Психопатологические особенности бреда отношения и бреда значения и их генез
При попытках изучения сущности и генеза бреда отношения многие авторы подчеркивали различные моменты в этом бреде и тех синдромах, в которые он включен. В старой психиатрической литературе, в которой бред отношения рассматривался в общем плане изучения паранои в качестве одного из ее проявлений, мы большей частью находим попытки выведения его, так же как и бреда преследования, из характера преморбидной личности и из аффективного состояния больных. Это неправильное акцентуирование роли аффективной сферы и конституции в учении о бреде отношения и преследования удержалось и в более поздней литературе, например, у Кречмера («Сензитивный бред отношения»).
Несмотря на то, что понимание сущности бреда отношения при шизофрении пошло не по правильному пути, все же некоторые авторы конца XIX и начала XX столетия клинико-эмпирически подметили и оттенили в этом синдроме его основные клинические черты — отнесение к себе и патологический эгоцентризм (С. С. Корсаков, Нейссер). Эти черты можно найти в различных стадиях его развития.
Пытаясь выделить тот основной стержень, который лежит в основе бреда отношения и бреда значения, при сопоставлении всех их клинических проявлений мы находим, что в клиническом плане наиболее существенным для него является формирование каких-то необычных взаимосвязей между больным и коллективом. Как будет видно из дальнейшего изложения, расстройство это еще больше, чем при бреде преследования, имеет отношение к нарушению второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой и отражает их диссоциацию. Больной постоянно чувствует себя поставленным в особое отношение к другим людям, всему коллективу — фиксирует на этом свое внимание, замечает к себе усиленное внимание, или, наоборот, пренебрежение, или даже деятельность, направленную против него. Различные психопатологические переживания, входящие в синдром бреда отношения, — на больного смотрят, о нем говорят (он в центре всеобщего внимания), или, наоборот, его избегают, игнорируют, ему делают намеки, прямые и замаскированные, словами, жестами, посредством предметов — являются выражением нарушения обычных нормальных взаимоотношений больного с человеческой средой, нарушением словесной сигнализации.
Уже при простом бреде отношения у больного имеет место неправильное восприятие обычных проявлений в коллективе: взглядов, смеха, разговоров и т. п. Улыбки, жесты, взгляды людей, не относящиеся к нему, случайно услышанные фразы больной относит к себе. Они как бы заменяют специфическую человеческую сигнализацию и влияют на поведение. При этом особое значение принимают слабые раздражители, а реальные факты и нормальная человеческая речь частично теряют свое значение. Это указывает на гипнотическое состояние в коре больших полушарий головного мозга (парадоксальная фаза).
При бреде значения нарушение деятельности второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой выступает еще более резко. В отличие от простого бреда отношения, при бреде особого значения больной не только относит к себе мимику, жесты и действия окружающих, но еще усматривает в них особый иносказательный смысл. Все или почти все, воспринятое больным в коллективе, является для него выражением иносказательного языка. Следовательно, здесь еще более четко извращаются взаимодействия между первой и второй сигнальными системами: текущие впечатления из окружающей жизни (первая сигнальная система) принимают характер особого языка. С другой стороны, отмечается и нарушение со стороны второй сигнальной системы — больные нередко жалуются, что не понимают обычной человеческой речи, что люди говорят с ними на особом языке знаков, намеков — «азбука Морзе», «азбука глухонемых», «шифр», «пантомима» и пр. Особенностью этого своеобразного иносказательного языка, завязывающегося в представлении больного между ним и людьми, является преобладание первой сигнальной системы над второй: это язык посредством воспринятых больным зрительно жестов, движений, действий и в меньшей степени слов; последние также принимают иной смысл по созвучию и другим признакам.
Можно выделить несколько разновидностей бреда значения. В первых двух разновидностях наряду с обычной речью больной воспринимает еще иносказательную речь; при этом в первой из них сигналами служат жесты и движения окружающих, во второй — действия. Примерами первой из этих двух разновидностей бреда значения могут быть следующие наблюдения. Больная С. полагает, что случайное прикосновение врача к ее носу означает, что врач ее водит за нос. Больной К. замечает, что окружающие больные часто прикладывают руку к голове. Это означает, что его считают психически больным.
Примерами другой разновидности бреда значения могут быть следующие наблюдения. Больной К., услышав игру на рояле, решил: это знак, что ему пора выписываться. Больной С. угощение его папиросами понял как намек, что он не смог бросить курить. Иллюстрацией могут являться также и ранее приведенные наблюдения.
Во всех этих и подобных им наблюдениях движения, жесты, действия окружающих людей, понимаемые иносказательно, являются для больных как бы новым языком, дублирующим нормальную речь и частично ее заменяющим. В словесном эксперименте у этих больных мы имеем различные нарушения словесных реакций, указывающие на нарушение деятельности второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой, что будет показано в соответствующей главе.
В третьей разновидности данного расстройства выступает извращенное понимание речи — словесной сигнализации. Любое услышанное слово может принимать для больного характер особого сигнала (намека), обращенного к нему, и соответствовать содержанию бредового синдрома. Например слово «Горький» (фамилия писателя) больной воспринимает как намек на свою горькую жизнь, слово «Борис» (имя) означает для больного, что он должен бороться (борись), слово «ванна» является намеком на конфликт из-за ванны и т. п.
В другой категории сама звуковая структура слова расчленяется больным на отдельные фрагменты, слоги, причем каждый из них приобретает для больного особое значение, чаще всего бредовое. Так, например, один больной слово «завтракал» воспринял как состоящее из двух слов: «завтра» и «кал». Больной Ор. фразу «я увидел человека» воспринял как «я увидел человека» и т. п. Во всех подобных случаях значение слова как общепринятого символа — сигнала сигналов, отображающих реальную действительность, нарушается. Оно приобретает новый смысл с ограниченным аффективно-эгоцентрическим (бредовым) содержанием. Этот симптом можно рассматривать, таким образом, как выражение нарушения второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой. Еще в большей степени это нарушение выступает в парафренических синдромах.
Особенностью нового инозначащего восприятия больным окружающего является нестойкость, непостоянство этого нового значения. Так, показывая больному повторно воспринятые в недалеком прошлом и истолкованные бредовым образом предметы, действия или цвета, мы не получаем идентичных ответов; больные могут сказать, что они уже ничего необычного не означают.
Таким образом, приобретаемый окружающими предметами и явлениями для больного новый, иной смысл не фиксируется навсегда. Это бредовое инозначащее восприятие появляется в определенные моменты, при определенных условиях, именно, чаще всего в присутствии людей, с которыми связываются ведущие бредовые переживания и которые как бы хотят дать понять больному что-то в иносказательной форме; это «что-то» является обычно подкреплением и конкретизацией ведущих бредовых переживаний. Большая часть примеров инозначащего восприятия и является выражением такого иносказательного языка между больным и окружающими людьми. Так, например, больная Н. во всех жестах, словах и действиях окружающих людей видела намеки, которые она называла «сигналами», «пантомимой» (врач потрепал ее по плечу — это значит: «надо выходить замуж»; няня вытирает стол — это значит: «снимитесь и уходите»; няни считают простыни — это значит: «муж», «замуж» и т. д.). Больная сообщает, что в отсутствии людей она не замечает никаких «знаков» или «сигналов» и воспринимает предметы обычно. «Когда нет людей, — говорит больная, — вещи немые, сигналов нет, но они появляются, когда входят люди». Если же эти инозначащие восприятия возникают в отсутствие людей, все равно люди мыслятся больным недавно бывшими, стоящими где-то за вещами и явлениями, подстроившими их соответствующим образом, чтобы дать что-то понять ему. Поэтому неудивительно, что в искусственной обстановке врачебного кабинета, при специально задаваемых вопросах о значении того или другого показываемого в данный момент предмета или действия последние не воспринимаются больным иносказательно.
Таким образом, бред особого значения является дальнейшим, более сложным проявлением того же расстройства, которое мы имеем при более простом симптоме бреда отношения, так как мы здесь имеем искаженное понимание всего, что служит общению и взаимоотношению людей, что является проявлением и продуктом человеческой деятельности; прежде всего устная и письменная речь и далее действия, вещи, могут восприниматься и пониматься в ином значении.
Уже при легких формах психотических состояний сначала изменяется отношение больного к другим людям, его личность выдвигается как бы на особое место в человеческом коллективе, далее нарушается правильное понимание всего того, что служит средствами общения и что исходит или может исходить из этого коллектива. Интересно отметить, что бред значения, т. е. восприятие окружающих предметов или явлений иносказательно, имеет место чаще всего при тех клинических картинах, при которых слуховые галлюцинации отсутствуют или слабо выражены. Эти два симптома, которые появляются при нарушениях главным образом второй сигнальной системы, в клинической картине как бы заменяют друг друга. Иногда больной может чувствовать себя объектом иного восприятия людей. Больная Н. утверждала, что все, что бы она ни делала, в глазах людей имеет другое значение: «Я дышу, читаю и это все означает по мнению людей другое, в это вкладывается иной смысл».
Иногда инозначащее понимание воспринятого может не быть отнесенным к себе. Сюда относятся те более редкие наблюдения, в которых устанавливается, что больные в речи, мимике и жестах окружающих их людей могут усматривать особое значение, не имеющее прямого отношения непосредственно к ним. Это может иметь место, например, у больных с парафреническим синдромом.
Для некоторых больных общественные явления больших масштабов, которые также тесно связаны с деятельностью людей, принимают другой смысл по сравнению с тем, который они имеют. Так, например, в первый год Отечественной войны у бредовых больных, почти, как правило, мы встречались с отрицанием войны; военные события: воздушные налеты, бомбардировки, разрушенные дома и т. п. представлялись этим больным маневрами, театральным представлением и другими явлениями, подстроенными людьми либо для неизвестных целей, либо чаще всего для того, чтобы ввести их в заблуждение. Сюда же относится и так называемая бредовая дезориентировка, при которой больные, находящиеся в больнице, утверждают, что кругом происходит инсценировка, комедия, что окружающие больные и персонал — замаскированные актеры, родные подменены и т. д.
Таким образом, все приведенные клинические наблюдения убеждают нас в том, что в симптомах бреда отношения и особого значения имеет место нарушение второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой — их диссоциация с патологическим преобладанием первой над второй: смысл черпается не из слов, а из жестов, показываний предметов, действий и пр. В возникновении вышеприведенных симптомов значительную роль играет гипнотическое состояние коры, охватывающее именно те функциональные системы, которые имеют отношение к рече-мыслительной деятельности как специфически человеческой функции (вторая сигнальная система): при этом в расстройство закономерно вовлекается и первая сигнальная система, неразрывно связанная со второй. Наличие фазовых состояний обусловливает то, что ранее безразличные для больного раздражители (слабые раздражители), например, случайно услышанные слова, на больного оказывают действие одинаковое с обращенной к нему речью (уравнительная фаза) или даже более сильное (парадоксальная фаза).
Законно поставить вопрос, откуда же происходит эта тенденция «отнесения к себе» всех происходящих явлений в окружающем — особенность, характеризующая бред отношения во всех его стадиях и могущая находить в дальнейшем свое выражение в бреде величия? Нет никаких сомнений, что в основе этой тенденции лежат своеобразные патофизиологические механизмы, хотя на современном этапе развития патофизиологии мы не можем еще сказать ничего достоверного о их сущности. В порядке гипотезы можно предположить, что собственная личность (собственное «я») больного, патологически измененная, принимает для него при шизофрении характер патодинамической структуры, которая вместе с тем является «очагом большой деятельности» (Павлов[24]), притягивающим к себе все, даже безразличные раздражения, падающие на кору больших полушарий.
