Труднодифференцируемые «минимальные» психопатические состояния
Сюда отнесены еще более стертые и трудно идентифицируемые состояния астении, нервности, аморфной и клинически скудной «психопатичности». Во всех этих случаях речь шла о «минимальной», неразвернутой патологии, существующей в виде «отдельных психопатических черт», начальных расстройств психопате- и неврозоподобного уровня. Обычно в анамнезе таких лиц имелась некоторая самая общая и неразвернутая психопатическая предрасположенность, отягчавшаяся в последующем соматическим или ситуационным неблагополучием: обычные факторы психических болезней здесь, иначе говоря, наличествовали и сказывались на общем состоянии обследуемых, но были, каждый по отдельности, не столь явными, как в расстройствах, относимых к эндо-, экзо- и психогениям, и действовали совокупно, суммарно, взаимодополняющим образом. Едва ли не все лица этой группы по тяжести или, вернее, легкости состояния отнесены к категории «Д», что не означает, что они вовсе лишены интереса для психиатров. Взятые в отдельности, они, может быть, и в самом деле таковы, но вся «минимальная» патология вкупе не менее важна, чем явные и острые болезни: без тех и других в равной мере не выстраивается единая картина психической болезненности населения.
В ряду психопатия — норма можно отметить вполне характерные и существенные для пограничной психиатрии закономерности. В этом континууме психопатические состояния, следующие «непосредственно после» вялых и латентных форм эндогенных психозов, отличаются особенным богатством клиники: психопатология здесь оказывает постоянное и всестороннее воздействие на жизнь «психопата» и так или иначе детерминирует его биографию. Свидетели описывают ее полно, картинно и красочно: она меняется во времени, претерпевает разного рода метаморфозы, накладывает мощный отпечаток на все, даже самые ординарные поступки и чувства своего носителя. Но чем дальше в названном ряду от процессуальных состояний, тем бледнее, однообразнее, призрачнее, прозрачнее ткань психопатии, тем более она сужается, ограничивается в своих проявлениях критическими периодами жизни и «стрессовыми» обстоятельствами, тем беднее, элементарнее даже кризисные ее проявления, сводящиеся к нервности, раздражительности, вспыльчивости, — психопатия здесь стремится к своему пределу и уничтожению через оскудение симптомов и единообразие в бедности. Отобрать в этом совершенно аморфном, расплывчатом материале случаи, более других «интересующие» психиатра, не представляется ни возможным, ни целесообразным. Здесь и вправду уместнее измерение тех или иных характеропатических черт: нервности, тревожности, вспыльчивости и т. д. — неким инструментом типа количественных шкал или градуированных «психометров». Само по себе это разложение феноменологически богатой, самодостаточной и замкнутой в себе психопатии на единообразные, повторяющиеся «нервные» проявления, ее клиническое «вырождение», таит в себе важный момент: здесь, по-видимому, скрывается антитеза генетической детерминированности и средового формирования характера и — соответствующая ей, но обратная — пропорция бедности и богатства клиники. Повторяющиеся от случая к случаю скудные описания таких «вырожденных» психопатов идут не от обследователя и не от его «информантов». Даже хорошие рассказчики теряют здесь красноречие и отделываются бледными, из случая в случай повторяющимися определениями вроде: «вспыльчивый, но отходчивый», «нервный, но в остальном нормальный», «скрытная, но ничего больше» и т. д. — т. е. сам язык, лучший знаток душевной патологии и объективный исследователь психики, здесь тускнеет, теряет гибкость и красочность, что означает, что беднеет и обезличивается сам предмет изображения.
Если попытаться все же навести хоть какой-нибудь порядок в этой сборной и аморфной массе патологии, то в ней могут быть выделены группы, одну из которых можно условно назвать:
1) редуцированные психопатии. В таких случаях, как было уже сказано, психопатии как целостного образования нет, а есть «отдельные психопатические черты характера», иногда даже собирающиеся в некое подобие психопатического «пучка», но остающиеся бледными тенями психопатий, или, если угодно, более или менее «акцентуированными» личностями. И здесь, конечно, никаких четких границ между «крайностями» не прослеживалось и некоторые из описанных ниже лиц были, возможно, близки к описанным выше. Чтобы не быть голословными, приведем примеры.
Из случаев относительно близких к психопатиям:
Набл.206. Девушка 17 лет. Родители глухонемые, сама без дефектов речи и слуха. Отличалась неспокойным характером, нервностью, везде хотела быть первой, сказать последнее слово. В беседе производит впечатление хладнокровной, эгоцентричной (Д).
Набл.207. Девушка 21 года. Всегда была капризной, претенциозной. Со старших классов начала «лениться», «тянуло погулять». Три раза поступала на факультет журналистики. Работает лаборанткой, к работе относится халатно, «спустя рукава». Дома довольно бесцеремонна, выпроваживает отца на кухню, если ей нужна комната, всегда берет себе лучшие куски. Декларирует свою любовь к Маяковскому: в ее комнате висят его портреты (Д).
Набл.208. Юноша 20 лет. До 14–15 лет был нервный, впечатлительный, обидчивый, долго боялся учителей. Когда кончал школу, то словно отомстил за давний страх: поссорился со многими из педагогов. Теперь увереннее в себе, но многим недоволен: не нравится институт, раздражают родители. Выглядит довольно пасмурным, «надутым» (Д?).
(Описана половина членов выборки.)
Набл.209 Женщина 28 лет. В молодости как будто бы ничем не отличалась. Сейчас беременна, страдает ранним токсикозом. Изменилась в это время: препирается по любому поводу, доказывает свое, судит безапелляционно и тенденциозно, легко делается враждебна к родным, озлобляется. Те относят эти перемены за счет ее болезни и стараются не перечить ей, но она может, по их словам, «довести кого угодно до белого каления» (Д?).
Этот случай клинически близок к психопатическим, но, учитывая благополучный анамнез и акушерскую конъюнктуру, можно думать, что в данном случае имеется соматогенная патология — преходящая психопатия беременных (наследственно к этому предрасположенных?).
Набл.210. Женщина 46 лет. Муж — душевнобольной, описан в набл.13 (психопатоподобная шизофрения?); дома описанная выше тяжелая обстановка. Работает уборщицей, имеет двух дочерей от предыдущего брака. Крикливая, «злая», при муже умолкает, подчиняется ему, но и с ним в конце концов ссорится. В суждениях своих примитивна, говорит односложно, неразвернутыми фразами, ожесточается в ходе беседы, обрывает ее (С?).
Набл.211. Ее дочь 21 года. Худая — хочет, но не может поправиться. Отличается бесцеремонностью, резкостью, «говорит что думает», часто грубит. Работает на заводе. Разговаривать с врачом не хочет, отвечает односложно, неохотно, стыдится домашней обстановки (С?). Набл.212. Женщина 32 лет. Врач. С детства отличалась флегматичностью. Склонна к научной работе. «Не переносит» алкоголиков, «не любит», когда громко смеются, — вообще многого не любит и не скрывает этого, разборчива в общении. Внешне — легкий оттенок манерности в движениях и во всем облике (Д).
Нетрудно заметить, что на первом плане во всех этих случаях — общий и неспецифичный синдром раздражительной слабости, конституциональной «нервности», усиливающийся неблагополучными внешними или соматическими обстоятельствами. Мы пытались развернуть эти беглые характеристики в более детальные и объемные описания, но нам это не удавалось — в лучшем случае добавлялись банальные иллюстрации к уже сказанному, «примеры», которые не прибавляли ничего нового к односложным определениям. Поведение их было вполне конформно и не давало повода для разговоров. (Впрочем, всякий раз приходится делать оговорки относительно того, что в тех или иных отдельных случаях такая «поверхностность», «неразвернутость» клинической картины могла быть и следствием недостаточности собранных сведений, скудости их источников.)
В следующих наблюдениях «психопатичность» еще более «скомпенсирована», выглядит случайной чертой характера в остальном вполне здорового человека: Набл.213. Женщина 42 лет. Начальница отдела кадров. Преуспевает на работе, дома властная, распорядительная, рационально мыслящая. Отношения в семье вполне благополучные, муж ей уступает в мелочах, в крупных делах она с ним все-таки советуется. Выглядит несколько мужеподобно (Д).
Набл.214. Юноша 23 лет. Характеризуется черствым, избирательно общительным, неприветливым, немногословным. Впечатление от беседы подтверждает эту характеристику (Д).
Набл.215. Мужчина 31 года. Характеризуется замкнутым, малообщительным, не тяготится отсутствием знакомств, друзей, пунктуальный, формальный, внешне «угловатый». Работает техником, на работе отношения вполне удовлетворительные (Д).
Набл.216. Юноша 22 лет. С детства неразговорчив, замкнут, чересчур спокоен Много читает, готовится в институт (работая на заводе), хочет во что бы то ни стало учиться дальше (Д).
Набл.217. Мальчик 5 лет. Дома боек, капризен, «избалован», на улице одинок, держится в отдалении от детей, ждет, когда бабушка пойдет домой (Д).
Набл.218. Его брат, 17 лет. Флегматичен, малообщителен, энтузиаст биологического кружка (Д).
Набл.219. Юноша 22 лет. Упрямый: по словам родителей, если чего-то захочет, то непременно добьется этого. Увлекается фотографией; всегда был малообщителен, приятели на втором плане, на первом — увлечения (Д). Случай общего инфантилизма:
Набл.220. Мальчик 15 лет. Незрелый внешне, играет с детьми младше себя, впечатлительный, слезливый. То же было до 18 лет у дяди по матери, но затем он «выправился» (Д).
2) Стертые неврозоподобные синдромы.
В этих случаях нельзя было исключить наличие минимальной протрагированной субдепрессии, протекающей на самом неглубоком, субклиническом уровне. Мы вывели за пределы этой группы лиц старше 50, у которых та же симптоматика могла быть обусловлена началом сосудистого заболевания; вся она почти сплошь состоит из женщин. Психопатологически это — «тени теней» депрессий, а иногда и просто стертые депрессии, родственные конституциональным гипотимиям и «неврозам женщин» американских авторов; некоторые случаи могут быть даже отнесены к группе С, но мы перестаем уже заниматься такого рода статистикой:
Набл.221. Женщина 47 лет. С детства строгая, сдержанная, в молодости — с пониженным и легко гаснущим половым влечением, сосредоточенная на учебе. Семейная жизнь «не сложилась». В последние 3–4 года нервная, раздражительная, часто подавленная, тогда — особенно неразговорчива.
Набл.222. Женщина 43 лет. Была спокойной, несколько стеснительной. В последние 10 лет стала вспыльчивой, расстраивается из-за незначительных событий, устает, жалуется на головные боли, состояние ухудшается в плохую погоду. Врачи соматических болезней не находят, жалобы связывают с нервностью.
Набл.223. Женщина 30 лет. С детства — нервная, раздражительная, в последнее время эти черты усилились, сопровождаются болями в сердце, плаксивостью, пьет тогда валерьянку.
Набл.224. Женщина 33 лет. В детстве была обидчива, «с ленцой». С 14–15 лет вспыльчива, раздражительна, капризна, «неблагодарна», эгоцентрична. В студенческие годы был субфебрилитет, причина которого осталась невыясненной. Беспокоят головные боли, состояния усталости, раздражает шум, вспыльчива, не любит хозяйства. Производит впечатление «нервной», сосредоточена на своем здоровье, в беседе говорит только о нем.
Набл.225. Женщина 25 лет. Прежде как будто бы была более уравновешена. В последние годы раздражительна, вспыльчива, несдержанна. Муж «водил» ее к невропатологу. Эгоцентрична, пассивна, зависима от мужа, который часто, когда она жалуется на головные боли, помогает ей по хозяйству.
Набл.226. Женщина 43 лет. С юности головные боли. В последние 5 лет стали «сдавать нервы»: тревожится, когда кого-то из семьи нет дома, ходит из угла в угол, рисуя в воображении страшные картины несчастий.
Набл.227. Женщина 28 лет. В школе была «общественницей», охотно занималась этой работой, затем как-то сразу остыла к ней, «стала безразличной». Не проявляет интереса к молодым людям. Старается меньше бывать дома, где пьющий отец-травматик попрекает ее «сидением у него на шее». Начала «сдавать» в последнее время, силы есть только на учебу в институте, после занятий «никуда не тянет».
Наконец — то, что можно условно назвать:
3) «возрастная астения». В нее попали 16 человек 45–55 лет, жаловавшихся на возникшие в этом возрасте слабость, утомляемость («силы не те»), отсутствие прежней радости жизни. На повседневном поведении эти расстройства почти не сказывались, сколько-нибудь существенного влияния на трудоспособность и образ жизни этих лиц не имели, к врачам с ними не обращались. Признаков общего и церебрального атеросклероза клинически не выявлялось. В помощи психиатра такие лица не нуждались, состояние обычно улучшалось после отдыха.
Этим списком «минимальные», стертые, «латентные» расстройства не ограничиваются, но мы остановимся на изложенном.
