Хронический бронхит

Хронический бронхит

Среди различных заболеваний органов дыхания хронический бронхит (ХБ) наиболее часто сопутствует бронхиальной астме с тяжелым течением или может задолго предшествовать поздно возникшей бронхиальной астме.

В настоящее время признается, что при ХБ наряду с необратимой выявляется и обратимая обструкция. Наличие обратимой обструкции при ХБ на фоне необратимой послужило основанием для поиска биологических маркеров дифференциальной диагностики ХБ и БА. Данная проблема становится еще более актуальной, так как затрагивает вопросы ранней диагностики и лечения БА и ХБ, тем более что ХБ и БА рассматриваются как основное целое с рядом других заболеваний органов дыхания, объединенных в группу хронических обструктивных болезней легких (эмфиземой, облитерирующим бронхитом, болезнью мелких бронхов, муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью).

Хронический бронхит — заболевание, с которым врач-аллерголог повседневно сталкивается при обследовании больных с БА.

Заболеваемость

Неспецифические болезни органов дыхания (НБОД) — важная медицинская и санитарно-гигиеническая проблема. Показатель смертности в последние годы от НБОД в Республике Беларусь составляет 65,2 на 100 000 населения (В.В. Борщевский с соавт., 1995); с 1976 по 1994 г. в два раза выросла первичная инвалидность по болезням органов дыхания (Л.A. Горбач, 1995). По данным временной нетрудоспособности, НБОД в структуре заболеваемости среди взрослого населения, например в Гомельской области Республики Беларусь, составляют 42,5 % (В.И. Ключанович, 1996). По данным обращаемости городского населения, НБОД почти соответствуют сердечно-сосудистой патологии и составляют 59,7 % (А.Н. Кокосов, 1992).

В структуре НБОД наибольший удельный вес принадлежит наряду с простудными заболеваниями хроническому бронхиту (ХБ). В 1997 г. в Республике Беларусь официально зарегистрировано 132 244 случая ХБ (1288,4 на 100 ООО населения), тогда как больных БА 44 400 (424,4 на 100 000 населения), т. е. в соотношении 3:1.

Этиопатогенез

Хронический обструктивный бронхит — хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов.

Хронические бронхиты в общеклинической практике, как свидетельствует углубленное обследование больных с помощью фибробронхоскопии, данных трансбронхиальной биопсии, рентгенографии органов грудной клетки, часто возникают у предрасположенные лиц.

Предрасположенность связана с наличием анатомо-физиологических изменений в бронхолегочном аппарате вследствие снижения функции самоочищения бронхиального дерева при различных пороках развития, бронхолегочных структурных и генетически детерминированных заболеваниях (дефицит а, — антитрипсина, дефицит IgA). Крайне неблагоприятное влияние на подобных лиц оказывают ряд вредных макроэкологических факторов, таких как курение, воздействие промышленных поллютантов, а также перенесенные острые инфекционно-воспалительные заболевания (грипп, аденовирусные, риновирусные, вирусно-синцитиальные инфекции). Неблагоприятные факторы еще больше усугубляют нарушение транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, нарушают самоочищение их, способствуют колонизации ряда инфекций в бронхиальном дереве.

В связи с тем что курение как этиологический фактор в развитии бронхита не вызывает сомнения, многие исследователи уделяют внимание изучению влияния отдельных ингредиентов табачного дыма на дистальные отделы органов дыхания. Макрофаги (альвеолоциты), поглощая смолу табачного дыма, теряют способность к передвижению — это ведет, как и само курение, к резкому (десятикратному) увеличению количества нейтрофилов (микрофагов) в дистальных отделах респираторной системы, снижению их деформабильности. Этому сопутствует выброс каскада хемоаттрактантов — интерлейкина (ИЛ-8), лейкотриенов (LT-B₄), фактора активации тромбоцитов (ФАТ), экспрессия адгезивных молекул (Ри Е-селекгинов), активирующих нейтрофилы. В условиях огромного скопления активированные нейтрофилы проникают в межклеточные пространства, выбрасывая катионные белки, ?-глюкуронидазу, нейтрофильную пероксидазу, эластазу, кислородные радикалы, способные воздействовать на все молекулярные компоненты тканей. Разрушительному процессу в местах накопления нейтрофилов не может противостоять ?-антипротеазный ингибитор, так как оксиданты нейтрофилов и компоненты табачного дыма инактивируют его (Gadek et al., 1979). Это ведет к локальному дефициту протеаз и сопровождается убылью эластина вследствие эластолиза, протеолитической деструкцией коллагеновой основы легких, разрушением экстрацеллюлярной матрицы, активацией фибробластов, формированием необратимой обструкции.

Наряду с этим нейтрофильная эластаза способствует разрушению эпителиальных клеток, нарастанию метаплазии их.

Нейтрофилы, таким образом, предрасполагают к развитию оксидантного стресса, который усугубляется продуктами табачного дыма (О₂, О₃, ОН, Н₂О₂, NO, HOCl₂).

При ХОБЛ в альвеолярных макрофагах накапливается много металлоферментов, богатых железом, которое является мощным катализатором окислителей.

На фоне формирования необратимой обструкции при хроническом бронхите имеет место и обратимая обструкция, обусловленная повышением тонуса гладкой мускулатуры бронхов на холинергической основе, гиперсекрецией бронхиальных желез с дискринией бронхиального секрета, нейтрофильной инфильтрацией вокруг железистых структур.

У ряда пациентов это обусловлено колонизацией бронхиального дерева за счет микрофлоры верхних дыхательных путей (Martinez, 1997).

Колонизация Н. influenzae, S. pneumonia является мощным стимулом оксидантного стресса и способствует дальнейшей протеолитической деструкции. В значительной мере эти деструктивные процессы могут усугубляться риновирусами, вирусами гриппа, парагриппа, вирусно-синцитиальной инфекцией.

Клинические проявления

Хронический бронхит легкой степени (I стадия), характеризующийся пр< имущественным поражением слизистой оболочки крупных бронхиальных структур, что проявляется утренним кашлем с отделением небольшого объема (2–3 мл) слизистой мокроты (ХБ курильщика или работающего в контакте с производственными поллютантами), может прослеживаться на первом этапе развития от 2 до 3–5 лет. Кашель с мокротой при этом бывает в общей сложности более 3 мес в году и закономерно повторяется в течение двух или более лет. При аускультации могут выявляться «скрытые» жужжащие или сухие единичные свистящие хрипы в горизонтальном положении, исчезающие при кашле. При исследовании функциональных показателей внешнего дыхания изменения незначительные или отсутствуют.

Отмечается ЛH₀ или ЛН_0-t, при вовлечении в процесс дистальных отделов за счет рестриктивных изменений (формирующейся у части больных эмфиземы легких вследствие постоянного контакта с пылью на производстве).

Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести (II стадия), проявляющийся кашлевой реакцией с небольшим отделением мокроты в течение большинства дней в году, сопровождается экспираторной одышкой, усиливающейся при неблагоприятных метеорологических условиях, физической нагрузке (с явлениями необратимой и обратимой обструкции). При аускультации отмечаются удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы на фоне его, усиливающиеся при форсированном дыхании и кашле. Регистрируется ЛН_I. При ЛН_II наряду с экспираторной отмечается инспираторная одышка с более яркими изменениями дистальных отделов за счет эмфиземы легких, изменением функциональных показателей внешнего дыхания по обструктивному и рестриктивному типу (коробочный оттенок перкуторного звука над грудной клеткой, ослабленное дыхание, повышенная прозрачность легочной ткани при рентгенографии легких, увеличенная остаточная ЖЕЛ). Регистрируются гипертензия в малом круге (при отсутствии данных о гипертрофии правых отделов сердца на ЭКГ) на фоне снижения систолического и минутного объемов сердца и повышения периферического сопротивления (по данным центральной и периферической гемодинамики).

Хронический рестриктивно-обструктивный бронхит тяжелой степени с выраженной инспираторной (в покое) и экспираторной одышкой, эмфиземой легких (ЛН_II–III или ЛН_III), наличием легочного сердца (в компенсированной или декомпенсированной фазе с недостаточностью I–II или IIБ степени) сопровождается частыми обострениями с явными инфекционно-воспалительными изменениями в бронхолегочной системе в виде общих (повышение температуры тела) или местных (увеличение общего объема гнойной мокроты) реакций.

Диагноз и дифференциальныи диагноз

Диагностика ХБ тесно переплетается с дифференциальной диагностикой ХБ и БА.

Чувствительность признаков ХБ и БА, с помощью которых врач должен строить стратегию дифференциальной диагностики, низка, так как многие клинические признаки являются общими для ХБ и БА (Л.Г. Дуков с соавт., 1998).

В связи с этим крайне актуален поиск биологических маркеров, присущих БА и ХБ (А.Г. Чучалин, 1997,1998; Е.И. Шмелев, 1998).

Главные диагностические маркеры, которые могут быть использованы в специализированных пульмонологических и аллергологических центрах, приведены в табл. 24.

Проблема ХБ особенно актуальна среди рабочих пылевых профессий. ХБ у них является своеобразной «моделью» для изучения таких этиотропных факторов, воздействующих на бронхиальное дерево, как поллютанты. Как показало целенаправленное обследование 3236 рабочих различных промышленных предприятий Республики Беларусь, ХБ и БА выявляются значительно чаще (соответственно у447 больных, или 13,7 %, и у 48 лиц, или 1,46 %), чем официально регистрируются в лечебно-профилактических учреждениях — соответственно в 106 случаях, или 3,2 %, и 12 случаях, или 0,3 % (Н.А. Скепьян, 1997).

Низкая диагностика ХБ у рабочих промышленных предприятий обусловлена тем, что хронический «простой» (необструктивный) бронхит (А.Н. Кокосов, 1998) мало регистрируется, первичная диагностика осуществляется чаще во второй стадии, при наличии выраженных обструктивных изменений.

Следует отметить, что хронический бронхит от воздействия промышленных поллютантов по клиническим данным, по течению практически не отличается от бронхита «курильщиков». В связи с этим ранняя диагностика ХБ I стадии крайне актуальна, так как целенаправленное лечение этого прогрессирующего воспалительного обструктивного заболевания на раннем этапе экономически и клинически оправдано. Опорные пункты ранней диагностики, особенности течения и дифференциальной диагностики приведены в табл. 24. Наряду с этим мы сочли необходимым остановиться на этой проблеме отдельно.

Проведенные эпидемиологические исследования среди рабочих различных производств (Н.А. Скепьян, 1985) показали, что выявляемость у них ХБ существенно зависит от концентрации пыли в воздушной среде, от химического ее состава, стажа работы, тогда как формирование бронхиальной астмы (БА) имеет определенную связь с наличием в воздушной среде производственных аллергенов (плесневых грибов, гаптенов). Наиболее выраженное сенсибилизирующее действие на рабочих льнокомбината оказывали плесневые грибы, обсеменяющие воздушную среду в концентрации 5000–6000 в 1 м³, выявляемость БА у них составляла 4,57 %. Среди рабочих, контактирующих с профессиональными гаптенами (хромом), БА регистрировалась в 0,2 % случаев. Однако количество больных БА от воздействия гаптенов значительно выше, так как пациенты с астматическим бронхитом с верифицированной сенсибилизацией к хрому практически были больными БА.

Данные рис. 10 свидетельствуют, что воздействие на слизистую оболочку бронхиального дерева минеральной пыли сильвинита с преобладанием в ней растворимых фракций — хлористого натрия, калия, магния в концентрации 500 мг/м³ и более приводит к развитию ХБ значительно реже, чем минеральной пыли литейных цехов, концентрация которой в воздушной среде составляла чаще 19–20 мг/м³ и реже — 42–45 мг/м³.

Рис. 10.

_{а — выявляемость больных (не заштриховано — хронический бронхит, заштриховано — бронхиальная астма); б — запыленность воздушной среды в цехах различных предприятий; 1 — цех подготовки сырья, 2 — прядильный цех, 3 — ткацкий цех первой очереди Оршанского льнокомбината; 4 — прядильный цех, 5 — ткацкий цех второй очереди Оршанского льнокомбината; 6 — коробочно-этикеточный, 7 — автоматный и лущильный цеха фанероспичечного комбината; 8 — брикетный цех торфобрикетного завода; 9 — обрубщики, 10 — выбивщики, 11 — плавильщики, 12 — стерженщики литейного цеха; 13 — машинисты комбайнов, 14 — буровзрывники, 15 — скреперисты, 16 — слесари и прочие рабочие Солигорского калийного комбината; 17 — рабочие механического цеха и фабрики детской игрушки (контрольная группа)}

Определенное значение имеет структура пылевых частиц. При многолетнем влиянии на органы дыхания органической пыли растительного происхождения (нитеобразной), даже в концентрациях 12–17 мг/м³, чаще выявлялся ХБ, а наличие в ее составе других загрязнителей (плесневых грибов и др.) приводило к сенсибилизации рабочих и формированию у них бронхиальной астмы. В развитии ХБ наряду с промышленными определенную роль играют и бытовые поллютанты (курение), которые у работающих в контакте с растворимой пылью (сильвинитовой) заметно доминировали в качестве этиологического фактора (рис. 11).

Рис. 11.

_{1 — мужчины, 2 — женщины литейного цеха; 3 — мужчины, 4 — женщины механического цеха и фабрики детской игрушки (контрольная группа); 5 — мужчины курящие и 6 — некурящие литейного цеха; 7 — мужчины курящие и 8 — некурящие калийных комбинатов; 9 — мужчины курящие и 10 — некурящие контрольной группы; 11 — рабочие калийных комбинатов, перенесшие острую пневмонию, 12 — контрольная группа; 13 — рабочие калийных комбинатов, перенесшие хроническое заболевание верхних дыхательных путей, 14 — контрольная группа}

Попытка установить среднестажевые пороги риска развития ХБ у работающих с учетом возрастных, половых различий, концентрации пыли не выявила какой-либо закономерности, тем более что около 2/3 рабочих с большим стажем уходят на пенсию без клинических проявлений бронхита. Это дает основание утверждать, что заболевают ХБ те рабочие пылевых профессий, у которых есть предрасположенность в виде различных аномалий и пороков развития бронхолегочного аппарата. Последние регистрировались у 78 % заболевших ХБ (В.В. Милишникова, 1990). По данным разных авторов, особенно часто выявляется трахеобронхиальная дискинезия в виде экспираторного пролапса мембранозной части стенки (у 22,4 % случаев, по данным В.В. Милишниковой, 1990, и у 38,6 % случаев, по материалам В.П. Скибы, 1995). Трахеобронхиальная дискинезия и другие аномалии на фоне нарастающих дистрофических изменений слизистой оболочки бронхиального дерева при многолетнем контакте с промышленными поллютантами в значительной мере провоцируют формирование ХБ.

При загрязнении воздушной среды растительной пылью ХБ I стадии чаще клинически проявлялся у рабочих со стажем работы 17±2,5 года (69,0 %), минеральной пылью в зависимости от концентрации ее в воздухе — 8,5±1,5 года (71,0 %) и 16,7±2,1 года (19,5 %). Однако у ряда пациентов ХБ I стадии регистрировался в период до 6 лет работы с промышленными поллютантами. Изучение медицинской документации показало, что на формирование у них бронхолегочной патологии в условиях работы с промышленными поллютантами оказали важную роль перенесенные ОРВИ, острый бронхит. Однако клинические проявления и течение ХБ у этих больных отличались от таковых у остальных больных ХБ I стадии с высоким стажем (табл. 25).

Практически ХБ от воздействия промышленных поллютантов — это первично-хронический бронхит — своеобразное предуготовленное заболевание. Это подтверждается и тем, что дистрофические изменения в слизистой оболочке трахеи и бронхов у рабочих с высоким стажем регистрировались без клинически выраженного бронхита.

Как указывают А.А. Овчинников с соавт. (1978), И.А. Лифшиц (1977), В.В. Милишникова (1981) и др., при развитии ХБ от воздействия промышленных поллютантов прослеживается нисходящий путь его развития — поражение вначале слизистой оболочки крупных, затем мелких бронхов и дистальных отделов.

Комплексная оценка формирования ХБ в условиях воздействия промышленных поллютантов с учетом данных фибробронхоскопии свидетельствует, что ХБ у рабочих пылевых профессий действительно часто развивается по нисходящему типу: вначале это необструктивный ХБ (I стадия), затем обструктивный (II стадия) и рестриктивно-обструктивный (III стадия). Однако на фоне ХБ I стадии у 49,7"% (у 92 из 185 лиц) рабочих с большим стажем выявляются дистальные поражения с вовлечением в патологический процесс альвеолярно-капиллярной мембраны (с нерезко выраженной инспираторной одышкой, эмфиземой легких, некоторым усилением сосудисто-бронхиального рисунка, наличием избыточного количества отдельных клеток в бронхиолярно-альвеолярном лаваже). В жидкости бронхиолярно-альвеолярного лаважа отмечалась тенденция к увеличению количества лимфоцитов (9—20 %), нейтрофилов (1–2 %), эозинофилов (1 %); среди альвеолярных макрофагов (85–92 %) часто встречались кониофаги. В контрольных образцах при общем подсчете около 400 клеток альвеолярные макрофаги составляли 87–96 %, лимфоциты 6—12 %, нейтрофилы до 1 %.

Это сопровождалось определенными иммунологическими сдвигами — увеличением количества иммунных комплексов (131,5±11,2 уел. ед.) — в контроле 94,5±6,1 уел. ед.

На фоне ХБ I стадии с признаками поражения дистальных отделов отмечалась высокая неспецифическая реактивность в ответ на ингаляционную пробу с 0,1 % и особенно 1 % раствором ацетилхолина — супрессия функциональных показателей внешнего дыхания, преходящие биохимические сдвиги (увеличение через полтора часа после пробы содержания гистамина в цельной крови, нейраминовой кислоты в сыворотке крови).

Изменения дистальных отделов на фоне ХБ I стадии объясняются и многолетним воздействием высокодисперсной пыли (от 1 до 7 мкм) на органы дыхания, захватом ее в альвеолах макрофагами, депонированием пыли в результате ее всасывания через интерстициальные лимфатические структуры легкого, образованием высокоокислительных радикалов (Б.Т. Величковский, 1980). У рабочих с большим стажем работы в неблагоприятных условиях труда депонирование пыли в интерстиции легкого предуготавливает поражение дистальных отделов легкого и наслаивается на ХБ I стадии. Регистрация подобных изменений является основанием для трудоустройства больных вне контакта с производственной пылью уже на этапе развития ХБ I стадии.

Дистальные изменения у рабочих со стажем более 17,0±2,5 года при наличии клинических проявлений ХБ I стадии объясняются и тем, что дистрофические изменения в слизистой оболочке крупных бронхов сопровождаются лишь слабой кашлевой реакцией, мелких бронхов — нечеткими явлениями обструктивного бронхита, что в значительной мере скрадывает нисходящий путь развития. Практически эти проявления укладываются в представления о доброкачественно протекающем бронхиолоальвеолите у больных с ХБ, изученном с помощью трансбронхиальной биопсии (В.В. Милишниюова, 1990).

Комплексное углубленное обследование больных ХБ I стадии с дистальными изменениями без регистрации пневмокониоза, среди которых преобладали литейщики, свидетельствучто эти изменение у них лишь частично утяжеляли состояние здоровья. Это утверждение основывается на анализе критериев оценки степени тяжести болезни на базе рутинных, доступных для поликлинического врача исследований — интегральной оценки ЛH (включая обструктивные и рестриктивные показатели внешнего дыхания), предложенных Л.Г. Охнянской с соавт. (1975) и дополненных нами с учетом показателей газового состава крови, центральной и периферической гемодинамики биохимических данных (Н.А. Скепьян, 1985).

Анализируя различные клинико-функционально-биохимические показатели в зависимости от выраженности легочной недостаточности у больных с легочной недостаточностью II и III степени, можно констатировать, что им сопутствует выраженный оксидантный стресс, сопровождающийся рядом метаболических (нарастание уровня пировиноградной, молочной кислоты, малонового днальдегица и др. на фоне гипоксии, гипоксемии с гиперкапнией) и ферментно-микроэлементных (изменение содержания меди, церулоплазмина, цинка, активности лактатдегидрогеназы и др.) сдвигов, которые имеют определенную значимость в развитии иммунологических, дисметаболических и микроциркуляторных реакций. Практически с развитием обструктивных изменений качество жизни пациентов резко снижается. Это в значительной мере связано с уменьшением систолического объема (СО), минутного объема кровообращения (МОК), нарушением микроциркуляции в различных бассейнах кровообращения — повышением периферического сопротивления (У ПСР, УПСФ), изменением калибра артерий и вен глазного дна, которые предшествуют изменению на ЭКГ. При этом развитие гиподинамического синдрома (снижение СО, МОК) преобладает над повышением периферического сопротивления, о чем свидетельствуют коэффициенты соотношения СО/УПСР, МОК/УПСР.

Формулировка диагноза

1. Хронический бронхит I стадии (легкой степени), необструктивный, ЛН₀, фаза ремиссии.

2. Хронический обструктивный бронхит II стадии (средней степени тяжести). Начальные явления эмфиземы легких. ЛН_I.

3. Хронический обструктивный бронхит II стадии (средней степени тяжести). Эмфизема легких. ЛН_II. Легочная гипертензия, Н_0–1.

4. Хронический обструктивный бронхит III стадии (тяжелой степени). Эмфизема легких II–III ст. Пневмосклероз. ЛН_II–III.Легочное сердце. Хроническая сердечная недостаточность I степени.

5. Хронический профессиональный, обструктивный бронхит средней степени тяжести от смешанного воздействия (пыль + токсико-химические аэрозоли). Эмфизема легких I ст. ЛН_II. Легочная гипертензия, H_0-I.

Лечение

При наличии столь комплексных сдвигов лечение больных, к сожалению, позволяет лишь задержать прогрессирование заболевания. В связи с этим более перспективны превентивные меры на ранней стадии развития заболевания, такие как рациональное трудоустройство уже на этапе регистрации ХБ I стадии, при появлении первых признаков изменений в дистальных отделах легких. Наряду с этим таким больным в течение года (в периоды наличия кашля с мокротой) необходима лечебная коррекция, направленная на поддержание нормального туалета бронхиального дерева (лазолван, солодка, чабрец, девясил, ЛФК) и на защиту дистальных отделов (лазолван, антиоксиданты в виде витаминов С, Е, А). Среди отхаркивающих средств отдается предпочтение амброксола гидрохлориду — по 1 табл. (30 мг) 3 раза в сутки с переходом на 2 табл. в сутки через 2–3 нед, который восстанавливает сурфактантную систему и обладает антиоксидантным действием.

При наличии обструкгивного синдрома в качестве базовой терапии в течение круглого года наряду с амброксола гидрохлоридом показан атровент (ипратропиум бромид) в виде дозированного аэрозоля (20 мкг — 2 дозы 3–4 раза в сутки). Для коррекции нарастающих симптомов обструкции можно использовать беродуал (атровент — 20 мкг и фенотерола гидробромид — 50 мкг), пролонгированные формы эуфиллина.

У 24 пациентов с сенсибилизацией к профессиональным аллергенам, с наличием хронического астматического бронхита мы использовали новый противовоспалительный и противоаллергический препарат тайлед. Первые две недели тайлед назначали в виде дозированного аэрозоля — 2 мг (два вдоха) 4 раза в сутки и после стабилизации заболевания переходили на длительную поддерживающую терапию — 2 мг (два вдоха) 2 раза в сутки в течение 5 мес. С помощью аэрозолей тайледа у 18 лиц заболевание было стабилизировано без использования ингаляционных глюкокортикоидов, концепция применения которых у больных с астматическим бронхитом была разработана еще в 60-х годах в клинике НИИ медицины труда Российской АМН.

Ингаляционные глюкокортикоиды назначают больным с ХБ I и II стадий, когда нет явных инфекционно-воспалительных изменений в бронхиальном дереве в виде общих (повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитов периферической крови за счет нейтрофилов) и местных (увеличение объемов гнойной мокроты, наличие влажных хрипов) реакций, в случаях отсутствия улучшения качества жизни на фоне базовой терапии. Подобная терапия в отличие от лечения больных бронхиальной астмой назначается в зависимости от необходимости в виде повторяющихся курсов ингаляционных глюкокортикоидов (флунизолид или будезонид от 50 до 500 мкг/сут) на 2–4 нед на фоне базовой терапии. Такое лечение оправданно и в значительной степени снижает обструктивные проявления.

Сложнее осуществлять лечение больных ХБ с явным инфекционно-воспалительным компонентом. При наличии общих воспалительных реакций (включая подозрение на инфильтративные изменения в легких) мы ограничиваемся средствами, направленными на улучшение туалета бронхиального дерева (лазолван, атровент или беродуал), применением антибиотиков, активных по отношению к возбудителям S. pneumonia, Н. influenzae, иммунокорректирующей терапией (витамины С, Е, А или рибомунил). Курсовая терапия рибомунилом, проведенная нами у 12 пациентов в составе комплексной терапии, способствовала существенному уменьшению обструктивных изменений и уменьшению обострений заболевания.

Появление высокоэффективных лекарственных средств в виде базовой терапии больных ХБ (лазолван, атровент, беродуал), а также ингаляционных препаратов с выраженным противовоспалительным (будезонид) и иммуномоделирующим (рибомунил) эффектом в сочетании с ЛФК позволяет существенно задержать развитие обструктивных изменений у больных ХБ от воздействия промышленных поллютантов. Это привело к существенному сокращению выявления больных ХБ тяжелой степени (в 2 раза по сравнению с 70—80-ми годами), чему способствовали своевременная диагностика ХБ I стадии, трудоустройство пациентов вне контакта с вредными факторами, значительное улучшение санитарно-гигиенической среды на промпредприятиях в современных условиях.

Холинолитики. При хроническом бронхите наблюдается дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием ваготонического типа реакции, связанной с извращением чувствительности холинергических структур на фоне воздействия дериватов воспалительной реакции, что является одним из характерных механизмов ХОБЛ. На холинергической основе идет дегрануляция тучных клеток с выбросом биологически активных веществ, различных продуктов воспаления.

Наряду с этим (в отличие от равномерного распределения в бронхиальном дереве рецепторов симпатического отдела нервной системы) холинергические рецепторы распределены неравномерно — максимальная плотность их в большей мере наблюдается на уровне крупных структур, несколько меньшая в средних структурах бронхиального дерева с яркой кашлевой (рефлексогенная кашлевая зона), секреторной и экспираторной реакциями (с удлиненным выдохом и турбулентным потоком с проявлением свистящих хрипов на выдохе). В связи с этим актуально использование лекарственных препаратов, способных снизить чрезмерную активность холинергических реакций.

Клинико-фармакологические исследования в последние годы выявили наличие трех подтипов М-холинорецепторов.

М₁-рецепторы более широко представлены в парасимпатических ганглиях, регулируя передачу холинергических сигналов в них.

M₃-рецепторы расположены на эффекторных клетках в холинореактивных структурах.

М₂-рецепторы расположены на окончаниях постгангнионарных холинергических волокон, которые по законам обратной связи осуществляют ауторегуляцию выброса ацетилхолина, т. е. при их стимуляции снижается выброс ацетилхолина. Наблюдаемое снижение функции М₂-рецепторов на фот вирусной инфекции, избыточного воздействия продуктов воспаления приводит к усилению вагусопосредованной бронхоконстрикции.

Создание новых селективных холинолитических препаратов, способных включать М₂и выключать М₁- и М₃-рецепторы, крайне актуально.

Наиболее ярким конкурентным антагонистом нейромедиатора ацетилхолина (в отличие от атропина и атропиноподобных с системными эффектами) является ипратропиум бромид (атровент). Он связывается с мускариноподобными рецепторами в гладкой мускулатуре бронхиального дерева (М₃ и М₁) и подавляет вагусопосредованную бронхоконстрикцию.

Биодоступность атровента при ингаляционном введении не более 10 % от введенной дозы, т. е. он обладает преимущественно местным действием. Период полувыведения препарата составляет в среднем 5–6 ч, действие его сопровождается увеличением ФОВ₁, уменьшением сопротивления бронхов у больных любого возраста, включая пожилых.

Атровент снижает гиперреактивность бронхиального дерева, связанную с триггерным воздействием макроэкологических факторов. Регулярное его применение при неатопической БА с сопутствующим бронхитом весьма оправданно, при этом наблюдается синергизм атровента с симпатомиметиками (беродуал), метилксантинами, с кромолин-натрием.

Ипратропиум бромид (атровент) предлагается в форме дозированного аэрозоля (0,02 мг) — 1–2 вдоха 3 раза в день, а также в растворе для ингаляции (0,025 % раствор с помощью небулайзера).

Беродуал (фенотерол 0,05 мг + ипратромиум бромид 0,02 мг) — препарат быстрого действия (терапевтический эффект через 30 с), предназначенный для оказания экстренной помощи при появлении приступов удушья.

Атровент в качестве базовой терапии, используемый при хронических бронхитах, оказывает выраженный терапевтический эффект уже через 3–4 нед.

При хроническом бронхите не менее важное значение имеет применение метилксантинов.

Метилксантины являются блокаторами фосфодиэстеразы цАМФ, влияют на снижение уровня активного внутриклеточного Са²⁺, снижают высвобождение гистамина из тучной клетки, повышают чувствительность бета-адренорецепторов к катехоламинам. Одним из механизмов действия метилксантинов является переключение пуриновых рецепторов на повышение чувствительности клеток-мишеней к эндогенному и экзогенно вводимому кортизолу, снижение дисфункциональных изменений вегетативной иннервации. Метилксантины способствуют усилению мукоцилиарного клиренса, повышению сродства гемоглобина к кислороду при гипоксии, увеличению сердечного выброса у больных ХБ при гиподинамическом синдроме, что позволяет успешно использовать их в лечении больных не только бронхиальной астмой, но и хроническим бронхитом.

Теофиллины можно рассматривать как препараты «скорой помощи», способные обеспечить быстрый бронхолитический эффект, и как препараты «базисной» терапии (Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский, 1996).

Единственным сдерживающим фактором применения эуфиллина является высокая индивидуальная вариабельность терапевтической концентрации в крови после приема препарата, а также взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Однако возможности применения теофиллинов в значительной мере расширились с появлением пролонгированных его форм, в частности первого поколения (теодур — таблетки по 100,200,300 мг; теотард — таблетки по 300 мг; теопэк — таблетки по 100, 200, 300 мг; ретафил — капсулы по 300 мг и др.) с двукратным режимом дозирования и второго поколения (тео 24 — капсулы по 1200,1500 мг; унифил — таблетки по 200,400 мг) с однократным режимом дозирования. Пролонгированные формы теофиллинов позволяют сохранить терапевтические концентрации в плазме длительное время, благодаря постепенному высвобождению препарата через оболочку полимерного соединения. Подбор дозы начинают с минимальной под контролем самочувствия пациента. Побочные эффекты чаще возникают у пациентов в возрасте старше 40–50 лет и могут проявляться нарушением сна, увеличением частоты сердечных сокращений, аритмией, которые зависят от индивидуальной чувствительности к препарату.

Отхаркивающие средства. Суточный объем бронхиального секрета составляет 90—150 мл, перемещение его осуществляется с помощью реснитчатого эпителия и особого реологического состояния бронхиального содержимого. Перемещение бронхиального секрета происходит со скоростью 4—10 мм/мин. Бактерии при этом в течение 1 с проскакивают путь 10 клеток и не способны за 0,1 с контакта с клеткой поразить ее.

Бронхиальный секрет состоит из наружного (геля) и внутреннего (золя — более жидкого) слоев, обеспечивая скольжение-перемещение его.

При ХБ вследствие возникающей дискринии — нарушения соотношения между гелем и золем, дистрофических изменений реснитчатого эпителия увеличивается время контакта бактерий с эпителиальными клетками, число бокаловидных клеток, нарушается туалет бронхиального дерева, накапливаются продукты воспаления — ИЛ-2, снижается уровень IgA (sIgA).

Это обязывает регулярно использовать прием отхаркивающих средств разнонаправленного действия в течение всего года.

Отхаркивающие средства рефлекторного действия:

1. Настой травы термопсиса (0,6—200,0). Принимают по 1 столовой ложке 3 раза в сутки для разжижения мокроты в течение 3–5—10 дней. При появлении достаточно эффективного кашля переходят на другое отхаркивающее средство.

2. Глицирам — препарат солодки, который наряду с отхаркивающим обладает легким противовоспалительным, бронхолитическим действием, применяют по 0,05 г 4–6 раз в день в течение 1–2 месяцев.

Алкалоиды и сапонины

3. Отвар алтея лекарственного (корни) — 4,0, солодки голой (корни) — 2,0, мать-и-мачехи обыкновенной (листья) — 2,0 на 200 мл кипятка.

Принимают теплым по 1/3—1/4 стакана 3–5 раз в день.

4. Отвар из корней синюхи (6,0—200) наряду с отхаркивающим обладает седативным эффектом. Принимают до еды по 1 столовой ложке 3–4 раза в день до 10 дней.

5. Отвар корня и корневища девясила (20,0—200,0) наряду с отхаркивающим обладает противовоспалительным действием. Принимают по 1 столовой ложке 3–4 раза в день до 2–3 нед.

Средства, оказывающие секрете- и муколитическое действие

6. Отвар травы чабреца (15,0—200,0) наряду с отхаркивающим действием снимает чрезмерный кашель и болезненные ощущения от него в грудной клетке и туловище. Применяют по 1 ложке 3–4 раза в сутки или в виде тепловлажной ингаляции.

7. Бронхикум, 25 г (чай, сироп, натирание или ванна) — кора ивы, плод аниса, плод фенхеля, масло фенхеля, трава медуницы, стебель плюща, корень цимицифуги, корень лакричный, хлористый аммоний, сапонины.

8. Ацетилцистеин — N-производное природной аминокислоты цистеина. Действие препарата связано с наличием свободной сульфгидрильной группы в структуре молекулы, способной расщеплять дисульфидные связи макромолекул гликопротеина слизистого остова бронхиального содержимого. Применяют в виде ингаляций по 2–5 мл 20 % раствора 3–4 раза в день (в течение 15–20 мин) до 1 и более месяцев при хорошей переносимости.

9. Амброксола гидрохлорид (лазолван) улучшает мукоцилиарный транспорт с помощью активации мукоцилиарной системы, стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет способности изменять состав полисахаридов в мокроте, нормализует соотношение золя и геля в бронхиальном содержимом. Лазолван защищает от повреждения дистальные отделы органов дыхания — восстанавливает сурфактантную систему, снижает проявления оксидантного стресса при базовой терапии больных ХБ. При сочетанном применении лазолвана с антибиотиками в случае инфекционно-воспалительного обострения ХБ локальная концентрация последних в легких при парентеральном введении значительно повышается и вследствие этого противовоспалительный эффект антибактериальной терапии существенно возрастает.

Применяют по 1 таблетке (30 мг) 3 раза в день, в виде сиропа (15 мг амброксола в 5 мл) или внутримышечно (в ампуле 15 мг).

Противовоспалительная терапия при ХБ, в отличие от БА, зависит от клинических проявлений.

Это обусловлено тем, что ХБ с необратимой и обратимой обструкцией бронхиальных структур, нейтрофильной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки бронхиального дерева, наличием активированных макрофагов и лимфоцитов, накоплением воспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8), высокоокислительных радикалов, с развитием оксидантного стресса является прогрессирующим, трудноуправляемым заболеванием.

При ХБ прослеживается повреждение и метаплазия цилиарного эпителия бронхиального дерева, альвеолярных клеток, гиперплазия базальных и мукозных клеток, метаплазия и разрастание бокаловидных клеток, гипертрофия и гиперплазия мускулатуры воздухоносных путей (Pare et al., 1997).

В конечном итоге воспаления на фоне выброса фиброгенных цитокинов активизированными альвеолярными макрофагами, нейтрофилами, эпителиальными клетками наблюдается резкая пролиферация фибробластов с развитием перибронхиального фиброза, степень выраженности которого играет решающую роль в формировании необратимой обструкции (Puchelle et al., 1997).

К настоящему времени накоплен большой материал о провоцирующем влиянии в развитии ХБ бытовых (курение), промышленных поллютантов, инфекции, колонизация которой в бронхиальном дереве является мощным стимулом оксидантного стресса. Естественно возникает вопрос: колонизация микроорганизмами — это главный или второстепенный механизм при ХБ.

Лечение антибиотиками не уменьшает числа рецидивов ХБ (Riise, 1997), а обострения ХБ не являются синонимами бронхолегочной инфекции, так как часто в формировании и обострении заболевания играет важную роль не бактериальная, а вирусная инфекция (Hogg, 1997). Вирусное повреждение бронхиального дерева (риновирусы, аденовирусы, парагрипп, вирусносинцитиальная инфекция) может усиливать провоспалительное действие различных поллютантов, способствовать усилению выброса респираторными клетками воспалительных цитокинов, в частности внутриклеточных адгезивных молекул (ICAM-1) и ИЛ-8.

Однако, несмотря на эти противоречия, колонизация микроорганизмами дыхательных путей вносит существенный вклад в хронизацию и распространение воспаления на дистальные отделы легкого, и поэтому ее нельзя игнорировать (Е.И. Шмелев, 1998).

В случаях инфекционного обострения воспаления в бронхиальном дереве лечение при ХБ осуществляется с учетом вида возбудителя (Н. influenzae, S. pneumonia) и в зависимости от наличия бета-лактамазпродуцирующих штаммов бактерий (разрушающих пенициллины).

В связи с этим при обострении ХБ с наличием общих реакции (повышение температуры тела, гематологические сдвиги) предпочтительно назначение в виде короткого курса (до 7—10 дней) амоксиклава (амоксициллина с клавулановой кислотой— ингибитором бета-лактамаз) или оральных цефалоспоринов: цефаклора (цеклора), цефуроксима (цефуроксим аксетила).

В процессе неоднократной противовоспалительной терапии возможна суперинфекция за счет протея, кишечной палочки, клебсиеллы. В этой ситуации заслуживают внимания парентеральные цефалоспорины: цефотаксим (клафоран), цефуроксим (кетоцеф), цефтриаксон (лонгацеф), а при суперинфекции синегнойной палочки — цефоперазон (цефобид), цефпирамид, цефтазидим, которые, кстати, высокоэффективны и в отношении Н. influenzae, S. pneumonia.

При обострении ХБ с яркими общими и местными инфекционно-воспалительными реакциями с нарастающей одышкой, тахикардией высокоэффективны антибиотики из группы макролидов: кларитромицин (клацин) — 250 мг 2 раза в сутки или рокситромицин (рилид) — 150 мг 2 раза в сутки.

Заслуживает внимания применение хинолонов — ципрофлоксацина (ципробая), или офлоксацина — 200–400 мг 2 раза в сутки, или ломефлоксацина — 400 мг в сутки, которые высокоэффективны в отношении Н. influenzae и не чувствительны к действию бета-лактамаз.

Следует подчеркнуть, что антибиотики не являются базовой терапией ХБ. Применение их — вынужденная мера. Это особенно касается ХБ, в этиологии которого главное значение отводится не инфекционным факторам, а бытовым или производственным поллютантам, а в клинике нет четких инфекционно-воспалительных обострений.

Больным с обострениями ХБ при наличии общих и местных инфекционно-воспалительных реакций часто назначают энтеральные антибиотики. Это приводит к определенным микроэкологическим сдвигам, в частности к изменению бактериального пассажа толстого кишечника, выполняющего очень важную защитную и иммунокорректирующую функцию.

В связи с этим весьма целесообразно использование для этой цели заместительной терапии — биолакта или биококтейлей с различными добавками в виде лизоцима, бифидобактерий.

Такие препараты, как флорадофилус (1 капсула 2 раза в день во время еды до 2–3 нед после лечения антибактериальными препаратами), защищают пациента от суперинфекции, обеспечивают восстановление нормального иммунологического гомеостаза и создают благоприятную среду в кишечном тракте. В составе капсулы флорадофилуса содержатся так называемые «дружественные» бактерии: Lai tota». i’um acidophilus, Bifido-bacteriumbifidum, Bifidobacterium longum, Lactobacillus vulgaricus, Streptococcus thermophillus.

У курильщиков, у работающих в контакте с производственными поллютантами в патогенезе ХБ преобладает дистрофический тип повреждения слизистой оболочки бронхиального дерева по нисходящему типу с ранним вовлечением дистальных отделов легких. У подобных больных регистрируется также ранняя колонизация дыхательных путей S. pneumonia, Н. influenzae со снижением уровня IgA (sIgA).

В этих случаях показано проведение иммунокорректирующей терапии с помощью лиофилизированных «специфических» вакцин, приготовленных из бактерий, персистирующих в бронхиальном дереве при ХБ.

Подобные вакцины способны противодействовать на защитной иммунологической основе деструктивным инфекционно-воспалительным реакциям в бронхиальном дереве, обеспечивают более надежное противостояние с помощью гуморальной и клеточной реакции защиты в ответ на колонизацию дыхательных путей S. pneumonia, Н. influenzae, снижают частоту обострений заболевания.

К таким вакцинам относят рибомунил, бронховаксон и др.

Выбор необходимых иммунокорректирующих лекарственных препаратов должен основываться не только на клинических данных, но и на исследовании иммунологического гомеостаза. Правильная трактовка отдельных элементов иммунограммы, идентификация возможного дефицита гуморального или клеточного звена иммунитета или выявление состояния избыточного реагирования в ответ на воздействие антигена, аллергена являются ориентиром в выборе того или иного лекарственного средства, с помощью которого можно восстановить то или иное нарушение или отклонение.

При проведении базовой терапии больным ХБ (как и при бронхиальной астме) требуется постоянный контроль за изменением функциональных показателей внешнего дыхания — существенное значение имеет систематическая пикфлоуметрия, которая позволяет на объективной основе управлять объемами лечения в сопоставлении с регрессией обструктивных изменений, подбирать наиболее адекватную терапию с учетом индивидуальных особенностей пациента — его чувствительности к атровенту, беродуалу, метилксантинам или сальбутамолу.

В процессе регистрации данных пикфлоуметрии на фоне базовой терапии ХБ и отсутствия существенной регрессии обструктивных изменений, наличия определенной вариабельности ПОС в течение суток, свидетельствующих о прогрессирующем воспалении в слизистой бронхиального дерева, требуется дальнейшая коррекция проводимого лечения.

Если отклонения ПОС в течение суток превышает 10–20 % на фоне приема атровента или теопэка с лазолваном при отсутствии явных общих и местных инфекционно-воспалительных реакций (отсутствуют повышение температуры тела, гематологические сдвиги в виде увеличения числа лейкоцитов и повышения СОЭ, мелкопузырчатые влажные хрипы в легких, повышенные объемы гнойной мокроты, регионарные рентгенологические сдвиги воспалительного генеза), то при коррекции проводимого лечения отдается предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будезониду, флутиказону, ингакорту, бекотиду или альдецину).

Ингаляционные глюкокортикоиды при ХБ назначают на фоне базовой терапии в небольших дозах (до 400–600 мкг/сут) более короткими курсами — до 2–4 нед с сокращением дозы до минимальной — 50—100 мкг/сут и последующей отменой.

Если на фоне приема ингаляционных глюкокортикоидов существенно повышаются показатели пикфлоуметрии, исчезает вариабельность их в течение суток, то прием ингаляционных глюкокортикоидов в виде поддерживающей терапии может при необходимости продолжаться 2–3 и более месяцев до стабильной ремиссии. Однако назначать их можно при отсутствии выраженной дыхательной недостаточности (II–III и III ст).

В случае выраженной дыхательной недостаточности при наличии показаний к назначению глюкокортикоидов лечение лучше проводить медролом в таблетках (1 табл. — 4 мг, до 20 мг в сутки) в виде короткого курса.

У пациентов с ХБ III ст, легочной недостаточностью II–III ст и начальными явлениями легочного сердца в амбулаторных условиях в виде длительных курсов используются вазодилататоры, оказывающие влияние на артериальное русло (антагонисты кальция — нифедипин, коринфар — 10 мг под язык 2–3 раза в сутки, при повышении АД — дилтиазем — 60 мг 2 раза в сутки, которые потенцируют действие эуфиллина, сальбутамола) и венозное русло (нитраты — сустак мите — 2,5 мг или сустак форте — 6,5 мг). Таким пациентам показаны препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (оротат калия, рибоксин), антиоксиданты (комплекс витаминов С, Е, А), способствующие регрессии оксидантного стресса; мочегонные (при появлении пастозности на нижних конечностях) из числа салуретиков (фуросемид — 40 мг в утреннее время или гипотиазид — 15 мг), или ингибиторы карбоангидразы при тенденции к гиперкапнии (диакарб — 250 мг), или калийсберегающие средства при гиперальдостеронизме (верошпирон — 25 мг).

Физические методы лечения. В составе комплексной базовой терапии физические методы лечения в значительной степени расширяют толерантность к физической нагрузке. Среди них предпочтение отдается массажу, самомассажу, дыхательной гимнастике, сопровождающейся гипероксигенацией в процессе адекватной физической нагрузки, соразмерной с наличием дыхательной недостаточности и максимально адаптированной к компенсаторным реакциям со стороны сердечно-сосудистой системы. При проведении лечебной физкультуры обращают внимание на дыхательные упражнения — осуществление плавного прерывистого выдоха с короткой задержкой дыхания, на активное использование грудобрюшного дыхания, на релаксацию мышечного аппарата (каркаса) в области живота и грудной клетки на выдохе. В процессе тренировок с мышечной релаксацией важное значение имеют упражнения с задержкой дыхания при неполном выдохе (проба Генча). В процессе тренировок оценивают физическую толерантность пациентов по способности увеличивать задержку дыхания на выдохе и по увеличению объемов ПОС (на основании данных пикфлоуметрии).

При достаточной толерантности к физическим упражнениям в процессе тренировок используются и методы бальнеотерапии в сочетании с сауной (с температурой окружающей среды в сауне не выше 80 °C). Однако следует помнить, что сауна противопоказана при наличии даже начальных явлений легочного сердца.

Обучать пациентов способам проведения ЛФК должны врачи-методисты на этапах стационарного лечения или пребывания их в специализированных санаториях-профилакториях, в спелеокомплексе.