1. Начальные стадии с преобладанием неврозоподобных расстройств
Мы уже приводили случаи, где сосудистое страдание головного мозга в начальных стадиях процесса выявляло или усиливало конституциональную патологию и выступало «в ее обличий». Подобные отношения могут, как известно, существовать и при всяком другом экзогенном страдании, когда оно поначалу как бы заимствует у эндогенной почвы свое внешнее проявление, а собственно энцефалопатические расстройства выходят на первый план лишь по мере прогрессирования болезни и ведут тогда к формированию психоорганического синдрома и слабоумия. Собственные начальные проявления сосудистой энцефалопатии сводились к неврозоподобному синдрому, лишенному конституциональной, эндогенно-преформированной специфики и окраски.
Всего в группу начальных расстройств отнесено 34 человека: 23 — с церебральным атеросклерозом и 11 — с гипертонической болезнью. У лиц с церебральным атеросклерозом преобладала астеническая и неврастеноподобная симптоматика. Эти лица имели средний возраст 62 года; они жаловались на повышенную утомляемость, головные боли, расстройства сна, забывчивость, рассеянность, неспособность заниматься работой в прежнем объеме и качестве. У женщин чаще, чем у мужчин, и сверх того наблюдались эмоциональные расстройства: изменчивость настроения, мнительность в отношении здоровья, житейская тревожливость, плаксивость и т. д. У лиц с гипертонической болезнью (средний возраст 53,6 лет) ведущим в клинической картине был синдром раздражительной слабости и возбудимости — тоже эмоциональная лабильность, но с преобладанием стенических, а не астенических аффектов.
Приведем примеры преимущественно неврозоподобной симптоматики при обоих заболеваниях.
Набл.156. Женщина 67 лет. Родители — евреи, крестьяне из Белоруссии. Отец уравновешенный, спокойный; хотя не учился в школе, много читал, был «культурным человеком». Мать беспокойная, тревожная, «вечно боялась неприятностей», но домовитая, хорошая хозяйка. Все шестеро детей получили высшее образование.
Характеризует себя с детства упрямой и «самостоятельной», «со своим мнением». В первых двух классах плохо успевала, так как учила не то, что задавали, а что было интересно, но затем стала учиться лучше — будто бы после того, как ее за что-то похвалили. В старших классах и затем — мединституте училась по всем предметам ровно, старательно. Любила театр, «хорошие» компании; в своем кругу была достаточно общительна; большая любительница чтения. Занималась и «общественной работой», но никогда первых ролей здесь не играла, была «надежным исполнителем». Вышла замуж в 22 года — муж тоже врач, физиотерапевт (описан в набл.47). Относилась к нему как к «хорошему товарищу», разлуками с ним в первые годы не тяготилась, потребность в интимных отношениях была минимальной: была, с ее слов, «целиком занята работой». После войны — ассистент в мединституте, кандидат наук. Муж характеризует ее «несколько поверхностной» в научной работе: она старательно выполняла необходимое, но «глубоко в суть предмета не вникала», зато была «неплохим врачом-практиком». Была общительна, любила поболтать с сотрудниками. В работе была энергична, весь «день на ногах», «всегда в тонусе». Ревниво следила за своим положением в институте, очень болезненно перенесла несправедливое увольнение.
Стала хуже себя чувствовать с 47 лет, когда появились сердечные боли и вынуждена была лечь в стационар. С 55 лет климакс. В последние годы начала уставать, ухудшилась память: читая, может на время забыть, о чем читала, плохо запоминает фамилии. Стала больше и громче говорить, возмущаться по незначительным поводам, повторяться в высказываниях. Сама отмечает, что стала придирчивой: «начало попадать» работающей с ней, также пожилой, медсестре, которая раздражала ее медлительностью. Недавно из поликлиники была направлена в стационар, но вынуждена была оттуда уйти, так как постоянно волновалась из-за состояния больных, боялась, что персонал не выполнит ее назначений, а к ней потом «придерутся», как это было с другим врачом, пример которого стоял перед глазами. Дома стала капризнее, «труднее», хотя остается благожелательна, общительна, гостеприимна. Стала больше волноваться из-за событий политической жизни, близко к сердцу принимает то, что случается у родных и знакомых, шумна и пристрастна в оценках, но звучат они неубедительно, декларативно, поверхностно.
Пикнического склада, суетливо-подвижная, многословная, заметно повторяется, быстро переходит на общие темы, высказывает довольно банальные суждения, держится с сухостью и одновременно — аффектацией в общении. Сведения о себе дает лаконичные, точные, излишне скупые, часто ограничивается анкетными данными, не расположена говорить больше, хотя впечатления малой доступности не производит: сообщает о себе то, что «считает нужным» (С).
В этом случае, как и в группе тимопатий, в преморбиде отчетливы черты ригидности, а в статусе — депрессивные расстройства; последние не заполняют целиком клинической картины, но включаются в виде эпизодов и «вкраплений» в растянутое во времени, медленно прогрессирующее сосудистое и, возможно, начинающееся сенильное страдание. Впрочем, нынешнее состояние можно рассматривать и как смежное, пограничное с преимущественно тимопатическим: все зависит от того, под каким углом зрения его рассматривать. (Примечательно, что впечатление начальных атрофических расстройств, появления элементов «салонной светскости», и здесь тоже как бы вытекает из заострения предсуществовавших черт аффектации и ригидности, конституционально присущих этой женщине.)
В случаях гипертонической болезни, особенно в ее начальных стадиях, имеется своего рода «соматопсихиатрическая двусмысленность», порождаемая двойственной природой самого заболевания, которое с равным основанием можно считать как телесным, так и психическим. В своей ранней фазе, до выявления стойких органных изменений, оно носит «функциональный» характер и закономерно сопровождается нейропсихическими расстройствами с раздражительной слабостью, являющейся первым вестником этого изначально мозгового страдания:
Набл. 157. Мужчина 62 лет. Из крестьян Тамбовской области. Отец «спокойный, работящий», мать «шумливая, беспокойная», «все было не по ней», «кричала на отца, а тот помалкивал». Себя характеризует добродушным: оставался спокоен, когда другие нервничали, не любил торопиться. До 22 лет крестьянствовал, затем, в голодный год, уехал в Москву, работал здесь возчиком. В 30 лет пошел учиться на шофера. Женился в 25 лет, имеет двух здоровых детей от первого брака; после смерти жены женился во второй раз. В войну служил в химических войсках, в военных действиях не участвовал. До недавнего времени чувствовал себя здоровым — болел только радикулитом с 42 лет и гастритом с 50. 3 года назад была ушита язва 12-перстной кишки. Тогда же перенес первый сердечный приступ: боли за грудиной, одышка, перебои. С тех пор отмечается повышенное давление крови. Стал раздражителен, вспыльчив, может накричать из-за пустяков, о чем потом жалеет; хуже спит, утомляется, при напряжении появляется одышка. Два года назад вышел на пенсию — стал после этого несколько спокойнее, но при неприятностях возбуждается, как прежде, настроение остается неустойчивым.
Выглядит живым, активным — с легким блеском глаз, слегка неровными порывистыми движениями; настроение в ходе беседы изменчиво. Держится благожелательно, вполне доступен. Злоупотребление алкоголем им и женой отрицается (С).
Случай, где заметную роль играет наличие хронического психотравмирующего фактора, который «дает пищу» пессимистическому видению будущего:
Набл. 158. Женщина 54 лет. Из крестьян Рязанской области. Отец физически здоровый, работящий, спокойный. Мать тоже трудолюбивая, приветливая, «говорунья» в пожилом возрасте. Сын описан выше в разделе «Олигофрения степени имбецильности» (набл.108).
Кончила 3 класса, училась плохо. В 14 лет, в связи с безработицей и голодом, выехала с подругой из села, работала на торфоразработках. Характеризуется общительной, легко знакомилась с людьми, была веселой, нетребовательной, доверчивой. Если ей не возвращали денег, было «неудобно» требовать их назад, но в другой раз денег этому человеку не давала. Настоящий брак — второй: первый муж погиб в войну; с обоими супругами жила «хорошо, спокойно». Очень привязана к детям. В последние 15 лет постоянно удручена состоянием сына-олигофрена, боится за его будущее, пытается приобщить его к практическим навыкам. Не может не думать о нем, надеется на улучшение в его состоянии, хотя и правильно его оценивает.
В последние 2 года стала плохо чувствовать себя физически: постоянные боли и онемения в ногах, из-за которых плохо спит — от них ничто не помогает. Стала «очень нервная», суетливая, раздражительная, обидчивая — может накричать на родных, чего
1~99раньше не было, затем быстро «отходит»: «будто ничего не случилось». Сделалась забывчива, не помнит, зачем пошла на кухню, в магазин, постарела внешне в последнее время. Приветлива, разговорчива, открыто улыбается, но вскоре настроение начинает меняться: прикрикнула на дочь, когда та вмешалась в беседу, начала плакать, когда речь зашла о сыне. Осторожно просит помочь ему, спрашивает о прогнозе его болезни. Скупо жалуется на сильную общую слабость и утомляемость. Выглядит астенизированной, старше своих лет, волосы сплошь седые (С).
Исходный преморбид здесь помечен тимопатическими чертами в виде легкой гипертимии; уровень интеллекта может быть определен как пограничный с дебильностью: с общей непритязательностью, доверчивостью, «примитивностью» интересов, школьными неудачами. В последние годы состояние этой женщины определяется ранним сосудистым страданием головного мозга со становлением психоорганического синдрома: некоторые из лиц с сочетанием конституциональной тимопатии и легкой дебильности, видимо, особенно предрасположены к церебральной сосудистой патологии.
Далее — случай гипертонической болезни с начальными явлениями дисциркуляторной энцефалопатии и хронической дистимией; обусловлена ли последняя сосудистым страданием или возрастной декомпенсацией психопатического склада или же совокупным действием обеих причин, сказать, как всегда в таких случаях, невозможно, да и сам вопрос представляется излишне академичным:
Набл. 159. Мужчина 43 лет. Родители русские, рабочие из Тверской области; оба спокойные, уравновешенные, таковы же два его брата. О себе в детстве говорит, что был как все, «не смирный и не задиристый», любил рыбалку. Кончил 6 классов, работал слесарем, в войну — на оборонном заводе. Сейчас бригадир слесарей. До недавнего времени оставался спокойным, уравновешенным, на работе были «нормальные» отношения с рабочими и начальством, дома — ровный, терпимый, хозяйственный; в свободное время читал, любил ездить за город. Выпивает по воскресеньям.
Год назад начались головные боли, было обнаружено повышенное давление крови (180/140 мм). Стал вспыльчив и несдержан, часто угнетен головными болями, настроение почти постоянно сниженное, недовольное; бросил пить и курить, так как от того и другого чувствует себя хуже.
Полного сложения, гиперстеник. Сдержанный, терпеливый, но невнимательный, порой выглядит угнетенным; медлителен, неповоротлив. Принял врача доверчиво, в причины визита не вникал, скупо жаловался на свое состояние. Просил о помощи, но отнесся довольно безразлично к предложению консультации в клинике, сказал только, что было бы хорошо ею воспользоваться (С).
