него «под носом», постоянно обременяет жену просьбами найти то или иное; при этом требователен, раздражается, когда та отказывается или не сразу приходит ему на помощь. Детьми обычно не занимается, но временами начинает «муштровать» их, чего лучше бы не делал, потому что кричит тогда на них, «как фельдфебель», прибегает к ремню по поводу и без него, не понимает ни в ту минуту, ни потом, что был неправ, обвиняет жену в том, что она плохо их воспитывает. Затем «остывает» и детей снова как бы не замечает. Привязан к домашней собаке, любит ласкать ее. По оценке соседей, «высокомерен», «презирает» их, но «под настроение» может привести в дом незнакомого человека с улицы, разговориться с ним, накормить его, хотя жена, естественно, этим недовольна. Периоды мрачности, нелюдимости чередуются у него с повышенной общительностью — но именно с чужими людьми; хорошее настроение «написано у него на лице», но «он им со своими не делится». Всегда переоценивал себя как художника, был строптив на службе, не позволял никому опекать или поправлять себя, хотя признает, что наделен крупным профессиональным недостатком: никогда не доводит до конца свои картины, охладевает к ним до их завершения: так с каждой вещью. Всегда зарабатывал себе на жизнь, «но не более».

Внешне — невысокий, сухопарый, худощавый, неаккуратно одетый человек; выражение лица остановившееся, отвлеченное, отсутствующее. В первый визит врача хранил неприступное молчание, был крайне неловок в движениях, двигался по комнате подобно сомнамбуле, «манекену», разговор передоверил жене. Во второе посещение врача немногословен, неприветлив, смотрит мимо посетителя, но держится свободнее. О себе говорит расплывчато, непоследовательно и неровно: то в «телеграфном», «рубленом» ритме, то распространяется обо всем подробнее, но говорит отвлеченно и аморфно; ни в том ни в другом случае не проявляет заметного интереса к собеседнику, но иногда вдруг глядит прямо в лицо собеседнику и взгляд производит тогда впечатление испытующего, бесцеремонного, «дерзкого». Более склонен к рассуждательству на общие темы: недоволен, например, порядками, царящими в мире искусства, считает также, что сделали неправильно, повысив зарплату низкооплачиваемым слоям населения. О соседях говорит только, что хотел бы поменьше знать об их существовании. Несколько раз спрашивал жену в присутствии врача что где лежит — это он, по ее словам, делает совершенно автоматически, по привычке. Объясняет свою постоянную рассеянность сосредоточенностью на работе. Отмечает у себя при этом одну особенность: в минуту опасности (однажды это было на пожаре) подобная невнимательность с него как бы «слетает» — он действует тогда с ясной головой и незаурядным хладнокровием. Уставился на врача, когда тот собрался уходить, и предложил нарисовать его, приговаривая: «Это должно быть интересно… молодой врач… очень интересно…» (С).

Набл.20. Девушка 18 лет, дочь описанного выше. Мать — татарка, энергичная, деятельная, суховатая, но к детям и мужу относится с неизменной заботливостью: на ней «все в доме держится». Обследуемая характеризуется с детства упрямой, властной, самолюбивой, деспотичной, холодной по отношению к брату, который на 6 лет ее младше; постоянно с ним ссорится: однажды ушла из дома, когда ей не разрешили отобрать у него карандаш. Училась вначале на «отлично», совмещая общую школу с художественной. Начиная с 8-го класса, стала успевать хуже, «невзлюбила» математику. С этого же времени сделалась более раздражительна, дома ее выводит из себя всякий шум, любое противоречие и неудобство. Ничего не делает по хозяйству, но пытается всеми «командовать», перепоручает свои дела. В том же 8-м классе порвала отношения с единственной близкой подругой и настояла на переводе в другую школу: все — после какого-то разбирательства на комсомольском собрании, виной которому будто бы была эта девушка. На новом месте не сошлась с одноклассниками: боялась сблизиться с кем-либо после того, как ее «предала» подруга. После 10 классов поступила на филологический факультет университета. Здесь стала как будто бы живее, общительнее, ходит с новыми товарищами в театры, на выставки, но дома поведение изменилось мало: приходя с занятий, ничего не делает, ложится. Сильно устает, испытывает в течение года потребность в дневном сне («могу спать хоть весь день подряд»). Все так же раздражительна, вспыльчива, легко ранима, обижается и вздорит по пустякам, никогда не чувствуя себя виноватой. Интерес к молодым людям возник ненадолго в 14–15 лет, но тут же угас; столь же мало интересуется нарядами: еще год назад говорила, что никогда не станет «тряпичницей». В последний год больше следит за собой; одно время настойчиво звонил какой-то молодой человек, затем отношения с ним стали «чисто дружескими» (все со слов матери).

Худая, долговязая, астенического сложения. Первое время неприветлива, негостеприимна, затем как бы «надломилась», начала путано и невразумительно, с однообразной, «дежурной» улыбкой отвечать на вопросы врача — наклоняя при этом голову, прикрывая глаза и непрерывно вычерчивая на листе бумаги геометрические узоры. Несмотря на улыбку и «смешки», быстро стала выглядеть подавленной: «расстраивается» в ходе беседы, голос дрожит, прерывается. Себя характеризует с детства стеснительной и чересчур памятливой на обиды: в 4-м классе, поступив в новую школу, захотела отличиться, подняла руку, но учительница отнеслась к ней недоброжелательно, «осадила» ее, «поставила на место», и она после этого несколько лет не поднимала руку на уроках. Всегда было трудно подойти к малознакомому человеку, «прилагала для этого усилия». Чтобы одолеть природную робость и скованность, заставила себя выступить с декламацией на студенческом вечере, что ей вообще чуждо. Об обстоятельствах ухода из прежней школы и ссоры с подругой рассказывать не захотела — говорит только, что ей было бы трудно остаться в школе после случившегося. В новой школе к ней быстро привыкли, она же — ни к кому и только в университете почувствовала себя свободнее. Особых перемен в себе не видит, но другие свидетельствуют, что она стала общительнее — прежде, с их слов, была «дикарка». Подтверждает, что стала раздражительна со старших классов, но объясняет это домашними условиями, семейными отношениями, бранит брата. Часто тянет уйти из дома — в библиотеку, столовую, где охотно обедает в одиночестве. Любит гулять одна: при этом мысленно разговаривает с собой, задает себе вопросы и отвечает на них, ругает себя за недостатки и обсуждает наедине с собой пути к их исправлению. Первой экзаменационной сессии начала бояться задолго до ее начала: перестала спать, загодя развилось состояние переутомления, но экзамены сдала успешно. Речь засорена обилием вводных слов и коротких предложений, разбита на фрагменты: «Это трудно сказать… понимаете… трудно объяснить…» — почти каждая фаза подвергается такому расчленению, «самоцензуре», сомнению и переделке. Повторяет, что ей трудно разобраться в себе самой и в своих переживаниях (С).

Набл.21. Мальчик 12 лет, брат предыдущей. Раннее развитие правильное. Впервые полтора года жизни, когда его обижала сестра, сильно краснел, напрягался, закатывал глаза — окружающим казалось, что он готов потерять сознание. Часто болел бронхитами, была «плохая носоглотка», аденоиды, тонзиллит. Рос вялым, пассивным, необщительным. Не «прижился» в детском саду, где его никто не обижал, — ходил туда «с превеликой неохотой». Всегда любил природу: часами мог наблюдать за муравьями, обожал рыбалку, разводил кактусы, очень привязан к домашней собаке. Сблизился только с соседским мальчиком, тоже одиночкой по характеру. Соседи считают его «тупым»: он ни с кем не разговаривает и всегда был медлителен и нерасторопен. В школе с самого начала учился плохо, но учителя отмечают неравномерность его способностей: может подолгу стоять у доски перед элементарной задачей на вычитание, до сих пор не знает таблицы умножения, но имеет детский разряд по шахматам. Занимается с принуждением: покорно уступает здесь матери, но остается безразличен к урокам, невнимателен к разъяснениям, то и дело встает из-за стола: поесть, попить. Мать до последнего времени слушался и один из всей семьи помогал ей по хозяйству. В последние полгода признаки полового созревания — одновременно стал меняться в характере: до того безропотный и безгласный, начал противоречить сестре, манкировать школьными занятиями, «набивает» для этого температуру. Охладел к шахматам («скучно»), к кактусам, интересуется теперь только всем военным: часами играет с соседским мальчиком в солдатики, лепит их с помощью формы, которую сделал ему отец.

Вопросы обследователя «пропускает мимо ушей», при повторении их делается недоволен — по-прежнему не говоря ни слова. Когда его оставляют в покое, выглядит приветливее, дружелюбнее — прислушивается некоторое время к общему разговору, затем погружается в свои занятия: срисовывал что-то все полтора часа, что врач был в семье (С).

Все трое в этой семье могут быть отнесены к разряду латентных шизофреников. У отца бросается в глаза прежде всего «рассеянность», идущая в паре с особого рода сосредоточенностью — своеобразная «спячка на ходу» с мозаично бодрствующим сознанием. Он патологически невнимателен, психически близорук, не видит того, что лежит перед глазами, беспомощен в практическом отношении, заранее просит жену о содействии в простейших житейских делах, машинален, угловат и в той или иной мере скован — постоянно пребывает в то большем, то меньшем духовном и мышечном полуоцепенении и полуослеплении. Предмет его мысленного сосредоточения — самые общие вопросы человеческого бытия и общества и связанные с ними собственные творческие задачи — его рассуждения на этот счет носят самый наивный, оторванный от реальной жизни характер. В целом создается впечатление легкой, но постоянной растерянности и утраты неких высших видов ориентации — он у себя дома выглядит не вполне освоившимся с обстановкой и как бы случайно сюда зашедшим. Это состояние проходит у него только в экстремальных ситуациях (как у кататоника на пожаре) — тогда он начинает действовать особенно расчетливым и хладнокровным образом. Речь его изменена вполне характерно и, можно сказать, патогномонически: она то аморфно-бессодержательна и как бы заполняет своими пустыми и рваными кружевами лакуны и задержки мыслительного процесса, то — когда последний столь же специфически, скачкообразно ускоряется — приобретает рубленый, телеграфный, императивный характер, состоя тогда из несвязных, вырванных из контекста, авторитарно звучащих реплик и инструкций. Его речевые особенности: умозрительность, с одной стороны, и путаница в мыслях, с другой — схожи с описанными у манифестных шизофреников. Приведем в связи с этим прекрасное место из В. А. Гиляровского: «Эта отрывистость, схематичность, бедность речи на слова является выражением бедности мысли, лишенной красок, образности, потому что она не служит адекватным выражением действительности, а только ее отвлеченной бледной схемой — скорее символом, чем адекватным отражением». Характерны привычная поза этого человека, посадка головы, «высокомерие», постоянная оппозиция окружающим, не ищущая выхода в каких-то определенных, целенаправленных поступках, но ограничивающаяся немым, бессодержательным, «тупым», но перманентным противостоянием. Его высокомерие не черта характера и не социальный снобизм, а клинический симптом: аффективное, моторное и мимическое состояние и, пожалуй, не осознаваемое им страдание. Единственное, чем он недоволен, — это неспособность завершать начатое: давняя его черта, на которую он жалуется как на нечто от него не зависящее и Для него вредное. В последние 30 лет у него несомненные биполярные аффективные фазы: он то в приподнятом (по-своему) состоянии, зазывает к себе чужих (именно чужих) людей — то настроение его с правильной закономерностью «портится»: он начинает «придираться» к близким, «солдафонствовать», «воспитывать» детей ремнем и окриком — после чего вновь впадает в столь характерный для него шизоидный транс с внешней немотой эмоций, отрешенностью и безучастием. По глубине воздействия процесса на психику здесь можно говорить о вялом течении болезни — тем более что намечен и бредовой регистр: в виде постоянных идей ревности — но мы предпочли оставить его в латентной, преимущественно характеропатической, группе. Из всех проявлений своей болезни он дистанцируется только от неспособности завершить начатое, все остальное — как бы черты его многосторонне-трудного характера: патология здесь «прочно срослась с личностью». (Ясно, что подобное разграничение звучит неубедительно, но других нет и в любом случае читатель может оценить случай так, как сочтет это нужным.)

Дочь поначалу производит сходное с отцом впечатление: она тоже амбициозна и «высокомерна», но «высокомерие» в ее случае более уязвимо и ранимо, выглядит более «вызывающим», но в то же время — чувственно напряженным и сопряженным с тоской, почти отчаянием, а не «опустошенным», «машинальным», «маскообразным» — как у отца с его давним психиатрическим стажем: ее лед, в отличие от родительского, хрупок и ломается в психиатрической беседе, делая очевидной скрытую до этого депрессию. Последняя, несмотря на скудость внешнего проявления, имеет достаточно глубокий характер: поскольку сопровождается идеями собственной неполноценности и ущербности. Малая доступность ее в начале беседы сменяется повышенной открытостью, граничащей с обнаженностью: она ведома и подчиняема в разговоре с доктором. Настроение ее снижено в последние годы почти постоянно: в нем бывают лишь редкие просветы — тогда она и строит свои «дворцы в Испании», напоминающие отцовские своей заведомой невыполнимостью и ирреальностью. Она не удовлетворена жизнью, недовольна собой, окружающими, еще более — близкими, холодна к родителям, терроризирует брата, тяготится домом и школьной компанией, тяготеет к одиночеству — это дистимический unlust старых авторов. Конфликт в школе, так повлиявший на ее жизнь, представлял собой, по-видимому, лишь заурядную ссору с «приятельской неверностью» — она же ответила на нее не соразмерным событию, «максималистским» образом и в течение длительного времени остерегается вступать в близкие отношения с кем бы то ни было: «обжегшись» на дружбе, ограничивается теперь товариществом на почве общих культурных интересов. Отметим также внутренний диалог, имеющийся, по-видимому, и у отца: бесконечный «разговор с собой», утомительный, почти навязчивый, но активно ею поддерживаемый и возобновляемый; на повестке дня этого перманентного «классного собрания» — ее недостатки и пути к их исправлению. Характерны «надуманность», словесный сор ее речи, псевдоинтеллигентные штампы, схематизм суждений, неспособность дать мысли окончательную редакцию — при постоянном стремлении к «точности формулировок»: иными словами, отсутствие спонтанного, гладкого, непрерывного, живого речевого потока, который столь естествен для лиц, обделенных шизофреническими задатками. В движениях ее — аналогичное схематическое однообразие, «приблизительность», почти условность выразительных движений, склонность к машинальности и к повторениям, в частности — к вычерчиванию стереотипных узоров; мимика ее столь же однообразна, носит «дежурный» характер и скорее символизирует ее желания и представления о себе, чем отражает действительное настроение.

Болезнь, однако, и здесь, хотя и зримо ощутима, не достигает клинического уровня, она подспудна, «течет подо льдом», ограничивается дистимическим и личностным регистром — сферой настроения, «мировоззрения», «черт характера». Брат, если говорить теперь о нем, с одной стороны, более сохранен эмоционально: он один в семье помогает матери, с другой — поведение его более выпадает из общепринятого, и его сестра, несмотря на свой оппозиционизм, в конце концов более подчиняема и конформна. Трудно сказать поэтому, кто из них «больнее». Сын — «патологический молчун» и «лентяй», слывет чудаком и тупицей среди сверстников (или, может быть, их родителей). Непригодность к школьным занятиям этого разрядника по шахматам является, конечно, следствием не интеллектуальной слабости, а функциональной невозможности применить способности к делу, блокад, препятствий в сфере воли и мышления — видимо того же, в конечном счете кататонического, происхождения, что и все прочее в картине болезни этого семейства. Характерно, что там, где он занимается чем-то по собственному желанию, эти задержки отсутствуют — это своего рода паралич принуждения и преимущественно — школьного. Во что все это выльется (или уже вылилось в нашем прошедшем-будущем времени), сказать, как всегда, трудно, но, судя по отпущенной в этой семье «мере дефекта», явной болезни ни у кого из них троих не будет, хотя и избавиться от своих «недостатков» им всем вряд ли когда-либо удастся.

Другой родственный случай — семья архитектора.

Набл.22. Мужчина 64 лет. Из Оренбурга. Отец — дворянин немецкого происхождения, о нем ничего достоверного, он рано умер от инсульта. Мать была добрая, спокойная, умерла в 56 лет от инсульта. Брат — артист эстрады, чечеточник; погиб в войну; своим экспансивным темпераментом был похож на обследуемого.

С детства живой, подвижный, бойкий — особенно в своей компании: на людях же, во дворе держался на втором плане. Семья бедствовала — он рано пошел работать. В последующем настойчиво учился и после школы, в 20 лет, поступил в архитектурный институт. С 14 лет рисует, предпочитал — с натуры: «любил красоту вокруг». Много лет работает по профессии, в последние 15 лет — главный архитектор института. С давних пор также — член городской комиссии по охране архитектурных памятников. Этому делу отдает большую часть свободного времени: разъезжает с лекциями по стране, выступает с требованиями и ходатайствами этого рода перед различными официальными инстанциями, все последние отпуска провел в архитектурных экспедициях, увлек дочь своим примером.

Настоящий брак второй. Первую жену «очень любил», сохранял это чувство в течение всех лет брака. По рассказам, в то время, то есть до 40–50 лет, был веселым и непосредственным человеком, любил выпить в компании. Жену потерял в 43 года, до сих пор сожалеет об утрате и не стесняется говорить об этом второй жене, как бы желая уколоть ее или уронить в глазах окружающих. Жена описывает его как очень шумного, постоянно взбудораженного и потому — утомительного человека («отдыхаем, когда его нет дома»). Все его мысли и заботы связаны со служебными и общественными делами, дома он лишь пассивно выполняет порученное, но, когда дело касается серьезных вещей, может вдруг проявить упрямство и черствость характера его тогда невозможно переубедить и склонить на свою сторону: он исходит из собственных, узко понимаемых интересов и лишен жалости и сочувствия. Такие ситуации в жизни были всего дважды или трижды — но они потому и запомнились: жена никак не ожидала наткнуться на столь непреодолимую стену со стороны обычно «мягкого» и безразличного к житейским делам мужа. (В одном из таких случаев сына жены от первого брака для устройства на работу в Москве нужно было срочно прописать в городе: в противном случае его забирали в армию — обследуемый наотрез отказался сделать это на своей жилплощади, хотя жена давала ему всяческие гарантии и по обстоятельствам было ясно, что пасынок не злоупотребит его доверием; в результате тот пошел в армию.) Дочь он опекает чрезмерно, дружески, но придирчиво контролирует каждый ее шаг, «воспитывает», «совсем задергал», по словам матери, хотя по складу своему человек как будто бы добродушный и в отношении себя лично нетребователен. Всегда был рассеян, невнимателен к вещам вокруг себя — в последние годы эта черта усилилась в нем до чудаковатости: постоянно спрашивает, что где лежит, причем всякий раз надо все бросать и искать что он просит, «а он стоит и ждет, когда отыщут». Стал с возрастом более непоседлив, хлопотлив, сумбурен и забывчив: ушел недавно, забыв выключить газ под кастрюлей. В последние годы — стенокардия, ставится диагноз атеросклероза.

В обстановке врачебного визита шумен, звучно смеется, говорит излишне громко. Гостеприимен, дружелюбен — не спросив жену, приглашает врача обедать, чем она не очень довольна. Таким же экзальтированным, громогласным остается и в последующем, быстро начинает утомлять этим окружающих, которые все, что он говорит, уже не раз слышали. Об увлечении консервацией памятников старины говорит вначале полушутя, затем с возрастающей горячностью; рассказывает, как пришел к нему: через изучение истории архитектуры. Спрашивает, не интересуется ли врач тем же, готов вовлечь и его в эту деятельность, находит «точки соприкосновения» архитектуры с медициной: «Например, старые больницы, подумайте об этом и позвоните, если надумаете!» (С).

Набл.23. Девушка 18 лет, дочь описанного выше. Мать характеризуется общительной и энергичной — во всяком случае, была такой в молодости; в последние годы, после неудачной вакцинации от гриппа, страдает тяжелым аллергическим ринитом с частой и резкой общей слабостью и разбитостью; невротизирована домашней обстановкой, службой сына в армии, мужем, которого долго принимала каким он есть, но теперь, особенно после ссоры из-за прописки сына, изменила к нему отношение, тяготится его присутствием.

Девочка в раннем детстве была очень худой, тщедушной, нервной; много плакала, «заходилась» в плаче: несколько секунд раскачивалась, не реагируя на окружающее, не отвечала на обращенную к ней речь: эти явления продолжались до 5 лет. Говорить стала с 1 года и 8 месяцев — сразу чисто и правильно, «как по писаному». Оставалась и в школьные годы очень впечатлительна и обидчива, легко плакала. Среди малознакомых людей вела себя застенчиво, но с первых классов охотно декламировала стихи и вела самодеятельные концерты. В 12 лет — первая влюбленность, с того же времени заметные для матери периодические колебания настроения: то весела, то «чернее тучи». Все время полагала, что пойдет в театральное училище, но «в последний момент передумала»: ее «переубедил» молодой человек, с которым она в это (короткое) время встречалась, — поступила в том же году в архитектурный. С последних классов школы жалуется на нервность и утомляемость. Сентиментальна, плачет, слушая музыку, настроение очень изменчиво: то грубит матери, то особенно мягка с ней. В последнее время, по оценке матери, стала «рассудительнее», «о молодых людях говорит иной раз, как старуха». Учебой в институте довольна, от увлечения эстрадой осталась лишь любовь к стихам и декламации. Сейчас все больше вовлекается в работу кружка по защите архитектурных памятников: вначале делала это под влиянием отца, который постоянно следит за ее развитием и принимает в ее жизни самое деятельное участие, теперь — «более осознанно». Ездит с группой на замеры, «борются на местах» с вандализмом в отношении к разрушающимся зданиям. Много занимается, допоздна засиживается над учебниками, устает. Хозяйством не занимается, не убирает даже своей комнаты, но за своим видом следит и одевается со вкусом. Остается худа: от худобы «ничего не помогает», всегда был плохой аппетит. Одно время на основании жалоб подозревали ревмокардит, затем этот диагноз сняли.

Дружелюбная, открытая, с чертами детскости, с тонкими мимическими движениями выразительного лица, доверительная, доступная, порой с оттенком легкой беспомощности. Отвечает на вопросы врача без задержек, независимо от степени их интимности, сосредотачивается лишь над тем, чтобы ответить поточнее. Рассказывает о своей впечатлительности, постоянной готовности к экзальтации под воздействием произведений искусства: не может сдержать слез, слушая музыку или на спектакле. Любит старину, все древнее и старое: фольклор, памятники архитектурной старины, церкви. Считает себя «несовременной»: ей импонируют «серьезные», «мыслящие» молодые люди, «не выносит» модных танцев. Верит в приметы и талисманы, обходит стороной черных кошек, держит дома подкову. Допускает наличие телепатической связи: чувствует если не ее самое, то нечто с ней сходное. После какого-нибудь события иногда кажется, что его предчувствовала или предвидела. Обо всем этом говорит не категорически, не настоятельно, а скорее — добродушно, как бы констатирует этот факт среди прочих. С увлечением говорит об архитектуре — занятии, которому намерена посвятить жизнь, о театре же — как о пройденном этапе, без сожаления (С).

Оба случая психопатологически мягче предыдущих: они ближе к тому, что определено выше как «осложненная шизоидия» — те ее случаи, где личностные особенности лишены явных черт дефекта, но их как бы осложняет «привносимая» стертая позитивная симптоматика: аффективная, неврозоподобная, сверхценные идеи и т. д. Но и сходство обоих семейств тоже несомненно. Архитектор, в сравнении с художником, «менее кататоничен»: на нем не лежит столь явственный отпечаток машинальности, манекеноподобности, да и преуспевает он больше, чем его едва зарабатывающий на жизнь коллега, но и он патологически рассеян, и эта его черта описывается едва ли не в тех же выражениях, что у первого, и характеризуется прежде всего как практическая беспомощность. Он не «солдафон», но и он «задергал» дочь внушениями и придирками и тоже, парадоксальным образом, прямо по Кречмеру, «туп» и бесчувствен при высокой эстетической организации психики: эта черта его лишь более завуалирована и как бы прячется им за фасадом «интеллигентной деликатности». С годами его «одеревенелость», одержимость усиливаются: он ведь не всегда был таким монотонно экзальтированным гипоманиаком и утомительным говоруном, как в последние два десятилетия. Движение латентного процесса здесь угадывается, но оно неочевидно, слишком растянуто во времени, накладывается на естественные возрастные сдвиги и с ними смешивается.

Дочь архитектора также активнее, живее, естественнее, более аффективна и менее аутистична, чем дочь художника. Во второй семье вообще силен циклотимический компонент, как правило связанный с той или иной степенью инфантилизма, с детскостью и «непосредственностью» психики, смягчающими и «скрашивающими» шизоидную текстуру личности. Но и эта девушка хрупка, ранима, неустойчива, «дезэквилибрирована», как писали французские авторы прошлого века, «старомодна». Старомодность и тяготение к старине свойственны и отцу и дочери, и трудно оценить, в какой мере дочь индуцирована в этом отношении отцом и в какой — это ее «собственное» влечение, но, по-видимому, и эстетический сдвиг в прошлое, и культурная геронтофилия и некрофилия, любовь к живописным руинам действительно отвечают ее преобладающему настроению, мироощущению и мировоззрению.

У нее имеется также самый общий, начальный, эскизный набросок телепатических и мистических идей, проявляющихся не бредом и не стойкими бредоподобными идеями, но скорее — как некий «ореол», окружающий ее наподобие «ауры». Это не чувство, но «предчувствие», не идея, а «предыдея» или «предрассудок» — но и они не дань моде, а нечто ею самой угаданное, смутно прочувствованное и тайно пережитое. Поскольку это — тоже архаика, только из бытовой сферы, области примет, талисманов и наговоров, то эта столь современная, разумная и внешне привлекательная девушка оказывается как бы раздираема противоположно направленными импульсами и душевными противоречиями: ее в равной степени тянет к себе и реальная жизнь и существование в «потустороннем», «зазеркальном» измерении и отражении. У нее вообще психическая патология находится в большем движении и подвержена более заметным колебаниям во времени: в силу того, что она проходит критическую возрастную фазу. В 17–18 лет у нее была стертая депрессия, после которой она стала «сознательнее», рассудочнее, старообразнее в поведении, в высказываниях и оценках окружающих и одновременно — «мистичнее»; мать отмечает у нее с тех же пор непостоянство и слабость полового влечения. Ей, как и ее отцу, никто не поставит диагноза шизофрении, но эта болезнь, «проходя стороной», как бы покрывает их, хоть и бледной, но несмываемой тенью, остается жить в них неким тщедушным подобием оригинала.

Еще один художник — чтобы покончить с живописцами выборки.

Набл.24. Мужчина 66 лет. Из семьи железнодорожника. Отец строгий, требовательный, участник революционного движения, атеист, преследовался охранкой. Мать «ласковая, заботливая». Братья также принимали участие в революции, один из них был способным художником.

Помнит, что в школе чувствовал особое отношение к себе как к члену семьи бунтовщиков и держался особняком. Рано начал рисовать. После смерти родителей ушел из дома, оставил маленьких братьев и сестер на попечение старшего брата. Два года ездил по стране, дважды помещался в подростковую колонию, откуда оба раза бежал. Во время скитаний по стране жил обособленно, избегал шаек беспризорников, не принимал участия в коллективных кражах. В 18 лет был задержан, устроен в политехническое училище, там принят в комсомол, но ушел и оттуда. Остановился в каком-то городке, где прожил некоторое время, был замечен новой властью и, как грамотный комсомолец, направлен на партучебу. После ее окончания был в армии, там вновь начал рисовать. Был оформителем в театре, в 29 лет поехал добровольцем в Туркестан, вернулся затем к работе на сцене. С людьми нигде близко не сходился, был суховат, ни к кому и ни к чему надолго не привязывался. В войну снова добровольцем пошел на фронт, был легко ранен. После фронта работает все время художником-оформителем на заводе. Настоящий брак — второй, первая жена умерла, с детьми от первого брака встречается лишь изредка. Характеризует себя прежде всего «бесстрашным», «запальчивым» — «хотя и понимаю, что плетью обуха не перешибешь». Ссорится с заводским начальством, которое «ничего не понимает в его деле». С давних пор у него волнообразные колебания настроения, которые окружающие замечают раньше его самого и извещают его о происходящих в нем переменах. Длятся они по неделе-две: он то озлоблен, не хочет никого видеть, раздражен, язвителен, работает в это время с особенным ожесточением и упорством; то разговорчив сверх меры, заговаривает с едва знакомыми ему людьми, дальними соседями. Появляются тонкие мимические движения, он сам ощущает, как будто бы просыпаются мышцы лица; настроение в это время приподнятое, он всем доволен, его тянет в такие минуты на улицу, на люди. Отношения же дома, с женой, с непосредственными соседями по квартире, с сотрудниками и начальством при этом заметно не меняются: сохраняется присущая ему отчужденность от людей, он живет на известном расстоянии от окружающих. Работает всегда один: объясняет это условиями труда художника, но «не переносит физически», чтобы во время работы кто-нибудь стоял «над душой», за спиной или рядом.

Суховатый, резкий в суждениях, выглядит недовольным; ответы сугубо лаконичные — впечатление все время таково, что намерен закончить беседу, но в итоге дал о себе довольно подробные сведения. Хуже, неполно и поверхностно, говорит о членах семьи; о соседях говорить отказался: не находит в них ничего для себя интересного (С).

Отметим здесь циклотимные фазы с усилением шизоидности в субдепрессивных состояниях. Шизоидные черты, как это почти всегда бывает, уходят в далекое детство: отгороженность от людей, «непривязчивость», отдалявшие его от других детей и затем — юношей, в зрелом возрасте как будто бы сгладились, но он с головой ушел в профессию, которая в какой-то мере легализует его «маргинальность»: жизнь особняком, отрешенность, неучастие в повседневной житейской «ярмарке». Укажем еще на два феномена: первый — мышечное чувство оживившейся после завершения дистимической фазы мимики, второй — уже встречавшееся в нашей выборке усиление общительности определенного свойства, с малознакомыми людьми, при сохранении ревностном дистанции в отношениях с близкими. Обе особенности свидетельствуют о том, что речь в данном случае идет о патологии шизоидно-циклотимического «сплава», а не чистой циклотимии: лица этого склада, сторонясь и стесняясь мало знакомых им лиц в начале жизненного пути, в позднейшие периоды как бы наверстывают упущенное и становятся в гипоманиакальных фазах разговорчивы именно с теми, знакомство с кем давалось им в свое время особенно трудно.

Далее — тоже своего рода «творчество» и «дело жизни», но иного, анекдотического (resp. болезненного) свойства. Поначалу «хобби» этого «чудака» выглядит совершенно невинным и безобидным, но затем «оскаливает зубы», трансформируется в грубую, явственную шизофреноидную патологию, которую не нужно доказывать: она очевидна, несмотря на внешнюю банальность «увлечения».

Набл.25. Мужчина 51 года. Русский из С. — Петербурга. Отец — старый большевик, участник революции 1905 г., затем ссыльный; несмотря на тяжелую жизнь, оставался «очень спокойным» человеком. Мать живая, общительная, «из простых». Брат — энергичный рационализатор и изобретатель, в семейном кругу — «флегматик».

Обследуемый с детства рисует. Характеризует себя вспыльчивым, принципиальным, поступал всегда по справедливости (в его понимании). Двора не любил, предпочитал дом и уроки, любил математику, логику, «не любил в людях ее отсутствие». В школе с первого класса — на общественных должностях: редактор стенной газеты, комсорг в школе и потом — институте; об этом и врачу говорил серьезно и значительно. В институте увлекся спортом, стал в эти годы живее, появились редкие и непродолжительные половые связи. В характере существенно не менялся: был целенаправлен, сух, рационален. В войну короткое время был на фронте, затем вернулся в вуз (?), с ним эвакуирован. Работал в индустриальном строительстве, был всецело поглощен своими обязанностями. Женился в 31 год — до этого считал женитьбу преждевременной. С женой «не получилось взаимопонимания», прожил с ней 5 лет, затем развелся, как если бы «ни дня не прожили вместе». С производства вернулся в свой институт, был секретарем партийной организации, преподавал. В служебной обстановке действует предусмотрительно, сообразно обстоятельствам, размеренно, «на рожон не лезет», ни с кем из сотрудников никогда близко не сходился. Пять лет назад женился во второй раз и переехал в Москву. Отношения в новой семье с самого начала «прохладные», а в последнее время — напряженные.

Причина тому — его «нелепая мания» строить мебель. Получив 5 лет назад квартиру в новом доме, превратил одну из комнат в мастерскую, вторую — в склад лесоматериалов. До сих пор не сделал и половины намеченного: все в стадии начинания. Комната, в которой шла беседа и в которой он ночует один, совершенно завалена строительным материалом, разного рода обрезками и опилками: он ничего из дома не выносит, видит в этом хаосе порядок и запрещает что-либо трогать. Непосредственно перед визитом врача шумно объяснялся с сыном жены от первого брака по поводу взятой им банки с краской — был сильно зол на него и применял в споре самые резкие выражения. Одну дверку от шкафа делает несколько недель. На работе за ним никаких странностей не замечают, но в семейной жизни он, и без названных причуд, был всегда очень труден: формален, эгоцентричен, «нет никакого тепла и живости» — «требует, чтоб его вовремя накормили, и идет мастерить».

В беседе вполне доступен и доверителен в отношении всего, что не связано с его «увлечением» — о нем говорит вскользь, уклончиво. Разговор происходит среди беспорядка мастерской: он как бы его не замечает. Выглядит поначалу достаточно заурядно: «деловитый», целеустремленный — но к концу второго часа беседы (о жене, своей жизни и т. д.) начинает угнетать собеседника однообразной, бесстрастной повествовательностью речи, неким «машинным», неистощимым зарядом стеничности — монотонный напор этот, в сочетании со строительным мусором вокруг, производит на собеседника в конце концов не столько комическое, сколько тягостное впечатление (С).

Это наблюдение возвращает нас к минимально прогредиентным случаям латентной шизофрении, где можно (хотя и достаточно приблизительно и условно) определить начало патологического процесса, где жизнь и судьба человека разделяются на то, что было до и после «болезненной метаморфозы» и производимой ею жизненной катастрофы. Действительно, между прошлым этого «формалиста» и «сухаря», как бы идущего по жизни стороной и лишь выполняющего некий стандартный набор общественных нагрузок и почти официальных обязанностей, и его новой ипостасью, вторым и «истинным» призванием — мастерового, делающего, себе в ущерб и разорение, домашнюю мебель, лежит грань не количественного перехода, но качественного скачка. О таких случаях стертой шизофрении писал, излишне категорически, Т. И. Юдин3: «Шизофрения как болезнь не вытекает из особенностей характера личности, не составляет вершины шизоидии, как это думал Кречмер, а врывается в личность, принося с самого начала ее надлом — хотя структура характера и отражается на картине болезни». (Излишне категорически, на наш взгляд, потому что нетрудно найти и такие случаи латентной шизофрении, где при всем желании невозможно отыскать начало процесса — совсем как у Кречмера, которого в ином месте сочувственно цитирует тот же Т. И. Юдин2: «Шизофрения в шизоидах имеет свою абортивную форму, а в шизотимах свой характерологический рудимент». Или у П. Б. Ганнушкина6: «Между здоровьем и болезнью нельзя провести никакой грани… Между нормальными и патологическими явлениями возможны и на самом деле существуют в жизни самые разнообразные и самые многочисленные переходные ступени… природа не делает скачков…» и т. д.)

Общность этого состояния с явными психотическими очевидна, несмотря на то, что вместо истинной паранойи здесь — ее абортивный эквивалент или рудимент в виде сверхценных идей и овладевающих представлений. Действительно, по разрушительной силе, которой обладает это невинное с виду пристрастие, оно легко может быть поставлено вровень с явным бредом. Когда вообще сталкиваешься с подобными «увлечениями», трудно отделаться от впечатления, что в таких случаях не человек ищет себе второе занятие в жизни, а болезнь как бы нащупывает и находит себе «выход наружу». Жизнь нашего обследуемого еще 5 лет назад была внешне вполне благополучна: он преуспевал на службе, его личностные особенности: сухость, формализм, черствость — скорее помогали, чем мешали ему в карьере. Дома его эмоциональная неполноценность была конечно заметнее, оба брака его были поэтому непрочными, но он все же уживался с женой и ее детьми от первого брака: в качестве не очень удобного, но регулярно платящего за удобства постояльца — пока не появилась его «идея-фикс» последнего времени. Она достаточно серьезна по своим последствиям: из-за нее семья не может пять лет кряду (!) переехать в новую квартиру — потому лишь, что он во что бы то ни стало хочет доделать своими руками мебель, но «органически» не в силах закончить хоть какой-нибудь шкафчик. В результате он ночует в мастерской, остальные члены семейства живут в прежних, стесненных, условиях, злополучной квартире грозит придти в нежилое состояние. Поведение, при всей его внешней заурядности (что может быть обыденнее и похвальнее желания сделать себе стол и стулья?), на поверку оказывается совершенно нелепым и нетерпимым. Характерна и «диссимуляция» того, что связано с его «хобби»: он хорошо отличает его от всех прочих своих действий и избирательно о нем умалчивает — едва ли не так же, как делает это бредовой больной, выборочно скрывающий свои болезненные переживания и поступки.

Судьба этого человека, которого, по общепринятым критериям диагностики, никак не отнесешь к больным, повторяет, однако, общие закономерности явной шизофрении. Позволим себе в связи с этим привести еще одну цитату— из Н. Еу (цит. по Cl. Guen):

«Шизофрения — болезнь судьбы. Эта формула описывает одну из наиболее важных черт мира шизофреников, которая есть не что иное как своего рода „конец света“, уход из реальности, отказ от внешнего существования. Шизофреник, начиная со времени, когда возникает и организуется его аутизм, перестает прокручивать биографический фильм своего существования. Это самозаключение в скорлупу и душевный склероз предопределяют иссушение, гербаризацию всех его психических актов. Не открываясь более воздействиям извне, отгораживаясь от сигналов, идущих из естественного социального окружения, шизофреник начинает „жить на сторону“, „внутри себя“, в воображаемом мире субъективности, построив себе замок из вымышленной реальности… Это путешествие в глубь себя, в пропасть архаических слоев психики и их символических образов и проекций представляет собой единственную траекторию, которой он следует теперь в жизни».

Еще один аспект роднит эту сверхценность с бредовыми расстройствами — характер «дурной бесконечности» его работ, неспособность и как бы нарочитое нежелание их закончить, вечный и крутящийся вхолостую двигатель, где «движение — все, а цель — ничто», где распадается свойственный всякому здоровому замыслу и труду общий рисунок и целенаправленный план деятельности, имеющей естественные конец, начало и «запасы сил и терпения». Такого же рода «вечный двигатель» действует и в случаях явного бреда, где умственные построения больных и вытекающие из них поступки, имея начало, не знают конца, ни даже минутной слабости и усталости, всецело овладевают больным, делая его своим роботом.

Внешним, мимическим, пантомимическим и интонационным, отражением заболевания в данном случае является монотонность, невыразительность мимики и моторики, ничем не возмущаемая ровность голоса, которая таит в себе, однако, редкие и всегда неожиданные «фельдфебельские» взрывы и словоизвержения. По прошествии некоторого времени, как это было и в нашем случае, эта неподвижная маска начинает давить на собеседника своим «мертвым грузом», а первоначальная бесстрастность все более заряжается неким обезличенным, бесчувственным стеническим аффектом, свойственным фанатикам. Мы вновь находим здесь часто встречающийся у лиц с «латентной» шизофренией (в отличие от манифестных больных) «бред поступков без бреда мысли»: нечто машинальное, лишенное аффекта и воображения, не попадающее поэтому в поле зрения психиатров, но по этой же причине для окружающих особенно тягостное.

Следующий случай — из хорошо известных больничным психиатрам: отец шизофреника — подобный многим другим родственникам больных, посещающим психиатрические отделения.

Набл.26. Мужчина 48 лет. Отец сильно пил. Сын болен шизофренией, перенес острый психоз в молодом возрасте. Сам обследуемый в молодости был неразговорчив, замкнут; женился как-то скоропалительно, неожиданно даже для будущей супруги: у нее был внебрачный ребенок, и она не надеялась выйти замуж. Кончил до этого 7 классов и техникум. Сколько жена его знает, всегда пил. Пьяный, не спит, скандалит, требует от жены отчета в расходах, повторяет по многу раз одни и те же фразы, дерется, когда она пытается ему возражать. Трезвый — тихий, кроткий, советует жене накупить продуктов вперед, чтобы ему не осталось денег на пропой. Был способным конструктором, занимал должность инженера, но все это потерял из-за пьянства и прогулов. И сейчас пропускает работу и всякий раз после этого публично раскаивается, пытается вызвать к себе сочувствие и жалость: например тем, что потерял в детстве полступни («отрезало трамваем»). В последние годы заметно меняется: стал вовсе «бесхарактерным», «пустословом» — жена не верит ни одному его слову, он никогда не держит обещаний и ко всему, по сути дела, глубоко безразличен. Живя в комнате площадью 9 кв. м, семья имеет семерых (!) детей — только потому, что он не хочет, а жена не умеет предохраняться, стесняется обратиться с этим к врачу и боится абортов. В выписке из истории болезни сына (не попавшего в выборку) отец оценивается как «опустившийся, сниженный».

Во время посещения семьи застал его с душевнобольным сыном. Они похожи друг на друга неловкостью в движениях и продолжают, несмотря на приход врача, вести прежний, непоследовательный и пустой разговор, звучащий искусственно и натужно — как между посторонними. Держится с сыном «на равных», без отцовского приоритета, выглядит все время безучастным. Некритичен к заболеванию сына, считает его стационирование случайным и ненужным. Основная тональность высказываний — «бодряческая». О многочисленных детях говорит вкупе: «нарожали, как теперь не любить их». При внешней готовности отвечать производит в конце концов впечатление малодоступного и формального (С).

Среди алкоголиков, равно как и среди преступников, как известно, много латентных душевнобольных — наш глава семейства из этой разношерстной, но одноликой компании: это разные карты одной психиатрической масти. Определения, которыми щедро награждает его жена: «бесхарактерный», «пустоголовый», «никогда не держит слово» и т. д. — являются обывательскими синонимами психиатрических терминов, свидетельствующими о том же безвозвратном сошествии с жизненной колеи, о «жизни вспять», «по ту сторону добра и зла», по Еу, о постоянном снижении тонуса сознания, о его «тлении», «непродуктивности», некой общей дезориентировке в жизни. Поведение человека, все его внешнее бытие становится формальным, «дежурным», лишается аффективной памяти, подкрепления и преемственности во времени. В глазах окружающих это — «бессодержательность», «пустота в мыслях», «необязательность», «забывчивость» и т. д., но эти черты — лишь внешнее проявление и житейские последствия первичного, симптомопродуцирующего шизофренического феномена. Связь с окружающими рвется — человек, общаясь с людьми, делает это как бы в силу ненужной ему повинности: наш больной и с сыном говорит натянуто и неестественно, как на светском рауте с незнакомыми собеседниками. Пьяный, он для психиатра более демонстративен: повторяет одно и то же, «механически», по единому шаблону «придирается» к родным, дерется, обнаруживая скрытую до того агрессию. Стереотипии в опьянении, как известно, подозрительны в отношении латентно-шизофренической подоплеки пьянства — и деградирует он безусловно не как алкоголик, а как больной латентной шизофренией. Его фраза о детях по-своему классична: «нарожали, как теперь не любить их» — латентным шизофреникам, как известно, присуще мыслить подобными афоризмами. Движение процесса здесь очевидно: прежде он слыл способным конструктором, подавал надежды, занимал, без должного образования, инженерную ставку, но всего этого словно никогда не было — его нынешнее состояние никак с прежним не связано, он не сожалеет и не вспоминает о нем: связь времен, путеводная нить человеческого существования здесь, как и в других подобных случаях, безвозвратно утеряна.

Для полноты картины — живущий с ним сын (следующий после душевнобольного старшего):

Набл.27. Мальчик 15 лет. Отец и, частично, мать описаны выше. Мать (см. далее, набл.116) в жизни бестолкова, непрактична, беспомощна — хотя и наделена достаточной наблюдательностью и меткостью суждений; отнесена, условно, к «пропфшизоидам». Мальчик всегда был очень нерасторопным, крайне медленно одевался и, когда его ругали и торопили, будто нарочно выдерживал прежний темп: мать называет его «ленивым от рождения». Учился хуже среднего, был в школе очень пассивен. С 14 лет переменился, стал строптивым спорщиком, учителя начали жаловаться, что «его нельзя переговорить», всегда считает, что прав — даже когда речь идет о неправильно решенной им задаче. Это особенно заметно еще и потому, что прежде он был совершенно безразличен к школьным успехам и достижениям. Дома начал ссориться и препираться с отцом. Время проводит теперь в дворовой компании (прежде был домоседлив), на него стали жаловаться соседи. Сестра между тем говорит про него, что его нужно понять, что он «стеснителен с чужими», а «по натуре хочет хорошего». Постоянных занятий не имеет. Одно время объявил, что пойдет в радиотехнический техникум, начал собирать радиоприемники, но так ни одного и не сделал; теперь учится играть на гитаре — тоже крайне поверхностно и неумело, говорит, что будет шофером, но никаких действий в связи с этим не предпринимает. В беседе дома неловок, немногословен, «шероховат». О себе сказал только, что в детстве «немного стеснялся». Легко отчуждается в беседе, теряет интерес к ней. Во дворе громко и вызывающе приветствует врача, держится со скрытой враждебностью словно мстит за «доверчивость» накануне (С).

Подростковый период сопровождается здесь стертой гебоидностью — с непоправимым и необратимым выпадением из школьного социума, намечающейся антисоциальностью, умственным «застоем» и резонерством спорщика; подозрителен и период «лености» и непреоборимой медлительности в раннем детстве. Сын в психиатрическом отношении «грубее» отца. Явные расстройства личности выявились у него в более раннем возрасте: отец успел и в передовиках производства побывать, сын же «непродуктивен», кажется, с рождения. Его аутизм не безучастен, не «замкнут в себе», но вывернут наружу и закономерно оборачивается агрессией. У отца последняя тоже имеется, но дремлет, обнаруживает себя лишь в состояниях опьянения; сын же — неизменный, завзятый спорщик, участник дворовых шаек, потенциальный правонарушитель и возможный параноидный больной в будущем.

[Если судить по «разбавлению» шизофренического начала, наблюдаемому в популяционных обследованиях, то первой в латентной шизофрении появляется и последней из нее уходит кататония (в широком понимании термина) и лишь на фоне ее усиления присоединяются агрессия и параноидность. Кататония, по-видимому, наиболее важный формообразующий признак шизофрении, ее главное внешнее выражение, без которого диагноз малодостоверен. Кататония может существовать сама по себе, без параноидного аккомпанемента, но сочетание обоих синдромов, с другой стороны, настолько часто и характерно, что не может быть случайным — в более явных случаях оно становится правилом.

Еще один ребенок из той же семьи — на сей раз без больших комментариев. В этом семействе не все дети таковы — есть и светлые головы, но этот мальчик невольно задерживает на себе внимание, хотя заболеть ему, видимо, не суждено: он, судя по всему, «таким и останется».

Набл.28. Мальчик 13 лет, брат предыдущего лица. В раннем детстве и до 8–9 лет — очень капризный, упрямый, падал и бился ногами об пол. В последующем, спокойный, но если заденут, может несоразмерно резко вспылить. «Себе на уме», хозяйственный, умеет и любит копить деньги, «хитрый себе на пользу, но для других невредный». Его страсть — разбирать приборы и механизмы, все, что попадается под руку: замки, радиоприемники, телевизор — «от него ничего не спасешь и не спрячешь». Характер этого увлечения совершенно непреоборимый: он всякий раз объясняет свои поступки теми или иными благовидными причинами, но это всего лишь словесное «прикрытие» и самооправдание. Впрочем, он умеет не только ломать, но и мастерить: собирает небольшие приемники. Внешне — «официален», деловит, собран; «аккуратист», сам себе стирает. Никогда никуда не опаздывает. Интереса к беседе не проявил, спешил куда-то (С).

Этому «мастеру-ломастеру» не суждено, по-видимому, заболеть психически в явной форме потому, что его характер в 13 лет представляет собой законченную психопатическую организацию, которую обозначают словами «аккуратист», «педант» и т. д. Разрушительное шизоидное ядро и здесь конечно налицо: этот педант порядка только и делает, что разбирает аппаратуру, анатомирует и приводит ее в негодность, но это не меняет того факта, что в данном случае уже сформирована иноименная с шизоидней психопатия ананкастного типа. Наблюдения же говорят, что между шизофренией и психопатиями иного спектра существуют своего рода антагонистические отношения, отмеченные выше П. Д. Фридманом при эпилептоидии: прочный каркас психопатии «иной почвы» словно оберегает психику от вторжения в нее инвазивного, деструктивного шизофренического начала. Как создается в таких случаях «иноименная» психопатия: является ли она следствием видоизмененного, атипичного, с иными последствиями, «шизофренического» процесса или же порождается соучастием иных привходящих факторов, в данном случае — эпилептогенных, разные ли это болезни, шизофрения и эпилепсия, или фазы, возрастные стадии и степени тяжести единого психического наследственного страдания — все эти вопросы решать не здесь и в ближайшее время ответов на них ждать не приходится, но незнание не мешает наблюдению, а, напротив, часто ему способствует; в данном же случае опыт говорит, что рано сформировавшиеся ананкасты, «истерики» и эпилептоиды не заболевают тяжело протекающей шизофренической болезнью: ананказм, равно как и эпилептоидия и тяжелая «истерия», как бы противостоят, противодействуют схизису, необходимому для возникновения шизофренического параноида и привносимому в психику больного расщепляющим кататоническим началом.)

Б) «Дефектные псевдопсихопатии»

Далее — преимущественно лица, которых можно отнести к тому типу, который был определен выше как «дефектная псевдопсихопатия»: где динамика процесса не очевидна (или недовыявлена?), а состояние в целом выглядит статичным, стационарным, родственным, с «патологией характера». Шизофреноподобный дефект, специфический изъян психики, обнаруживается здесь в своих обычных проявлениях и преломлениях: в дезорганизации человеческого общения, мышления, планирования действий, речи, в особенностях облика, в мимике, моторике, интонации и т. д., но все симптомы выглядят в «поперечнике» статуса и по биографическому «длиннику» не как болезнь, а как постоянные свойства личности, едва ли не изначально ей присущие и лишенные поступательного движения.

Набл.29. Женщина 28 лет. Отец — летчик, вспыльчивый, гневливый, деспотичный, держал семью в страхе; в последние годы сильно пил. Мать «слабовольная», плаксивая, покорно подчинялась мужу; по профессии — библиотекарь. Брат пьющий.

У самой обследуемой в детстве были «истерики», кончавшиеся полуобморочными состояниями: если не исполняли ее желаний, то громко рыдала, билась ручками и ножками, опускалась без чувств на пол; настоящих судорог в этих «полубессознательных» приступах не было, мочи не теряла. Они были нечастыми и продолжались до 10 лет. Была капризна, плохо ела. Всегда, сколько себя помнит, была общительна, ее любили, ей «нравилось нравиться». До 7-го класса училась на «отлично», увлекалась литературой: учителя ценили ее способности и интерес к гуманитарным предметам и прощали невыученные уроки. В 6—7-м классах стала участницей кружка, который обособился от остального класса и составился из учеников, «интересовавшихся искусством» и пренебрежительно отзывавшихся о «серой массе». После 7-го класса семья переехала из Москвы в подмосковный город и она сменила школу. Здесь учителя отнеслись к ней без прежнего предпочтения, и она сразу стала учиться хуже. Не смогла освоиться в новом коллективе, сдружиться с соучениками, хотя поддерживала с ними внешне вполне свойские отношения. Ездила к старым московским друзьям и жаловалась им на новых одноклассников: те провинциалы, плохо одеваются и пр… После школы отец устроил ее радисткой на аэродром. Здесь проработала 4 года, но профессии не освоила: ее прозвали в насмешку «радиомаляром». В свою очередь, нелестно отзывалась о сотрудницах аэродрома, которые все сплошь были будто бы «легкого поведения», «видела кругом одну грязь». Посещала ту же московскую компанию, где обретались одни и те же лица, как бы распределившие между собой виды искусств: один писал стихи, другой «занимался музыкой» — она «увлеклась режиссурой». После того как умер отец, ее уволили по сокращению штатов. Она поступила, по совету актера, знакомство с которым длилось всего день, в вечерний институт культуры. Проучилась там полтора года, не выдержала нагрузки (одновременно работала секретаршей), познакомилась в это время с будущим мужем, легко оставила учебу. Вышла замуж в 22 года, в 23 родила дочь. Муж (один из немногих, кого мне так и не удалось застать дома и опросить) оказался требовательным до абсурда деспотом: ему нужно, например, чтобы она нарезала куски хлеба толщиной ровно в сантиметр — иные он браковал и швырялся ими. Он как-то особенно тяжело молчит и когда приходит домой, она теряется, сникает, боится его и безропотно во всем ему подчиняется. Он, по ее словам, сделал ее бестолковой, лишил ее индивидуальности, самобытности, она совершает в его присутствии массу ненужного — называет это состояние унизительным. В последние годы постоянно говорит о необходимости развода, но ничего в связи с этим не предпринимает. Когда соседка спросила ее о причинах такой непоследовательности, она загадочно намекнула на «необыкновенную» потенцию мужа. Разделила все же с ним ведение хозяйства и после этого сразу же почувствовала себя свободнее.

Соседка по лестничной клетке, с любопытством наблюдающая за нею и помогающая ей в хозяйстве, говорит, что для нее характерна поразительная беспечность и детскость в каждом ее поступке и душевном движении: она доверчива, все без разбору рассказывает о себе, легковерна до крайности. Недавно познакомилась в доме отдыха с «монтером Славкой», приехала в восторге от него: «Он меня так любит». Этот человек подбил ее увести среди бела дня на улице чужую собаку — она так и сделала. Вскоре перестала с ним встречаться: «с ним скучно» — жила в это время с мужем. Стоит кому-то пригласить ее на вечер, она «расцветает», «сияет от счастья», радуется как ребенок, весь день ходит довольная, но, несмотря на это, неизменно опаздывает на свидание. Вообще всегда и всюду опаздывает, хотя все делает в спешке. Недавно, по ее собственному свидетельству, едва не оказалась втянутой в сомнительную историю с порнографическими снимками: «польстилась на косметику» — может истратить на нее последние деньги и «сидеть потом без хлеба». «Никудышная» хозяйка, по оценке соседки, и в частности — крайне небрежно относится как к своим вещам, даже дорогим, так и чужим, взятым на время в пользование, «не понимает» их ценности, возвращает истрепленными и испорченными, каждый раз по-детски просит прощения. Никак не может по-настоящему обжить квартиру и наладить быт: кажется, что она занимает временное помещение, каждую минуту может съехать и потому безразлична к своему жилищу. При этом наделена завидной энергией: весь день на ногах, «всегда готова развлекаться», по ночам стирает.

В доме у нее неряшливо, повсюду разбросаны вещи, на полу радиоприемник; комната как бы разделена прямой линией на мужскую и женскую половины, утратила из-за этого всякий уют и цельность. Сама она чересчур, до суеты, подвижна, лишена грации и изящества, лицо густо «намазано» косметикой. Должна была ехать к матери, но с приходом врача словно забыла о своем намерении или вдруг поменяла планы. Держится со «светской гостеприимностью», но тон высказываний едва ли не с начала разговора не соответствует этому радушию — неожиданно ущербный, самокритический. Говорит, что стала «дура-дурой», иначе относится теперь к прежним друзьям и их общим устремлениям: «все получились неудачники». Хочет все же усовершенствоваться в профессии (работает машинисткой), освоить машинку с латинским шрифтом, прибавляет со значительностью, что всегда был интерес к иностранным языкам. По окончании беседы, которую вела с видимым удовольствием, сразу же словно забыла о ней, заторопилась и засобиралась: бестолковая, сумбурная, оживленно-озабоченная. Речь с «книжными» штампами, излюбленными словечками, выспренне звучащими оборотами, которые ей самой кажутся особенно удачными: «так и запишите» (С).

История эта характерна для определенного рода неудачников от искусства: не все они таковы, но многие. Отличаясь с детства капризностью, потребностью быть на виду, владеть безраздельно общим вниманием, такие лица претерпевают в юности шизоидный кризис, в течение которого отдаляются от сверстников, переоценивают жизнь наново, ориентируются на художественное, артистическое, философское и пр. отражение и переосмысление действительности — в ущерб активному участию в ней и ее непосредственному чувственному восприятию. Они собираются в кружки, исповедующие своего рода групповой аутизм и коллективное инакомыслие, живут и мыслят в них по видимости вместе, но на самом деле врозь, слушают не столько других, сколько себя в них: живые человеческие связи подмениваются в таких компаниях рефлективными, умозрительными, опосредующими общность эстетических и культурных интересов. Детская истеричность, сохраняющаяся цельным пластом в психике этих лиц (поскольку психопатия, сформировавшаяся в детстве, оказывается в дальнейшем очень устойчива), соединяется в них со свойственными юношеской шизоидии эстетизмом и культуртрегерской установкой, побуждают их принимать далеко идущие, ответственные решения: стать артистами, режиссерами, поэтами и т. д. — они тем словно нарочно искушают и испытывают судьбу, и без того чреватую у них неизбежными житейскими неудачами и коллизиями.

Под эту схему в той или иной мере подпадают, возможно, многие представители творческих профессий — не одни только неудачники. Мы не будем обсуждать здесь, что психопатологически отличает преуспевающих деятелей искусства от несостоявшихся, но неудачники в целом, видимо, чаще бывают больны: если не во врачебном, то в биологическом смысле слова — «болезнью судьбы» по Н. Еу. Подспудное, «подледное» течение патологического процесса приводит здесь к тому, что его носители в нарастающей мере утрачивают способность к эмоциональному отклику, сопереживанию, мимикрии, перевоплощению — всему тому, что в профессиональном искусстве ценится в особенности: напротив, все более отгораживаются от мира глухой шизоидной стеной, делаются неловки, невыразительны, а мимика их, при попытке форсировать возникшие трудности, приобретает утрированный, натужный, нарочитый, манерный, иногда почти судорожный характер. Им следовало бы отказаться от своих притязаний, посвятить себя делу более спокойному и менее публичному, но вся их психика в целом, приобретя косность и инертность, не в состоянии отказаться от «дела жизни», от идейных доминант и порочных кругов юношеского мышления — это равносильно для них духовной и идейной смерти, полному и окончательному поражению.

Латентно-шизофренические черты в последнем случае вполне очевидны— они лишь замаскированы несвойственной шизоидии «моторностью», неуемной подвижностью этой молодой женщины, которая у нее, возможно, от отца, деспота и эпилептоида (у нее самой в раннем детстве были приступы типа аффект-эпилептических). Но при незаурядной двигательной активности она оказывается по существу ограниченно трудоспособной из-за ежеминутно меняющихся и никогда не завершаемых ею планов, нестойкости целевых установок, неспособности к сколько-нибудь длительному сосредоточению на чем-либо — если только это не чисто машинальное, ритмическое занятие типа стирки. Впечатление таково, что источник энергии, который обеспечивает выполнение всякого труда неспецифической «моторной», «физической» энергией, остался здесь не затронут болезнью; второй же, более специальный, тесно связанный с организацией трудового процесса во времени, его планировкой, началом и завершением, то есть с собственно психическими функциями, пострадал, как это обычно бывает у таких больных (т. е. латентных шизофреников и «дефектных шизоидов»), в первую очередь: у этой женщины он изначально слаб и постоянно прерывается иными, идущими со стороны, случайными им-89пульсами. Эта кардинальная несостоятельность идет в паре с неочевидной, но временами прорывающейся наружу субдепрессией (парадоксальным образом сочетающейся со столь же постоянной, хронической расторможенностью). Основное настроение, преобладающий аффект, состоит здесь действительно как бы из двух слоев: «наружного» гипоманиакального и лежащего под ним — субдепрессивного. Выглядя беспечной, она, «раскрываясь», с беспощадной, нелицеприятной самокритичностью и депрессивной резиньяцией говорит о своих неудачах в жизни, о несбывшихся мечтах и планах (хотя и здесь, как это сплошь и рядом бывает у шизоидов, идеалы юности не исчезают вовсе, но остаются тлеть в сознании и каждую минуту готовы возродиться вновь из пепла: они звучат, в частности, скромным отголоском в ее намерении освоить машинку с латинским шрифтом). Характерно и то, что при таком «идеализме» побуждений она, будучи патологически (и избирательно) внушаема, готова, под влиянием злонамеренных советников, к ничем не мотивированным, «бескорыстным», едва ли не невольным правонарушениям — эта пассивная подчиняемость уже, видимо, не раз доводила ее до черты, за которой могли воспоследовать серьезные житейские неурядицы. Что касается ее речи, то она носит «книжный», путаный характер, лишена живости, образности, изобилует штампами, неуместными «излюбленными словечками», которые являются, хотя и далекими, но все же родственниками неологизмов и нестандартных словоупотреблений параноидных хроников. О своих отношениях с мужем она говорит как о вполне патологических, уподобляя его влияние на нее гипнотическому воздействию. Мы не наблюдали этот характер в движении, у нас нет достаточных данных для его реконструкции во времени — может быть поэтому он предстает перед нами как статичный, неподвижный, «дефект-психопатический», но по сгущению шизоидных и дефектных проявлений он, безусловно, непосредственно примыкает к латентно-шизофреническим.

Следующая «выдумщица» в чем-то схожа с этой. И у нее помимо явной шизоидии имеется стертая эпилептиформная симптоматика, которая, возможно, и «держит ее на плаву», помогает удержаться в жизни: подобные «миксты» менее подвержены разрушительному действию вялотекущего шизофренического процесса. Она, при всей своей «чудаковатости», более целостна и практична, менее «расщеплена»: ее чудачества более изолированы, как бы прячутся в сокровенной психической нише, оберегаются ею от стороннего глаза и лишь время от времени открываются для всеобщего обозрения; инкапсулированные таким образом, они в меньшей степени влияют на ее повседневную жизнь, в которой она, по сравнению с предыдущей женщиной, чувствует себя более уверенно. Перед ее биографией — краткие сведения о матери, также весьма примечательной.

Набл. ЗО. Женщина 72 лет. Из крестьян Рязанской области. Вторая дочь больна шизофренией: смолоду «распущенная», страдала затем повторными приступами маниакально-кататонического возбуждения; имеет 2-ю группу инвалидности. Сама мать была «швеей-стахановкой», очень трудолюбивой и работоспособной, но законченной одиночкой: подруг не имела — одни «шапочные» знакомства. Вышла замуж, но ни к мужу, ни к половой жизни вообще влечения не испытывала; родив двух дочерей, с мужем развелась и больше в брак и в иные интимные связи не вступала. При этом всегда очень легко говорила об интимных отношениях, вызывая неловкость у слушателей даже в простой среде — или в ней в особенности. Эта черта в ней в последние годы усилилась. Настроение ее теперь, кажется, постоянно повышено: она «то смеется, то улыбается», но всегда «молча» и если говорит, то все невпопад. Стала «какая-то загадочная», еще более неожиданная и бесстыдная в речах, всех шокирует своими выходками и «прибаутками». Словно находит удовольствие в подобных провокациях слушателей, бравирует ими — соседи же считают ее не вполне нормальной и не по годам «помешанной на сексе». Дома весь день не покладая рук работает по хозяйству — «тоже все молчком, хотя и с веселым настроением». С дочерью разговаривает «лишь в силу крайней необходимости».

Посмеивается с заговорщическим видом: будто у нее есть с врачом общие тайны, на вопросы не отвечает или бормочет что-то невнятное, уходит от разговора, сохраняя на лице игривую улыбку и «комическое», «стыдливое» выражение (С).

Набл.31. Женщина 48 лет. Всегда была «фантазеркой», мечтала о «необыкновенных» профессиях. Любила в молодости ходить к окнам анатомички на Моховой, смотреть на трупы в прозекторской и представлять себе покойников живыми: «Стоишь, за него переживаешь». Охотно читала, но училась средне: «было много лени». Не любила домашнего хозяйства, все делала мать, она только вязала. «Ненавидела» старшую сестру, впоследствии заболевшую: та ее обижала — испытывает то же чувство к ней и поныне. Со времени месячных (13 лет) и до 19 «обмороки»: «шумело в голове», затем медленно опускалась без сознания на пол; упасть могла где угодно: в магазине, на улице. С 19–20 лет стала бойчее, разговорчивее, появилась легкость в принятии важных решений, почти нарочитое легкомыслие. Поступила, в соответствии с давним желанием, гримером на киностудию, охотно ездила на съемки. По-прежнему любила «пофантазировать», поделиться выдумками с приятельницами, поболтать в компании (но не петь и не танцевать: «этому так и не научилась»). С этого времени будто бы наделена способностью влиять на настроение окружающих, менять его: «У меня столько юмора». В 22 года вышла замуж за шофера студии: поспорила перед этим с подругой, что «женит» его на себе; до этого никаких планов на него не строила: «выиграла мужа за 5 рублей», по ее словам. Во время беременности (25 лет) возобновились «обмороки», повысилось давление крови, был выкидыш. Вторая беременность завершилась срочными родами, но мальчик умер во сне в 2 года. В 30 лет родила сразу скончавшуюся после родов девочку. В эти годы супруг начал пить запоями; когда он возвращался домой пьяный, с ней случались «истерики», как и в юности кончавшиеся «обмороками»: вначале «нарочно устраивала» их, чтобы напугать мужа, затем теряла контроль над собой и сознание. Когда он стал пить меньше, сделалась спокойнее. С климакса (43 года) — ухудшение самочувствия: слабость, приливы, сердцебиения. С этого же времени очерченные колебания настроения: по нескольку часов в день тоска и апатия. Родила наконец здорового сына, начала работать горничной.

Невысокая, гиперстенического сложения, толстая, краснолицая. Говорит нараспев, в однообразно повествовательном тоне. Пренебрежительно отзывается о муже, не соответствующем ее идеалу мужчины: она любит стройных и подтянутых, а муж далек от этого идеала. О сыне тоже говорит без тепла, поверхностно. Сосредоточена на себе, на своих «незаурядных» способностях. Говорит, что любит разыгрывать людей и преуспевает в этом. Со слов соседей, выглядит это так: приходит, например, домой, говорит, что купила где-то очень хорошие яблоки за 20 копеек — «все туда бегут», а она очень довольна тем, что всех «разыграла», считает свою шутку очень смешной и всем о ней рассказывает (С).

Для полноты картины и кратко — сын этой женщины:

Набл.32. Юноша 18 лет. В раннем детстве капризный, обидчивый, возбудимый, До 10–12 лет были тики. В школе был очень ленив, играл с девочками и мальчиками Младше себя. С 15–16 лет стал «трудным», раздражительным, надолго запирается в ванной. Оставил школу, решил стать гитаристом, играет (плохо) на этом инструменте. Жалуется на головные боли. Неприветлив, ушел от разговора, сославшись на занятость (С). — -Мать с дочерью во многом схожи: обе «шокируют» соседей, «ставят их в тупик» и, как им представляется, «потешают», обе — с чертами дурашливости и клоунады. У матери в последние годы развивается вполне характерное состояние с парамимией и «загадочной», непроницаемой молчаливостью. Меру скрытой болезни дочери можно определить нелепостью ее розыгрышей — в них дефектность ее психики, в иное время не столь явная, как бы фокусируется и высвечивается. Она (повторимся) в чем-то похожа на женщину из предыдущего наблюдения: «влечением к искусству», на этот раз — к кинематографу, определяющим (во всяком случае, на время) выбор профессии, легковесностью в принятии самых важных житейских решений, нарастающим одиночеством в жизни; обе, кроме того, по наличию скрытой или отзвучавшей эпилептиформной симптоматики, могут быть отнесены к большой и сборной группе шизоэпилептоидов, где нарастающая со временем шизоидия с годами «затмевает», заслоняет собой эпилептоидию раннего возраста.

Далее два случая «эмоционально-бедной» шизоидии, в которых собственно шизоидные черты, т. е. характерные аутизм и отстраненность, сопровождаются грубостью и примитивностью эмоций, утрированным «эгоизмом», расторможением низших влечений — почти импульсивной, неуправляемой «жадностью», на еду в особенности. Оба всю жизнь пили, но пьянство не вызвало у них характерной алкогольной деградации. Первое наблюдение ближе к собственно шизоидной группе: здесь имеются специфические трудности общения и даже — эстетическая доминанта, влекущая этого человека к кинематографу, второй же случай более «дегенеративен», дальше отстоит от собственно шизоидии и более сложен диагностически: современный психиатр, лишенный сборного и некогда столь удобного для него понятия и ярлыка дегенерации, затрудняется в классификации подобных состояний — несмотря на их цельность, законченность и повторяемость в населении.

Набл. ЗЗ. Мужчина 64 лет. Из крестьян Рязанской области. Со слов жены, в его семье все «невнимательные к окружающим», «незаботливые», не видятся друг с другом, мать — «законченная эгоистка». До 22 лет жил в деревне, в голодный год переехал в Москву, был извозчиком. Кончил курс ликбеза, выучился на вагоновожатого. К работе своей относился пунктуально, ни разу за всю жизнь (несмотря на многолетнее пьянство) не опоздал в депо. Еще в деревне женился на односельчанке. В семейной жизни, всегда и с годами все более, был черств, невнимателен, обособлен: «от него ласки не дождешься», «мы сами по себе, а он сам»; скрытный, неразговорчивый. Всегда ревниво следил за распределением еды, себе брал лучшие куски. На людях был не прочь порассуждать на разные темы, но сам встреч ни с кем не искал и мог на полуслове и без сожалений бросить разговор, который вел до этого с видимым удовлетворением; ни с кем вообще близких отношений не поддерживал. Одно время ходил на «Мосфильм»: снимался там в роли статиста — сам объясняет это тем, что наскучивало сидеть одному дома. Все свободные деньги тратил на водку, семью всегда обделял, был очень скуп на все, кроме выпивки. Пил с 30 лет и до недавнего времени, по нескольку раз в неделю. Пьяный делался придирчив, громко разговаривал с собой вслух, переживал наново какие-то бывшие реальные ситуации, негодовал по их поводу. В войну пошел на фронт, здесь у него без видимых причин начали выпадать зубы, лечился у невропатолога. Был ранен в руку. Вернулся нервный, раздражительный, очень расстраивался из-за потери зубов — к семье отнесся с прежним безразличием. Из-за последствий ранения оставил прежнюю профессию, был разнорабочим на базе. С 60 лет на пенсии. Характер его долго оставался прежним — только в самое последнее время стал несколько мягче и «заботливее»: много времени проводит теперь с внуком, который его любит; ежедневно с ним гуляет, стал охотнее и дольше говорить по телефону (прежде и в трубку отвечал нехотя, отрывисто). Хотя по-прежнему ведет себя дома так, будто его ничто здесь не касается, стал больше помогать по хозяйству. Пить перестал сразу, в один день: испугался за свое здоровье (всегда был мнителен, «трусоват» в этом отношении) — стал, кроме того, жалеть деньги на выпивку.

Выглядит старше своих лет. С нескладными движениями, выспренней и странно звучащей, «бюрократической» речью: «демобилизовался по приказу Калинина», «крестьянствовал в деревне под руководством родителей». То, что стал проводить много времени с внуком, объясняет пользой прогулок для здоровья. Никого не знает в доме после 10 лет жизни в нем и это тоже объясняет по-своему: дом изначально был заселен работниками одного завода, и он всегда чувствовал себя в нем посторонним. Когда гуляет, то подсаживается к пенсионерам, но не знает «о чем с ними болтать»: «спросят— ответишь», «иные разговаривают, а, я думаю». Физически, несмотря на ипохондрические опасения, чувствует себя хорошо, память вполне удовлетворительная (С).

Случай этот примечателен нечасто встречающимся сочетанием «тупости», «примитивности» психики — и шизоидного анализа, самонаблюдения. При всей узости его кругозора, ограниченного, кажется, пищей, водкой и иным сугубо материальным потреблением, этот человек способен и склонен к рациональному осмыслению и истолкованию собственных душевных движений или их отсутствия, аутистическим «догадкам» и проницательным комментариям. Черты эти обычно исключают одна другую, но у «примитивных» шизоидов оказываются совместимы: их «интеллектуальная недостаточность» иная, чем у «рядовых дебилов» (если таковые вообще имеются). У этого человека на все — правдоподобное, на его взгляд, объяснение: те или иные свои особенности он относит за счет внешних обстоятельств, но шизоидную неспособность к живому общению описывает очень предметно и рельефно. Это — разговор только в виде вынужденных ответов, своего рода «коленных рефлексов речи», слабость и быстрое иссякание собственного спонтанного речевого потока, необходимость думать над ответами и редактировать фразы, «неумение» свободно включиться в общий разговор и обмен мнениями, откликнуться на него, прийти к взаимопониманию с собеседниками. (Шизофрения, как известно, во всех отношениях болезнь непредсказуемая: трудно было ожидать, что именно этот «примитивный» субъект лучше других в выборке расскажет о речевых задержках и своеобразии речевого общения шизоидов, но именно так и вышло.)

Примечательна динамика его личностных расстройств. Он с годами смягчается, делается более человечен, что проявляется прежде всего в его отношении к внуку: он из тех плохих отцов, которые становятся сносными дедами (хотя и этому он находит свое эгоцентрическое объяснение и «оправдание», ссылаясь на пользу прогулок с внуком для собственного здоровья). Шизоиды с годами обычно не делаются лучше — смягчение психопатических черт, сходное с наблюдающимся, более характерно, кажется, для индивидов, в психопатии которых большое место занимает патология влечений: последняя действительно ослабевает к старости, и носители ее делаются более благопристойными и приемлемыми для окружающих. Так или иначе, но чистым шизоидом этого человека назвать сложно — это, если можно так выразиться, пропфшизоид с Расторможением «низших» влечений.

Далее случай еще более «отталкивающий», «вызывающе-отрицательный» и психопатологически более цельный в своей законченной мизантропической сущности, хотя (или именно поэтому?) плохо укладывающийся в обычные квалификационные рамки (впрочем, общая принадлежность его к шизоидно-шизофренической группе ни у кого, кажется, сомнений не вызовет.)

Набл.34. Мужчина 67 лет. Москвич из зажиточной семьи. Брат — полковник, его на службе недолюбливают, он «не такой, как все». Сестра нигде не работала, писала стихи, недавно сказала жене обследуемого, чтобы она в конце концов простила мужа: «Мы, видно, все такие, особенные».

Кончил с отличием городское училище, затем так же успешно выучился на портного. Всю жизнь портняжничал: имел патент, работал в одиночку. Жена его знает с 35 лет. Слышала, что до брака с ней он вел беспорядочный образ жизни, каждый день пил, «менял» женщин — потом такая жизнь ему «надоела». Был женат в молодости, ушел от жены потому, что та будто бы ему изменяла. Перед второй женитьбой целенаправленно искал себе «домработницу», заплатил родственнице будущей жены, чтобы та свела их (жена на 17 лет его моложе). Всегда был предельно эгоистичен, жесток и безразличен к жене и родившимся детям. С женой почти вовсе не говорил, требовал лишь комфорта и унизительных услуг: чтобы она, например, мыла его как ребенка, в корыте на кухне; общей баней брезговал. Детей словно не замечал, а если они подходили к его рабочему месту, бил щелчками по голове. Работал с увлечением, был хороший мастер, но все деньги тратил на себя: ежедневно пил. Материал никогда не пропивал и работу кончал в срок — имел поэтому надежную репутацию. Деньги на хозяйство давал настолько мизерные, что жена, продолжая жить с ним, подала в суд на алименты. Ничем, кроме работы и пьянства, не интересовался, за всю жизнь был два или три раза в кино и ни разу — в театре. В войну был армейским портным, за все время не написал домой ни одной строчки, а когда вернулся, повел себя так, будто ушел только накануне. Иногда бывал вроде бы подавлен на вид — тогда напивался непременно допьяна. Когда в дом в последнее время начали приходить гости (семья мужа дочери), то молча выпивал предложенную водку и уходил в соседнюю комнату.

До 63 лет был физически крепок. Четыре года назад почувствовал себя ночью плохо, встал, прошел немного, упал, была пена изо рта, четверть часа оставался без сознания, пришел в себя не сразу, постепенно, в больницу ехать отказался. Заметных параличей после этого не было, но стал слабее и медлительнее прежнего. Спустя год развилась картина паркинсонизма: ходил семенящей походкой, была скованность, с трудом себя обслуживал. В характере изменился мало: по-прежнему предпочитал одиночество любому обществу. В течение года слышит «звонки» в дверь, всякий раз ходит открывать ее.

При осмотре характерный паркинсонический облик. Ответы по существу вопроса, точные, но сугубо лаконичные и часто уклончивые. О прошлом говорит неохотно, к беседе отнесся без интереса. Выглядит сумрачным, отчужденным, но производит при этом впечатление наблюдательного собеседника (В).

(Через месяц после обследования у него развился острый психоз: говорил, что в доме много людей, «все приходят к нему и идут мимо — только один подошел». Жена его будто бы нашла себе этажом ниже другого мужчину, ходил в белье искать его. Был стационирован в психиатрическую больницу, там в первое время был очень слаб, затем окреп, начал вставать, ходить, но говорил, что накануне был дома, что его квартиру перенесли в другое место, жена будто бы ездила на лошади, развозила удобрения; то расспрашивал ее о делах в семье, то снова «путался».)

Трудности в оценке личностной патологии в данном случае (как и в других подобных) отчасти обусловлены дефицитом сведений и прежде всего — субъективного анамнеза. По имеющимся у нас скудным данным, можно предположить, что этот человек всегда был повышенно брезглив и ревнив, он, возможно, страдал стертыми депрессивными фазами, а к концу жизни, с присоединением паркинсонизма и церебрального атеросклероза — элементарными слуховыми обманами, окликами: все это роднит его с шизофренным кругом патологии (хотя последний «едущий» психоз был уже вполне атеросклеротического свойства). По целому ряду других «параметров» он, однако, существенно отличается от латентных шизофреников, к которым его можно отнести на основании сказанного выше. У него ясная голова, толковая, хотя и предельно лаконичная, речь, он хороший работник и надежный мастеровой, совершенно безразличный к какой бы то ни было культурной или эстетической деятельности, — напротив, худшего врага искусств, кажется, и представить себе невозможно. По-видимому, и здесь речь идет о сложной, «глобальной», «дегенеративной» психопатии, в которой преобладают брутальность и расторможение влечений, хотя очевиден и ее шизоидный полюс: обособленность от людей, отстраненность, добровольный остракизм и мизантропия; имеются также стертые депрессии и симптоматическое пьянство, не приводящее к характерной алкогольной деградации.

Далее случай гебоидии: юноша с родителями, также представляющими собой психиатрический интерес. Отец по обычным диагностическим меркам — истерик:

Набл.35. Мужчина 43 лет. Родители — евреи из Крыма. Отец — инженер, «человек во всех отношениях положительный», много работал, был привязан к семье, погиб в войну. Мать — энергичная, экспансивная, эмоциональная, увлеченная работой, «не усидела на пенсии», вернулась на службу; хозяйство вела домработница. Один из братьев— очень спокойный, серьезный; утонул, не умея плавать; второй — резкий, вспыльчивый, грубит домашним; инженер; все свободное время проводит возле автомобиля.

Характеризует себя с детства подвижным, компанейским, всем нравился и любил нравиться. Кончил школу, затем — технический институт. Работает по профессии, живет с женой и сыном, увлекается водными и горными лыжами. В характере, по его мнению, изменился мало — стало лишь труднее сходиться с людьми, и он предпочитает иметь дело со старыми знакомыми.

По скупому рассказу жены, эгоизм — его основная черта: «если он чего-то захочет, то будет добиваться этого, ни с чем и ни с кем не считаясь» — способен при этом «пресмыкаться сам и унижать других». Все у него делается для себя, для исполнения его желаний: любит хорошо одеться, много денег тратит на спортивную экипировку. На лыжи ездит один из семьи, с давней, с юношеских лет, компанией, в которой привык развлекаться. Дома требователен, капризен, ведет себя часто подобно взрослому ребенку. С сыном держится несоответственно возрасту и родительскому положению: пытается иногда руководить им, но не способен повлиять на него и по существу безразличен к тому, что тот делает, — озабоченно поговорив о нем с женой, неизменно возвращается к своим делам и увлечениям; сын, со своей стороны, относится к нему несерьезно, снисходительно.

Моложавый, спортивного вида, легкий на подъем, но с малоподвижным, «помятым» лицом «стареющей капризной кинозвезды», «перезрелого юноши». Настроение в течение визита врача непрерывно меняется: встретил врача колко, недоброжелательно, со смешком обыграл его вступительную фразу, был какое-то время демонстративно, до грубости, сух, затем — напротив, нарочито внимателен, но одновременно важен и чопорен — все это вне связи с ходом разговора, с рисовкой, постоянным актерством при ежеминутно и самопроизвольно меняющейся мимике. Пожаловался на то, что сын относится к нему неуважительно, что психология молодых людей — брать все от жизни и от родителей: сделался, говоря это, удручен и беспомощен, но и это быстро и так же не оставляя следов сменилось новым настроением (С).

Мать:

Набл.36. Женщина 43 лет, русская, с высшим образованием, инженер. Страдает артериальной гипертонией. Какой была прежде, сведений нет, но в последние годы пассивна и подчиняема в семейной жизни: сохраняя видимость мира, во всем уступает мужу и сыну, позволяет им вести себя «как им вздумается», не в состоянии бороться с обоими, хотя недовольна происходящим и своим бесправным положением в этом шизоидном «семейном треугольнике».

Отвлечемся от истории ее жизни — она не столь интересна, как впечатление от общения с нею, которое мы попытаемся передать читателю. Эта женщина запомнилась своей манерой отвечать или, вернее, не отвечать на вопросы доктора. Поведение это тем более бросалось в глаза, что стояло в разительном контрасте с ее внешностью. Это была высокая, статная, красивая женщина, которой вовсе «не шла» бессловесная и ущербная манера отмалчиваться. Рассказывала она о себе и своей семье скудно, кратко, как бы помимо воли, пропуская многие вопросы «мимо ушей»: словно была занята предыдущими и переключение на новые было ей неприятно и утомительно и она теряла последнее желание разговаривать. Сведения из нее надо было «вытягивать», она словно не слышала многих вопросов врача, хотя они до нее безусловно доходили: она незаметно прислушивалась к ним и всякий раз слегка насупливалась. Муж и сын относились к ней свысока и потребительски — она не отвечала на их бестактности, но про себя молча и болезненно на них «реагировала», о чем недвусмысленно дала понять доктору (С).

Нежелание разговаривать с врачом встречалось не у одних шизоидов, но у других оно сочеталось не с молчаливостью, а напротив — временным и нарочитым оживлением разговора. В таких случаях искали и легко находили способ свернуть беседу, уйти от нее, сослаться на занятость, представить дело по возможности благопристойным образом: в общении с врачом тогда блюли некоторые приличия. Только у шизоидов нежелание вести разговор сочеталось с особого рода молчаливостью, которая производила впечатление речевых задержек, тягучего замедления, «стаза мыслей» — особенно при настоянии на продолжении разговора: речевой поток, и без того изначально скудный, здесь словно перекрывался наглухо каким-то вентилем. Характерно также, что в подобных случаях не прослеживалось «логики поведения»: уходя от разговора, эти люди не оставляли его физически, но оставались сидеть в прежней позе, с недовольным выражением лица, продолжая некое половинчатое, полное неясностей и недомолвок общение и собеседование. Психопатологически в таких случаях можно было думать о вялой, подспудной, инертной, пассивной субдепрессии с «дрейфом по жизни» или (эти состояния не всегда наглядно отличимы одно от другого) субкататонического оппозиционизма и негативичности со свойственными последним речевыми и волевыми задержками. Наконец, их сын:

Набл.37. Юноша 21 года, сын описанных выше. Был с детства подвижным, вспыльчивым, капризным. Учился неровно, но до 13–14 лет подчинялся общепринятым требованиям — с этого же времени «гроза школы и двора», «первый хулиган», жестокий и властный организатор шайки во дворе, где всех держит в повиновении; с того же времени беспорядочные половые связи, в которых склонен к насилию. Экзамены сдавал и, несмотря на конфликты в школе, из класса в класс переходил: учителя тоже его побаивались. На учете в милиции. Сейчас в армии и, видимо, симулирует гипертоническую болезнь. Приехал в Москву на побывку (самовольно?).

Производит впечатление «глубоко измененного»: медлителен, торпиден, с замедленными, вязковатыми движениями; холоден и враждебен на вид, с постоянно недовольной, настороженной и временами — агрессивной миной; отвечает односложно, не на все вопросы, часто — демагогично, со скрытой иронией и явным лицемерием; интереса к беседе не проявляет. В общении с родителями в присутствии врача столь же холоден, неуважителен, держится без сыновней дистанции (С).

Отец (позволим себе повториться) — едва ли не единственное лицо выборки, кого можно было отнести к «характерным истерикам», хотя содержание «истерии» в данном случае (как и в других тоже) нуждается в дальнейшей расшифровке, поскольку сама по себе истерия — понятие, как известно, сборное, производное и симптоматическое, «фасадное».

То, что называют истерией характера, на поверку и при первом приближении к истине почти всегда оборачивается эпилептоидией лиц с задержкой эмоционального развития — эпилептоидией инфантильных. Поскольку инфантилизм обычно (всегда?) сопровождается тимопатическим синдромом с аффективной лабильностью, такая истерия представляет собой как бы сочетание из эмоциональной неустойчивости, детской незрелости психики и вполне эпилептоидных по своей природе притязаний на обладание людьми, вещами, властью, влиянием, вниманием и пр. Все это присутствует у главы нашего семейства и до сих пор во многом определяло его психическое лицо и житейское поведение. Но у него угадывается и иное, шизоидное, «ядро» психики, становящееся очевидным со второй половины жизни и вытесняющее на второй план другие «составляющие» его многослойно-трудного характера.

Шизоидия проглядывает здесь, в частности, в его пожизненной приверженности кружку вечно юных и вечно модных «молодых людей», в его представлении не знающих физического и душевного старения. Шизоидность проявляется обычно нарастающим одиночеством, аутистической изоляцией человека в обществе, но может — и особого рода кружковщиной, основанной на общности или однонаправленности культурных, эстетических, мировоззренческих и пр. интересов (отличаясь в этом от обыденной ограниченности и избирательности общения: служебной, профессиональной и пр.). В подобных кружках люди воспринимаются в первую очередь не как живые лица, а как носители определенных культурных качеств и ценностей: здесь тоже наблюдается поворот от действительности к ее «культурному» отражению и опосредованию, далеко идущее «переключение» с реальности на умозрительный мир образов, идей, схем, оценок — все более отворачивающееся от жизни по мере усиления основной шизоидной «аберрации». Такая «кампанейщина» характерна, правда, не столько Для «чистой» шизоидии, носители которой обычно самодостаточны, одиноки и пассивны в общении, сколько смешанным, более сложным ее формам, где прослеживаются последовательно: инфантильная, эпилептоидная и шизоидная фазы и где свойственные «иным» состояниям черты все более искажаются и деградируют в преимущественно шизоидную стадию психопатического развития.

Шизоидная природа явления высвечивает здесь и в характере «дурной бесконечности» подобных приятельских отношений и привязанностей. Людям свойственно, входя в новый возраст, менять образ жизни и круг общения. Им Дороги прежние друзья, они охотно встречаются с ними и вспоминают прошлое, но на следующий день их обычно не тянет свидеться с ними снова: воспоминания от этого блекнут, а они в таких случаях всего дороже — «дороги как память». Упрямая приверженность компании юношеского возраста, особенно основанной на коллективном оппозиционизме и снобизме, необычна и привлекает к себе внимание. Речь в таких случаях почти всегда идет о болезненной ограниченности и замкнутости общения, о его идейной и культурной «запрограммированности», о несостоятельности в установлении обычных и необходимых житейских связей: отец и сам говорит, что ему все труднее даются рядовые житейские знакомства и взаимоотношения. Параллельно этому «идейному» предпочтению в общении через всю жизнь этого человека путеводной нитью проходит стремление устроить свое существование по определенному эстетическому, светскому, спортивному образцу: эта идея носит у него характер эстетической сверхценности и поведенческой доминанты и, при всей своей психологической и социальной понятности, производит в конце концов на окружающих (близких в особенности) впечатление чего-то неуместного, анахроничного, искусственного.

Шизоидия, как известно, может участвовать в формировании «истерии» и на самых ранних этапах ее развития. Одно дело — когда ребенок, стуча ногами, требует, чтобы ему купили игрушку или сладкое; другое — когда малолетний «истерик», действуя, как правило, много тоньше и изобретательнее, добивается общего внимания и признания в элементарных актах общения. В этом уже чувствуется некий изначальный коммуникативный дефект: возможно, таким детям для установления даже элементарных «контактов» (или для них в особенности) требуется особенный чувственный накал, основанный на эпилептоидных полярных аффектах доминирования-подчинения: без него простые житейские связи не устанавливаются, не «принимаются» психикой, уже закрытой для обыденного общения — в особенности со сверстниками. С течением времени, по достижении 40-летнего рубежа, коммуникативная несостоятельность отца делается очевидной. На первый план в его повседневной жизни выходят черты вынужденного «постояльчества»: изоляция, растерянная беспомощность в собственном доме, болезненно осознаваемая им самим — не в отношениях с женой, где им по-прежнему движет бесчувственный и деспотический эгоизм, потребность в моральном (изначально — сексуальном?) подавлении, но более всего — с сыном, отношения с которым вполне характерны для шизоидных семей, где домашние роли теряют родственную специфику и где родители и дети ведут себя то как приятели, то как враги, то как случайные знакомые, волею судеб оказавшиеся под одной крышей.

Мать может быть отнесена к категории пассивных шизоидов, которые, по-видимому, близки к латентно-процессуальным формам: за пассивностью здесь скрывается хроническая субдепрессия, либо волевой дефект, либо, что чаще, «то и другое вместе». Для таких шизоидов характерна сдача жизненных позиций, подчинение другим членам семейства, житейским обстоятельствам, просто — течению жизни, в которой они «дрейфуют», впадая в некое подобие психического анабиоза с машинальностью и безволием, сохраняя при этом ясность ума и способность к критике и живому наблюдению.

Наконец, их сын — очевидный и законченный гебоид: властный, мрачный, мизантропичный, жестокий и т. д… Как всегда в случаях тяжелой гебоидии, возникает ощущение, что одной шизоидней здесь «дело не ограничивается»: слишком грубо, тотально поражена вся чувственная и инстинктивная сфера — это moral insanity старых авторов. Сын унаследовал шизоидию от обоих родителей, но отличен от них не только грубостью психопатоподобной симптоматики, но и еще чем-то, что можно назвать «органическим довеском» к шизоидии — чем-то более «массивным и материальным», чем одна латентно-шизофреническая конституция, которая обычно производит впечатление хрупкости, ломкости, странности и отстраненности. То же можно сказать и о его моторике: она выглядит не машинальной, не нескладной и неловкой, а вязкой, тягучей, замедленной. С двигательной симптоматикой такого рода в нашей выборке (поскольку мы можем ссылаться здесь только на ее примеры) мы встречались лишь в случаях наследственной патологии с сочетанием олигофренной и шизофреноподобной симптоматики. Не вполне характерно для «чистой» шизоидии и его безусловное лидерство в дворовой шайке. При необходимости различать все эти разновидности шизоидии мы бы обозначили его как латентного шизофреника с чертами брутальной шизоэпилептоидии и с «органической» вязкостью моторики.

Далее (набл.38) — своего рода «гебоидия пожилого возраста». В нашей выборке было три индивида, о которых соседи в один голос говорили как о людях, которых и описать нельзя, «ужасных», «невозможных» для проживания с ними под одной крышей и т. д… Об одном только что рассказано, вторая следует ниже, третье наблюдение отнесено к разряду «шизоэпилептоидов» (набл.89). Во всех трех случаях «невыносимые» свойства таких людей, их «сатанинская сущность», выглядели как бы результатом сложения двух векторных сил: брутальной эпилептоидии — с ее неутомимой моторной активностью, готовностью к физической агрессии, расторможением влечений — и тяжелой шизоидней, весьма подозрительной на подспудное течение латентного шизофренического процесса: с негативистическим, мизантропическим противостоянием обществу и в особенности — представителям своего пола, с нарочитым пренебрежением условностями, выставлением напоказ своих «пороков», моральным и телесным эксгибиционизмом. Это те самые «пересмотренные» «аморальные эпилептоиды» П. Б. Ганнушкина, которые были отнесены другими исследователями к преимущественно шизоидам (Е. К. Краснушкин). Более или менее искренний самообман эпилептоидов, в минуту кверулянтского задора и пафоса почти верящих в собственные версии и трактовки событий, оборачивался у таких лиц хладнокровной, сознательной и безжалостной демагогией. На работе они «поворачивались» эпилептоидной стороной и, как следующая женщина, были даже на хорошем счету (?), но дома «распоясывались», «разнуздывались». Наличие более или менее явной микрокататонической (мимической, моторной, речевой и пр.) симптоматики побуждало относить таких лиц к преимущественно шизоидному (латентно-шизофреническому) полюсу, преобладание характерного эпилептоидного «лицемерия» — к эпилептоидному, но обозначить более четкую границу между обоими вариантами не представлялось ни необходимым, ни возможным.

Набл.38. Женщина 67 лет. Анамнестические сведения дает крайне неохотно. Москвичка. Отец — рабочий, мать — домохозяйка, брат — офицер. Кончила с медалью гимназию. Всю жизнь работала кассиршей. Если ей верить, то в магазине ею очень Дорожили, «не хотели отпускать на пенсию». Была замужем, но продолжала вести свободный образ жизни: много читала, ходила по театрам. Детей иметь не хотела. Овдовела, живет одна, не работает. Недавно обнаружили кисту подчелюстной железы — очень встревожилась из-за нее: не рак ли. Называет себя раздражительной: более всего раздражает шум — дорога за окном, детский сад по соседству.

Соседи в один голос называют ее «ужасной», «невообразимой» женщиной, «лишенной всего человеческого». Ежедневно пьет, закладывает в ломбард вещи, приходит домой, качаясь, еле стоя на ногах. «Совершенно невозможным образом» ведет себя —. —в квартире: по незначительнейшим поводам злобно и цинично бранится, «толкается», встречая соседей в коридоре, нарочно задевает их, держится при этом с нескрываемой, вызывающей агрессией. «Выдумывает» поводы для ссор: так, если соседка на минуту оставит дверь открытой, выскакивает из своей комнаты и захлопывает чужую дверь так, что сыплется штукатурка, грязно ругается при этом — все потому, что боится сквозняков. Одинаково враждебна и к взрослым и к детям, «не видит разницы» между ними. Ее все избегают, найти с ней общий язык, просто завести с ней разговор, не представляется возможным. Не убирает мест общего пользования, нечистоплотна, но может учинить публичный скандал из-за того, что соседка «грязная». Неоднократно «разбиралась» в товарищеском суде, с прежнего места жительства была выселена принудительно.

Пожилая, крупного сложения, на верхней губе растительность. Одета старомодно, в изношенное. Глаза навыкате, глядят в упор, не отрываясь — взгляд недоверчивый, подозрительный, «дерзкий». Ответы свои «жует», словно не хочет расставаться с ними, пойти хоть в чем-то навстречу собеседнику. Постоянно осведомляется о цели визита врача, повторяет, что у нее нет желания с ним разговаривать. Обрывая разговор, зычно подзывает к себе соседского юношу, произносит нечто незначительное, но в грубо-повелительном, безапелляционном тоне, хлопает затем дверью «перед носом врача» (С).

Здесь диагностическая «стрелка» весов склоняется в сторону латентной шизофрении. На ее чашку ложится прежде всего параноидная мимика этой женщины: с неподвижным, напряженным, подозрительным, «неуправляемым» взглядом — и речь: производящая впечатление вздорной, нарочито бессодержательной, но по существу, видимо, дефектно измененная. Неясно, может ли она изъясняться иначе — никто в доме никогда не слышал этого (может быть, она лучше говорила за кассовым аппаратом, но там и разговор формальнее, «служебнее»). В пользу рано проявившейся латентной шизофрении говорит и образ жизни больной, предшествовавший нынешнему: богемно-эстетический, с нежеланием иметь детей, с нарастающим одиночеством; имела место, наверно, и болезненная мнительность и сверхценное отношение к здоровью: учитывая недавний эпизод канцерофобии (?).

Наконец, единственный в выборке параноик-графоман, которого мы, после некоторых колебаний, поместили в ту же группу.

Набл.39. Мужчина 55 лет, коренной москвич, русский. Отец — механик на швейной фабрике: «спокойный, выдержанный, немногословный». Мать — портниха, «вздорная, вспыльчивая, но наделенная оптимизмом»; с годами все больше ссорилась с соседями и домашними. Брат — «очень нервный», ушел из семьи, инженер. Сестра также «нервная», постоянно чем-то болеет, жалуется на слабость.

С детства очень подвижной, неусидчивый, увлекающийся. Лет с 12 рисует, ходил в изостудию. Несколько позже, лет в 20, увлекся литературной деятельностью, начал писать заметки и короткие назидательные рассказы в заводскую газету. Увлечения «раздваивались»: тянуло одновременно к спорту, мечтал о подвигах, спортивных достижениях; занимался последовательно теннисом, планеризмом, мотоциклом. Всегда был самолюбив и самонадеян, переоценивал свои способности. После школы и ОЗУ работал слесарем на заводе, здесь активно сотрудничал в многотиражке — то же продолжалось и на флоте, в 25–26 лет. В 28–29 участвовал в боевых действиях, был ранен в обе ноги, получил 3-ю группу инвалидности. С 1942 г. — член партии. После демобилизации работал в должности инженера (без высшего образования) в системе МИД, несколько раз был за границей; в последние годы — инженер в НИИ. Как и прежде, пишет и считает литературную деятельность основным делом своей жизни.

Жалуется на «плохие нервы» с возраста 43–44 лет: начал «сильно расстраиваться» из-за неприятностей — после них надолго портится настроение, чувствует в себе внутреннее напряжение, «несвободность», начинает «болеть сердце», не может ничем заниматься. Врачи находили «сердечный невроз». Связывает эти жалобы с «переутомлением»: ему приходится трудно с 18-летним сыном. Живет с ним вдвоем в последние 9 лет, история его брака и развода неизвестны.

Соседка, знающая его в течение 6 лет, сообщает, что он всегда был человек взбалмошный, холеричный, поспешный в решениях и поступках, все делал чересчур быстро, бросал начатое, затем кое-как, впопыхах доделывал. Неразборчив в еде: постоянно едят с сыном консервы; безразличен к тому, как одет он сам и его сын. Знакомых женщин нет. Все свободное время раньше сочинял роман, хвастался, что получит за него большие деньги, держался снисходительно, с превосходством — как должное принимал то, что соседка, жалея обоих, их обстирывала; молча бросал ей белье в ванну. Когда соседка однажды попросила помочь ей в ремонте, высокомерно отказался, сославшись на плохое зрение. На работе давно на плохом счету. Три года назад его «сократили», после чего не устраивался на новое место в течение 4 месяцев: судился со своим учреждением, обращался во все инстанции с письмами, в которых утверждал, что начальство в институте живет не по средствам, берет взятки, «строит дачи». В институте его, в результате, восстановили и даже оплатили перерыв в работе. Отношения с соседкой испортились после его отказа помочь ей, и она бы пошла на примирение, если бы он со своей стороны сделал такой же шаг, но он вовсе не хочет этого — напротив, находит удовольствие в том, что постоянно ее дразнит, хотя теперь должен делать все своими руками. Ведет себя совершенно неподобающим своему возрасту и положению образом. С утра, например, едва проснувшись, выходит на кухню, куда соседка прокралась тайком, чтоб до его прихода приготовить себе завтрак, скрещивает на груди руки и начинает нараспев декламировать — всякий раз одно и то же, что ему кажется очень удачным: «Красотуля, кривонога!» — неизменно пугая ее этим. Когда соседка возвращается домой, кричит сыну, что к нему пришла «невеста». Поощряет сына вести себя с ней таким же образом — вообще ведет себя с ним несоответственно своему возрасту и отцовству: как с младшим братом.

В комнате не убрано; повсюду: на полу и на столе — валяются радиодетали, железный хлам, открытые консервные банки. Долговязый, худой, выглядит моложе своих лет, порывистый, неспокойный; глядит высокомерно; возбудим, раздражителен. Говорит запальчиво, в ускоренном темпе: о себе — хвастливо, об окружающих — пренебрежительно, о соседке — свысока и без злобы; приглашает врача посмеяться над ее глупостью. По всей очевидности, переоценивает свои литературные способности. Его повести на военные темы, если судить по его пересказу, банальны, но отказ напечатать их объясняет тем, что в них «правда, которую не любят». «Общественники» характеризуют его как в высшей степени склочного, конфликтного субъекта, его невозможно «переговорить» на разбирательствах в товарищеском суде, который уже не раз рассматривал отношения в квартире. Злостный неплательщик квартплаты (С).

Коротко о его сыне:

Набл.40. Юноша 18 лет. Всегда был вяловат, пассивен, малообщителен. В последние годы эти черты усилились, он ленится, плохо учится, чему способствует нездоровая домашняя обстановка. Время проводит с отцом не в каких-то определенных занятиях или играх, а — «так, что делают, непонятно», по словам соседки. В беседе столь же пассивен и неопределенен — от него было невозможно добиться каких-либо сведений. Видя мои затруднения, отец «заржал» и снисходительно посоветовал оставить сына в покое: «все равно ничего не добьетесь» (С).

Дифференциально-диагностические сомнения в отношении отца вызваны мозаичным характером его психопатии. Действительно, этот хронический гипоманиак и злостный неплательщик квартирной платы предстает перед нами то как законченный, неугомонный и непреклонный сутяга, то как непрактичный, вздорный, инфантильный и часто — дурашливый субъект, производящий впечатление «сниженного»: судя по деталям его поведения с соседкой и — что важнее — с сыном, с которым он не соблюдает родительской дистанции. Совокупность этих последних черт шизоидного и латентно-шизофренического ряда «перевешивает» прочие, что и склонило нас отнести это наблюдение к преимущественно шизофренному кругу патологии. Впечатление таково, что и здесь движущей силой психопатии является латентный шизофренический процесс, а кверулирующая эпилептоидия с изначально свойственной ей «моторностью», неуживчивостью, чрезмерной притязательностью утрируется латентной шизофренией, «карикатуризируется» ею. При ближайшем рассмотрении его сутяжничества оказывается, что предмет его далек от чисто материальных притязаний, обычно свойственных эпилептоидам: он добивается и практических выгод тоже, но центр тяжести его борьбы лежит в идеальной сфере. То, за что он воюет, меняется, объекты тяжб второстепенны, первична сама борьба, сохраняющая лишь самую общую мировоззренческую направленность и все более принимающая характер тотальной и «принципиальной» оппозиции обществу. Он одинок в своей борьбе (что также нехарактерно для сутяг-эпилептоидов, ищущих и находящих себе сторонников): единственный его союзник — сын, но и он нужен ему более как зритель, нежели единомышленник и соучастник в склоке.

О сыне говорить с определенностью трудно, но его вялость, безликость, аморфность, пассивность, молчаливость — также подозрительны на присутствие здесь скрытого шизофренического начала.

В) Осложненная шизоидия

Ниже описаны случаи шизоидии, в которых не выявлялось «дефектных» черт психики: в виде характерных изъянов речи, мышления, моторики и мимики и т. д. — но имели место аффективные, неврозоподобные или паранойяльные синдромы, как бы осложняющие исходную шизоидную характеропатию, которая сама по себе выглядела стационарной или только усиливалась или ослабевала при присоединении привходящей патологии. Наиболее частыми из таких «позитивных» «аддитивных» расстройств в таких ассоциациях были хронические субдепрессии. Шизоидия, до того «компенсированная», «благополучная» — с их присоединением делалась рельефнее, «колючее», хотя явных дефицитарных черт по-прежнему не обнаруживала. Такая стабильность фоновой шизоидии была в особенности характерна для хронических субдепрессий пожилого возраста — те же состояния в молодости были, кажется, чаще «чреваты дефектом». Подобные инволюционно-ювенильные пары родителей-детей: с утяжелением симптоматики во втором поколении — наблюдались в нескольких семьях выборки. (Впрочем, какими были родители в молодости, сказать не всегда просто: может быть, некогда и они производили впечатление «процессуально-дефектных», но с течением времени «выправлялись», трансформировались в «рядовые шизоиды», ясно и четко мыслящие и столь же рационально действующие.)

Отец — дочь:

Набл.41. Мужчина 52 лет. Родители — евреи из Харькова. Отец — старый член партии, банковский служащий, уравновешенный оптимист; сейчас ему 80 лет, он хорошо себя чувствует. Мать спокойная, с налетом флегматичности, «не приспособленная к практической жизни»; была замкнутым человеком; умерла в 61 год от инфаркта миокарда.

Рос единственным ребенком в семье, был довольно скрытным и стеснительным, всегда трудно сходился со сверстниками. В юношеские годы тяготился этим, был недоволен собой — в последующем эта неудовлетворенность прошла, стал относиться к своим недостаткам спокойнее и снисходительнее, сосредоточился на занятиях в институте, затем — работе. Кончил 7-летку, ФЗУ, работал на заводе, поступил после рабфака в институт. В войну был на фронте, по окончании ее закончил вуз, работал инженером-конструктором. В 34 года женился. В 43 — защитил кандидатскую диссертацию, перешел в научно-исследовательский институт. Работал всегда увлеченно, забывая все остальное: труд — его любимое занятие и состояние. Всегда интересовали точные науки и ясные формулы — и сейчас более всего любит расчетную сторону проектов, их цифровое решение. Педантичен в работе, требователен к мелочам — диссертация далась поэтому трудно, увязала в подробностях. Живет с женой и дочерью. В домашних условиях немногословен, постоянно собран, «не расслабляется»: и здесь нацелен на работу, о ней думает «в первую очередь», а семье, по словам жены, только «уделяет внимание». В обществе чувствует себя теперь уверенно, остроумен, часто язвителен, но ходить в гости не любит, предпочитает, чтобы приходили к нему. Помогает жене в ведении хозяйства, убирает комнаты. Всегда был недоволен «дезорганизованностью» дочери, делал ей на этот счет внушения: раньше — полушутя, в последнее время — колко, отчего отношения с ней давно испортились.

В последние 2 года чувствует себя хуже, что сам связывает с переходом на новое, преподавательское, место и необходимостью доучиваться. Утомляется, раздражителен, часто в «дурном» настроении, необычно для себя сонлив. Утратил половое влечение, страдает слабостью эрекции. Недоволен женой, прозрачно намекающей ему на необходимость соответствующего лечения. В отношениях с ней также возникли напряженность, натянутость — она все больше раздражает его. С дочерью — открытые конфликты: требует от нее, чтобы она больше успевала делать, была «самостоятельной», отчитывает за «разбросанность», неряшливость, повторяет эти выговоры, несмотря на их явную недейственность. Упадок настроения ощущает иногда телесно, в виде неопределенной тоскливости — тогда в особенности тянет к уединению: чтоб никого рядом не было.

Медлительный, производит впечатление уставшего, утомленного. Крупный, рослый, большеголовый. Держится поначалу с «вызовом», неприветливо. Долго изучал бумаги врача, прежде чем согласился его принять, — только после этого предложил сесть. Отвечает лаконично, веско, но лишь тогда, когда считает это нужным; раздражается, когда жена вмешивается в разговор (С).

Характеропатия отца до последнего времени и за исключением, может быть, юношеского периода была близка к благополучной шизотимии с чертами психической ригидности. На фоне хронически сниженного настроения двух последних лет она «обросла шизоидными шипами»: до того благопристойный и благонамеренный отец семейства, он все более отдаляется от него, становится нетерпим и раздражителен в отношениях с близкими. Он и прежде жил npej имущественно работой, а дома «тянул лямку», но теперь делает это со скрытой враждебностью к домашним, отчего семейный «пасьянс» грозит распасться. Черт «дефекта» как такового: в речи, мышлении, моторике, общении с людьми и т-Д- у этого человека нет, но имеются характерные для сохранных шизоидов особенности, которые произрастают, видимо, из того же корня, что дефектно-шизофренические, хотя и выглядят порой прямой их противоположностью. Его речь отличается лаконичностью, «язвительностью», «репризностью» суждений (репризами в театре называют, как известно, неожиданные и остроумные реплики в ответ на речи других персонажей); мышление грешит не всегда уместной, часто излишней и «утомительной» ясностью и точностью определений; моторика — сдержанностью, скупостью, ограниченностью выразительных средств; эмоциональные связи — придирчивой избирательностью: как в выборе знакомств, так и времени и обстоятельств общения, которое «дозируется», соотносится с «удобными для этого» временем и условиями, подчиняется известной максиме о том, что «делу время, а потехе час», что становится в таких случаях не правилом поведения, а как бы чертой характера.

(Следует попутно заметить, что депрессия здесь, несмотря на стертость, имеет явно эндогенные черты и сопровождается, в частности, сонливостью — она подлежит лечению антидепрессантами наравне с большими депрессиями.)

Набл.42. Девушка 19 лет, дочь описанного выше. Матери 46 лет, она русская; энергичная, работоспособная выше среднего, суховатая. В детстве у нее были обмороки, в молодости — явления «сердечного невроза» с сердцебиениями и неприятными ощущениями в груди. Беспокоили также летучие суставные боли, но какой-то определенной болезни терапевты не находили. В разговоре она немногословна, предоставляет говорить мужу, лишь изредка роняет замечания, продолжая заниматься хозяйством. В квартире прибрано, чисто, «все лежит на месте», следит за этим одна она: дочь — «неряха», муж «делает только то, что скажут».

Девочка в детстве была флегматична на вид, «упряма», инертна, медленно привыкала к новой обстановке. До 5-го класса училась на «отлично», затем с каждым годом все хуже, что сама объясняет «ленью» и постоянным желанием делать не то, что задают, а что хочется: читала дополнительную литературу в ущерб урокам, занималась в литературном кружке. В старших классах характеризовалась «способной, но неорганизованной». Приходя с занятий, ложилась читать, никогда не убирала за собой, была безразлична к тому, как выглядит. В эти же годы стала «спорщицей», «скептиком», в ней «засел дух противоречия». На уроке литературы с высокомерным видом повздорила с преподавателем по поводу обсуждаемого произведения; помнит, что после двойки за сочинение испытала «дикую злобу» на этого учителя. Систематически пререкалась с родителями, особенно часто — с отцом, который не оставлял попыток «перевоспитать» ее, была с ним холодна, часто — враждебна.

В 16 лет, в десятом классе, в течение нескольких месяцев были страхи. Когда оставалась одна, появлялось чувство, что дома кто-то есть, «проверяла и перепроверяла» комнаты, заглядывала даже в шкафы, запиралась у себя на ключ. Уходя из дома, по нескольку раз проверяла, закрыта ли дверь. Эти явления то в большей, то в меньшей степени повторялись и в течение следующего года, когда училась на первом курсе института. Была в это время особенно раздражительна, «взвинчена», сильно уставала — что сама объясняет переутомлением в течение первого года учебы. В последние полгода — спокойнее и как-то безразличнее: одно время была сильная неудовлетворенность институтом, затем «перестала об этом думать». Посещает компанию, членов которой, по ее же словам, объединяет то, что они «ни во что не ставят родителей». Приглашает их к себе, не считаясь с желаниями отца и матери. «Принципиально» ничего не делает по хозяйству: недавно, например, привела в дом собаку, развлекаясь, проводит с ней много времени, но выгуливает ее та же мать.

Неоднократно назначала врачу по телефону день встречи, но дома ее в это время не оказывалось — застал ее случайно. Первая реакция на приход врача неприветливая: держалась свысока, продолжала «играть» с собакой, то есть как-то механически и неловко, с особого рода «порочным» удовольствием на лице «мяла» ее; потом, не оставляя этого занятия, начала рассказывать о себе — с неожиданной откровенностью и открытостью. Речь загромождена вводными фразами, словечками-паразитами («не могу так сказать», «трудно сказать», «в принципе», «по идее») — в такой степени, что бывает трудно понять, что она имеет в виду и что хочет сообщить; между тем стремится к максимальной точности выражений. Называет себя «флегматичной»: черта эта заключается в том, что она не любит живых проявлений восторга ни по какому поводу. О своих знакомых говорит довольно безразлично, о родителях — холодно, отдельно об отце — со скрытной, но заметной враждебностью. Говорит, что настроение ее изменчиво: то безысходная «хандра», то напротив — приподнятость, когда хочется сделать что-нибудь из ряда вон выходящее: например сдать сессию среди семестра — строит в воображении такие планы и картины их выполнения, затем тут же о них забывает, как если бы всерьез о них не думала. Движения ее неловкие, неравномерные: то замирают, то порывисты, стремительны — они постоянно останавливают на себе врачебное внимание (С).

Девушку, по отчетливости подспудного течения процесса и по наличию дефектоподобной симптоматики, можно отнести и к латентной шизофрении: основания для этого изложены в истории ее случая, и мы не будем здесь повторяться. У нее имеются даже симптомы редуцированного параноидного ряда: страхи, ощущения присутствия постороннего в квартире — и по этому критерию ее можно причислить и к вялотекущим шизофреническим случаям, но мы не станем делать и этого (возможно, в силу свойственного и нам тоже оппозиционизма, который, за неимением других объектов, поворачивается против себя же). Классификация вообще не самое интересное в психиатрии — в данном семейном случае действительно примечательно то, что здесь можно проследить развитие и становление некоторых характерных для этого круга патологии расстройств речи и мышления. Свойственные и никогда не изменяющие отцу резонность, ясность и весомость суждений, его врожденная любовь к математическим формулам у дочери, в результате большей разлаженности мыслительного процесса, оборачиваются «погоней за собственной тенью», за вечно ускользающей точностью фраз и формулировок, за истиной в ее последней инстанции и редакции. Речевой процесс при этом совершается не плавно, не непрерывно, а с перебоями и лакунами, заполняемыми словами-связками, словами-паразитами, лишенными смысловой и аффективной нагрузки, служащими своего рода «знаками шизофренического препинания». Здесь нет еще резонерского «окологоворения» или «мимоговорения», некорригируемой приблизительности монолога и необычного словоупотребления, свойственных носителям более явного шизофренического задатка (речь которых никогда не попадает в цель, но всегда — «в молоко», рядом с мишенью, всегда хоть чуть, но «невпопад», и они не замечают этого); речевые расстройства ее уровня осознаются говорящим, а попытки исправить их носят почти навязчивый характер — и никогда полностью не удаваясь. Разлад речи, ее «путаность», умозрительность и «книжность» здесь очевидны и согласуются со снижением успеваемости, трудностями сосредоточения, отсутствием волевой собранности и целенаправленности (она как бы дрейфует в море разговорной речи, с трудом ловит ветер в парус и все время теряет курс движения).

(Заметим попутно и в скобках, что мы описали уже 10 % выборки.) Другая пара — мать — дочь — отчасти схожая с предыдущей.

Набл.43. Женщина 59 лет, русская. Отец пьющий. Сестра «работящая, семейственная», помогала брату, своей семьи не имела. О себе самой говорит, что была в детстве спокойной, серьезной, влиятельной среди подруг, мечтала об учебе. Из-за домашних обстоятельств рано пошла работать, но мечты об образовании не оставила, «не торопилась» поэтому выйти замуж, отвергала выгодные брачные предложения, которые делались будто бы одно за другим. Собственные ее увлечения молодыми людьми были не— _ — продолжительны: много работала, «не вылезала из общественных нагрузок». Кончила курсы бухгалтеров и, если бы не война, непременно бы поступила в институт, хотя и без того занимала должность управляющего банком на периферии. В 39 лет вышла замуж за человека старше ее на 12 лет, латыша, шизотима по характеру (набл.104). Переехала в Москву, родила в 42 года дочь. В столице была рядовым бухгалтером, но по-прежнему вела общественную и партийную работу. С 55 лет на пенсии. В последние два года муж страдает сенильно-атеросклеротическим слабоумием. Постоянно сосредоточена на изменившейся ситуации в семье, более всего боится, что дочь не сможет учиться в дневном институте, как всегда предполагалось. Старается не выдавать своих чувств в присутствии дочери, но все время удручена, неотвязно думает об одном и том же.

Выглядит депрессивной: глаза покрасневшие, с темным ободком вокруг орбит. Взгляд недоверчивый — хотя ведет себя с врачом, соблюдая все приличия. Не вполне доступна и откровенна в беседе: уверяет, что у нее хорошее настроение — затем скупо, намеками, с оглядкой на больного и безразличного к разговору мужа, и лишь в отсутствие дочери дает понять, что ее тревожит, — сообщает это как большую тайну (С).

Эту депрессию можно было бы расценивать как психогенную, и для этого есть веские основания, но несомненна и эндогенная составляющая состояния: «глаза с ободком», малая доступность, молчаливость. Преморбид — шизотимный: с изначально-сверхценным отношением к учебе, которое переносится затем на дочь; со слабостью полового влечения, рациональностью и пр… В статусе характерна скупость и «уклончивость» речи, ничем не мотивированная, «иррациональная», «природная» недоверчивость по отношению к пришельцу-доктору. История ее жизни между тем не обнаруживает шизоидной «особости»: ее жизненные планы, притязания и установки заурядны, умеренны; она исполнительна, пунктуальна, следует своему долгу и в этом отношении близка к лицам с так называемой ригидной психопатией (являющейся, по-видимому, обесцвеченным, «снятым» вариантом эпилепто-шизотимии): ее шизотимия, иначе говоря, утратила в процессе «размывания», «обесцвечивания» «инакость», но сохранила аутистичность, особенно заметную в депрессии. Дочь как шизоид грубее.

Набл.44. Девушка 17 лет, дочь предыдущей. Развивалась быстрее сверстниц: в три года ей по развитию давали «все пять». Была спокойна, «нешумна»; взрослые любили ее, выделяли среди прочих во дворе, подзывали, чтоб поговорить с ней: она рассуждала как взрослая. В школе — «скромница», правдивая, старательная. В старших классах начала учиться средне, хотя больше прежнего готовилась к урокам. Сделалась в эти годы особенно стеснительна, домоседлива, стало меньше подруг, полюбила музыку, часто ее слушает. Нетребовательна в отношении одежды, довольствуется школьным платьем. Хочет учиться «на врача или портниху»: «что получится».

В первый визит врача встретила его с испугом, граничащим с паникой: разговаривала через порог, с видимым усилием над собой; сказала, чтобы врач пришел, когда будут родители; захлопнула дверь, не дав спросить, когда это будет (отец в это время был дома. При родителях держится столь же скованно, напряженно и беспомощно, сама мучительно тяготится этим, отчаивается, краснеет, хмурится, озлобляется. Отвечает коротко, нарочито формально, при попытках как-то смягчить и расположить ее к себе ожесточается: «Я же вам все уже сказала!» Физически сложена правильно, женственна, с «классическими» чертами лица, с чистой и нежной кожей (С).

В психическом статусе в этом случае на первом плане — особенная, утрированная стеснительность, психастения, из которой «лезут» острые шизоидные шипы: с безразличием к своей классической внешности, непритязательностью в одежде, нарочитой формальностью и бессодержательностью общения — пускай с незнакомым человеком, но все-таки… (Я решил вначале, что дочь, вслед за матерью, страдает из-за изменившейся семейной ситуации и краха прежних надежд и планов, но, насколько мне удалось потом выяснить, она уже два года такова: безучастно ходит в школу, делает уроки, выглядит терпеливой, пассивной, чуть отрешенной, а депрессия как таковая, как тоскливое переживание, выявляется, видимо, лишь в особых провоцирующих обстоятельствах — вроде моего неожиданного вторжения.)

В этом случае обследователя ввела в заблуждение внешность этой девушки. Могу сказать в свое оправдание, что классики прошлого века тоже терялись, когда находили признаки психического «вырождения» лишенными соответственного физического аккомпанемента, и отмечали эти случаи как из ряда вон выходящие. Такое несоответствие имеет, по-видимому, временный характер: психическая болезнь, даже латентная и подспудная, оставляет в конце концов на лице своих носителей неизгладимую физическую «печать»: психическая болезнь, как известно, является не только энцефалозом с мозговой психической симптоматикой, но и соматозом, имеющим эндокринное, трофическое и пр. телесное выражение. Кожные покровы, поскольку они закладываются в одном зародышевом ростке с мозгом, страдают в первую очередь — поэтому бархатная, с нежным румянцем, хорошо питаемая кожа едва ли не исключает наличие наследственного психического страдания (см. об этом, например, у В. Маньяна или Т. Клаустона), но и в этом, вообще верном, правиле есть, видимо, свои исключения, во всяком случае — временные.)

Еще три случая хронической субдепрессии при шизоидии: подростка, молодого человека и старика — на этот раз из разных семей и различных по своей клинике. Впрочем, следующий случай тоже можно показывать в родственной паре.

Набл.45. Мальчик 14 лет. Отец отнесен к группе шизоидов: украинец, служащий; характер его тяжелый, скрытный, придирчивый; в последнее время он вечно чем-то недоволен: удручен здоровьем (у него радикулит и варикоз вен), домашними и служебными неурядицами, состоянием сына, которого он все время «учит» и поправляет. Мать — татарка; она суховато и чересчур объективно, нелицеприятно говорит о сыне, в остальном же как будто бы «ничем не примечательна».

Мальчик в детстве развивался правильно. Характеризуется с малых лет впечатлительным, обидчивым, «слишком честным» и доверчивым: «с ним нельзя было пошутить, все воспринимал всерьез». Делился всеми новостями с родителями. Рано приохотился к чтению, читал запоем, посещал библиотеки: «ни одного книжного киоска не пропустит». Учился средне, плохо давался иностранный язык; терялся, когда вызывали к доске, краснел при ответах, забывал что знал; однажды заплакал, оттого что учительница стала за его спиной во время диктанта, — не мог писать из-за этого. Мать называет его «ленивым и бесхарактерным», считает, что лень — причина его неуспеваемости. Всегда был вяловат, очень не любил уроков физкультуры. Бывали обмороки от вида крови.

Состояние его начало беспокоить родителей (мать — главным образом) в последние полтора года. Началось все будто бы с того, что он, подчиняясь отцу, рассказал учителям о каком-то серьезном проступке одноклассника. После этого школьники, которые и прежде относились к нему с предубеждением и, переиначивая его имя, называли «рахитом», теперь устроили ему форменную обструкцию, начали его преследовать: исподтишка били, толкали, устраивали «пятый угол», изгоняли из своего общества. В последнее время он стал «давать сдачи», но делает это неосмотрительно, взрывчато — так что учителя, тоже не благоволящие ему, говорят, что он «всех задирает и напрасно потом жалуется». Стал теперь все свободное время проводить дома, его «не выгонишь на улицу». В домашних условиях по-прежнему податлив и послушен, много читает, но появилась новая черта: по-детски дурачится, когда у него хорошее настроение. Из школы возвращается неизменно подавленный и обстоятельно жалуется на одноклассников. Недавно сказал, что у него изо рта идет дурной запах и с ним не хотят сидеть девочки, — стал после этого по нескольку раз в день чистить зубы. Дружит теперь близко только с двоюродным братом и для встреч с ним едет на другой конец города.

Внешне как-то утрированно, преувеличенно стеснителен: словно старается понравиться этим доктору. Охотно между тем вступает в разговор, рассказывает о себе чересчур откровенно и прямодушно, подробно описывает свои отношения с одноклассниками, унижения, которым подвергается в школе. Чернит школьных товарищей, особенно возмущается «двуличием» тех, кто наедине с ним ведет себя дружественным образом, но, когда присоединяется компания или просто — третье лицо, переходит на сторону его врагов, начинает относиться к нему с насмешкой (С).

Предположение о мягком, субклиническом шизофреническом процессе основывается здесь на длительной субдепрессии, «обрастающей» стертыми дисморфофобическими идеями и идеями отношения, с тотальной оппозицией окружающим, появлением черт дурашливости, которая, при внешней невинности, не зря так беспокоит его близких. Наблюдается задержка эмоционального развития и регресс в поведении: как бы нарочитая детскость, неспособность установить соответствующие возрасту связи со сверстниками, сохранение инфантильных отношений с родителями.

Не вполне характерно для шизоидии воинствующее кверулянтство: мальчик систематически жалуется на одноклассников, чернит их, становится «преследуемым преследователем». Возможно, эта атипия коррелирует с обнаруживающимся у него эпилептическим началом в психике, косвенным свидетельством которого являются обмороки от вида крови и феномен утрированно-показного, «лицемерного», «разыгранного», «актерского» поведения. Как это бывает в «смешанных» эпилептоидно-шизоидных случаях, здесь нет черт дефекта в речи, мышлении, двигательной сфере, обычных для латентной шизофрении: говорит он бегло, гладко, обстоятельно, его моторика жива, «демонстративна», «театрально-выразительна», свойственна, сама по себе, скорее «истерии», чем шизоидии.

В следующем наблюдении депрессия у личности шизотимного склада сопровождается сверхценными идеями, неудовлетворенностью собой и своим положением в мире, эпизодами острой, физически ощущаемой тоски и безысходности, утратой смысла жизни, постоянной «задумчивой» меланхоличностью.

Набл.46. Мужчина 23 лет. У бабки по матери и у самой матери — ранние инсульты. Отец — энергичный, общительный, но, по оценке сына, «неискренний». Сам обследуемый в детстве был послушным ребенком, играл с детьми в общие игры, но не менее этого любил и посидеть дома, постолярничать. Учился средне. По совету отца пошел в военное училище, был отчислен оттуда в связи с «плохими легкими»; в последующем по поводу легких не лечился — об этом говорит вообще неохотно. Поступил в вечерний институт, работает техником, в 20 лет женился. Жена описывает его домоседом: «семейственный», может обходиться без друзей: к приятелям его не тянет, хотя он со всеми в хороших отношениях и в группе его выбрали старостой. Более серьезен, чем его сверстники, охотно рассуждает с отцом на нравственные и политические темы, вообще живет «сознательно». В компаниях, хотя поет и танцует наравне с другими, но все — «как-то небеззаботно». По-прежнему находится под влиянием отца: по его совету сменил уже три места работы, ищет лучших условий. Помогает жене в простых делах, но к «мужской» работе «не приспособлен». В последние 2–3 года стал раздражителен. Вначале это выглядело как переутомление и следствие учебы в институте, в последнее же время «сосредоточился» на том, что не может больше жить с родителями жены: ни о чем другом не говорит, убеждает жену, что нельзя жить дальше по-прежнему, хотя в обоснование этому не приводит какие-либо факты или обстоятельства, а повторяет одно и то же — безысходные фразы, звучащие почти как заклинания, так что непонятно, что ему, в конце концов, нужно, так как внешне отношения в семье вполне благополучные. Иногда прямо жалуется на тяжелое настроение: «душа тянет», «что-то должно случиться».

На вид подавлен, лицо малоподвижное. Сдержан, но вполне доступен в беседе, ищет помощи. Жалуется на наступающую временами и сильно беспокоящую его тоскливость: чувствует тревогу, «в голову лезут» назойливые мысли — прежде всего о том, что не может жить с родителями жены: решил уйти из семьи и беспокоит в связи с этим будущее жены и ребенка. Родителей жены ни в чем не упрекает, они ни в чем не виноваты, но у него «и своей картошки нет, чтоб, когда захотел, тогда почистил». Считает, что с годами меняется: стал более «выдержанным», раньше бы вспылил, повысил голос, отстоял свое мнение — теперь же молчит «как воды в рот набрал». Согласился принимать элениум, но в последующем передал через жену, что лекарств пить не будет и, «если ему будет нужно», сам разыщет доктора (С).

В данном случае преобладает аффективная патология, которую можно оценить и как циркулярную, но настораживает «роковой» и «несообщительный» характер идей о невозможности совместного проживания с родителями жены: они рождаются «из ничего», как Афина из головы Зевса, и в «ничто» и уходят — иррационально понятны только ему самому и не подлежат передаче и объяснению окружающим. Он между тем принял решение уйти из дома и озабочен в связи с этим судьбой близких: тоже своего рода бред без бреда или «сверхценный бред» — по возможным житейским последствиям. Его размышления на этот счет подобны «умственной жвачке», во внешней же речи появились, по его собственному наблюдению, задержки в ответах и суждениях: нет естественных, спонтанных речевых откликов и волеизъявлений, какие были свойственны ему прежде.

(Заметим, что по интенсивности проявлений и это страдание можно оценить не только как «латентное», но и как стерто-процессуальное и спорить далее о том, отнести ли его к атипичной тревожной циклотимии у шизоида или неврозоподобной шизофрении, но альтернатива эта, позволим себе повториться, если не ложна, то схематична: градации подобных состояний в населении настолько постепенны, что различия между вариантами, соседствующими в едином континууме, носят скорее «количественный», чем «качественный» характер. По словам С. Н. Давиденкова: «Природа не знает скачков, но ее исследователи количественно изменяющийся признак искусственно превращают в альтернативный».)

Наконец, случай очень пожилого человека, врача. Шизоидия здесь еще более «разведена», «разбавлена» — это шизотимия в одной из благородных ее версий.

(Кажется, все лица творческих профессий в нашей выборке отнесены к Шизоидам или шизотимам. Очень многие из них в домашней жизни (мы занимались преимущественно этой стороной человеческого существования) являлись своего рода «постояльцами», «транзитными пассажирами», аккуратно платившими за постой или, иной раз, норовившими «прокатиться зайцем». У тех и других в качестве алиби и «смягчающего вину обстоятельства» было «дело жизни», связанное с некой гуманитарной, культуртрегерской, реже — политической и общественной деятельностью: последняя — удел, скорее, тех, кого предпочтительней называть шизоэпилептоидами).

Набл.47. Мужчина 73 лет. Из евреев Житомирской области. Отец — мелкий лавочник, сверх меры набожный, плохой торговец; любил семью, но она влачила жалкое существование. Мать — просвещенная, «развитая», интересующаяся политикой, в быту — суетливая, вечно чем-то озабоченная, непрактичная. Сестра — профессиональная революционерка.

В детстве «озорник» (по его собственной нынешней оценке), возглавлял мальчишек на улице. Увлекался приключенческой литературой, организовывал игры по сюжетам прочитанных книг. В 12–13 лет переменился: стал «вдумчивее», сентиментальнее, мечтательнее, помнит, что очень любил наблюдать за восходом солнца. В 13 лет влюбился, писал стихи некой девушке, пока та не уехала из его города. В 13–14 лет «увлекся политикой», принял участие в работе кружка, который вела на дому сестра; «в 15 — прочел Эрфуртскую программу». Кончил 4 класса городского училища и сдал экстерном гимназический курс; подрабатывал уроками. Поступил в Киевский университет — вначале на естественно-научный, затем на медицинский факультет: медицина всегда привлекала его своей гуманностью, идеей оказания людям помощи. В годы революции учебу оставил, занялся активной политической деятельностью, был в подполье, выполнял опасные поручения. После окончания гражданской войны на ответственных постах в партии (член Московского комитета). Был энергичен, отличался организаторскими способностями. В 27–28 лет перестал, однако, удовлетворяться этой деятельностью («надоели разговоры»), почувствовал, что не может приспособиться к изменившимся отношениям в партийном аппарате. Вернулся в медвуз и в 31 год его кончил, женился на сокурснице. Половая жизнь с 22 лет: увлекался женщинами, но ненадолго. Образ жизни после женитьбы изменился мало: уехал один, без жены, главным врачом в санаторий в другом городе, много разъезжал по командировкам, работал одновременно в нескольких партийных комиссиях. Вернувшись в Москву, стал вести более оседлый образ жизни. В 1938 г. был арестован, находился в течение года в заключении, затем был освобожден. После случившегося целиком сосредоточился на научной работе, решил держаться подальше от власти, «не понимал, что происходит наверху». В течение 20 лет был физиотерапевтом в одной из ведущих московских клиник, защитил кандидатскую и подготовил докторскую диссертации. Продолжал заниматься общественной работой, но уже только в рамках своего учреждения. Отличался в работе основательностью и пунктуальностью — сторонник немецкой медицинской школы. Других к работе не понуждал, все при необходимости делал сам, старался ни от кого не зависеть. Наблюдая за окружающим, видел много отрицательных явлений: карьеризм, «выдвиженчество» — не осуждал их вслух, но сам жил, «как считал правильным»; был несколько обособленным и сосредоточенным на работе «идеалистом». В семье выполнял свою долю домашних нагрузок, но первой роли никогда не играл; был уступчив, нетребователен, лоялен в отношении близких: видел их недостатки, но задевал их редко и в осторожной форме.

В 63 года — динамическое нарушение мозгового кровообращения: с головными болями, головокружениями, потемнением в глазах. В последующем подобные состояния на фоне повышенного кровяного давления стали повторяться; в последние 8 лет на пенсии. Все эти годы ведет себя несообразно своим физическим возможностям: «весь день на ногах», «бегает по больным знакомым», лечит их, принципиально не берет за визиты денег. Несет и общественные «нагрузки»: член районной комиссии народного контроля, ревизует больницы на общественных началах. Постоянно читает медицинскую литературу. Хотя уступил врачам, запретившим ему напряженные умственные занятия, и отказался от докторской диссертации, тяготится тем, что не закончил ее, не допускает мысли, что она могла устареть за это время. До сих пор помогает деньгами брату и сестре, потому что их пенсия (как в свое время зарплата) меньше, чем у него; считает такую помощь естественным семейным долгом. Посещает их для того, чтобы передать деньги, но обставляет свой приход каждый раз так, будто наносит обычный родственный визит. В последние год-два перестает справляться с возложенными им на себя обязанностями: устает, не успевает сделать намеченного, плохо себя чувствует, но не может отказать ни одному из знакомых. Соглашается с женой, когда та говорит ему, что нужно отдыхать, но после первого звонка немедленно собирается и едет — иногда нарушая предписанный ему самому строгий постельный режим. У него диагностируют гипертоническую болезнь, мозговой и сердечный атеросклероз; часто — «плохая» ЭКГ.

Во время визита лежит после гипертонического криза. Седой, медлительный, с «исполненной благородства» позой и осанкой, с таким же мало меняющимся выражением лица. О себе и своей семье говорит объективно, на повествовательной ноте, с откровенностью, граничащей с бесстрастностью и позицией стороннего наблюдателя. Удручен своим состоянием, спрашивает совета у обследователя — делает это не как врач, а как рядовой больной. Согласен с тем, что ведет себя рискованно, без учета собственного здоровья, но тут же спрашивает у врача, можно ли ему заняться диссертацией; как бы оправдываясь, жалуется на то, что она, незаконченная, тяготит его. (В — по церебральному атеросклерозу.)

В этом случае шизоидия, на первый взгляд, вовсе лишена враждебного противостояния обществу и выражается лишь в определенном осторожном дистанцировании от него: он в этом отношении больше похож на тех, кого принято называть ригидными психопатами. Подобно ригидным личностям, ему присущи черты пунктуальности, педантического следования долгу и повседневным обязанностям, подчеркнутая благопристойность в облике и поведении. Но для ригидных субъектов, скованных в своих проявлениях конформностью, приличиями, узко понимаемыми общественными нормами, нехарактерна революционная деятельность — это обычно удел иных, более отчаянных личностей, движимых властными влечениями и овладевающими представлениями. Патология эта проглядывает и в нашем докторе, несмотря на его сугубую положительность и благонамеренность — он не зря назвал себя озорником: слово это имеет, как известно, целый веер значений — от невинного до грубо-ругательного.

Все революционеры, по-видимому, шизоэпилептоиды: для революции одной шизоидии или эпилептоидии недостаточно — обе патологии являются ее источниками и составными частями (пользуясь формулировками другого известного классика). Попробуем выделить шизоидное ядро этой личности. Боюсь, что в результате такой «психиатрической диссекции» гуманизм этого человека, его врачебная активность в настоящем, равно как и революционная — в прошлом, обнаружат в своем «ядре» некий общий для шизоидов дефект общения. Возможно, наш доктор по природе своей не слишком нуждается в живом человеческом общении, в бездумном совместном времяпрепровождении, не способен к нему и предпочитает держаться от людей на расстоянии — в роли их спасителя, благодетеля, помощника, врачевателя. В этих покровительственных ролях и масках как бы растворяются и скрываются от других собственные душевные изъяны: некая бесчувственная «константа поведения», негибкость, неспособность к беспечному, «инстинктивному», непосредственному сожительству с людьми, к «броуновскому движению» человеческого муравейника. Благодетельствуя, он возмещает тем «недостатки» собственной инстинктивной сферы, именуемой в просторечии душою, компенсирует ее неполноту, находит эрзац, бледную замену простому, но недоступному ему сожительству с людьми: естественному, живому, не нуждающемуся в предметном и символическом опосредовании. Известно, что коммуникативный дефект шизоидов приводит к замещению, подмене естественных отношений между людьми формализованными, искусственными, схематическими — отсюда и денежные подачки, и партийные собрания из недавнего прошлого и многое другое. Революция для таких лиц — это, с одной стороны, продолжение подростковых игр по сюжетам прочитанных книг, с другой — глобальное замещение живых человеческих связей единой универсальной схемой, обнимающей весь мир, подчиняющей его своей одномерной логике, исключающей случайности, стихийность — все, что чревато неожиданностями и способно нарушить покой все более схематизирующейся и отстраняющейся от реальности шизоидной психики.

Конец жизни в таких случаях грустен. Он и у других невесел, но иначе, не столь безутешным образом. Такой шизоид (шизоэпилептоид) не в состоянии отказаться от устремлений юности, от некогда принятой им на веру и к руководству «программы жизни и деятельности». Пока есть время, осуществление далеко идущих замыслов «держится в уме», как бы откладывается на будущее, но жизнь идет к концу, а диссертация не защищена, книга не написана, человечество по-прежнему пребывает в неведении, остается где-то в стороне от тебя, от твоих грандиозных планов, живет по своему жалкому и слепому усмотрению — есть от чего прийти в отчаяние и наложить на себя руки. (По свидетельству очевидцев, Конфуций перед смертью плакал и причитал, говоря: «Кто после меня возьмет на себя труд продолжить мое учение?») Недаром бесшабашные поездки этого донкихотствующего доктора носят столь самоубийственный характер: суицидальные тенденции проявляются иногда самым необычным и внешне благополучным образом. Дело, конечно, не в том, что недоделанное и несовершенное давит на такого «идеалиста» невидимым грузом или держит его мертвой хваткой: это не более чем метафоры, но в том, что депрессия пожилого возраста возвращает психику к ее юношеским корням, болезненно оживляет идеи, казалось бы, давно ушедшие в небытие, обнажает «заветные скрижали» юношеского сдвига, никогда не стирающиеся из сознания шизоидов окончательно. Иными словами, наш доктор кончает жизнь столь же отчаянно, как ее и начал, — он и в самом деле «озорник» и от психиатрической судьбы не убережешься.

Далее два случая пьяниц-шизоидов среднего возраста со столь же длительной, «немой», «неосознаваемой», но оттого не менее реальной субдепрессией.

Набл.48. Мужчина 36 лет, русский, из Московской области. Отец — рабочий, погиб в войну, не помнит его. Матери 70 лет, трудолюбивая, уравновешенная, «не очень общительная». Сестре 40 лет, она инженер, сильно расстраивается в последнее время из-за пьянства мужа. Брат умер в 29 лет от рака, был офицер флота, выдержанный, целеустремленный.

Затрудняется в определении своего характера. Мало выделялся среди сверстников, «увлекался всем понемногу». Кончил 9 классов, работал слесарем, после армии — механиком в авиации, работа ему нравилась. В 24 года женился, родилась дочь. Через 2 года развелся. О причинах развода говорит как-то чересчур обтекаемо: «не хочу никого винить», «оба виноваты». Будто бы ездил в частые командировки, изменял жене, она отвечала ему тем же (?). Живет после развода один, периодически — с приходящими к нему женщинами, но они подолгу не задерживаются: недавно два месяца жила одна много старше его, оба пили, потом она по его требованию съехала. В прежнюю семью ездит раз в год, в день рождения дочери, в остальное же время довольно безразличен к их существованию. По собственной оценке, в последнее время меняется в характере: прежде был веселее, «умел болтать», сейчас настроение «все время среднее», не хочется никого видеть, один ходит в кино. По-видимому, ежедневно выпивает, делает это в одиночестве или с сожительницами. Друзей во дворе и на работе нет. Стал много лежать в последние 2 года, проводит дни на диване. В комнате вперемешку разбросаны одежда, съестное, вскрытые и недоеденные консервные банки — оправдывается перед врачом по поводу беспорядка кругом, но, судя по всему, мало им тяготится. Принял обследователя благожелательно, со своего рода чинной церемонностью, просит «наперед извинить, если что не так», прилежно отвечает на вопросы, описывает себя как бы со стороны, откровенен сверх ожидания. В последнее время тяготится собственным состоянием и самочувствием, «удивляется» ему, жалуется на «вспыльчивость», появившуюся в последнее время: «из-за пустяков зло берет», чего раньше «и в помине не было». Держится с гостеприимной бравадой, но мимика, поначалу преувеличенно-бодрая, постепенно тускнеет, делается однообразна. Имеет «деловой», занятой, сосредоточенный вид, совершенно не соответствующий его времяпрепровождению: перед приходом врача праздно и «без особых мыслей» лежал на диване. Соседи характеризуют его как покладистого, уступчивого в квартирных взаимоотношениях и расчетах человека; он соблюдает все приличия, пьет только у себя; если к нему кто-нибудь приходит, то ведут себя тихо, никого не беспокоя (С).

Несмотря на положительную характеристику соседей, основанную на соблюдении данным лицом коммунально-квартирного кодекса, очевидно, что этот человек страдает хронической «пустой», бездеятельной, апатической, «обломовской» депрессией, временами усиливающейся и приобретающей черты дистимической, — тогда он испытывает не свойственное ему «от природы» чувство злости и выгоняет своих сожительниц. Примечательно несоответствие мимики и моторики преобладающему аффекту и самому образу жизни этого «занятого бездельника»: у него «деловой» вид и «сосредоточенность», тенью повторяющие то, что наблюдается в клинике больших психозов. Его гостеприимство по отношению к врачу, уступчивая корректность и лояльность с соседями носят характер пассивной подчиняемости внешним обстоятельствам, своего рода пассивной мимикрии: они не соответствуют ни его самоощущению, ни эмоциям — последних вообще словно нет, или они слишком уж затушеваны. Синдром носит депрессивную окраску и подоплеку, что явствует хотя бы из того, что он жалуется на свое состояние, считает его чуждым для себя, ему исходно не свойственным; депрессия, однако, настолько затянулась и «срослась с личностью», что со стороны представляется как бы неотъемлемой ее частью. Как в этом случае подействуют антидепрессанты, сказать трудно: если в некоторых из предыдущих случаев депрессия имела явно фазные, обычно доступные лечению эндоформные черты, то в этом — возможно, является следствием вялого, но «цепкого» течения иного, непрерывного, хотя и минимально-прогредиентного процесса.

Сходный случай — тоже с симптоматическим пьянством, но, в отличие от предыдущего, с остро ощущаемым чувством тоскливого одиночества.

Набл.49. Мужчина 35 лет. Отец пьющий. Себя с детства характеризует спокойным, общительным, «было много друзей». Учился средне, увлекался разными видами спорта: футболом, хоккеем, легкой атлетикой, играл в шахматы. В 18 лет за участие в краже, в которую оказался втянут «по глупости», из солидарности с товарищами, был осужден на 8 лет. Освобожден через 4 года, жил вначале в другом городе, потом, женившись, перебрался в Москву, работает токарем, имеет высший разряд в своей специальности. Пьет с 16 лет, в последние годы — недельными запоями, хотя работы никогда не пропускает. Возвращаясь домой, не шумит, не скандалит, но монотонно, «часами» стучит в дверь, пока не откроют. Со слов соседей, «несмотря на то, что алкоголик, очень приличный человек», молчаливый, «тихоня», «его ничто не касается», он не похож на эпилептоидную семью жены, воинственную и дружно кверулирующую (набл.66–68). Внешне покорен жене, во всем ей подчиняется, безропотен, но она им недовольна, говорит, что он соглашается только потому, что ему «все безразлично»: у него «на первом плане товарищи». По-прежнему любит футбол, не пропускает ни одного интересного матча, много читает. Сам играть перестал после тяжелой травмы головы 4 года назад, случившейся во время игры: была длительная потеря сознания, осталась глухота слева. Много курит, страдает бронхитом с тяжелыми приступами кашля по утрам; к врачам не обращается, к здоровью своему относится безучастно.

Неприметный, словно ожидающий чего-то с «посторонним» видом. Сложен правильно, движения естественные, с изящной, юношеской, едва ли не детской грацией, но очень скупые: подолгу и «терпеливо» сидит в одной позе, не меняя положения. Молча подчиняется жене, когда та бесцеремонно велит ему выйти из комнаты, пока она не поговорит с врачом. Слышно, как он играет в это время в мяч с сыном в коридоре: голос его ровный, монотонный, все время одной силы, тембра и интонации. О себе рассказывает с откровенностью и доверчивостью, необычными для мужчин его возраста. В беседе легко обнаруживается подавленность, голос часто дрожит. Говорит негромко, вполголоса. С его слов, после выхода из мест заключения в 23 года почувствовал, что переменился, сделался более замкнут, не стало близких друзей, начало тянуть домой, в семейную обстановку, стал тяготиться одиночеством. Несмотря на внешнее подчинение жене, говорит о ней без чувства зависимости, объективно и с долей отчужденности. Свое пьянство признает и его не преуменьшает. Пьет, по его словам, потому, что когда рабочие на заводе идут вместе выпивать, особенно остро, физически, чувствует свое одиночество: когда выпивает в компании, пусть случайной, но «разогретой» алкоголем и оживленной, это чувство на какое-то время проходит. Обращался к наркологу, но тот сказал, что он «никакой не алкоголик». Раньше переносил спиртное хорошо — после травмы начал быстро пьянеть, С тех же пор — неустойчивость настроения: оно колеблется в течение дня по незначительным поводам. Помимо футбола любит природу, птиц, держит дома канареек, ходит по грибы. В течение последних двух недель не пьет: жена «предупредила в последний раз», но к вину все время тянет (С).

Особенностью данного случая, если не считать привходящих обстоятельств: посттравматического синдрома, алкоголизма и роли, которую могло сыграть лагерное заключение, можно считать преимущественно аффективный характер страдания — без заметных расстройств мышления и моторики шизофренического круга, но с заметным ювенилизмом, который чувствуется не только в том сверхценном значении, которое этот человек придает дружбе типа подростковой или коллективным играм, но и в самом его физическом облике. Он близок к конституционально-депрессивным больным, но машинальность, роботоподобность его повседневной жизни, его пассивная подчиняемость внешним обстоятельствам, наконец — бесконечный, каждый раз одинаково повторяемый им монотонный стук в дверь в состояниях опьянения: все это в совокупности придает специфически отстраненную шизоидную окраску его многолетней меланхолии.

Далее в чем-то сходный, хотя значительно более благоприятный (внешне во всяком случае) случай из той же возрастной группы: на этот раз без явной патологии аффекта и влечений, без пьянства — выглядящий более как шизоидный дрейф по жизни и пассивное подчинение и следование обстоятельствам, чем как собственно депрессия.

Набл.50. Мужчина 33 лет. Еврей из Бобруйска. Родителей характеризует как «спокойных, уравновешенных». Сам с детства флегматичен и несколько медлителен, хотя увлекался футболом. Любил также шахматы, математику, фотографию. Товарищей было немного, но «один никогда не был». Учился всегда ровно. После школы поступил в институт киноинженеров: интересовался «электроникой, физикой и техническими проблемами кино». После института попал на административную работу, ушел затем в научно-исследовательский институт, готовит диссертацию по электронике. Интерес к девушкам с 18 лет, половая жизнь с 23, женитьба в 28. Семейная жизнь вскоре начала утомлять, «затягивать» — иногда не сдерживается, кричит на ребенка, но осознает свой долг по отношению к близким и из семьи не уходит: собственно, некуда и не к кому. Домашние называют его «замкнутым», он долго не мог привыкнуть к семье жены, за первые два года жизни не сказал, кажется, ни слова, теперь говорит только чуть больше, самое необходимое. Домосед, никуда не ходит, интересуется одной работой. «С ленцой»-, ничего сам не делает, пока не попросят, но просьбы выполняет. Очень любит телевизор, включает его как только приходит домой, смотрит все передачи без разбора.

Сосредоточенного вида, смотрит мимо врача. Отвечает достаточно полно, но сам беседы не поддерживает, не задает вопросов, не поинтересовался, чем врач занимается. Выглядит скучноватым, терпеливым, «нейтральным». Недовольства жизнью не высказывает — пожаловался лишь на отсутствие свободного времени (С).

Здесь в глаза бросается прежде всего утрированная речевая инертность, доходящая до степени едва ли не полной немоты — среди формально вполне благополучного существования. И здесь, во всяком случае в домашних условиях, речь и поступки существуют лишь в виде ответных, спровоцированных извне реакций и реплик: нет сколько-нибудь заметной самостоятельно инициируемой и планируемой деятельности — если не считать обязательного включения телевизора. Он тоже из тех, кто хорошо себя чувствует лишь на работе, в регламентированных условиях трудового социума, в который они включаются подобно шестеренкам передаточных механизмов и даже испытывают при этом некоторое чувство душевного комфорта; дом же, с его сложными взаимоотношениями, с меняющимися день ото дня и непредсказуемыми требованиями быта, семьи и т. д., для них более чем обременителен: тоскует он не по свободному времени, а по одиночеству, в котором такие лица чувствуют себя всего легче: телевизор в таких случаях — достаточная замена живому человеческому общению.

В выборке было также 5 лиц, которые первоначально, на типологическом этапе обработки данных, были отнесены к «подозрительным» шизоидам. Это были женщины, которые в условиях подворных обходов обращали на себя внимание повышенной настороженностью: они видели что-то «неладное» в посещении врача, вели себя с особого рода предусмотрительностью, отличались малой доступностью. Бдительность и настороженность встречались и среди «здоровых» лиц, но, в отличие от них, «подозрительные шизоиды» не поддавались разубеждениям, относились к ним как к попытке обмануть их: их сомнения скорее упрочивались, чем рассеивались при попытках разъяснить положение и продолжить собеседование. В анамнезе в одном случае были «паранойяльные реакции», в другом — предубежденное отношение к врачам, лечившим душевнобольного сына. Эти лица отличались малой общительностью, узким кругом знакомств, трое из них выглядели скрыто депрессивными. У трех женщин были «собственные реакции подозрительности» на приход врача, у двух — индуцированные родственниками.

Набл.51. Женщина 70 лет. Из семьи служащего. Характеризует родителей как «спокойных, веселых». О себе говорит, что была «смышленой, рассудительной»: из тех, «кто найдет выход из любого положения». В школе любила пение, рисование, музыку. Со старших классов особый интерес к «медицине, психологии и мозговой деятельности»: читала Павлова и Бехтерева. В годы революции и гражданской войны жила с родителями, в 24 года вышла замуж за офицера. Проучилась два года на медицинском факультете, затем оставила учебу, что сама связывает с рождением дочери и возникшими бытовыми трудностями. В течение 7–8 лет не работала, не тяготилась этим. С 35 лет работает медсестрой, почти все время — старшей сестрой одной из институтских клиник. Быстро выделилась среди остального персонала начитанностью и развитостью, была уверена в себе, влиятельна в коллективе. К медсестрам относилась, по ее словам, ровно и заботливо, но держалась в отдалении от них; с врачами вела себя на равных, «не чувствовала себя ниже их», но не сближалась и с ними тоже, вела себя осмотрительно, сообразно обстоятельствам. Всегда много читала, иногда — ночи напролет, увлекалась театром. Хозяйственными делами дома занималась «без большого желания». В последние годы стала молчаливее прежнего: как-то «загадочно» безмолвствует, не принимает участия ни в семейных обсуждениях, ни в ссорах. Большую часть дня читает лежа, за собой не следит, весь день в халате. Физически достаточно здорова.

Приняла врача очень неохотно, держалась свысока, долго оспаривала необходимость исследований подобного рода: «кому надо, сам придет к врачу». Сведения о себе дала самые формальные, была недовольна откровениями дочери, особенно когда та сказала, что у одной из родственниц мужа была шизофрения: шизофрения у нее «не доказана», во всем виновата мать этой женщины. В последующем восстановила против врача все семейство и во второй его приход, «наведя справки», вполне определенно заявила, что такие обследования нигде больше не проводятся, что ее квартиру выбрали не случайно: кто-то из института, где она прежде работала, послал к ней своего человека под видом обследователя — доказывала это тем, что выбор пал «именно на ее квартиру» (С).

Эта больная была из тех «паранойяльных» лиц, у кого в основе состояния угадывалась длительная и стертая субдепрессия: она проявлялась не в жалобах (эта женщина ни на что не жаловалась), а в изменившемся поведении, снижении активности, «молчаливости», неучастии в семейных делах, в том, что она залеживалась на диване и оставалась весь день в домашнем халате. Ее идеи отношения, хотя и могли расцениваться как ситуационно спровоцированные (эта женщина прежде работала в институте, откуда пришел обследователь и где, возможно, у нее были в прошлом конфликты), но носили слишком уж «надуманный» характер. Так или иначе, но с возрастом ее шизоидия, до того благополучная, «компенсированная», на фоне стертой депрессии стала способна продуцировать бредоподобные идеи преследования — пускай психологически предуготованные и отчасти «понятные».

Мы описали до сих пор 51 лицо, которых отнесли к шизофренному кругу патологии. Шесть из них болели манифестной шизофренией, 12 — вялотекущей, у остальных не было явного шизофренического страдания, но в чертах характера, в особенностях образа жизни, речи, мышления, мимики, движений — наконец, в той или иной деформированности судеб этих людей угадывалось скрытое (или более или менее явное) шизофреническое начало. Остро-манифестные случаи составляют 1,4+1,2 %, в совокупности с вялотекущими — 4,3+2,0 %, то же в сумме с латентными около 12,3 % выборки — без поправки на возраст, время выявления тех или иных расстройств и т. д.

Этим шизофренно-шизоидный круг патологии в выборке не ограничивался. Всего к группе шизоидов (включая латентные, но без манифестных и вялотекущих случаев шизофрении) отнесено 65 человек, хотя цифра могла быть и больше и меньше этой: в зависимости от критериев выделения данного состояния, доступности обследуемых и просто — впечатления от того или иного случая. Приведем наблюдение, иллюстрирующее трудности квалификации случая из-за недостаточности сведений, столь обычной в шизоидных семьях.

Набл.52. Женщина 37 лет, русская. Мать 13-летнего больного манифестной шизофренией (набл.2) и дочь женщины, отнесенной к вялотекущей шизофрении (набл.10). Об отце — ничего достоверного: мать называет его «жадным»; он занимал высокий чин в учреждении закрытого типа. С высшим образованием, инженер, работает в той же полувоенной структуре, что и родители. Об истории брака и развода сведений нет. Воспитывает больного сына, живет с ним и с матерью. Известно, что после пребывания сына в стационаре почти полностью отказалась от услуг психиатров, сама опекает его, в диспансер обращается крайне редко и дает лекарства сыну только при резком возбуждении. «Не обращает внимания» и на сумасбродные высказывания матери, снисходительна к ним, «пропускает их мимо ушей». Обычно неразговорчива, на службе отношения формальные (?), близких мужчин нет. Почти все эти сведения предположительны, получены на основании ее «недомолвок», уклончивых ответов, еле заметных пожиманий плечами и пр. Врача встретила безразлично, не вникала в смысл его посещения, имела деловой, собранный вид. Лицо невыразительно, сосредоточенно, лишь несколько раз посмотрела на врача — взгляд при этом был одновременно «рассеянный» и «оценивающий». Разговор шел урывками, не приняла участия в общей беседе: торопилась куда-то. В следующий раз уже вполне определенно отказалась от встреч с врачом, хотя была в этот день свободна. О сыне в первое посещение сказала несколько слов — скупо, но по существу: понимает, что он болен, но отказывается от лечения у специалистов, от которого ему «только хуже»; не захотела обсуждать своего поведения — в лице при этом мелькнуло нечто каменное и скрыто-враждебное. В последующие дни ее мать явно по бредовым мотивам начала выяснять причины и «тайную» подоплеку врачебного визита — она, понимая болезненность ее подозрений и разоблачений, не предприняла никаких мер для «погашения скандала» — напротив, испытала скрытое, но вполне заметное удовлетворение от случившегося. Разделяет мнение матери о том, что врачи «загубили» ее ребенка. Вслух этого не говорит, но это ясно читается в ее поведении, хотя мимика ее вообще эфемерна, состоит из еле заметных теней, скользящих по лицу и не меняющих его основного, «занятого», рассеянно-сосредоточенного выражения (С).

Эта женщина не попала в число предположительных носителей латентного шизофренического задатка, видимо, лишь в силу недостаточности сведений о ней: нельзя же, в самом деле, строить столь ответственную диагностику на основании недомолвок, теней, пробегающих по лицу, и всякого рода недосказанностей. (Для автора и этот случай был достаточно убедителен, но он не вправе требовать того же от читателя, который при нашей личной встрече не присутствовал.) Трудности квалификации статуса возникали и в случаях полной социальной адаптации или даже «сверхкомпенсации» носителей предполагаемого шизофренического начала: социальные и биологические мерки здоровья здесь как бы расходились в противоположные стороны, и автор, живущий в определенной системе социальных координат и постоянно ощущающий на себе их влияние, не мог не принимать их в диагностический расчет и соображение.

Набл.53. Мужчина 23 лет. Отец — украинец, высокооплачиваемый служащий, всегда спокойный и сдержанный; кончил два института; в свободное время много занимается автомобилем. Мать — врач, русская, более общительная, хозяйственная и гостеприимная. Сестре 16 лет, она живая, компанейская, в последний год готовится поступить в институт, стала в связи с этим «нервной», переутомляется.

С детства, по собственному описанию, избирательно общителен, знался только с узким кругом школьников, к другим же был нарочито, демонстративно безразличен. Со школы помогал отцу в уходе за автомобилем. В институте занимается экспериментальной физикой, имеет дело с приборами, теоретическую часть физики любит меньше. хотя ее знает тоже. Озабочен в настоящее время распределением, боится попасть в армию — говорит об этом сдержанно, но веско и без какого-либо стеснения. Похож на отца характером: скрытен и замкнут, но с женой новостями делится. С соседями поддерживает внешне благопристойные отношения, терпеливо выслушивает, например, словоохотливую соседку, но все они втайне его раздражают. Никогда не здоровается с сыном соседа, своим сверстником: проходит мимо, будто не замечает его, прячет взгляд или слегка, как птица, скашивает его, глядя недружелюбно и высокомерно. Брезгливо говорит о том, что в квартире давно не было ремонта, но ничего в связи с этим предпринимать не намерен, так как «квартира коммунальная».

Сутулый, с несколько детским румяным лицом, довольно медлительный, движется размеренно, сосредоточенно глядит перед собой. Держится с внешней предупредительностью, «дежурно» улыбается врачу, но визитом его, по всей очевидности, недоволен и лицо, парадоксальным образом, сохраняет общее неприязненное выражение. Угощает врача чаем, но, кажется, раздражен этим обстоятельством, неодобрительно следит за тем, как врач берет сахар. Говорит о себе скупо, лаконично, обдумывая фразы, иногда предпочитает отмолчаться, отделаться однообразной улыбкой, попутно обменивается с женой сухими, короткими репликами. Между обоими существует, кажется, род взаимопонимания — жена недовольна только тем, что он не любит ходить в компании, предпочитает отсиживаться дома (Д).

Шизоидия в данном случае проявляется не столько в поступках и образе жизни этого человека (они ничем внешне не примечательны), сколько в частностях, деталях и оттенках его повседневного облика и поведения. (Такие «нюансы» житейски бывают ничем не лучше явных расстройств, но это не довод: то и другое вообще — на любителя.) Общая преемственность патологии шизоидного круга, даже на столь отдаленном от больничного прообраза уровне, и здесь, на наш взгляд, прослеживается достаточно убедительно.

Этот тип — еще более или менее цельный, более или менее легко идентифицируемый, но было много и таких, у кого шизоидные черты психики существовали как бы в виде «отдельных свойств» характера; эти случаи уже совершенно невозможно сосчитать, и делать это, по всей вероятности, не нужно: мы коснемся этого вопроса в разделе «трудно дифференцируемые минимальные расстройства психики». 65 случаев: цифра названная выше, относится к более или менее «узнаваемым», «биологически структурированным», «пожизненно стигматизированным» типам: все это, кажется, синонимы одного понятия и явления. Дадим в качестве иллюстрации краткие характеристики части таких лиц.

В них неполнота и неяркость симптомов, а вместе с ними и отнесение их носителей к благополучной категории, носили иногда «технический» характер, обуславливались недостаточностью сведений, в других же случаях сама шизоидность была не столь очевидной, рельефной, как в более явных случаях.

Набл.54. Женщина 50 лет, русская, квалифицированная рабочая, инвалид 3-й группы по язвенной болезни 12-перстной кишки. В молодости «держалась свысока», была склонна всех поучать и давать советы, долго не интересовалась мужчинами, поздно вышла замуж и недолго жила с мужем, разведена. Воспитывает приемную дочь, которую чрезмерно опекает. Не допустила до нее врача-обследователя — причин тому не объяснила, но глядела подозрительно. Предложила расспрашивать сколько угодно ее, потому что она «больше знает» о дочери, но и о ней дала лишь самые скупые и формальные сведения. В последние годы жалуется на слабость, утомляемость, сниженное настроение. Климакс (Д?).

Набл.55. Мужчина 48 лет, инженер, начальник цеха. Все время проводит на заводе, может не выходить оттуда по двое суток. Дома выполняет некоторые житейские обязанности, но, как правило, задумчив и сосредоточен на служебных делах, детьми почти не занимается. Врача встретил недоверчиво, его вопросы попросту «игнорировал», «пропускал мимо ушей». При попытке настоять на беседе (врач решил, что он плохо его слышит) неожиданно озлобился: пробормотал что-то невнятное, затем, «избычась», резко вышел — на лице была написана явная враждебность. Категорически запретил семье всякое общение с доктором (Д?).

Набл.56. Девушка 21 года, дочь предыдущего лица. Учится в институте. Производит впечатление «интеллектуалки», к молодым людям безразлична; хотя и учится в техническом институте, интересуется, по ее словам, более всего «высшей нервной деятельностью»; речь путаная, выспренняя, маловразумительная. Деспотично опекает младшего брата, «не дает ему прохода», «дергает» его. Рисует — повсюду в доме развешаны ее картины, запрещает снимать их (С?).

Набл.57. Женщина 57 лет. Геолог, родственница больной, описанной в набл.16 (из родословной декабриста). Всегда была увлечена работой. Замужем не была. Симпатизирует «странному» художнику, но видится с ним редко — отношения эти существуют в таком состоянии с незапамятных времен и никак не развиваются. Со слов родных, в обыденной жизни — «болтушка», но при появлении врача насторожилась, лицо остановилось — стала заметно и почти телесно тяготиться его присутствием в доме, быстро свернула разговор и «выскочила» из комнаты (С?).

Набл.58. Мужчина 31 года. Русский, инженер. На работе уважаем, считается хорошим работником. Дома ведет себя скрытно, замкнуто. Обычно спокоен, лоялен к окружающим, но неразговорчив. Все бы хорошо, если бы он — никак не объясняя свои поступки — не уходил несколько раз от жены: всякий раз так же молча, без комментариев, через несколько дней возвращается. В разговоре с врачом вежлив, но формален. Жена умолила врача не расспрашивать о причинах его отлучек (С?).

Набл.59. Мужчина 32 лет. Русский, квалифицированный рабочий, женат. Неразговорчив, много читает. При визите врача выглядит угловатым, медлительным. Совершенно не удалось вовлечь его хоть в какое-нибудь подобие разговора: отмалчивался и словно не слышал обращенных к нему вопросов. Не производил пр[оборвано]

<Текст отсутствует>