Травматическая энцефалопатия
Мы не приводим случаев, ограничивавшихся одними «церебральными» жалобами (головные боли, головокружения и т. д.) и лишенных заметной психической патологии: они относятся к компетенции невропатолога. В других разделах описаны случаи, где черепномозговая травма являлась одной из причин «энцефалопатии сложного генеза» (например, набл.49 и 168). За пределами этого раздела остался и случай тимопатии, описанный в набл.154, где черепномозговая травма, перенесенная в возрасте 3 лет, была, по всей очевидности, причиной эпилептиформных приступов, продолжавшихся до 10 лет, и участвовала в формировании психопатического синдрома: как известно, психопатия может быть не только генетически обусловленным состоянием, но и результатом болезней раннего периода жизни. Ниже представлены лишь последствия черепномозговых травм, полученных в зрелом возрасте: с характерной «приобретенной» органической психопатизацией и развитием психоорганического синдрома и слабоумия.
Три относительно благоприятных случая, близких к «неврологическим»:
Набл.175. Женщина 49 лет, русская, образование среднее, замужем. Инвалид 2-й группы по прогрессирующей близорукости. О характере в молодости ничего примечательного не сообщила. В 1952 г. — сотрясение головного мозга, после которого долго плохо себя чувствовала, была сильная слабость. В последующем — головные боли, обмороки, по ночам среди сна — чувство «проваливания», страхи, разговаривает во сне. Стала резко раздражительна, что связывает с условиями жизни: муж почти слепой, познакомилась с ним в мастерской, использующей труд инвалидов (С).
Набл.176. Женщина 56 лет, русская, уборщица, замужем. По характеру была спокойной, энергичной. 13 лет назад травма головы, после которой появились приступы с потерей сознания, стала раздражительна, вспыльчива. Приступов сейчас нет, но остается возбудима, часто снижено настроение, легко повышает голос. Связывает свои жалобы с семейной ситуацией: сын пьет, муж болен (С).
(40 % выборки.)
Набл.177. Мужчина 40 лет, русский, на инвалидности 2-й группы по поводу слепоты (после кори), женат, имеет двоих детей. В 1957 г. перенес черепномозговую травму, после которой были судорожные припадки. Последние прошли, но изменился по характеру: стал придирчив, легко озлобляется. Систематически пьет, хотя не переносит алкоголь: начинает скандалить, драться. Мнителен и подозрителен в отношении того, что делается вокруг: как все слепые, по утверждению жены.
Еще случай, отягощенный алкоголизмом:
Набл.178. Мужчина 55 лет. Из крестьян Курской области. Наследственность без выявленных особенностей. Себя характеризует с детства общительным: «без коллектива не мог», был влиятелен среди сверстников, «верховодил» в их обществе, руководствовался при этом «справедливостью». Увлекался спортивными играми. С 22 лет в авиации. В армии, с его слов, держался с подчиненными запросто, не любил тех, кто вел себя заносчиво, не по-товарищески. В годы войны начал выпивать — 100–200 г водки стали для него с тех пор ежедневной «нормой».
В 1944 г. ранение осколком в правый висок. В течение дня не видел, на две недели отнялись ноги и нижняя половина тела, потом «сразу встал и пошел», «не заметил, как это вышло». После травмы остались головные боли, ощущения «проваливания» в дневное и ночное время, повышенная раздражительность. Настроение все чаще и без причин делалось мрачным, испортил отношения с товарищами по службе. Продолжал выпивать, несмотря на категорические запреты врачей. В 44 года был в чине полковника комиссован из армии с диагнозом «травматическая энцефалопатия», но истинной причиной увольнения было пьянство.
Живет на пенсию. Одно время был активным членом домкома, сейчас ничем не занят. Ежедневно выпивает; бывают, сверх того, запои по нескольку дней, когда пьет особенно много. В последние годы почти все время озлоблен: очень злопамятен, запоминает мелкие обиды, «собирает» их, чтобы высказать в опьянении. Пьяный — «невозможен»: грубо оскорбляет дочерей, попрекает тем, что они живут за его счет, может сказать: «Зачем учишься, все равно дурой останешься». Раньше в трезвом виде старался как-то помириться с домашними, загладить свою вину, теперь постоянно враждебен к ним, стал неискренен, лицемерен, в присутствии посторонних ведет себя иначе, чем без них. В течение последних трех лет периодически повышается (до 180/100 мм) давление крови. «Проваливания» кончились лет 5 назад, но головные боли остаются и бывают очень резкими. В последнее время слабеет память, а раздражительность стала непомерной, явно болезненной.
В беседе вначале старается вести себя сообразно с прежним своим положением, сразу же сообщает врачу, кем был прежде, ведет благопристойный и пустой разговор, скрывает злоупотребление алкоголем, держится с бравадой — затем быстро выявляется дисфоричность настроения и недоброжелательное, озлобленное отношение к людям. О дочерях говорит, что они стали «нахальными», руководство домкома будто бы заставляет его писать речи и выдает их потом за свои (на поверку выясняется, что его попросили составить какую-то цифровую справку и потом вставили ее в общий отчет, не упомянув о его авторстве). Лишь о жене, страдающей церебральным атеросклерозом и выраженным психоорганическим синдромом, говорит довольно безразлично, что она «добрая». Тремор рук, беспокойный блеск глаз; худой, с нездоровым сероватым цветом лица; страдает эмфиземой легких, пневмосклерозом, частыми бронхитами (С).
В данном случае налицо выраженная алкогольная симптоматика, но изменения личности представляются текущими по смешанному эпилептоидному типу вследствие сочетанного действия пьянства и черепномозговой травмы — возможно, на фоне преморбидной эпилептотимии.
Напомним далее набл.66, которое предваряло описание группы эпилептического наследственного круга и было «заимствовано» из настоящего раздела, и набл.5, где до развития шизофренного синдрома в течение нескольких лет наблюдалась картина травматической эпилепсии со становлением психоорганического синдрома.
Далее — более или менее характерные случаи травматического слабоумия:
Набл.179. Мужчина 69 лет. Армянин. Отец — ветеринар, спокойный, флегматичный. Мать суровая, властная, решительная.
С детства неусидчивый, подвижной, увлекающийся. Был отчислен из школы за многочисленные проделки: в последний раз приклеил сургучом к столу бороду заснувшего среди урока батюшки. Один из всей семьи не получил специального образования: учился попеременно на фельдшера, бухгалтера, быстро охладевал к занятиям, становилось «скучно». Задержался лишь в военном училище, которое «пришлось по душе».
В 19 лет тяжелая травма головы («пробили» прикладом). После этого через короткое время — развернутые судорожные припадки, тяжелые головные боли, «потемнения в глазах» на 2–3 секунды, «переключения» в речи. С 20 лет лечится у психиатров с диагнозом «травматическая эпилепсия». Имел вторую и третью группы инвалидности, работал в отделах снабжения. На службе был неуживчив, «бранился до драки», после чего были «сердечно-нервные припадки»; дома был деспотичен, ревнив, вздорно-требователен, «жаден», «скопидом». Периодически состояние ухудшалось: нарастали головные боли, слышались оклики, делался подавлен и озлоблен, приходил в диспансер и там тоже «скандалил». Приносил туда пространные, нелепо-высокопарные письма, в которых требовал для себя тех или иных благ или «настоящего лечения», поздравлял врачей с праздниками. Одно из таких посланий начиналось так: «Поздравляю всех Командиров, кто будет читать мое доброе Советское Послание и Приказ Министра Обороны от 9.V.57 г.». С 33–34 лет состояние в диспансерной карте расценивается как выраженное снижение, отмечается, что больной вязок, назойлив, ипохондричен.
Большие припадки в последние годы прекратились, менее выражены головные боли, но остаются малые приступы. Одряхлел в последнее время. Становится все более рассеян, забывчив, по-детски обидчив, сентиментален, плачет всякий раз, когда смотрит телевизор. Бездеятелен, пассивен, не строит никаких планов на день. Остается вздорен, ворчлив; в последнее время говорит, что к нему плохо относятся родные и домашние, что он никому не нужен, — порвал поэтому отношения с сестрой; часто «обижается», демонстративно уходит на кухню. Страдает эмфиземой легких, стенокардией.
Гиперстеник, седой, с атеросклеротическим обликом. Вначале отказывается от встреч с врачом: «Я же все написал в анкете» (действительно исписал сверху донизу данный ему письменный опросник — вместо того, чтобы отвечать на вопросы «да-нет»), постепенно стал более доступен в беседе. Рассказывает, что по-прежнему в речи бывают «переключения», когда внезапно меняет тему разговора, видит недоумение собеседника и не понимает его причины; бывают также приступы сердцебиений и удушья, сопровождающиеся страхом смерти, не выезжает за город из-за страха их повторения. В свободное время смотрит телевизор, но плохо понимает сценическое действие, забывает сюжетную линию. Уверен, что жена и дочь в сговоре против него — неприязненно озирается на них, когда говорит об этом (А).
В этом случае большую роль играет присоединившийся в последние годы сосудистый процесс — равно как и в следующем наблюдении.
Набл.180. Мужчина 65 лет. О раннем анамнезе сведений мало. Брат как будто бы страдал эпилепсией. До войны был преподаватель автодела. Характеризует себя смолоду активным и жизнерадостным. В 1942 г. тяжелая контузия головного мозга, осложненная менингоэнцефалитом, в связи с которым около года лечился в госпитале — был затем комиссован со второй группой инвалидности.
На учете диспансера с 1943 г. При первом обращении был плаксив, ипохондричен, жаловался «неестественным», «ноющим» голосом на боли в пояснице, на то, что мерзнет спина, сердце «ноет, как зубная боль», на головные боли, оклики по имени («звала» умершая мать), на отсутствие памяти, головокружения, на то, что скользит и падает среди ходьбы, — не покидал поэтому дома, боялся улицы: «всего трясло», если надо было выйти. Мимика производила впечатление гримасничанья, положение тела скованное, состояние расценивалось как паркинсоническое. Постоянно обращает на себя внимание врачей монотонным, нараспев жалующимся голосом, интонации которого оценены как «нарочитые».
Состояние не улучшалось сколько-нибудь существенно до 1951—52 гг. Был постоянно тосклив, тоска сопровождалась чувством отчаяния и недовольства окружающими. Со страдальческим выражением лица, хмурясь, говорил о том, что жена и другие в семье его обижают. Постоянно высказывал массу разного рода жалоб: на зябкость, боли в пояснице, головные боли, судорожные подергивания мышц, заикание при волнении, плохую память; был раздражителен «как порох». Дома делал минимум домашней работы: иногда убирал квартиру, ходил в ближние магазины. Периодически — ухудшения состояния с усилением тоски и недовольства, делался тогда особенно мрачен, безмолвен, от малейшей обиды «замыкался в себе» или разражался рыданиями, обвинял жену в невнимательности. Консультация невропатолога в 1948 г. выявила вялость мимики, редкое мигание, сглаженность левой носогубной складки, девиацию языка вправо, общий тремор, тики лица, дизартрию.
С 1951—52 гг. некоторое улучшение в состоянии: чаще выходит из дома, более разговорчив. По-прежнему, однако, много жалоб самого разного свойства. Объективно находят насильственные движения глаз и мышц рта, гримасничанье, тремор правой руки, заикание. Пытается устроиться на работу (читать учебные лекции), но не справляется с нагрузкой из-за головных болей, «пустоты в голове»: может лишь «читать по бумажке» и если отрывается от нее, то сбивается с мысли. Слащав, угодлив по отношению к врачам (по записям в диспансерной карте). В квартире ссорится с душевнобольным соседом, предъявляет ему вздорные требования относительно оплаты общих счетов, не учитывает его болезни.
В 1953 г. переведен на третью группу инвалидности, устроился инструктором ДОСААФ. Продолжает регулярно обращаться в диспансер. Отмечается неустойчивость настроения: временами более сумрачен и «демонстративен» в своем поведении, охает, вздыхает на приеме, ищет сочувствия врача, жалуется на соседа.
В последние годы — ухудшение физического состояния: стенокардия, ставится диагноз общего атеросклероза. Участились головные боли, стал более медлителен, пассивен, истощаем, «все силы уходят на писание жалоб на соседа» — в товарищеские суды и милицию. Нарастает слабость памяти, забывчивость, не может ничем подолгу заниматься, дома ничего не делает, лишь немного слушает радио, полностью опекается женой, беспомощен, как ребенок.
Седой, дряхлый. Медлителен, движения растянутые, вязкие. Мимика с чертами насильственности, гримасоподобная. Тосклив, плачет навзрыд, жалуется на соседа, который загубил его жизнь, «не дает прохода», бьет. Не способен связно изложить мысли, повторяет одни и те же фразы, речь часто прерывается: молчит, не отвечает на вопросы, глядит мимо с обиженным и озлобленным выражением лица, как бы пережидает тоскливое настроение (А).
В следующем случае сведений для диагноза недостаточно — мы, ориентируясь на скудный анамнез, расцениваем его как подозрительный на травматическое слабоумие, хотя выглядит он не вполне характерно.
Набл.181. Женщина 65 лет. Известно, что родилась в Москве. Сестра в 16 лет остро заболела психически: говорила, что она царица, год лежала в психиатрической больнице, в последующем была больна каким-то тяжелым физическим недугом (?), рано скончалась.
Обследуемая кончила 10-летку, работала статистиком в канцелярии, в 24 года вышла замуж. События дальнейшей жизни передаются крайне неточно. В войну разбомбили дом, ей негде было жить, она устроилась домработницей. В 1965 г. ее сшибло машиной, был перелом основания черепа, в последующем — тяжелые головные боли, шум в голове, плохой сон. Соседи, живущие с ней 3 года, о ее прошлом ничего достоверного сообщить не могут, но в один голос говорят, что она несомненно больна психически — хотя и затрудняются в описании ее состояния. Чаще всего она нелюдима, держится высокомерно, «ходит не здороваясь», в другое же время подолгу, придирчиво, не отступаясь от своего, ссорится с соседями по мелочам: например из-за копейки общего счета, не понимая при этом самого очевидного. Может обвинять и упрекать их в том, что ее комната самая неудобная, «на сквозняке», словно они в этом виноваты. Оставаясь дома одна, никому не открывает, боится незнакомых людей «как маленькая». Хозяйство вести сама не может, готовит лишь самую простую еду. Ее опекает мужчина преклонных лет — по-видимому ее старый знакомый, бывший юрист; он приносит ей продукты, читает старые журналы («Ниву»), она слушает его с удовольствием ребенка. Обращают также внимание на речь больной: она часто говорит «вразрез» общему разговору, как бы не слыша его, «не думает что говорит», иногда начинает вдруг что-то выкрикивать. Часто выглядит странной, отрешенной: «придет на кухню с занятым видом, походит и уйдет», не откликается в это время на обращенную к ней речь. Боится после травмы переходить улицу.
Долго не открывала дверь квартиры, стояла притаившись за дверью. Держится настороженно и, одновременно — с детским любопытством, в упор, разглядывает врача. Сколько-нибудь связно рассказывает только о событиях детства и молодости, но сообщает лишь отдельные факты, описать их более подробно не может, отмалчивается с важным видом, оставляет многие вопросы без ответа Не смогла назвать текущий год и месяц Года, когда случилась травма, не знает — сказала только, что ее сшибло машиной Свой возраст определила верно. Скупо пожаловалась на головную боль и шум в ушах (А)
По-видимому, здесь имеются грубые мнестические расстройства и, вероятно — эпизоды измененного сознания с состояниями амбулаторного автоматизма, но статус больной поражает сходством с шизофреническим: чудаковатостью, пуэрильностью, диффузной параноидностью, что может стоять в связи с отягощенной шизофренией наследственностью. Слабоумие больной лишено черт эксплозивности, брадипсихии, вязкости, ипохондрии и т. д., характерных для посттравматического психоорганического синдрома. Подобная картина может иметь место при грубых двусторонних лобных деструкциях, не осложненных внутренней гидроцефалией, но возможно также и причудливое сочетание посттравматического (мнестического и эпилептиформного) синдрома и латентно-шизофренических (шизофренических?) проявлений.
