2. Методологические аспекты психиатрических исследований населения
Психиатрические популяционные исследования не только выявили огромный общий объем патологии в населении, но и снова и на новом уровне поставили перед психиатрами методологические проблемы обнаружения, классификации и регистрации психических расстройств. Задача, трудная и в классической, до сих пор преимущественно больничной, психиатрии, здесь приобрела особенную остроту и значимость.
а) Выборка. Общие требования к методам исследования
Мы пропустим проблемы общей статистики, давно решенные наукой. Перечислим лишь некоторые известные положения. Выборка должна быть представительной для изучаемой популяции и отвечать определенным формальным требованиям. Ее величина и принцип составления должны согласовываться с целями работы. Обследование не должно опираться на данные практических учреждений — последние могут иметь лишь вспомогательное значение, поскольку эти учреждения: а) не заинтересованы в исполнении возложенных на них статистических обязанностей, являющихся для них ненужной дополнительной нагрузкой, и часто дают запрашиваемые у них цифры самым недобросовестным образом, б) искажают общую картину под воздействием собственных принципов отбора больных, в) классифицируют больных в соответствии со своими узко понимаемыми практическими нуждами и т. д., — статистика в силу этого должна пользоваться собственными, постоянными или временными, структурами сбора данных и так далее.
б) Общемедицинские проблемы, связанные с чувствительностью метода и дискриминативными возможностями исследования
Уже из первых работ стало ясно (что нетрудно было предвидеть заранее), что частота сообщаемых расстройств в общем и целом прямо пропорциональна интенсивности исследования и обратно (при прочих равных условиях) — количеству одномоментно обследуемых лиц. При этом различные расстройства требуют различного подхода и поиска, равно как и разной тщательности исследования: в зависимости от их тяжести, социальной значимости и отношения к ним населения.
I. Klemperer (1933), взявшийся проследить судьбу 1000 лиц, родившихся в 1880—90 гг. в Мюнхене, не смог однородно обработать материал — из-за того, что не смог разыскать большей части лиц, первоначально заявленных в выборке, и из-за плохого сотрудничества тех, кого он выявил. Он отыскал 271 лицо, из которых лично осмотрел только 76; подробная беседа с родными имела место еще в 52 случаях, остальные же были невольно обследованы самым поверхностным образом. Большая часть душевнобольных и едва ли не все случаи «малой» психической патологии были обнаружены среди тех, кто был обследован лично или посредством беседы с близкими родственниками. Между тем автор, рассчитывая частоту расстройств, распространил выявленную им патологию на 271 члена выборки. Очевидно, что работа методологически дефектна. Считать можно только полноценно обследованных лиц, но их малое общее число искажает изначальную выборку и делает ее непредставительной: в группе первично не выявленных (куда входят умершие, мигранты, осужденные и т. д.) заведомо больше «аномалов», чем среди прочно осевших в городе; то же можно сказать и о лицах, уклонившихся от встречи с доктором. Очевидно, что совершенно обязателен осмотр каждого (или близко к тому) члена выборки, дополняемый другими источниками сведений, всегда сообщающими новые данные, обогащающие результаты личной беседы и наблюдения.
В последние десятилетия эффективность различных методов, применяемых при массовом обследовании, изучается специально. Как и следовало ожидать, разговор с каждым лицом в отдельности оказывается более информативным, чем беседа лишь с одним из членов семьи, двукратный визит дает больше сведений, чем одноразовый, обследование профессионалами — больше, чем подготовленными для этой цели неспециалистами. По данным F. Linder (они относятся к общей медицине, но проблемы в данном случае едины), сбор сведений из уст одного члена семьи не только преуменьшает общую заболеваемость, но и искажает ее структурно: за счет большего «умалчивания» расстройств относительно легких. Способность обследуемого сообщить в виде жалобы об имевшихся у него в прошлом болезненных состояниях убывает со временем: через 4 недели больные еще продолжают в полной мере сообщать о расстройствах, вызвавших как снижение работоспособности, так и обращение к врачу, но болезни, сопровождавшиеся только одним из двух названных обстоятельств, в трех четвертях случаев уходят из поля зрения переболевшего ими пациента.
Источники информации накладывают мощный отпечаток на сообщаемые данные и нередко системно их деформируют. B. Cohen и др. в обследованном ими населении численностью 56 044 (!) человека выявили 3796 «психиатрических случаев» — из них 3176 (!) относились к школьному возрасту. Причина была здесь в том, что авторы запросили школы о поведении учеников и получили более чем полную информацию — но в учительском восприятии и преломлении. Этот источник подвергся в последующем критической оценке. Оказалось, что учителя, если их не спрашивать об этом специально, не сообщают, например, о таких болезненных состояниях, как вялоапатические, но преувеличивают частоту состояний с возбуждением: они вообще дают сведения скорее о масштабе причиняемых им неудобств, чем об истинной патологии школьников.
В работе B. Dohrenwend и др. приведена таблица (у нас табл.1), демонстрирующая различия в сообщаемой частоте «психиатрических случаев» (в % от населения) как функции от времени и интенсивности исследования. С каждым десятилетием, с повышением требовательности к этим работам, возрастал и общий объем выявляемой психической патологии.
Ясно, что для полноты картины предпочтительней сравнивать цифры разных лет для тех или иных диагностических единиц или групп, но основная закономерность представлена здесь, кажется, достаточно убедительно.
(Необходимо заметить, что возможна и другая постановка вопроса, а именно — не может ли врач-обследователь не только «недовыявить», но и, напротив, завысить частоту сообщаемой им патологии. До сих пор говорилось о недостаточности и ограниченных возможностях того или иного метода исследования или источника данных, но не способен ли визит врача, являющийся сам по себе стрессовым фактором, невольно «сгустить краски», преувеличить степень тех или иных расстройств отдельного человека или целого сообщества? Как это будет явствовать из клинической части, некоторые лица — например, имевшие судимость и находившиеся в прошлом в местах заключения — действительно реагировали на приход обследователя особым, «гипертрофированным», образом. Всегда им присущая, но обычно дремлющая в них настороженность в этих обстоятельствах «просыпалась», была более заметна, чем в обыденной жизни, и это могло ввести в заблуждение пристрастного или чересчур доверяющего первому впечатлению наблюдателя. То же можно сказать и о случаях латентной шизофрении, где визит врача оказывался своего рода «дополнительной нагрузкой на психику», провоцировал определенную личностную патологию, утрировал ее проявление. Речь идет, иными словами, об ошибке измерения, вносимой самим «измеряющим устройством», каким в данном случае является врач-обследователь, — о своего рода пробе с нагрузкой, какой пользуются, например, кардиологи, снимая ЭКГ после физического упражнения. Действительно, целый ряд расстройств: диффузная параноидность, паранояльность, скрытые депрессии, микрокататонические расстройства с характерной для них угловатостью или манерностью движений — имели свойство усиливаться в присутствии незнакомого доктора, задающего к тому же «неуместные» вопросы, вторгающегося в интимный мир обследуемого. Некоторые «невротики» также вели себя не совсем «будничным» образом: находя внимательного слушателя и зрителя, они «расцветали», «изливали душу», «входили в роль» — тоже создавая в чем-то обманчивую картину. Эти искажения первой встречи нивелировались в ходе второго и последующих визитов, когда новизна ситуации притуплялась и люди вели себя более привычным и нейтральным образом, — но тогда утрачивалась и психиатрическая доступность этих лиц и собиралось меньше сведений: данные первого дня были, возможно, преувеличены, но второго — более формальны и уклончивы. Речь идет, следовательно, о том, что «впечатление первого дня» нуждается в определенных коррективах, поправляющих повседневное внешнее выражение психической патологии, в обычных условиях умеряемое
Таблица 1. Общее число лиц с психическими расстройствами в населении в % по данным разных авторов (по B. Dohrenwend)
1940—49 1950 — 59 2,3[1]11,9[2] 28,0[3] 10,9[4]18,0[5] 23,2[6] 1960 и далее
Годы
Непрямой контакт
Неполный личный контакт
Личный контакт с каждым
беседа
беседа и осмотр
1910—19
1,3[7]
3,6[8]
1930—39
1,3[11]
3,5[12]
1,3[13]
7,5[14]
1. Ц1942 Koila]
0,8[15]
1,2[16]
6,4[17]
2,7[18]
1,8[19]
3,0[20]
9,0[21]
12,4[22]
1,2[23]
35,4[27]
3,4[28]
13,2[29]
15,6[30]
64,0[31]
23,4[32]
33,0[33]
41,0[34]
50 +[35]
житейскими рамками и нормами поведения. Проблема в общем виде носит не узкопсихиатрический, но общемедицинский характер. Проба с нагрузкой в ЭКГ-методе тоже дает не ежедневную картину страдания, а его болезненную потенцию. Известно, что психические расстройства непостоянны в своих проявлениях, текучи, лабильны: вследствие не только внутренне присущей им спонтанной изменчивости, но и зависимости состояния от внешних обстоятельств. Если тяжелой витальной депрессии, острой кататонии или делирия это касается мало, то более мягких и стертых расстройств — в значительно большей степени. Участковые психиатры часто удивляются, встречая больных, только что вышедших из кабинета: там они были мрачны, унылы, безрадостны — на улице же выглядят много живее, активнее, естественнее, и дело здесь, конечно, не в аггравации и даже не в психологической «установке» или мотивировке поведения, а в мощном влиянии окружающего мира, способного как провоцировать, так и подавлять проявления психического расстройства.)
в) Вопросы классификации выявленных расстройств Эти извечные, остающиеся и поныне злободневными вопросы рассматривались, в частности, на конференции по психиатрической эпидемиологии, состоявшейся в Нью-Йорке в 1959 г. и собравшей всех крупных специалистов в этой области. Конференция была в немалой мере занята проблемами общей и психиатрической таксономии, т. е. науки о классификации. Известно, что болезни, их синдромы и даже отдельные симптомы понимаются представителями различных психиатрических школ no-разному: лишь относительно небольшого числа расстройств имеется терминологическая договоренность и взаимопонимание — констатация этого факта является общим местом едва ли не всех программных психиатрических выступлений как прошлого, так и нынешнего столетия. И в настоящее время эти противоречия и разночтения столь же распространены и трудно преодолимы, но путаницы было бы меньше, если бы разные школы и авторы строго следовали собственным изначально принятым критериям классификации. Критерии эти — как правило, этиологические, но в своем практическом приложении почти закономерно подмениваются синдромными. Общеизвестно и практически повсеместно принято деление психиатрической патологии на эндо-, экзо- и психогении, где к эндогениям относят болезни, основной причиной которых является наследственная предрасположенность, к экзогениям — болезни, вызванные «органическим» страданием головного мозга, к психо- и социогениям — состояния, порожденные преимущественно психотравмирующим воздействием окружения. Эта триада позволяет, в первом приближении к истине, охватить всю наблюдающуюся психиатрическую патологию, но применение ее грешит внутренней непоследовательностью, едва ли не имманентно присущей теоретической психиатрии. Причинный принцип применяется здесь до конца только в отношении экзогений; получаемый здесь материал действительно классифицируется и описывается в связи с теми или иными органическими страданиями мозга: воспалением, опухолями, интоксикациями и т. д. Уже в относительно простом разделе психогений царит путаница. Этот ясный термин подменивается сборным и аморфным понятием «неврозов» — с их известной последующей разбивкой на истерию, неврастению, психастению и т. д.: все это — вместо естественного различения психогений по типам психотравмирующих ситуаций. Между тем только такое адекватное разложение класса на составляющие способно (по общим законам таксономии) развернуть явление в его феноменологическом ряду и способствовать раскрытию заложенной в нем специфической сущности. Здесь безусловно сказывается влияние третьей, до сих пор наиболее важной эндогенной группы, где последовательное применение этиологического принципа невозможно из-за неполноты знаний и где невольно после выделения самого общего массива «наследственной» патологии идет деление его на болезни, выделяемые по типу большого синдрома, включающего в себя стереотип течения.
Строгое следование однажды принятым структурным принципам систематики не означает, не гарантирует того, что они выбраны верно и что образующаяся на их основе классификация близка к естественной: главные причины и движущие факторы психических болезней могут находиться не там, где их ищут и находят. Но придерживаясь принятых начал классификации (и следовательно — диагностики), мы вносим определенный порядок в описываемую нами реальность, вводим ее в стабильную сетку координат, отчего ошибка, если она имеется, делается системной и ее легче исправить в будущем, а все, пусть ложное, диагностическое построение — сместить в правильном направлении (C. Hempel). Меняя же по ходу применения классификации ее основной принцип, мы лишаем выстраиваемую нами картину пусть системно-ошибочной, но внутренней упорядоченности, отчего она обесценивается и сравнение материалов разных авторов делается крайне затруднительным.
Старые эклектические, разнородные, описательные по своему характеру классификации оказываются между тем очень живучи. Они выхватывают из ряда явлений тот или иной наиболее яркий и заметный феномен, руководствуясь внешним, но каждый раз иным по своей сути и происхождению признаком. Такая классификация поддерживается практическими нуждами психиатрии, которая существует прежде всего как пособие для врача и судебного эксперта и только затем и опосредовано — как биологически ориентированная наука (A. Hoche). Таково, к примеру, деление психопатий в классических руководствах, которое, несмотря на явную архаичность, остается в нетронутом виде и в нынешних систематиках. Это деление неправомерно уже потому, что основывается на заведомо разных классификационных принципах и источниках. Во-первых, это давно подмеченное наблюдателями сходство большой части психопатов с их «старшими собратьями» из большой психиатрии: оно способствовало выделению шизоидов, эпилептоидов и тимопатов. Во-вторых, это — деление, идущее из зала суда, где психиатры поневоле вынуждены заниматься одними и теми же «антисоциальными» субъектами с их столь же типовыми правонарушениями. Отсюда — «сутяги», графоманы, преследуемые преследователи, «фанатики», «возбудимые» психопаты: это в такой же мере классификация статей уголовного кодекса, как и «аномалий личности». Наконец, из генеалогических работ в многострадальную систематику пришли лица со стертыми формами психических заболеваний с вполне определенной клиникой страдания: это известные персонажи, наблюдаемые в семьях душевнобольных, — таков, например, тип «verschroben». Образующаяся в результате такого смешения источников конфигурация получается заведомо сборной, эклектичной, непригодной к использованию в биологии. Это то же, как если бы в системе Менделеева, вместо отдельных химических элементов, сведенных воедино и разбитых на группы в соответствии с периодически повторяющимися простыми химическими и физическими свойствами, существовало деление на: 1) сладкие вещества (мед, сахар), 2) горючие (дрова, керосин, уголь), 3) газообразные, 4) ковкие металлы и т. д..
Вывод из настоящего положения дел и связанного с ним теоретического тупика для современного практика-эпидемиолога, на первый взгляд, неожиданен, но вместе с тем — вынужден и внутренне-закономерен: всякое деление материала на группы должно дополняться детальным описанием типовых случаев, а еще лучше — всех сколько-нибудь примечательных в психиатрическом отношении лиц выборки. Тогда беды психиатрии, вытекающие из отсутствия в ней классификационного порядка, оборачиваются ее выгодной стороной, ее действительным богатством. В самом деле, мы способны описать индивидуальность каждого больного и, возможно, поэтому до сих пор путаемся в его квалификации. Классифицировать просто, имея в распоряжении небольшое, ограниченное число признаков, но такое положение опасно ошибками: при наличии малого числа знаков-маркеров легко смешать существенные из них с несущественными и создать искусственную систематику — взамен естественной, раскрывающей внутренние связи явления. Описание всякого психического больного или девианта содержит в себе тысячи симптомов, лишь отчасти повторяющихся у других лиц, но мы способны понимать, о чем идет речь в каждом индивидуальном случае. Это означает, что мы, парадоксальным образом, опознаем предмет, хотя и не имеем общепринятых систем его идентификации. Всякое эпидемиологическое обследование должно быть снабжено поэтому «архивом», куда следует помещать жизнеописания всех «психиатрически примечательных» лиц выборки: только таким образом можно запечатлеть картину индивидуального страдания или психического отклонения, воссоздать в полном объеме «психиатрический ландшафт местности» и сохранить его для других авторов — до обнаружения (в отдаленном будущем) естественной и всеобъемлющей классификации психической патологии, могущей заменить индивидуальные описания.
г) Описания больных и патологических личностей в популяционных исследованиях
Для начала — курьезы, свидетельствующие, помимо прочего, о том, с какой осторожностью следует относиться к диагностическим рубрикам некоторых авторов.
Для работы A. Leigton и др. характерна социальная направленность исследования, большой объем выборки и, мягко говоря, «приблизительность» диагностических оценок. Цитируем:
«Паранойяльная психопатия…
Случай 3. Странный тип, не может ужиться с родней. Соседи жалуются, что если кто-нибудь подходит к дому, он выходит с ружьем.
Диссоциальные реакции.
Случай 1. Женился на женщине лишь после того, как долгое время жил с ней.
Случай 2. Все еще бегает за мужчинами. Не самая лучшая из жительниц города.
Случай 3. В молодости сходил с ума по женщинам, но боялся венерических болезней»… и так далее (цитируем без искажений и сокращений текста).
Остается, в частности, совершенно непонятным, что представляют собой «диссоциальные реакции», но очевидно, что при таком уровне обследования и описания опросник, видимо, действительно более информативен, чем заключение профессионала. Пример другого рода и противоположная крайность — из работы H. Luxenburger:
«Высокая, сухопарая, старомодно-чопорная, подчеркнуто строго и аккуратно одетая женщина. В комнату вошла медленно, полная чувства достоинства. На ней большие прочные ботинки; не слишком изящная шляпа прикрывает влажно-блестящие, туго зачесанные назад волосы. Глаза широко раскрыты, взгляд холоден и устремлен вдаль. Одним коротким нескладным движением села на край предложенного ей стула и соединила в замок узловатые пальцы. Выражение лица маскообразное, неподвижное. Уголки рта вобраны внутрь, щеки притянуты к щели рта, так что лицо кажется более длинным и узким, чем есть на самом деле. Осведомляется вежливо, но настоятельно о целях исследования и после короткого раздумья выражает согласие „дать показания“. Голос сухой, черствый, женский только по высоте, но не по тембру, ни по производимому впечатлению. Говорит объективно, сухо, деловито, но однообразно и неубедительно, оставаясь по сути дела безразлична к предмету разговора. С неприятным самомнением, в фарисейском ключе судит о людях, которые ведут себя на людях не с тем достоинством, какое было принято в ее семействе. Происходит из ортодоксально-протестантского района, расположенного анклавом в населенной католиками местности. К вопросам, касающимся ее лично, относится недоверчиво, неприязненно, отклоняет их или обдумывает каждое свое слово, исправляет и уточняет формулировки самым утомительным образом, поправляется, берет назад многое из того, что только что сказала… Лишь когда исследователь заметил, что знал в ее родных местах пастора, на ее лице появилось некое подобие улыбки, но вслед за тем оно снова быстро очерствело».
При всей выразительности и даже художественной ценности, описание это грешит тавтологией, и читатель несомненно потеряет терпение после десятка таких словесных портретов. Еще более существенно (и является причиной первого) то, что профессор, по всей очевидности, не ходил по домам и не встречался с соседями и родственниками этой женщины, а ограничился беседой с ней в кабинетной обстановке (профессура вообще тяжела на подъем и страдает малоподвижностью). Luxenburger потому и написал так обстоятельно свой блестящий портрет-робот, что не имел иных источников сведений: он не расспросил у соседей и других возможных «информантов» о деталях поведения этой фрау в прошлом, о ее характерных поступках и привычках, не собрал сведений со стороны, почти всегда проливающих новый свет на полученные при личном знакомстве данные и придающих им «третье и четвертое измерения». Описание статично, бедно анамнезом и потому утомительно — хотя в каком-то отношении безусловно замечательно. (Слово «утомительно» мы применяем здесь не столько в обычном смысле, сколько — в информационном: как синоним избыточности и одновременно — недостаточности сообщаемых сведений, не дающих возможности представить предмет многомерно, сводящих его к «изображению его на плоскости».)
Из того, что есть в специальной литературе, лучшие описания, кажется, у не-психиатра Bremer, который прекрасно знал своих подопечных, наблюдал за ними в течение нескольких лет, очевидно, принимал в их жизни самое живое участие и поэтому смог написать «то, что нужно, и ничего лишнего»: ему было из чего выбрать. Пример из его монографии:
«Женщина 59 лет, замужем за рабочим, норвежка. Родилась вне брака, полукровный брат умер душевнобольным (шизофрения). Мать описывает свою дочь как „распущенную“. Была трудной, неразборчивой в знакомствах и склонной противоречить. Муж был старше ее на 27 лет и слыл оригиналом. Троих детей родила до брака с ним — всего у нее 6 детей. Все сыновья с большими особенностями характера: скрытные, робкие, необщительные, живут бедно, не помогают родителям… Всегда жила в трудных условиях. Описание ее поведения и характера до периода наблюдения полностью соответствует настоящему. Оживленная, некритичная, пустая, болтливая, поверхностная в мыслях и эмоциях. Чрезвычайно активна — в том отношении, что постоянно ходит по делам, а дела ее заключаются в том, что она вечно побирается и клянчит что-то у соседей. Ее домашние условия неописуемы: невероятная грязь, все порвано, сломано… Иногда власти наводят здесь порядок, но вскоре все возвращается в исходное состояние. Отказалась поместить мужа, глубокого инвалида, в дом для престарелых, так как лишалась таким образом повода для попрошайничества. Вступила в связь с душевнобольным, объяснила это тем, что „мужчине нехорошо быть одному“. Совершенно недоступна какому-либо совету, помощи, внушению: у нее „в одно ухо влетает, из другого вылетает“».
Случай этот отнесен Bremer к психопатическим, иные могут оценить его как латентно-шизофренический, но в таком описании он живет сам по себе, вне диагностических рамок и критериев, а именно это и важно в малой психиатрии, где диагностические группы меняются от автора к автору и неизбежно приблизительны.
