Мы очень мало знаем о полипрагмазии
Большинство пациентов, находясь на лечении, получают несколько препаратов, в особенности пациенты пожилого возраста. Шведское исследование 762 человек, живущих в домах престарелых, обнаружило, что 67 % из них было назначено 10 или больше лекарств116. Трети были назначены три или более психотропных препаратов; около половины принимали антидепрессанты или транквилизаторы; а антихолинергические препараты (например, при недержании мочи) принимала пятая часть пациентов. Все эти препараты могут вызвать когнитивные нарушения, спутанность сознания, падения, которые приводят к значительной смертности среди пожилых людей. Симптомы часто неправильно интерпретируются пациентами и их сиделками как признаки старости или надвигающейся болезни, например деменции или болезни Паркинсона, но когда врачи прекращают давать лекарства, многие из пациентов начинают выглядеть на много лет моложе, бросают ходунки, которые помогали сохранять равновесие, и вновь становятся активными. Исследование в США показало, что почти 18 % пациентов из программы Medicare принимали не безопасные для пожилых людей лекарства85.
Так же как и регуляторы, врачи видят одну проблему за раз и обычно каждый раз назначают лекарственное лечение. Они очень часто забывают о необходимости отмены лекарства, которое больше не нужно. Мой самый важный вклад в медицину внутренних органов в том, чтобы отменять лекарства новопоступившим пациентам. Постепенно я понял, что довольно часто пациентов госпитализируют слегка передозированными теми же препаратами, которые назначали врачи общей практики после прошлой госпитализации. Безусловно, с этим необходимо бороться.
Мы знаем о том, что происходит, когда пациенты принимают много лекарств, очень мало, но достаточно, чтобы действовать. Каждое из них может повлиять на многие функции организма, кроме предполагаемой одной, и они могут взаимодействовать непредсказуемым образом. Мы знаем также, что пожилых людей чересчур залечивают, с тяжелыми последствиями. Рандомизированное испытание показало, что уменьшение приема лекарств снижает как смертность, так и частоту госпитализаций, а последующее исследование, проведенное на 70 больных, в котором число лекарств было уменьшено с 7,7 до 4,4 на одного пациента, показало, что 88 % из них сообщили о глобальном улучшении здоровья, а у большинства улучшились когнитивные функции117. Вот типичная история (к сожалению, лишь немногие пожилые люди настолько везучие)118:
«Когда моему отцу было 88 лет, он был госпитализирован с головокружением, которое произошло после увеличения дозы лекарства. В больнице ему ввели еще больше лекарств, от которых он стал путанным, испуганным и ничего не соображал. Затем доктор перевел его в дом престарелых, где он, грязный, плакал, хватал людей за руки и просил его не реанимировать – и ему давали все больше лекарств.
Я убедил врача в доме престарелых отменить все лекарства и нанял частную медсестру, чтобы она давала отцу органическую диету – богатую фруктами, овощами, зерновыми, бобовыми, орехами и семенами. Через 3 дня у отца наступило такое чудесное исцеление, что медсестры в палате не узнали его. Когда я позвонил, чтобы поговорить с ним, он стал сам собой и рассказал мне, что ему скучно и он ищет, с кем бы поиграть в карты. На следующий день моего отца выписали, и он мирно умер несколько лет спустя у себя дома.»
Вот другая история о женщине, которой также было 88 лет. Она попадала в больницу после приступа диареи и головокружения119. Ее семья была шокирована быстрым ухудшением ее здоровья и появлением некоторых странных новых симптомов, в том числе обмана восприятия и сонной болезни. Выяснилось, что она принимала несколько новых препаратов, в том числе болеутоляющее и антидепрессант, хотя не была в депрессии. Она скорбела о потере прежней жизни, потому что теперь застряла в больничной палате. В то же время психиатр поставил ей диагноз – болезнь Альцгеймера – и предложил принимать донепезил (арисепт – aricept). Ее невестка отказалась от этого и отменила некоторые другие из препаратов, что имело поразительный эффект. Она вновь стала самой собой. Этот опыт подвиг ее невестку стать защитником пациентов: «Я видела и многих других людей в учреждениях длительного ухода, у которых члены семей либо не знают о проблемах, либо не хотят раскачивать лодку, и подумала: «Кто же, черт возьми, вступится за этих людей?»
Современная медицина не очень-то помогает пожилым людям. Каждый врач видел принимающую большое количество лекарств 80-летнюю старушку, страдающую артритом, болезнью Альцгеймера и высоким уровнем сывороточного холестерина. Сравните эту пациентку с тем, кто просто признает, что его колени болят и у него проблемы с памятью. Какому пациенту лучше?120
