Олигофрения

Олигофрения

Тупоумие — это душевная вялость, проявляющаяся в речах и поступках

Феофраст, IV век до н. э

К этой главе автор подходил с робостью. Дело в том, что олигофрении он не знает. То есть знает то, что ему как заведующему отделением положено знать об этом предмете, но врожденное малоумие для всех нас или, скажем скромнее, для преобладающего большинства психиатров — во многих отношениях «терра инкогнита». Дело не только в сложности предмета, но еще и в некой коллективной антипатии к нему, разделяемой врачами с остальным человечеством, — об этом мы говорили уже в разделе эпилепсии.

Действительно, чем дальше or «человечески понятных» симптомов, в которые можно «вчувствоваться» и «вжиться», тем больше выражена «реакция отторжения» расстройств исследователем. Это не метафора и не преувеличение, а вполне реальный научный и даже административный факт: олигофрены исключены из сферы ведения собственно медицинских учреждений и отданы на попечение специальных учебных заведений и собесовских домов призрения. Мягкие формы олигофрении: живущие на свободе «дебилы» — диспансерами практически не наблюдаются (возможно, к их пользе и благополучию;. Психиатры общей сети сталкиваются со взрослыми олигофренами только в состояниях их психоза или при совершении ими (олигофренами) правонарушений — отсюда и два профиля научных работ, преобладающих в психиатрической литературе. Между тем врожденное малоумие, равно как и его старший брат слабоумие, приобретенная деменция — два пробных камня психиатрии, о которые она спотыкается всего чаше и с далеко идущими последствиями неправильной диагностики.

Прежде всего при изучении малоумия (равно как и слабоумия, с которым у него очень много общего) применяется иной подход, нежели в остальной психиатрии. Это «принцип не» или метод исключения: описывается не то, что составляет интимную суть предмета, а то, чем он не является, на что не способен. Все определения и характеристики при таком подходе к явлению начинаются с «не»: олигофрены не могут, не умеют, не делают, неряшливы, не абстрагируют, не рефлектируют, не выделяют главного и т. д. — психиатр становится своего рода экзаменатором, проверяющим подготовку ученика по системе «да-нет», ставит ему неудовлетворительные оценки и умывает затем руки. Между тем — и это элементарный закон познания — предмет не может определяться тем, чего в нем нет, но должен быть раскрыт изнутри, в своей позитивной, имманентно присущей ему и ничему другому сущности. И это тоже не книжное, не умозрительное требование: пренебрежение им чревато врачебными ошибками и приводит к печальным житейским следствиям. Описывая деменцию только как неспособность к ориентации в месте и времени, к неосмыслению происходящего и т. д., мы неизбежно сводим воедино случаи «истинного», то есть неизлечимого, окончательного слабоумия (в нем надо еще убедиться), и — мнимого, преходящего, полностью или частично обратимого: «аменцию», спутанность сознания, конфабулез, протрагированный старческий делирий, — которые сами по себе могут быть излечены — для этого иногда бывает достаточно назначить мягкие нейролептики. В олигофренологии — та же картина: без лекарственных удач сениума, но тоже — с далеко идущими, иногда пагубными для больных диагностическими провалами. Каков среди «олигофренов» процент лиц с преходящим малоумием, задержками развития, включая социогенные, психотических больных с псевдоолигофреническим фасадом — этого никто сказать не в состоянии. В результате в психоневрологических интернатах всегда есть больные, «бывшие в прошлом олигофренами»: определение из разряда самоопровергающих, поскольку диагноз олигофрении, по всем теоретическим канонам и их практическим применениям, предполагает принципиальную необратимость и неизлечимость этого состояния. Умственный уровень таких молодых людей существенно не отличается от среднего, они безусловно могут жить и работать «на воле», но уже не имеют для этого материальных возможностей. Иногда они работают на стороне (и могут зарабатывать больше, чем некогда комиссовавшие их психиатры), но ночевать возвращаются в свои пенаты, куда попали когда-то по действительным в ту пору, но не имевшим пожизненной силы медицинским заключениям. Некоторые из них сочетаются браком со здоровыми людьми и переезжают на их территорию, но немалая часть остается в интернате — подобно тому, как после заключения некоторые остаются жить при лагере, потому что им уже некуда деться. Специалисты, работающие в этой области, понимают важность проблемы и говорят о ней, но без большого успеха: слишком уж запутана и трудноразрешима вся эта область знания.

Как характеризовать «олигофрению» без «не»? Вопрос в самом деле трудный — он еще сложнее, чем при деменции. Классики психиатрии понимали это, возможно, лучше нас, но удавалось это и им немногим лучше нашего. Эскироль в 1838 г. (цитирую по H. Baruk, откуда вставки последнего) писал по поводу деменции следующее (его слова полностью применимы и к олигофрении):

«Слабоумие представляет собой заболевание обычно безлихорадочное и хроническое, характеризующееся ослаблением чувствительности, ума и воли; проявлением этого страдания служат непоследовательность в мыслях и умственная и нравственная аспонтанность (deficit de spontaneite intellectuelle et morale). Цементный теряет способность правильно воспринимать окружающее, улавливать взаимоотношения между предметами, сравнивать их, сохранять о них отчетливую память — отсюда неспособность здраво мыслить». Далее Baruk: «Интерпретация этого синдрома дана Эскиролем как производное энергетической недостаточности мозга». Эскироль: «Впечатления слишком слабы, чувствительность сенсорных органов снижена… самому мозгу недостает силы запечатлевать передаваемые ему сигналы… Дементные не способны к сколько-нибудь длительному вниманию… у органа мысли нет достаточной внутренней энергии, он лишен тонуса, необходимого для интегрирования функций». Baruk: «Это динамическое расстройство сказывается не только на интеллектуальных способностях… на умственном синтезе, но еще и прежде всего — в аффективной сфере, чья слабость, по Эскиролю, для деменции характерна». Эскироль: «У дементных душевнобольных нет ни желаний, ни антипатий, ни ненависти, ни нежных чувств; они глубоко безразличны к тем, кто был для них прежде дорог, встречают родителей и былых друзей без удовольствия и расстаются с ними без сожаления». Baruk: «Наконец, это энергетическое ослабление самым прямым образом воздействует на произвольность, принятие решений, на волю». Эскироль: «Находящийся в состоянии атонии мозг не порождает ни впечатлений для возникновения идей и возобновления процесса мышления, ни каких-либо оснований для вынесения суждений; умозаключения таких больных носят самый неопределенный, блуждающий, изменчивый характер, лишенный цели и страсти. Дементные больные инертны, не способны принимать решения, они предоставляют это другим, ведомы окружающими, их подчиняемость по своей природе пассивна… Но они, как все прочие психические инвалиды, могут быть возбудимы и раздражительны». Baruk: «Далее Эскироль особенно настаивает на автоматичности всей их жизненной деятельности, на двигательных стереотипах и бредовых идеях… Заметим далее, что термин деменции по Эскиролю не включает в себя неизбежно плохого прогноза. Если он и говорит о частоте хронических случаев, то описывает также острую преходящую деменцию и даже — периодическую».

Иными словами: деменция как таковая, как интеллектуальная слабость — лишь один из аспектов более общего психического страдания: он для нас — определяющий, наиболее характерный и социально значимый, но не исчерпывает явления, которое может иметь разную причину и природу и, следовательно — разный прогноз; к сожалению, течение некоторых болезней растягивается на столь длительные сроки, что они смешиваются с пожизненными, окончательными состояниями.

Если посчитать, сколько в описании Эскироля явных и скрытых «не», то окажется, что и у него почти нет «положительных» симптомов этого страдания — только самые неспецифичные: возбудимость, раздражительность, стереотипии и автоматичность психической деятельности, бредовые идеи (последний термин шире современного, он равноценен искаженному восприятию действительности). Но и одно это, хотя и в незначительной мере, но подвигает суждение из разряда негативных в область положительного знания предмета, где важно не отсутствие чего-либо (это сторонний взгляд на явление), а наличие того, что предопределяет это отсутствие (взгляд на него «изнутри»).

Морель безоговорочно включал малоумие в единую лестницу вырождения, видя в нем начало психиатрической патологии, первоначальный «сгусток» ее энергии, дающий начало всему остальному: самую тяжелую ее ступень, из которой, по мере «разбавления», происходят более мягкие формы и стадии. Для него естественным было находить у малоумных все те, по нынешней терминологии, «позитивные» психические симптомы, которые свойственны психотической группе душевнобольных, а у олигофренов протекают на ином, деградированном фоне и уровне. Наши лучшие руководства по олигофрениям (прежде всего Г. Е. Сухаревой) также описывают «сопутствующие» аффективные, параноидные, кататонические и т. д. расстройства у олигофренов, но почему-то возводят между последними и прочими душевнобольными непроходимую «нозологическую» стену. Современные американские авторы, базирующиеся преимущественно на психоаналитическом и психодинамическом учениях, парадоксальным образом, «с другого конца», приходят к морелевской концепции. У них между тем к нашим патриархальным бедам присоединяются новейшие: если мы самым старомодным образом, на глаз, решаем. что может и чего не может олигофрен, то они еще и измеряют это известными коэффициентами, после чего магия чисел, столь могущественная в любящих счет странах Запада, завершает процесс отторжения уже на цифровом уровне, обладающем всеми внешними признаками объективности. Известно, однако. что показатели умственного развития, сами по себе, возможно, полезные, пригодны лишь ограниченно. Более достоверный при тяжелых формах олигофрении (как и клинические методы) тест Бине может ввести в заблуждение в относительно мягких случаях (точно так же как и клиника заболевания). Во-первых (цитирую ряд работ no E. Zigler), в течение жизни IQ может меняться — и в немалой степени: иногда до 50 (!) пунктов. Во-вторых, что, может быть, еще важнее, сам по себе он не в состоянии предсказать последующее приспособление больного к жизни: здесь большую роль играют личностные особенности, степень эмоциональной сохранности, являющиеся в свою очередь следствием вовлечения в процесс или интактности инстинктивной и аффективной сферы. Чем ближе тот или иной «олигофрен» к парциальным видам интеллектуальной слабости (врожденная алексия, аграфия, акалькулия и т. д., которые в своем чистом, изолированном, виде выводятся, как известно, за пределы олигофрении), тем его компенсаторные способности выше и шансы устроиться в жизни лучше; чем больше выражена «сопутствующая» патология: чувств, воли, общения — тем прогноз хуже. Частота же этих «аддитивных» расстройств, по самым осторожным оценкам, огромна. В часто цитируемой работе под ред. F. J. Meuolascino приведен ряд изысканий такого рода — в предшествовавших исследованиях и в произведенных авторами сборника (цитирую по Th. G. Webster).

Woodward e. a. в 1958 г.: «Несмотря на все усилия, направленные на исключение явных случаев шизофрении, все наши дети (олигофрены), кроме одного, обнаруживали те или иные шизоидные признаки… аутистический уход от реальности и такого же рода занятия… очень странные жесты и маньеризмы… единственное исключение относилось к ребенку с выраженными компульсивными и персеверативными чертами поведения. Некоторые из этих детей обнаруживали ту или иную способность устанавливать контакты со взрослыми, но общение их отличалось меньшей теплотой, чем у нормальных детей того же возраста. Обычными были страхи и боязливость».

Согласно Chess, 1946 г.: 70 % олигофренов обнаруживали «иную» психическую патологию.

У самого Webster из 159 детей-олигофренов ни один не был признан нормальным «в прочих отношениях». Это известно и близко каждому, кто занимался когда-либо олигофренами, — интересно то, какая патология психики отмечена этим автором. Характерными для олигофренов он считает «аутизм, персеверативность, тугоподвижность психики, тупость и уплощенность аффекта, пассивность и элементарность психической жизни». Тут тоже нет ничего нового — в сравнении, например, с описаниями олигофренов у Г. Е. Сухаревой, но любопытно сопоставление этих черт с таковыми других психических больных: истина, как известно, познается в сравнении. Аутизм олигофренов, считает автор, не повторяет собой аутизм шизофреника, где он сопряжен с негативизмом, — это, скорее, некое стремление к сохранению инертного покоя и бездеятельности и, как следствие, к одиночеству; но и в таком, смягченном, варианте он часто — предвестник будущего психоза. Персеверативность олигофренов, проявляющаяся, в частности, в стремлении играть в одни и те же игры, в отличие от детей-шизофреников, свойственна более активным и эмоционально сохранным детям: она насыщена поиском удовольствия — чего нет у шизофреников, у которых сходная деятельность более машинальна, «дефицитарна», является как бы следствием схематизма и стереотипии психики, изначально присущих им и все более прогрессирующих. Негативизм также част у олигофренов: они отказываются от предлагаемых им заданий, просьб, требований — но, в отличие от молчащих при этом шизофреников, объясняют свой отказ: ссылаются на неспособность и неумение, обнаруживают видимое неудовольствие, когда «нарушаются покой и единообразие их жизни». (Любопытно, что и американские авторы одержимы тем же стремлением «расщепить волос по длиннику надвое»: то есть во что бы то ни стало разделить на контрастные противоположности то, что по природе своей составляет естественную непрерывность. Это настоятельная потребность напоминает об известном правиле: «разделяй и властвуй» — хотя речь идет всего лишь о владении предметом знания.)

Мы извиняемся перед читателем за столь длинное отступление, но оно необходимо для изложения нашего собственного материала. Мы тоже не нашли в населении «чистых» олигофренов: почти все они были «сверх того» отягощены «иными» расстройствами, подозрительно схожими с таковыми у носителей других психических заболеваний. В иных же случаях уместнее было говорить не об олигофрениях, а о наследственных органических заболеваниях головного мозга с умственной отсталостью и сложными психотическими, «шизофреноподобными» синдромами. Большая часть выявленных «олигофренов» была отягощена семейно — как сходной, так и «иноименной» патологией: преимущественно — «психопатиями» шизоидного спектра.

Изложение материала мы начинаем с тяжелых олигофрений. Один из немногих случаев близких к традиционному представлению о «чистом» малоумии, проявляющемся исключительно или предпочтительно в задержке умственного развития:

Набл.105. Мужчина 22 лет. Отец деспотичный, пьющий; пьяный, скандалит (набл.167). Мать недалекая, невротизированная семейной обстановкой. Ребенок развивался с рождения со значительным запаздыванием: пошел с 1 года и 10 месяцев, первые слова начал произносить в 6 лет. Был во вспомогательной школе с 8 до 16 лет, выучился считать до 10 и машинально, не понимая текста, читать. Всегда был вялым, апатичным, покорным. Работает на картонажной фабрике, ездит туда без сопровождения. Покупки делает только простые: «чтоб без сдачи». Следит за собой, аккуратен. Играет до сих пор с маленькими девочками. Стал называть в последнее время то одну, то другую из них «моя невеста». В последние два года более раздражителен, ссорится с пожилыми женщинами во дворе, любит жечь бумагу. Пассивен в беседе, ответы односложные, уровень понимания чужой речи низкий, не старается вникнуть в смысл вопросов — особенно многословных (В).

Несмотря на большую грубость собственно интеллектуальных расстройств, этот больной относительно приспособлен к жизни, работает. Из «позитивных» психопатологических расстройств следует отметить поздно выявившееся, существующее еще в начальной стадии расторможение влечений: начатки пиромании и проснувшийся интерес к маленьким девочкам — явления, могущие со временем сделать этот психиатрически безобидный случай более опасным. Далее многочисленные менее «типичные» случаи. (В психиатрии, как водится, — чем «атипичнее», тем чаще.) Два брата:

Набл. 106. Мальчик 5 лет. Мать и отец пьют. Мать прежде была «приличной» женщиной, пьянство ее в «считанные» месяцы преобразило: детьми не занимается, вымогает в абстиненции деньги у своей матери; каждый раз одинаково громко хлопает дверьми в опьянении. Бабка молчаливая, странноватая на вид, безропотно «несет свой крест», сведения давала односложно, при более настоятельных расспросах начинает говорить путано, непоследовательно, бестолково.

Ребенок родился в срок, ходить стал вовремя. Речь до сих пор невнятная, не выговаривает многих звуков, словарь крайне беден, фразы короткие. Постоянно пребывает в хаотическом вихревом движении: скачет, прыгает по комнате, с пола на диван и обратно, прыжки эти выглядят всякий раз неожиданными и бесцельными, сопровождаются громким криком. Требователен, драчлив — гулять его не выводят, потому что тут же нападает на детей, отбирает у них игрушки; бабка ни на шаг от него не отходит. В беседу вовлечь не удается — дружелюбно гогочет, затем теряет интерес к врачу, так же не обращает внимания на бабку, которая непрерывно его придерживает (А).

Набл. 107. Мальчик 13 лет, его брат. В раннем детстве был необычайно пугливым и нервным. От всякого стука сильно вздрагивал, кривил ротик, вскрикивал по ночам. К 4–5 годам стал более покоен, вял, пассивен, медлителен и малоподвижен. Учился плохо, был, по оценке учителя, «туп», дублировал 4-й класс. Отличается подчеркнутой, утрированной вежливостью и готовностью к послушанию. В последний год безмолвно враждует с пьющей и скандалящей матерью, «не признает» ее. Молча помогает бабушке в ведении хозяйства, ходит в магазины, аккуратно приносит сдачу, в остальное время сидит, как дежурный, в терпеливом ожидании или же с тем же служебным видом, без собственного интереса занимается случайным делом, пока бабушка не попросит его о чем-то.

Обращает на себя внимание своеобразным «жеманством», тонкой манерностью всего моторного облика: медлителен, движения, походка как бы растянуты во времени и невольно привлекают к себе внимание. Отвечает коротко и сугубо формально, ничего о себе не сообщает, избегает смотреть на врача — взгляд в сторону, терпеливый, отсутствующий, «пережидающий». Осторожно постукивает пальцами по столу и внимательно прислушивается к стуку. При расспросах о матери сделался подавлен, стал держаться более вызывающе, но не изменил ни позы за столом (сидел откинувшись всем корпусом), ни манеры отвечать — односложной и как бы нарочито бессодержательной (В).

Меня, помнится, поразило это постукивание по столу: осторожное, вкрадчивое, имеющее какой-то трудно определимый ритм — некая телеграфная морзянка, ни к кому не обращенная, но ему внутренне необходимая. Почти полный мутизм этого ребенка, его отгороженность от окружающих придавали ему сходство с детскими и прочими шизофрениками, но особенности его «растянутой», «резиновой» моторики, отношение к бабушке и матери (вполне естественное и эмоционально сохранное), его домашнее поведение в роли единственного и незаменимого помощника в ведении хозяйства — все это на «обычную шизофрению» не походило и заставляло думать скорее о наличии наследственного (?) органического поражения мозга, производящего в качестве мышечного синдрома не столько кататонические, сколько паркинсоноподобные расстройства — тоже подкорковые, но с иной клиникой и с иной сопутствующей психической патологией.

Его младший брат лучше вписывается в традиционное представление об «олигофрений» — вследствие большей выраженности интеллектуального дефекта. Но и у него на первом плане не столько малоумие, сколько общий гиперкинетический синдром с постоянным двигательным возбуждением, в хаосе которого заметны стереотипии — именно из-за него он и нуждается в первую очередь в постоянной опеке и наблюдении; эта бесконечная «двигательная буря» имеет некоторое сходство с кататоническим возбуждением.

В чем-то похожий случай из следующего наблюдения.

Набл. 108. Мужчина 22 лет. В семье без существенных особенностей…

(Впрочем, под этой трафаретной справкой при любом сколько-нибудь массовом обследовании населения имеется в виду лишь то, что в семье нет бросающейся в глаза, из ряда вон выходящей патологии, а «отклонения» если и есть, то носят настолько общий, широко распространенный характер, что их трудно и утомительно всякий раз фиксировать: им несть числа, они универсальны — необычно скорее их отсутствие. Я поднял архивы и посмотрел, что было в этом случае. Уточненные данные сообщают следующее. Отцу 54 года, он русский, рабочий высокой квалификации. Был в детстве вспыльчив и драчлив. В последние годы, после относительного «затишья» в зрелом возрасте, вновь стал более раздражителен и вспыльчив — «дерется» дома. Выпивает — в какой мере, не выяснено. Матери 54 года, она описана в разделе начальных стадий церебрального атеросклероза — с неврозоподобным синдромом, с ухудшением состояния в связи с постоянно травмирующей семейной ситуацией; преморбидно «ничем не примечательна». Сестре больного 20 лет, в раннем детстве она была нервной, затем — стеснительной, застенчивой, лет в 14–15 стала «смелее»; характеризуется несколько рассудочной, внешне суховатой, но обидчивой и ранимой; работает на заводе, имеет высокий квалификационный разряд.)

Больной родился с весом 2,5 кг, с ростом 45 см. В роддоме сказали, что были судороги, других подробностей мать не знает. Развивался с опережением сроков: зубы прорезались в 4 месяца, отдельные слова начал говорить в 8, фразовая речь — с 10–12 месяцев. Говорил чисто, выговаривая все звуки и правильно согласуя слова. Ходить стал в год. В последующем сравнялся в развитии с остальными детьми. В раннем детстве и до школы был очень спокоен, вяловат, боязлив, «не лазил никуда, как другие», мог проводить время в детском обществе, но не тяготился и одиночеством, часами играл один. Каких-либо других особенностей или отклонений родители не замечали. В общую школу, однако, допущен не был. Родители утверждают, что мальчик испугался врача, и не отвечал поэтому на простые вопросы. Учился во вспомогательной школе. Был и там вял, нерасторопен, медлителен, за 8 лет учебы научился лишь писать и считать, все давалось с усилиями, особенно практические навыки, хуже всего было на уроках труда. Жил в интернате. Приходя домой молчал, сидел без дела, «из него нельзя было слова вытянуть». После школы был устроен грузчиком на предприятие, использующее труд инвалидов, живет с родителями. На работе ни с кем не общался, долгое время молча отдавал получку каким-то парням, работавшим там же и грозившим ему побоями; ни разу не пожаловался на них родителям. Неряшлив, мать по утрам с трудом заставляет его умыться, крайне медленно одевается. Приходя с работы, иногда берется за газеты, читает, слушает радио. Интересуется футболом, знает все его новости, помнит фамилии игроков, иногда ходит на стадион: один или с отцом. Во дворе сидит со стариками, боится ребят, которые его бьют. В последние два года меняется: начал требовать у матери, чтобы она его «женила», открыто, не стесняясь, онанирует. Стал в это время более раздражителен и упрям, повышает голос на мать, «жаден на деньги», перестал отдавать зарплату «рэкетирам», и те от него отстали. Подолгу смотрится в зеркало, часто встает по ночам и часами стоит без движения, в застывшей позе. Стал упускать мочу и иногда — кал, чего раньше не было. Приходит домой грязный, не говорит ни слова и, кажется, не тяготится тем, что испачкан. Пьет воду в больших количествах: в эти 2 года выявлен несахарный диабет. Стал еще медлительнее, подолгу застывает в одних и тех же позах: сидит, например, держась за голову, вялый и безжизненный.

Выглядит лет на 18. Лицо не похоже на «олигофреническое»: выражение его отрешенное, черты заострены, «кожа в обтяжку», взгляд мимо врача. Движения крайне медленные, «ползучие», «осторожные». Увидев незнакомого человека и узнав, что он врач, заметно испугался, замер, затем, преодолевая очевидную инерцию, «двинулся в путь», робко приблизился к столу, неловко сел. В ответ на вопросы стереотипно, «смущенно» и «дежурно» улыбается, никому в отдельности свою улыбку не адресуя, но сестре, которая попыталась вмешаться в разговор, неожиданно резко сказал: «Уйди, чего тебе». Со временем начал односложно отвечать врачу, чем вызвал удивление родителей («Смотри, разговорился!»). Повторяя одни и те же фразы, жалуется на отца с матерью: «у них характер упругий», они «такие хорошие, что бежать хочется», называет их «прокурорами». Ограничивается общими обвинениями, не разъясняет, чем вызвано его недовольство. Правильно складывает и вычитает большие числа, но делает это крайне медленно; получив задание на умножение, склоняется и надолго замирает над бумагой, оправдывается тем, что «давно не держал в руках карандаша», повторяет эти слова несколько раз кряду — как и другие свои фразы. Легко прерывает разговор, надолго умолкает, однообразно улыбается взамен ответов. Спонтанная речь лишь однажды: спросил у сестры, какой будет фильм по телевидению (А).

Назвать эту болезнь олигофренией, как в диспансере, значит ничего не сказать или сказать очень мало. Совершенно ясно, что перед нами «текущее» и «органическое» по своей природе и клинике заболевание. В пользу этого говорят стертый экстрапирамидный двигательный синдром, несахарный диабет и появившееся в 20 лет недержание мочи и кала. В клинике ему бы, наверно, поставили диагноз последствий перенесенного энцефалита неуточненной этиологии с неблагоприятным отдаленным течением, что клинически ближе к истине, но это, по-видимому, все же наследственная, хотя и «органическая», патология: ускоренное развитие ребенка в раннем периоде жизни, метаморфоза вундеркинда в тупоумного не свойственны, кажется, никаким заболеваниям, кроме генетически обусловленных. «Олигофрения» его не столько в отсутствии у него умственных способностей, сколько в «невозможности ими воспользоваться»; речь, при количественной бедности, наделена словами, предполагающими достаточный уровень абстрагирования: «упругий характер», «прокуроры-родители»; медлительность же — типично брадипсихическая.

Еще один столь же «сомнительный» случай, но в ином, «пропфшизофреническом», роде.

Набл. 109. Женщина 42 лет. Матери 67, она русская, неквалифицированная рабочая в прошлом. Всегда была молчалива, необщительна, пассивна, склонна к уединению, пониженному настроению. В последнее время настроение постоянно удрученное: раздражительна, не хочет ни с кем общаться, жалуется на физическое нездоровье, но жалобы носят самый общий и неопределенный характер. Сведения о себе дает нехотя, о дочери — чуть лучше, но тоже — лишь при усиленных расспросах. Отнесена к шизоидам.

Больная родилась в срок, ходить стала с полутора лет, говорить — с двух. В школу пошла в 7 лет, вела себя там тихо и незаметно, но с первого же класса обнаружила неспособность к обучению, «плохо соображала». Нашли умственную отсталость, была переведена во вспомогательную школу, где каждый класс дублировала. Научилась только читать, была безразлична к учебе, ничем вообще не интересовалась. Оставалась молчалива, замкнута, ни с кем не разговаривала и не ссорилась, была «как посторонняя». Жила после школы с матерью. В 19 лет сделалась тревожна и беспокойна, испытывала страхи, уходила из дома. Была стационирована, выписана лишь через полгода с диагнозом «психоз у олигофрена». Страхи вскоре возобновились: перестала разговаривать дома, сделалась враждебна к матери. Вновь стационирована, переведена в загородную больницу для хроников, пробыла там два года (истории болезни утеряны), с тех пор живет дома. Состояние однообразно: молчалива, с матерью переживаниями не делится, «скорее другим пожалуется» (на головную боль, на боль «внутри»). Ничего по хозяйству не делает, говорит, что не умеет, сидит весь день со «скучным» выражением лица. Соседей избегает и, когда те заходят и спрашивают ее о чем-нибудь, не отвечает, но повторяет то, что говорит мать. Мать пыталась устроить ее на какую-нибудь работу, но отовсюду уходила: не высиживала и нескольких часов, говорила, что «надоело». В диспансер, где стоит на учете с диагнозом «олигофрения в степени имбецильности», ходит раз в год, на приеме молчит, возвращается оттуда в обычном настроении. Только однажды пришла после приема возбужденная, ругала врача, который сказал, что ей нужно искать жениха, обозвала его «дураком»: «Не мог ничего лучше придумать!» В последние два года ходит в одну семью, где в отсутствие родителей сидит или гуляет с ребенком. Детей любит. Выглядит моложе своих лет. Неприветливая, отчужденная; часто раздражается, недовольна беседой, повторяет одни и те же фразы, но от разговора не уходит и не прерывает его. Говорит, что все есть в истории болезни в поликлинике, она ничего не помнит: «давно все было». Настроение у нее «всегда такое», «никого не люблю, ничего не люблю», «безразличная» (ее собственные слова). Жалуется на головную боль — будто бы после того, как два года назад поскользнулась и упала. Недовольна глухонемыми соседями: они шумят, голова от них болит еще больше. Вопрос, ходит ли она гулять с мальчиком (соседей), поняла превратно и ожесточилась: «Нужны мне эти мальчики, никого не люблю!» Не выполняет заданий на счет, умножение: ссылается на то, что все забыла. В ходе разговора не меняется, мимика недовольная, интонации ворчливой спорщицы, ни с чем ни разу не согласилась (А).

По традиционной диагностике — это «осложненная» олигофрения, «олигофрения с параноидным психозом»: со страхами и, по-видимому, бредом в отношении матери. Степень собственно малоумия здесь завышена: имбецильность вряд ли допускает возможность критической самооценки, а она называет себя «безразличной». В ее речевом статусе обращают на себя внимание персеверативные повторы, эхолалия, в эмоциональном — тусклость, монотонность, пассивность, безучастность, оппозиция окружающим, которую она сама формулирует как нелюбовь ко всему и всем. Иначе говоря, клинически это некий гибрид «шизофрении» и «олигофрении», где неясно, каков уровень собственно интеллектуальных расстройств и каков — «способности» и «желания» ими пользоваться. В клинике бы нашли компромисс и поставили ей диагноз пропфшизофрении, что лучше — тем, что связывает воедино оба заболевания. Напомним, что еще один случай пропфшизофрении (?) был описан выше, среди параноидов неясного характера (набл.17).

Далее — более мягкие случаи, еще более трудные для «дифференциальной» диагностики, примером чему — следующее семейное наблюдение: мать-дочь-сын (где последний — имбецил с тяжелой степенью олигофрении).

Набл.110. Женщина 51 года. Отец— крестьянин, непрактичный, бесхозяйственный, безалаберный. Мать умерла от туберкулеза легких, была чрезмерно брезглива и чистоплотна, ела только дома. Обследуемая кончила 4 класса, работала в колхозе, переехала в Москву, где поступила в прислуги. Отличалась стеснительностью, нетребовательностью, «отсутствием своего мнения». Лет с 20 стала более общительной, любила петь, легко вступала во внебрачные связи и беременела, не умея предохраняться и не требуя этого от партнеров. Вышла замуж, по совету тетки, за тяжелого пьяницу и шизоида, с которым прожила более 20 лет. Из 4 ее детей трое не от мужа: объясняет это своей «добротой». Работала 10 лет штукатуром, в последние годы — санитаркой в психиатрической больнице.

Отмечает, что лет с 30 стала «нервная», с того же времени — чрезвычайная неустойчивость в настроении, мнительность и особого рода внушаемость: «за доброе слово» могла все отдать и потом плакать, что ее «оставили в дурочках». Стала постоянно взбудораженной, беспокойной: на новой работе находилась под впечатлением рассказов о душевнобольных и их возможной опасности, страшилась их, но жалела и в работе относилась к ним, по ее словам, по-человечески. В последние 3–4 года свою постоянную готовность пугаться и приходить в волнение связывает с квартирными неурядицами. Жила вначале с душевнобольным соседом, боялась его — особенно когда он застывал в одной позе в коридоре. Опекала и безвозмездно обслуживала его, но обратилась в конце концов в диспансер и его положили в загородную больницу. После него в квартире поселился тяжелый психопат-графоман (набл.39), которого она тоже поначалу опекала, обстирывала и убирала за него места общего пользования, затем, после незначительной ссоры (он обругал ее сына, намусорившего в ванной, и отказался помочь в ремонте), обиделась и перестала помогать ему. Ожидала, что он извинится — тогда бы вернулись прежние отношения, но он вместо этого стал изводить ее глупыми насмешками, издевался над ней (это соответствует действительности). Стала нервной, вздрагивала, ее «всю трясло» от одного его вида. Затем, после того как нашла на кухонном столе доску с торчащими вверх гвоздями, поняла, что это предупреждение, решила, что сосед хочет убить ее. Он также налил будто бы под ее дверь «клопомор», мотивируя это тем, что от нее к нему ползут клопы (сосед это отрицает, но и это или нечто подобное тоже возможно). Начала прятать от него сына и внука, которого ей привозят на попечение. В воскресенье, когда сосед дома, живет с детьми как на осадном положении, запирается. В последние годы выпивает с сожителем дочери, отношение к которому у нее «ходит как маятник»: то поддерживает дочь, не оформляющую брака с ним, соглашается с ней, что он законченный пьяница, то становится на его сторону — он же, пьяный, бьет их обеих. Остается постоянно сосредоточена на квартирном конфликте, полна наихудших предчувствий, но никаких мер в связи с этим не предпринимает: объясняет это тем, что ничего не сможет доказать — поверят не ей, а соседу-инженеру.

В момент осмотра «навеселе». Выглядит немного чудаковатой, угловатой. С «комичной», аффектированной жестикуляцией и повествовательной, нарративной, интонацией, словоохотливо, без всяких задержек, распространяется о подробностях квартирных ссор. Убеждена в том, что сосед хочет ее убить или выжить: главное доказательство тому видит в доске с гвоздями и еще — гантеле, которую он тоже «не случайно» оставил на кухне. Допускает, что сосед намерен отправить ее в психиатрическую больницу. Обследователь представился ей невропатологом но она быстро угадала его профессию и в течение беседы не раз с улыбкой спрашивала, не считает ли врач, что она больна психически. Отмечает в себе почти болезненную любовь к чистоте: «не могу пройти мимо грязного белья» — этим отчасти объясняется то, что она всегда всех обстирывала. Сосед говорит про нее, что она «вечно что-то трет» (В).

Набл. 111. Женщина 24 лет, дочь описанной выше. Об отце ничего достоверного. Кончила 10-летку, училась средне, была «не очень общительна», ко всему внешне безучастна, легко уступала тем, кто был настойчивее ее и сильнее характером. В молодости внешне мало отличалась от сверстниц, ходила «как все» на танцы, но там довольно безразлично относилась к тому, танцуют с ней или нет. Кончила поварское училище, стала работать по профессии. Оставалась «скучной» — после работы «ничем особенным не занималась», была медлительна, нерасторопна, однообразна, хотя на настроение и состояние свое никогда не жаловалась. Сошлась с сотрудником-поваром, имеет от него дочь, живет с ним вне брака. Он пьет и, когда пьян, страшен: дерется, «может убить», по словам матери. Несколько раз обе вызывали милицию. После таких сцен съезжает от него к матери, затем под его нажимом, которому не может противостоять, мирится с ним и переезжает на его квартиру. Каждый раз ссоры и примирения совершаются одинаково и всякий раз будто впервые в жизни: «без памяти на прошлое». Остается все той же — постоянно вялой и аморфной: недавно в первый раз в жизни была на море, но и там быстро «соскучилась», оно не произвело на нее впечатления. В свободное время немного читает, в основном — приключенческие романы.

Выглядит неприметной, «уставшей», слегка заторможенной: говорит, что приехала с прогулки на пароходе с дочерью, где утомилась. Движется по комнате совершенно бесшумно и незаметно. Во время разговора смотрит мимо, говорит медленно скупыми, растянутыми во времени фразами, которые часто звучат уклончиво. В ответ на уточняющие и прямо поставленные вопросы единообразно посмеивается, часто отмалчивается; просьбы же врача и матери сделать то или иное выполняет почти автоматически. Жалоб на самочувствие, настроение, положение ее дел от нее, по словам матери, «не дождешься» — равно как и каких-либо вопросов или самостоятельно высказанных суждений. С работой вполне справляется, имеет высокий квалификационный разряд, но о работе дома не говорит ни слова (С).

Набл.112. Мальчик 12 лет, брат описанной выше. Об отце ничего достоверного. Родился на 3 недели раньше срока. Ходить стал в 1 год и 2 месяца, не говорил до 5 лет.

165Посещал специальные ясли, затем такой же детсад. В 3 года стали жаловаться, что ребенок беспокоен: бьет посуду в детском саду, жует белье, набрасывается на детей, царапается. С этого времени стационируется. К 5 годам стал несколько послушнее, в это же время появились отдельные слова, но периодически вновь делался возбужден, убегал, его привязывали. С 6 лет начал приставать к девочкам, онанировал. Когда мать брала его домой, убегал, весь день где-то пропадал, бегал с палкой в руке, садился в лужи, домой возвращался «в невообразимом виде». Временами и на этом фоне бывали состояния особенно бурного возбуждения. Жег бумагу в ванной, прожег обои в прихожей. Много и неряшливо ел, громко требовал еду от матери. Был очень полным: в 10 лет весил 50 кг; в течение последнего полугода похудел и вырос: рост сейчас 170 см, размер ботинок 42-й. Стал тише, не так часто онанирует, как прежде, но остается неусидчив, не способен сосредоточиться на чем-либо. Ведет себя как трехлетний малыш, бегает по квартире, ползает по полу на коленках, кидается игрушками, ломает их, крутит в руках, раскачивается; какие-либо занятия с ним возможны лишь в течение нескольких минут, не более. Речь косноязычна, неразборчива, способен лишь на самые элементарные фразы. Пытается нарисовать что-то, но не выходит, читать и писать не научился. Во сне страхи, кричит. Сложен неравномерно, с избыточным отложением жира на ягодицах. К врачу интереса не проявляет, продолжает играть сидя на полу (А).

Такова эта семья. В ней прямое отношение к олигофрении имеет лишь сын, страдающий тяжелой имбецильностью с гиперкинетическим синдромом, расторможением влечений, телесной диспластичностью. Его мать, при первом знакомстве со случаем, тоже может быть расценена как «дебилка»: она повышенно внушаема, безвозмездно и унизительным для себя образом обслуживает других, ее суждения переменчивы, движимы минутным настроением, ее всю жизнь обманывали и эксплуатировали. При более внимательном рассмотрении оказывается, однако, что уровень ее суждений вполне соответствует среднему, что она достаточно наблюдательна и правильно оценивает ситуацию; выявляется далее, что ее «обстирывание» соседей едва ли не необходимо ей самой: из-за почти навязчивого влечения к мытью и стирке, преувеличенной чистоплотности и брезгливости, неспособности «пройти мимо грязи». Ее параноид, производящий поначалу впечатление психогенного (поскольку он появляется на высоте квартирного конфликта и из него «тематически вытекает»), по мере его развития начинает все более походить на эндогенный — из-за возрастающего значения деталей, вокруг которых центрируется теперь бредовая фабула. Иначе говоря, ej можно отнести скорее к шизофреническому полюсу наследственной патологии, чем к «олигофренному», к которому несомненно относится ее сын (хотя и у него наблюдаются эндоформные флюктуации состояния с усилением психомоторного возбуждения и с периодической агрессией). Дочь больной с ее пассивной подчиняемостью обстоятельствам, аспонтанностью, монотонно безликим, «скучным» настроением, «дрейфом по жизни», фактической амбивалентностью (при вполне достаточных умственных способностях) — также из шизофренного круга патологии, хотя и ее, при большом желании, можно назвать «дебильной»: мотивируя это тем, что ею в жизни тоже помыкают и манипулируют.

Дебильность — одно из самых сложных для психиатрической квалификации состояний. Это положение легко иллюстрируется примерами из выборки: она мала, но речь идет о широко распространенных феноменах. Ниже случай дебильности с параноидом в анамнезе: на этот раз, кажется, в самом деле психогенным.

Набл.113. Женщина 50 лет. Из крестьян Тверской области. Рано умерших родителей не помнит. Брат — рабочий, сестра — колхозница, оба с «хорошим» характером. В детстве, по-видимому, тяжелый рахит: не ходила, по ее рассказам, до 5 лет, был большой живот и тонкие ножки. Кончила 2 класса, училась плохо, что связывает с тем, что скиталась по чужим людям. Жила в няньках. Была нетребовательной, покладистой, исполнительной. Долго не понимала, что у нее нет родителей, считала ими дядю и тетку, которые ее не удочеряли, но лишь опекали на расстоянии. Месячные с 14 лет, интерес к молодым людям с 19–20: работала тогда мойщицей в столовой и «заглядывалась» на посетителей.

В войну (в 1941 г. ей было 22 года) попала в оккупированную зону. Была там потрясена сценами избиения родственников, в том числе малолетних: «по голове били». Жила тогда и по прекращении оккупации в постоянном паническом страхе, вздрагивала от шума и без причин, «сама по себе», пугалась, чувствовала себя совершенно беспомощной и беззащитной. Была мобилизована на фронт прачкой. Здесь познакомилась с будущим мужем, который, сойдясь с ней, не смог ее оставить, «пожалел»: «куда бы она делась». После войны ей еще в течение 2–3 лет казалось, что на улице немцы: видела похожих на них людей, боялась и «своих», потому что в войну «и свои предавали». Муж ежедневно встречал ее после работы. В последующем страхи этого содержания прекратились, но осталась постоянная готовность к тревоге по самым разным поводам: сейчас, например, живет в страхе за сына, служащего в армии. Не может смотреть фильмы о войне — тут же приходит в волнение, плачет. Имеет двоих детей, 20 и 22 лет. Дома очень заботлива к близким, хозяйственна; интересы ее ограничиваются семьею. Телевизора часто «не понимает». В свободное время любит гулять с мужем, гордится им и семьей. Физически была прежде здорова. В последние два года после работы (мойщица машин) — головные боли. О смене места не думает, к врачам не обращается, не любит и боится поликлиники — как и всякого другого официального учреждения.

Полная, приземистая, «рыхлая», с крупными чертами лица. Держится застенчиво, «незадачливо», отвечает послушно и всерьез, легко уступает разговор мужу, стеснительно умолкает в его присутствии, уходит в другую комнату. Муж и дочь беззлобно вышучивают ее — она не обижается, лишь привычно и с виноватым видом оправдывается. При рассказе о пережитом волнуется, краснеет, делается подавлена— голос начинает дрожать, говорит, что «на всю жизнь память от войны осталась» (С).

Этот случай, с не меньшим на то основанием, можно было изложить в разделе психогений военного времени, но можно рассмотреть и здесь — в той мере, в какой речь идет о «почве», на которой разыгрывается «параноид оккупации»: дебильность с повышенной внушаемостью и «пугливостью» является субстратом, на котором, по-видимому, особенно легко развиваются психогенные параноиды (И. Н. Введенский и М. С. Хейф). Эта женщина действительно может быть отнесена к дебильным личностям. Она недалека, недопонимает, например, телевидение, доверчива, привязчива, не умеет и не хочет смотреть правде в лицо — ей, в частности, трудно было понять, что у нее нет родителей, и примириться с этой мыслью: вследствие, видимо, не столько слабости ума, сколько — известного оптимизма дебильности, тенденциозного самообмана, аффективного видения реальности. Социальная адаптация этой «дебилки», однако, вполне достаточна. Она замужем, работает, имеет семью, детей и гордится этим: здесь очевидная причина того, что она так любит выходить гулять с мужем. В каком-то отношении ей повезло: муж ее — человек безусловно положительный, но дело тут не только в его качествах: из жалости не женятся и, во всяком случае, не живут так долго — она сама «кузнец своего счастья», какие-то иные ее качества и достоинства послужили противовесом ее неспособности к абстрактной логике. Речь идет по существу о том, что такое дебильность и исчерпывается ли интеллект одними вербальными и логическими операциями. Американские авторы, которые всему на свете дают новые обозначения, называют «компенсаторные механизмы», которыми пользуются дебилы для возмещения своих интеллектуальных дефектов, «некогнитивными детерминантами поведения» (E. Zigler). Последние включают в себя: «повышенную потребность в социальном подкреплении» (social reinforcement), «усиление тенденции избирательности в социальном сближении и избегании», «использование типовой реакции заученной беспомощности» (learned helplessness) и т. д… Если перевести все это на «язык родных осин», то (по всей очевидности) это будет означать, что дебильность как «неспособность к абстрагированию» представляет собой нечто сходное с «очаговыми» психическими дефектами: алексией, аграфией, акалькулией — выявляющимися более всего в достаточно искусственных школьных условиях. Они (эти дефекты) активно скрываются их носителями и «компенсируются» ими за счет иных психических качеств: интуиции, эмотивной чуткости, пластичности в подражании и приспособлении. Как не умеющий читать всячески избегает обстоятельств, где становится явной его неграмотность, так и наша подопечная уходит от ситуаций, где «разоблачается» ее речевая неразвитость и «неспособность к логическому мышлению»: предоставляет вести разговор мужу и дочери, робеет перед врачом (или привычно разыгрывает такую робость), не посещает официальных учреждений, которые своим воинствующим формализмом и открытой или подспудной агрессией пугают ее и отнимают у нее последнее соображение. Она всю жизнь стремится возместить свои умственные долги и делает это не только ценой физических усилий (на таких людях обычно держится вся «механическая» работа в доме), но и подключает к делу куда более тонкие психологические «механизмы». Она, как пишут американцы, постоянно играет роль «заученной беспомощности» и незадачливости: позволяя родным подтрунивать над ней, доставляя им удовольствие считать себя умнее ее и тем утверждать собственное превосходство: обнажает перед ними свою незащищенность, что на языке инстинктов означает биологический сигнал о помощи. В этом отношении она напоминает инфантильных «истериков», но истерики сызмалу «испорчены» иной патологией, они заражены «манией величия», им всегда нужно больше, чем всем прочим, — чего-то особенного, исключительного, а эта женщина добивается лишь того, что ей (и она твердо это знает) «положено от природы», «свою долю счастья» — достигает своей цели и тем заслуживает общего уважения.

(По-видимому, «компенсация» в таких случаях идет за счет «невербального», интуитивного, словесно не опосредованного, живого восприятия и мышления и столь же «архаичных» аффективных форм поведения; такие «дебилы» способны «читать с лица» и вести себя инстинктивным и потому — единственно или наиболее верным способом. В случаях, подобных последнему, то есть — «сохранной» дебильности, ограничивающейся некомпетентностью в отдельных видах умственной деятельности, с мягким инфантилизмом и психастеническим ядром, есть еще одна подкупающая черта, а именно — удивительная живость и сохранность эмоций таких лиц, их преданность, не знающая времени и естественного увядания. Она находит ценителей среди любителей всего детского и вечно юного. Дездемона среди «нормальных» людей возможна лишь в подростковом возрасте — любовь же и страсти некоторых «дебилов» не помнят времени, вечны в своей первозданной свежести и нетронутости. В них есть что-то роднящее их с сензитивными дефензивными эпилептоидами, но без вязкости и бессознательной эгоцентричности последних: ими движет своего рода первозданное, недифференцированное, слепое чувство или чувственность, нечто всепоглощающее и всеобъемлющее — своего рода «мать сыра земля» русского фольклора, и эта эмоциональная насыщенность и сохранность «бережет» их и возмещает их дефекты в иных сферах — все столь бросающиеся в глаза и столь общественно значимые недостатки и неудачи у классной доски, в официальных приемных и т. д.)

Дале — случай с судорожным синдромом и сочетанием в последние годы сосудистого заболевания и депрессии. Если бы не факт учебы во вспомогательной школе, обследователь не обратил бы внимания на интеллект этой женщины, чей умственный уровень был, как говорится, «на нижней границе нормы».

Набл.114. Женщина 48 лет. Москвичка. Отец — квалифицированный рабочий, мать — контролер на большом заводе, оба спокойные, разумные, доброжелательные.

Развивалась с отставанием: ходить стала с полутора лет, зубы появились в 3,5 года, долго не выговаривала ряд согласных. В возрасте двух лет был судорожный приступ, после которого в течение года был «перекошен рот». Припадки продолжались до 12 лет; кроме судорожных, частоту которых установить трудно, были кратковременные отключения сознания — при них постепенно сползала со стула, так что ее иногда успевали подхватить; после приступов такого рода чувствовала «минут десять» холод во всем теле и не могла согреться.

Училась (во вспомогательной школе) с трудом: «все забывала». Была вяла, пассивна, застенчива и обидчива, легко начинала плакать. Лет с 12 стала «смелее», подружилась с несколькими девочками, стала лучше учиться и держаться увереннее на уроках, стала лучше память. В 13 лет пошла в ремесленное училище, которое не закончила из-за начавшейся войны. Работает с 14 лет: грузчицей на заводе, затем клейщицей резиновых изделий. Месячные с 16 лет, регулярные. В 19 лет начала встречаться с молодым человеком, за которого вышла замуж. Была в то время веселой, жизнерадостной.

Припадки возобновились в 18 лет: на работе начала внезапно хохотать, затем был развернутый судорожный приступ с недержанием мочи, с головными болями и разбитостью в течение последующего дня. Вскоре подобный приступ повторился. Получила 3-ю группу инвалидности, устроилась лифтером. В 20 лет инвалидность сняли, но осталась работать там же. До 29 лет припадки были редкими, случались обычно на улице, в кино, однажды — в цирке. Оставалась «веселой», не стеснялась своей болезни. В семье была аккуратной, домовитой, очень заботливой по отношению к ребенку. Мужу подчинялась, всегда ему уступала, но ругала, когда он выпивал: боялась, что «сопьется, как другие».

С 29 лет — боли в сердце и тяжелые головные боли. Вскоре обнаружили постоянно высокие цифры артериального давления. Головные боли стали сопровождаться резью в глазах, покраснением лица. Сделалась раздражительна, обидчива, настроение стало легко меняться. Несколько раз с непродолжительным эффектом лечилась в терапевтических стационарах. В 38 лет перенесла обширный инфаркт миокарда, в 40 — второй, более легкий. Имеет с тех пор 2-ю группу инвалидности.

Во время пребывания в больнице по поводу второго инфаркта миокарда впервые развилось длительное депрессивное состояние: была мрачна, не хотела никого видеть, говорила очень мало, казалось, что должна умереть. С тех пор — постоянные волнообразные смены настроения: то оживленная, бодрая, то «ничто не радует», «все как рукой снимает». Длятся состояния подавленности, угнетенного настроения около недели. В последние 3 года постоянно чувствует себя физически плохо: жалуется на слабость, боли в сердце, зависима от погоды. Не может смотреть телевизор: «чуть что, плачу». Остаются большие судорожные припадки — теперь редкие, раз в 3–4 месяца. Давление крови постоянно около 220/130 мм.

Полная женщина, с небольшой головой, разлитой краснотой лица. Суждения о том, что происходит вне семьи, — самые поверхностные и «примитивные», охотно перепоручает разговор мужу, но о своих домашних делах судит вполне здраво. К своему собственному состоянию относится различно в зависимости от настроения: то недооценивает свою болезнь, то ждет скорой смерти (С).

Данный случай стоит как бы на перекрестке трех и более психиатрических дорог: циркулярной аффективной, эпилептической, сосудистой и олигофрении — последней в виде умеренной и «сгладившейся со временем» дебильности. В соматическом «измерении» случая больная страдает длящейся едва ли не всю жизнь «сосудистой болезнью» — именно она в последние годы определяет степень тяжести ее страдания. Гипертоническая болезнь в таких случаях во многих, если не во всех, отношениях родственна нервно-психическому расстройству и может расцениваться как его разновидность: она является проекцией наружу, видимым следствием хронического возбуждения, «ирритативного спазма» нервных вегетативных центров. Она наследуема, как и психические заболевания; в случае злокачественного течения для нее характерны раннее начало и быстрое развитие сосудистой энцефалопатии, часто — с изменениями на глазном дне типа застойных. Из психических расстройств этим явлениям обычно сопутствуют аффективная лабильность, депрессии и изначально присущие больным особенности умственного развития, оцениваемые чаще всего как «примитивность психики, граничащая с дебильностью»; развитие этого полиморфного синдрома во времени ведет к астенизации и «органическому» руинированию пациентов. Рассматривать больную можно, следовательно, с равным на то основанием, и в аффективном и в эпилептическом и «сосудистом» разделе патологии — мы поместили ее здесь не из-за тяжести собственно малоумия, а как очередную иллюстрацию сочетания этого последнего состояния с иной симптоматикой.

Приведем вкратце и без комментариев еще несколько случаев дебильности. В следующем наблюдении дебильность является, по всей очевидности, следствием хронической гипоксии мозга и, наверно, потому так близка к простым, «неосложненным» ее формам.

Набл.115. Женщина 23 лет, татарка, инвалид 2-й группы по врожденному комбинированному пороку сердца. Симптомокомплекс хронической сердечной недостаточности, «сердечный горб». С детства в больницах, отставала в развитии, оказалась неспособной к учебе, училась во вспомогательной школе. Мягкая, добрая, послушная, недалекая. Объективно — признаки выраженного психического и физического инфантилизма (В).

Другие случаи атипичнее или, что то же, типичнее: атипичнее по отношению к школьным образцам и типичнее как статистический феномен. В нижеследующем наблюдении — «дебильность у шизоидной личности»? (или «псевдодебильность при латентной шизофрении»? или «пропфшизоидия»?)

Набл.116. Женщина 37 лет. Жена дефектного шизоида, описанного в набл.26, мать шестерых детей, двое из которых описаны (набл.27 и 28 в разделе латентной шизофрении) и еще один, не попавший в выборку, страдает манифестной шизофренией. Училась плохо, работала всю жизнь на неквалифицированных работах. Беспомощная, внушаемая, пассивная. Детей родила, не желая этого, потому что до сих пор не научилась предохраняться: «стыдно» пойти к врачу или расспросить об этом кого-то другого. Часто попадала в затруднительные ситуации из-за медлительности, несообразительности, бестолковости, «нападающей» на нее в трудных ситуациях и обычно затем проходящих: «потом-то все понимаю». Безропотно терпит семейные трудности, пьющего мужа. Всю жизнь мечтала научиться играть на аккордеоне, но так и не осуществила свою мечту. В беседе оказывается неожиданно сообразительной, наблюдательной, дает точные характеристики сыновей и мужа (С).

Дебильность/психастения:

Набл.117. Женщина 59 лет, русская, из Тульской области. Неграмотна, не училась в школе по семейным обстоятельствам, но и потом грамоты не осилила. Работала уборщицей. Была замужем, овдовела. Всегда была очень стеснительна, «боялась слово сказать», легко терялась. Этим, с ее слов, пользовались другие: обсчитывали ее, заставляли работать лишнее — она понимала это, но не держала зла и обиды на этих людей, великодушно их прощала, продолжала общаться с ними и дальше, и они обманывали ее снова. В последнее время беспокоят головные боли, слабость, расстройства памяти (С).

Чета глухонемых «дебилов» с расторможением влечений и фасадом возбудимой психопатии:

Набл.118. Мужчина 42 лет, русский, подсобный рабочий. В 6 лет «испуг», после которого перестал говорить, и речь с тех пор так и не восстановилась. Злоупотребляет алкоголем. Раздражителен, легко краснеет при волнении, возбуждается, бранится — обычно из-за обсчетов (его будто бы постоянно обманывают в магазинах, он внушаем, верит кассирам и не может быстро сосчитать деньги). Во время визита врача пьян, ругает дочь за то, что та «сидит на его шее», — речь нечленораздельная, мычащая (С).

Набл.119. Женщина 42 лет, жена предыдущего лица. Кончила 3 класса вспомогательной школы. Речь так и не развилась, может выговаривать лишь отдельные слова, понятные только домашним. Не работает. Шумливая, расторможенная, повышенно эмоциональная. Движения суетливые, верченая, с характерной избыточной жестикуляцией (С).

Мы позволим себе еще раз представить все изложенные выше случаи олигофрении в виде сводки с короткими резюме клинического анамнеза и статуса — как это делали старые авторы.

Набл.105. Мужчина 22 лет: умеренная имбецильность с намечающейся патологией влечений — пироманией и влечением к малолетним девочкам.

Набл.106. Мальчик 5 лет, тяжелый имбецил с постоянным психомоторным возбуждением, «двигательной бурей».

Набл.107. Мальчик 13 лет, его брат. Дебильность с шизофреноидной пассивностью, мутичностью, особого рода «утонченной» манерностью.

Набл.108. Мужчина 22 лет. Имбецил? Дебил? Опережающее развитие до года-двух, затем черты нарастающей пассивности, брадипсихии, развитие кататоно-паркинсоноподобного мышечного синдрома, несахарного диабета, позднее появление недержания мочи и кала.

Набл. 109. Женщина 42 лет. Вялотекущая параноидная пропфшизофрения, дебильность.

Набл. 17. Параноидно-парафренная пропфшизофрения, дебильность.

Набл. ПО. Женщина 51 года. Дебильность с тимопатией и навязчивостями. Параноид, вначале подобный психогенному, затем приобретающий большое сходство с эндогенным.

Набл.112. Мальчик 12 лет, сын последней, тяжелый имбецил с расторможением влечений, с картиной постоянного речедвигательного возбуждения.

Набл.113. Женщина 50 лет. Дебильность. Психогенный параноид (оккупации), конституциональная тимопатия.

Набл, 114. Женщина 48 лет. Дебильность, эпилептиформный синдром, периодические депрессии на фоне общей и церебральной сосудистой патологии.

Наблюдения 115–119 вкратце изложены выше, и мы не будем повторять их.

Выявлено, таким образом, 7 тяжелых и 8 — более легких случаев олигофрении, из которых все примечательны в других отношениях: как носители «иной» психической патологии. (Оба показателя частоты олигофрении, между прочим, выше обычно сообщаемых. И это можно отнести за счет малого объема выборки, но делается подозрительной системность отклонений показателей, когда ошибка всегда — в сторону завышения: как у недобросовестного продавца при взвешивании товара.) Оставив в стороне абсолютные данные, заметим, что из представленной сводки явствует, что «чистых» случаев олигофрении в выборке практически не было: почти все они были так или иначе отягощены «иной» психической патологией — точно так же и с не меньшей частотой, с какой сопровождает она, например случаи «шизофрении». Собственно малоумие, как относительно тяжелых, так и более мягких степеней, завышалось при наличии «сопутствующих» расстройств; при ее отсутствии или малой выраженности оно, напротив, имело больше шансов пройти незамеченным, и дело тут, видимо, не во взаимоотягощении и взаимовыявлении двух или более заболеваний, а в том, что они растут из общего корня, и полиморфизм болезни свидетельствует о его наследственной «полисистемности» и большей совокупной тяжести. Сходные частоты взаимоотягощения олигофрении с шизофренией, эпилепсией и т. д. дают и другие авторы. Кроме уже цитированных, назовем из последних работ исследование В. Ф. Шалимова. По-видимому, морелевское представление о малоумии как естественной, органичной части единого ряда психического вырождения больше соответствует реальности, чем его искусственная изоляция от остальной психической патологии.