Воспитание гиперактивного ребенка
Когда ко мне на консультацию привели пятилетнего Райана, он был поведенческой «запредельностью» – как и его измотанные родители, Терри и Боб. Еще в материнской утробе Райан дал понять Терри, что она обзаведется не ребенком, а «сущим наказанием». Он только и делал, что толкался в утробе, причем Терри терпела его «колотушки», приходившиеся и по ее мочевому пузырю. С момента рождения Райан стал испытанием для нее, и даже медсестры прозвали его «требовательным ребенком». В первые месяцы младенец плакал, пока его не брали на руки. Райана этой поры Терри описывала, прибегая к однозначно негативным оценкам: «страдающий коликами», «беспокойный», «требовательный», «трудный», «настырный», «сверхчувствительный», «выматывающий»; а ее рефреном были такие слова: «Я просто не могла спустить его с рук». К несчастью, заботливые, благожелательные, но отчаявшиеся родители Райана столкнулись с армией совсем не мудрых советчиков. «Дайте ему выплакаться». «Вы слишком много держите его на руках». «Он привыкнет сам успокаиваться». «Вы портите ребенка». Боб и Терри винили себя в том, что их малыш был крайне беспокойным; все дети их друзей казались такими довольными. Боб и Терри стали меньше откликаться на плач Райана – «для его же блага».
«Не волнуйтесь. Когда он пойдет и сможет сам играть, он исправится», – ободряли их друзья. Когда Райан начал ходить, было похоже, что дом оказался во власти циклона о двух ногах. Он громил комнату за комнатой, швырял и ломал игрушки – он был опасен как для окружения, так и для самого себя. Шлепки не помогали. Бабушка объясняла поведение Райана словами: «Его отец был таким же». «Ну он же мальчик, – вступалась за него тетя Эмма. – Подрастет – отвыкнет». Райан не отвык. Подрастая, он стал вести себя еще хуже.
«Я повторяла слово «нельзя» сто раз в день, – вспоминала его мать. – Я со страхом ожидала утра: Райан выскочит из постели, и начнется погоня за преступником, которая закончится не раньше десяти вечера, когда один из нас свалится в полном изнеможении». Когда мальчик достиг трех лет, простой порядок дня, включавший одевание, чистку зубов и разбор игрушек, превратился в крупномасштабную операцию. Райан носился по дому, не в силах усидеть на месте и минуты. Родители по три раза повторяли Райану, что следует подождать на тротуаре, пока пройдет машина, но Райан чуть ли не бросался под колеса машины. Ребятишки его возраста могли сесть в кружок и слушать наставления, но Райан всегда был в сторонке и занимался чем-то своим. Он толкал, бил своих товарищей по игре, кидал в них игрушки. Райана редко звали на день рождения. Парк по соседству был единственным местом, где Райан мог присмиреть, а его родители – хоть на миг обрести покой. Отчаявшись добиться от Райана хорошего поведения, родители начали устраивать ему тайм-ауты в его комнате, но поняли, что он, наказанный, проводил больше времени взаперти, чем в игре. Они начали лишать его удовольствий и пришли к тому, что не осталось ничего из того, чего бы можно было его лишить.
Бывали редкие просветления в поведении Райана, которые иначе следовало бы охарактеризовать как «сказочную облачность». Иногда он мог час сидеть и складывать картинки-загадки, но на другой день эта же задача выводила его из равновесия. «Непредсказуемый» – такой оценкой пополнился перечень начинавшихся с «не-» прилагательных, которые относили к Райану. Вдобавок ко всему между двумя и четырьмя годами Райан несколько раз перенес отит, что усугубило и без того плохое поведение мальчика.
К четырем годам Райан был раздраженным, агрессивным и нелюдимым ребенком. Его родители, не зная, что еще испробовать (а возможно, просто нуждаясь в передышке), отдали мальчика в детский сад. Это был полный провал; ребенок заслужил дополнительные негативные характеристики: «незрелый», «невнимательный», «необщительный». Райан был не способен завершить начатое, и, когда другие детишки получали «особые» наклейки-отличия, он не заслуживал вообще никаких. Когда другие дети с удовольствием играли, он отсиживал тайм-аут. Воспитательница попробовала было помочь Райану с «его проблемой», но так и не поняла, в чем дело.
Пока его озадаченные родители сидели у меня в кабинете, пятилетний Райан чем только не занимался, но так и не присел. Он обследовал каждый уголок комнаты, попробовал разобрать на составные части каждый инструмент, и когда ему не удалось с ходу включить аппарат для проверки слуха, он расстроился и переключил внимание на другие объекты. Я всеми силами старался найти подход к Райану, но – безуспешно. Когда я похвалил его за то, что он правильно держит мой стетоскоп, он, глядя в окно, в ответ сообщил мне, что по красной машине в пятидесяти футах от окна ползет ящерица. Райан – ребенок с психическим расстройством, вызванным дефицитом внимания, и, как следствием, гиперактивностью (АDНD); исходя из этого, я и оказывал помощь Райану.
Не относите это на свой счет. Я объяснил родителям Райана суть АDНD и заверил их, что в поведении мальчика не было их вины. Они не были чересчур строги с ним или безразличны и вообще ни в чем не перешли меру. Терри, казалось, испытала чувство облегчения, потому что она начала видеть в поведении Райана стремление досадить ей; он часто относился с бо?льшим уважением к учителям, чем к ней, что заставило ее предположить, будто она сама была причиной всех неприятностей. Я пояснил, что порой ребенок чувствует себя свободно только с матерью и обнаруживает свои слабости только перед ней, ведь мать – единственный человек на свете, который наиболее близок своему чаду. Боб затем признался, что Райан внес напряжение в их брак. Боб все время думал, что мальчику требуется более строгое воспитание. Однако Боб заметил, что чем больше он шлепал Райана, тем больше они отдалялись друг от друга и тем больше мальчика тянуло к матери, которая испытывала «перегрузку», чувствуя, что и так выкладывается до конца как воспитатель. Терри и Боб понимали, что трудности Райана стали их семейной проблемой. Когда я сказал, что им хорошо бы проконсультироваться по вопросу воспитания, я тут же добавил, что, хотя АDНD может иметь биологические причины и не являться следствием неправильного родительского подхода к ребенку, поведение ребенка, страдающего этим расстройством, улучшается, если родители узнают, как улучшить связь и общение с ним.
НЕ ГИПЕРАКТИВНЫЙ ЛИ У ВАС РЕБЕНОК (АDНD)[15]?
Родители часто задают вопрос: «Наш ребенок просто очень активный? Или же гиперактивный, а значит, нуждается в лечении?» Вот перечень симптомов, которые требуют оценки специалиста.
? Ребенок бросается от одного занятия, не закончив его, к другому, причем – несоответственно возрасту.
? Легко отвлекается на происходящее в доме (беготню детей, включенный телевизор).
? С трудом сосредотачивается на какой-то задаче, каком-то деле, разговоре.
? Неорганизован, теряет игрушки, предметы одежды.
? Опаздывает в школу, возвращается домой не вовремя.
? Слушает невнимательно, упускает разъяснения, не справляется с домашними заданиями.
? С трудом стоит в строю, не может дождаться своей очереди в игре.
? Часто слишком много говорит, речь несвязная, не относящаяся к теме.
? Невыдержан, быстро раздражается или огорчается, чрезмерно реагирует на пустяки.
? Прерывает говорящих, выпаливает ответ, когда вопрос еще полностью не сформирован.
? Ему трудно усидеть на месте.
? С трудом способен слушать и следовать указаниям.
? Не может выслушать рассказ до конца, ерзает, вертится на месте.
? Берется за что-то, не дослушав указаний.
? Предается опасным физическим занятиям, не думая о возможных последствиях.
? Плохо играет в группе, любит командовать; агрессивен.
Большинство детей время от времени обнаруживают некоторые из перечисленных признаков в своем поведении; гиперактивные дети практически все время ведут себя только так. Если вы перечеркнете примерно половину этих квадратиков, а ваш ребенок обнаруживает такое поведение, по меньшей мере, полгода, стоит проконсультироваться с врачом, наблюдающим ребенка, или со школьным психотерапевтом.
Действуйте сообща. Решение проблемы Райана требовало консультаций нескольких специалистов, и родители мальчика понимали, что это будет сотрудничество между Райаном, мною, учителями мальчика, специалистом по поведенческой терапии и ими самими. АDНD, расстройство, отражающееся на поведении, имеет настолько сложную природу, что необходим комплексный подход к его лечению.
Чем АDНD не является. Посещение детского сада привело только к ухудшению поведения Райана. Воспитательница охарактеризовала его как ребенка «неуправляемого» и «совершенно из ряда вон выходящего». У некоторых ребятишек симптомы АDНD практически остаются незамеченными вплоть до поступления в школу. В классе же от детей требуют вести себя в определенных рамках и выполнять задания в разумно установленные сроки. Учителя, естественно, могут быть не столь терпимы к нарушителям дисциплины, как родители. В то время как у родителей есть пять лет, чтобы приспособиться к характеру их ребенка и соответствующим образом приспособить окружающую среду, ребенок с АDНD и школьные наставники чужие друг другу люди, им приходится неожиданно для них самих выступать в новых ролях, к которым они не подготовлены.
КАК СДЕЛАТЬ БОЛЕЕ МЯГКИМ АГРЕССИВНОГО РЕБЕНКА
Некоторые дети импульсивны и беспокойны по складу характера, и это двойной «минус», из-за которого их считают агрессивными. Они не намеренно грубы. Просто нервная система еще не созрела у этих физически очень развитых детей. Гонясь за отлетевшей игрушкой, Джонни нечаянно толкает Билли. Младше по возрасту, но весьма драчливый Билли толкает Джонни в ответ. Или Мэри, кажется, легонько задевает Сузи, отчего та отлетает к стене. Ваша задача – помочь ребенку осознать в себе такое свойство – причинять обиду, с тем чтобы ребенок научился контролировать себя. Подчеркните: «Поскольку ты сильнее, тебе надо быть осторожнее, – как папа, когда он затевает шумную возню с тобой». Помогите ребенку извиниться, даже если он не намеренно обидел кого-то. (См. раздел «Учите ребенка извиняться».) Объятия некоторых агрессивных детей чересчур сильны. Продемонстрируйте ребенку разницу между «медвежьей хваткой» (слишком крепкое объятие) и «зайкиным объятием» (легкое объятие). Ребенок должен чувствовать свою силу, но также с уважением относиться к чувствам других. Важно, чтобы родители различали подобную особенность в детях, играющих с их ребенком. Вносите поправки в такое поведение как можно раньше и как можно усерднее. Дети быстро обзаводятся проблемами психического характера, если считают, что их родители не защищают их от намеренных либо ненамеренных обид со стороны братьев и сестер, а также друзей по играм.
На ребенка с АDНD так легко навесить ярлык «разгильдяй», или «ленивый», или же «плохой». Однако Райан не был глупым мальчиком. Подобно многим детям с АDНD, он был смышлен и вовсе не ленив, но не мог справиться с заданием в срок, потому что ему было трудно длительное время сосредотачиваться на чем-то одном. Это огорчало мальчика ничуть не меньше, чем его родителей и учителей; и чем сильнее Райан огорчался, тем больше замыкался в себе. Соответственно страдала его самооценка. Только одно улучшало его настроение – движение. Райан не был «плохим», хотя и считал себя таким. Вот как он заслужил эту характеристику.
Усердно стараясь исправить поведение Райана, его родители и учителя, сами того не ведая, только усугубили оставляющее желать лучшего поведение мальчика. Поток запретов и тайм-аутов, акцентирование промахов, просчетов, неудач в его действиях – все это привело к тому, что он стал рисовать свой мысленный образ исключительно негативным. Он – дурачок, и все тут. Гиперактивность толкала его к проступкам, проступки наказывались, и Райан уже был доволен проявляемым к нему особым вниманием. (В целом гиперактивные дети удивительно невосприимчивы к обычным методам исправления поведения.) Все начиналось с «плохого поведения», но за пять лет эти действия персонифицировались в «плохом Райане»; Райан принял навешенный на него ярлык. И уже был настроен вести себя плохо. Таким образом он обзаводился хоть каким-то «я».
Райану требовалась привязанность. Райан был ребенком с проблемным поведением, и это поведение надо было исправлять. Но я предупредил родителей мальчика о том, что в данном случае нет мгновенно действующего лекарства. Поведение Райана формировалось пять лет, а значит, нужно было время на то, чтобы у него изменилось как представление о себе самом, так и сложившиеся отношения к другим. Я тактично объяснил родителям, что такое младенец с повышенными потребностями, который превращается в ребенка с повышенными потребностями. Я заверил родителей, что пока они делали все, что было в их силах, учитывая уровень полученных ими рекомендаций. Но теперь настало время попробовать иной подход. Райан нуждался в мягком отношении со стороны родителей, в частом касании любящих родительских рук, что только и могло обуздывать сформировавшиеся у него наклонности действовать, подчиняясь порыву, и легко отвлекаться. Он нуждался в том, чтобы с ним оставались наедине в спокойной обстановке, чтобы его поглаживали по спинке, рассказывали ему истории, ласковым голосом пели ему, часто обнимали, часто смотрели в глаза. Когда Райан выходил из-под контроля, родителям следовало постепенно возвращать его в контролируемое состояние. В то время как большинство ребятишек довольны, если взрослые кладут руку им на плечо, и тогда они быстро успокаиваются, дети с АDНD часто цепенеют и противятся физическому контакту, вероятно, считая, что их заставляют подчиниться; следовательно, прикосновение к ним, когда они раздражены, может усугубить их нежелательное поведение. Я сказал родителям Райана, что если он отталкивает родительскую руку, то лучше всего просто стоять рядом с мальчиком – быть доступными для него. Я порекомендовал им выполнять с Райаном расслабляющие упражнения вроде тех, которым обучают в группах предродовой подготовки. Со временем Райан научился бы выполнять их самостоятельно («Когда я чувствую, что не владею собой, я делаю вот что»). (Далее перечислены специальные приемы по изменению поведения, нацеленные на устранение симптомов АDНD.) В беседе с родителями Райана я особенно подчеркнул важность зрительного контакта и языка тела как способов привязать к себе Райана и помочь ему контактировать с ними. Фактически в течение года им следовало устанавливать и укреплять связь с сыном, подобно тому, как это делает мать или отец с новорожденным.
ЯРЛЫКИ ОТЯГОЩАЮТ
Определяя некое состояние, можно принести пользу или навредить. Когда речь идет о поведенческих проблемах, легче свалить все на биологию, но тогда вы упустите из виду прочие негативные моменты в доме и в школе, требующие урегулирования. Определить поведение, как обусловленное АDНD, не значит оправдать порицаемое поведение, это значит объяснить его. Определение указывает решение проблемы, это есть отправная точка ваших действий: вы начинаете с того, что освобождаете родителей от чувства вины, а ребенка – от клейма «плохой»; вы также внушаете ему и его родителям надежду на возможность успешно справиться с проблемой. Что не снимает ни с ребенка, ни с его родителей ответственности за постоянное участие в процессе воспитания и нередко ведет к радикальному пересмотру образа жизни семьи. Какова цель этих шагов? Придать ребенку сил, чтобы он смог успешно и продуктивно учиться и работать на протяжении всей жизни.
Райан нуждался в поведенческой терапии. Главной задачей родителей Райана было сосредоточенно помогать ему вновь обрести положительную самооценку, чувство, что он «хороший». Ведь его тогдашнее «я» складывалось из одних отрицательных отзывов. Райан нуждался в особом позитивном подкреплении. Если он выполнял что-то, ему требовалось особое вознаграждение. Тайм-ауты в школе, по причине которых он выделялся среди одноклассников, не подходили для ребенка с АDНD, поскольку укрепляли его репутацию «шута класса» или «негодника». Я направил родителей Райана к специалисту по поведенческой терапии, а также посоветовал посещать учебные курсы для родителей, с тем чтобы Терри и Боб научились позитивному подкреплению приемлемого поведения ребенка. Они должны были раз за разом отучать Райана от импульсивности и агрессивности, предлагая ему подходящую замену поведения.
Райан нуждался в соответствующем структурировании окружающего пространства. Для некоторых детей структурирование пространства означает возможность спокойно сесть в кружок и держаться за руки; для других – это парк, причем большой парк. Родителям Райана следовало составить перечень ситуаций, в которых он вел себя наилучшим образом, и постараться, насколько это в человеческих силах, структурировать окружающую его среду в подобном направлении. Если он лучше всего играл вдвоем с товарищем, родители планировали такие игры вдвоем. Родители поручали ему простую работу по дому, помогали ему выполнить ее и хвалили его за усердие. Или дарили ему домашних животных, кормление и дрессировку которых он должен был взять на себя (конечно же, родители помогали ему). Когда им приходилось останавливать Райана, они делали это очень миролюбиво. Опускали руку ему на плечо, смотрели прямо в глаза, усаживали его в тихом месте и говорили ему, что, поскольку они любят его, они хотят помочь ему расслабиться и поразмыслить, прежде чем он ринется делать что-то, и тогда он сможет контролировать свои действия. Специалист по поведенческой терапии, в свою очередь, обсудил этот вопрос с Райаном, поэтому тот уже затвердил слова «контроль» и «сосредоточенность».
Нуждался ли Райан в медикаментозном лечении? «Надеюсь, нам не придется пичкать лекарствами нашего ребенка?» – с беспокойством спросила у меня его мать. Я объяснил родителям Райана, что ни один из вышеупомянутых способов не окажется по-настоящему эффективным, если Райан, прежде всего, не сможет сосредотачиваться и контролировать свое импульсивное поведение. Райан и его родители едва ли вынесли бы еще год мучений. Лекарственные средства могли ускорить ход обратимого процесса, снизив уровень реактивности ребенка и помогая ему концентрировать внимание. (См. описание препаратов, применяемых в случае АDНD.) Обычно можно без вреда прекращать прием лекарств, когда родители решают для себя вопрос, как много сил они согласны отдавать применению иных способов воздействия на ребенка. Как правило, от родителей требуется очень много сил.
Райан нуждался в наблюдении. Не существует единого рецепта для всех детей с АDНD. Лекарственные препараты подбираются индивидуально: все определяет реакция ребенка, а реакция значительно меняется от ребенка к ребенку. Приемы модификации поведения действуют по-разному в разных ситуациях. Именно поэтому я попросил родителей Райана и его учительницу вести дневники поведения мальчика, где бы фиксировалось, какие приемы эффективны, а какие нет; кроме того, я просил их выдвигать свои предложения. Райану также было необходимо видеть свои успехи, для чего, возможно, пригодилась бы система призов или билетная система. Гиперактивным детям – по причине непродолжительности фокусирования мысли у них – требуются частые и немедленные вознаграждения. «Мы пойдем с тобой в кино в субботу» – фраза, ничего не значащая для ребенка, который способен заглядывать вперед всего лишь на несколько минут.
После нашего первого сеанса родители Райана осознали, что неверно понимали и оценивали мальчика. И они сами, и другие. Я посоветовал родителям Райана изменить свою установку и попробовать «настроиться на успех». Попросить сына убрать маленький уголок в его комнате и немного помочь ему в этом. Похвалить за сделанное, а потом наметить новый маленький участок, который следует убрать. В следующие несколько месяцев Райан и его родители многого добились. Через два месяца, в течение которых они прибегали к описанным способам помощи и приемам, родители с сыном вновь посетили меня, и я наблюдал мир в этой семье. (Даже мое медицинское оборудование осталось целым.) Между родителями и ребенком установилась связь. Мать Райана, прослезившись, шепнула мне: «Я всегда любила Райана, но впервые с его появления на свет я честно могу сказать, что он мне нравится».
Родители, имейте в виду, что не все дети, страдающие дефицитом внимания (АDНD), гиперактивны, по крайней мере, это не всегда проявляется внешне. Некоторые дети просто невнимательны, их мыслительный процесс прерывается из-за рассеянности внимания. Таких детей, как и внешне гиперактивных, тоже неверно понимают и неверно оценивают. «Ленивые», «незрелые» – вот какие характеристики им дают. Поведенческие проблемы, сопровождающие дефицит внимания как психическое нарушение, не относятся к главным симптомам – они сопутствуют плохой успеваемости в школе, отрицательной обратной связи в школе и дома и формирующейся в результате низкой самооценке.
Дети с АDНD не являются «плохими детьми»: в силу неврологических особенностей они иначе воспринимают указания, что ведет к возникновению у них эмоциональных и поведенческих проблем. Таких детей можно уподобить телевизору без антенны; они воспринимают происходящее неотчетливо. Поскольку такие дети не понимают требований и не налегают на задачи, как прочие дети, к ним необходим особый подход в этих случаях. Ниже описываются типичные признаки АDНD и особые подходы, необходимые при этом.
ЦИКЛ АDНD
ТЕМ, КТО ОПАСАЕТСЯ ПРИБЕГАТЬ К ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТАМ
Я прописываю соответствующие лекарственные препараты детям с АDНD уже больше двух десятков лет. Эти лекарства помогли многим детям. Поэтому позвольте мне прокомментировать ряд наиболее распространенных опасений в отношении этих лекарств и опровергнуть некоторые распространенные мифы.
«Нельзя ли попробовать что-то другое, прежде чем принимать лекарства?»
Да, можно и нужно. Медикаментозное лечение АDНD – не единственное из возможных решений проблем ребенка (и семьи в целом). В случае применения эти препараты входят в пакет оздоровительной программы наряду с другими мерами. Предположим, вы практикуете в отношении ребенка наилучшую поведенческую терапию, но если он не способен сосредотачиваться, поведенческие образцы не отложатся у него в памяти. Для растущего ребенка важен фактор времени: ребенок не может терять годы в ожидании переломного момента, когда приемы модификации поведения наконец окажут свое воздействие. Но если применять эти препараты, то родители и учителя нередко смогут заметить перемены к лучшему в поведении ребенка уже в течение нескольких дней или недель; когда уровни импульсивности и активности снижаются, а способность сосредотачивать внимание на указаниях крепнет, поведенческая терапия дает лучшие результаты. Если ребенок принимает лекарственные препараты, ваша цель – снижать дозы и завершать применение препаратов как можно скорее, как только модификация поведения станет оказывать свое действие на ребенка. Многие родители думают, что лекарства сделают свое дело и проблема будет решена, а значит, незачем менять привычную жизнь семьи или привычное им отношение к ребенку. Школы выступают за медикаментозное лечение «проблемных» ребятишек, с тем чтобы не пришлось менять учебные программы. Лечение АDНD должно быть целостным. Если вы решили применять лекарства, помните, что оптимальный срок применения – полгода, с целью запустить механизм изменений, и что применение лекарств должно сочетаться с интенсивным обучением ребенка умению расслабляться, с восстановлением сенсорно-двигательного баланса, с обучающими методиками и пересмотром как родительского отношения к ребенку, так и отношения педагогов.
«Меня беспокоит то, что мой ребенок должен принимать лекарства в таком раннем возрасте».
Это вполне понятное беспокойство. Однако нет свидетельств, подтверждающих, что прием лекарственных препаратов в случае АDНD вызывает у ребенка зависимости. Наоборот, дети, у которых своевременно диагностировали АDНD и рано начали лечить, в дальнейшем менее склонны усвоить нездоровые привычки. Я считаю неразумным отказываться от лекарственных препаратов, которые могут улучшить самочувствие и поведение ребенка. Прописывая ребенку такие препараты, я даю им название «чудо-пилюли». Пользуясь рисунками, я объясняю ребятишкам, что эти маленькие пилюли заставят их мозг и их мышцы прислушиваться друг к другу и говорить друг с другом, и тогда сами они сумеют объединить свои действия – пока не научатся взаимодействовать без пилюль.
«Как действуют эти лекарства? Безопасны ли они?»
Наиболее часто принимаемые «чудо-пилюли» – риталин и декседрин. Это в действительности стимуляторы, помогающие ребенку сосредоточиться. Эти препараты не являются транквилизаторами. В целом считающиеся безвредными, иногда они дают побочные эффекты, такие как снижение аппетита, боли в желудке, головные боли, раздражительность, бессонница. Все эти нарушения носят временный характер. Если же они не исчезают, то следует уменьшить дозу препарата. Важно, чтобы вашего ребенка тщательно обследовал специалист по гиперактивности: только он решит, действительно ли ваш ребенок нуждается в таких лекарственных препаратах. Вас снабдят перечнем объективных критериев, позволяющих определить, помогают ли препараты, и таким образом вы сможете выбрать необходимую дозу. Родители должны быть уверены в собственных наблюдениях.
