Глава седьмая
Галлюцинаторно-параноидные синдромы
Проблема галлюцинаций по своей обширности и многообразию связанных с нею вопросов требует специальной монографической разработки. Этой проблеме посвящены обстоятельные монографии В. А. Гиляровского и Е. А. Попова. Однако галлюцинации (преимущественно слуховые) у многих больных так тесно связаны с бредом, составляя с ним единый галлюцинаторно-параноидный синдром, что при изучении проблемы бреда и изложении полученных данных невозможно совсем обойти молчанием и симптом галлюцинаций. Прежде всего подлежит изучению взаимоотношение между галлюцинациями и бредом.
В литературе до последнего времени удержалась неправильная точка зрения о возможности вторичного происхождения бреда из галлюцинаций, во-первых, в качестве интерпретации самого факта галлюцинаций — голосов, во-вторых, в силу появившейся веры в реальность содержания галлюцинируемого (Вернике, Сегла, Клерамбо и др.). Больные с обильными слуховыми галлюцинациями как будто черпают свои бредовые убеждения из содержания своих галлюцинаций. И то и другое объяснение является наследием старой психиатрии, представлявшей себе психику душевно-больного наподобие нормальной.
Это понятие «вторичного бреда» чаще всего имеет применение в литературе по отношению к большой группе, составляющей довольно четко отграниченный галлюцинаторно-параноидный синдром, в котором на первом месте стоят слуховые галлюцинации. Эти слуховые галлюцинации сами больные трактуют как результат воздействия физическими аппаратами (радио, электричество и др.), находящимися где-то на расстоянии и управляемыми целыми коллективами людей или организациями. Эти организации, по заявлениям больных, большей частью враждебно настроены к ним, действуют на них в целях эксперимента, морального воздействия или наказания. Тот факт, что галлюцинаторные явления разного рода могут не сопровождаться соответствующей интерпретацией больных, а также необычная и непонятная (бредовая) убежденность больных, иногда одновременное, как бы одномоментное возникновение галлюцинаций и идей воздействия, говорит за отсутствие между ними простой причинной зависимости.
Еще менее обоснованной является точка зрения, что бред может черпать свое содержание из галлюцинаций, т. е. иначе говоря, тоже происходить из них, как будто галлюцинации являются чем-то внешним для больного. С другой стороны, ряд авторов французской школы (Клод, Жане, еще раньше Масселон и др.) впадают в другую крайность и совершенно исключают галлюцинации как своеобразный клинический симптом, перенося в нем центр тяжести на «убеждение в реальности». Эти авторы рассматривают галлюцинации только как своеобразную форму верования больных, идентифицируя их по существу с бредом, и отрицают целиком их сенсорную основу. Однако эта точка зрения противоречит опыту каждого клинициста, изучавшего галлюцинирующих больных путем расспроса о их переживаниях и наблюдавшего их в отделении, а также объективным данным электроэнцелофалографии (В. А. Гиляровский[31] и М. М. Ливанов). При галлюцинаторных состояниях (слуховой галлюциноз) обнаружены изменения электрической активности мозга с очагами раздражения в височных долях.
Основанием для выведения бреда из содержания галлюцинаций послужили те наблюдения больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом, в которых бредовая концепция как бы с самого начала была заключена в галлюцинаторную форму. Больные, высказывающие бредовые идеи, при этом обычно говорят, что узнают о них из голосов. Содержание этих бредовых идей может быть самым разнообразным. Бред может носить характер преследования, обвинения, угрозы, объяснений цели и характера воздействий на тело, или сказочного фабулирования и представляет иногда сложную систему, не отличающуюся от систематизированного бреда. Все виды бреда, встречающиеся без галлюцинаций, могут также быть заключены в галлюцинаторную форму. Это совпадение содержания некоторых галлюцинозов с содержанием бреда указывает на общие источники того и другого, на то, что эти психопатологические явления представляют собой единство.
В главе о бреде преследования уже говорилось, что переживание недоброжелательного, угрожающего отношения людей к себе у больных часто подкрепляется иллюзорным восприятием: больные видят угрожающие лица, жесты и пр. Обычное явление представляют те иллюзорные восприятия, при которых больные утверждают, что слышат в разговоре окружающих лиц относящиеся к ним слова, отдельные фразы и даже свое имя. На основании одних высказываний больных часто бывает невозможно отличить, имеем ли мы настоящие слуховые галлюцинации или иллюзорные восприятия, когда они утверждают, что слышат исходящие от окружающих лиц относящиеся к ним угрозы и бранные слова: «вор», «предатель» и т. п. Эти явления представляют собой переход к истинным галлюцинациям: голоса, слышимые сквозь стены, из потолка и др. Таким образом, мы имеем симптомы, переходящие от иллюзорных к галлюцинаторным восприятиям, которые сопровождают развитие бреда преследования. В развитии заболевания бредовые идеи обычно предшествуют появлению галлюцинаций, кроме одной категории больных, у которых сначала появляются обильные слуховые галлюцинации; однако и в этих случаях более точный анамнез устанавливает чаще всего, что заболевание началось много раньше с других симптомов.
Преобладание в клинической картине у больных с параноидными синдромами слуховых (речевых) галлюцинаций над зрительными понятно из того, что в бреде преследования, отношения, воздействия мы имеем, как было сказано выше, формирование патологических связей между больным и человеческой средой; при этом речь, как основная форма общения и выражения отношения людей друг к другу, специфически человеческая сигнализация, — должна вовлекаться в это расстройство в первую очередь (при ипохондрическом бреде, в основе которого лежат преимущественно нарушения интероцептивных связей, имеют место обычно не слуховые, а обонятельные галлюцинации).
В галлюцинациях при галлюцинаторно-параноидных синдромах конкретизируются бредовые переживания больных и те мысли, которые возникают под влиянием их, например мысли о собственной вине, возникающие в связи с преследованием, о грозящем, в связи с этим наказании, предположения о лицах, экспериментирующих над ними, и т. д. Чаще всего галлюцинации выражают не столько мысли больных о себе, сколько мысли и обвинения, предполагаемые больным у других людей о себе, против которых они горячо протестуют. Например, мы часто слышим от больных такие заявления: «Мне говорят, что я предатель, но это ложь!».
Бредовое содержание слуховых галлюцинаций по сравнению с бредом без наличия последних поражает иногда своей нелепостью. Так, один больной слышал, что его превращают в китайского мандарина, другой — в бегемота. По этой нелепости отдельных бредовых высказываний у мало доступных больных можно предполагать наличие галлюцинаций.
Сложный механизм слуховых галлюцинаций и часто указанное своеобразное — бессмысленное, противоречащее желаниям и установкам больных, содержание этих галлюцинаций находят понимание в свете идей И. П. Павлова. Именно в основе галлюцинаций лежат патофизиологические механизмы. По И. П. Павлову в основе слуховых галлюцинаций лежит патологическая инертность раздражительного процесса в клетках словесной системы (вторая сигнальная система). Эта инертность раздражительного процесса при шизофрении обусловлена токсическим фактором.
М. И. Середина[32]) показала на основании патофизиологического исследования больных с алкогольным галлюцинозом, что в результате застойного инертного возбуждения, иногда одновременно с ним, могут появляться и фазовые явления во второй сигнальной системе. То же может иметь место и при слуховом галлюцинозе у больных шизофренией. Фазовые явления объясняют факт превращения смутных, отрывочных, еще не оформившихся мыслей больного в связную галлюцинаторную речь (парадоксальная фаза), а также делают ясным бессмысленное и противоречащее всем установкам личности больного циничное или антисоциальное содержание галлюцинаций (ультрапарадоксальная фаза). Мы касались уже роли этого патофизиологического механизма, которому Павлов придавал большое значение при объяснении генеза бреда преследования, когда «больной неодолимо считает реально существующим то, чего он боится или чего он не хочет»[33]). То же нарушение категории противоположения в связи с ультрапарадоксальной фазой мы можем иметь и при галлюцинаторных синдромах.
Большая нелепость галлюцинаторного содержания, может быть, объясняется большей глубиной или диффузностью торможения при галлюцинозах (еще большая диффузность его в сновидных состояниях обусловливает полное противоречие сновидений реальности и опыту). Эротическая насыщенность, неприкрытый цинизм содержания слуховых галлюцинаций, иногда побуждение больного к самоубийству или грубой агрессии косвенно свидетельствуют также о торможении коры с положительной индукцией на подкорку, с которой связаны аффекты и сложные безусловные рефлексы, называемые инстинктами. В связи с этим галлюцинирующие больные всегда требуют особого наблюдения. Если в сновидном состоянии, с которым напрашивается здесь аналогия, смутные мысли, внешние раздражения и висцеральные ощущения у спящего конкретизируются в пластической, иллюстрирующей их форме сновидений, при галлюцинаторно-параноидном синдроме, развивающемся на фоне гипнотического состояния, имеет место также чувственное оформление основных параноидных переживаний, но в акустической форме слуховых галлюцинаций. При этом собственные смутные мысли или ощущения получают свое речевое оформление без активного участия в том больного. Отсюда они воспринимаются в качестве чужой речи, исходящей от другого человека. Так, например, при бреде преследования с слуховыми галлюцинациями больной от «голосов» может впервые узнавать о вменяющихся ему в вину преступлениях, о предполагающемся суде над ним, о различных наказаниях, или наоборот, о своем высоком назначении и т. п. При бреде воздействия голоса, забегая вперед, предупреждают больного о том или другом эксперименте, например, о жжении током, вслед за чем он тут же испытывает соответствующее ощущение и т. п.
Больной Д. узнал от голосов, что он не сын своих родителей, а подкинут ими. От них он узнал и об обстоятельствах своего рождения: о том, что его отец был в связи с домашней работницей и что она его мать. Голоса также говорят ему на любовные темы: «выворачивают грязные вещи» его прошлой жизни и сообщают о том, что над ним готовится показательный суд, его приговорили к казни, выжгут глаза, отрубят руки и т. п. Голоса появляются у больного периодически. В это время он становится тревожным, суетливым, ведет себя неправильно. По миновании слуховых галлюцинаций больной обнаруживает некоторую критику, поведение упорядочивается. Больной сообщает, что у него было предположение о существовании особых аппаратов, которые отражают тайные мысли, а голоса приглашали его в «кадры телевидчиков». По временам чувствует себя спокойно, понимает, что болен и находится в больнице. Потом «вдруг обстановка меняется, служащие кажутся стражниками, доктора — следователями, сам себе — опасным преступником».
Бред у этого больного, как и у других подобных, кажется на первый взгляд вторичным, т. е. возникающим вследствие реальности галлюцинаций и веры в содержание галлюцинируемого, а также в качестве интерпретации их. Однако это не так. Как в этом случае, так и в других содержание голосов соответствует бредовым восприятиям, а также смутным бредовым переживаниям больного, то предшествуя их ясному появлению, то следуя за ними и развертывая их. Мысли об аппарате, вначале носящие характер неуверенных интерпретирующих предположений, принимают объективную галлюцинаторную форму речи извне, в которой эти предположения развертываются, обосновываются и укладываются в бредовую систему о воздействующей организации и ее местопребывании, характере аппаратов и пр. Это подтверждение в речевой форме первоначальных интерпретирующих предположений способствует бредовой убежденности в их реальности, также и потому, что они соответствуют общему направлению бредовых переживаний.
Взаимоотношения между слуховыми галлюцинациями и бредом, таким образом, могут быть представлены в следующем виде. Бред не может происходить из галлюцинаций, и поэтому понятие вторичного бреда (бреда объяснения) не имеет под собой почвы. Пункт их клинического соприкосновения заключается в том, что содержание галлюцинаций часто отражает бредовые переживания и идеи больного, иногда до их ясного понимания больным. Галлюцинации и бред имеют общие источники своего возникновения в патофизиологических сдвигах в высшей нервной деятельности у больных шизофренией. В основе слуховых галлюцинаций лежит патологическая инертность раздражительного процесса во второй сигнальной системе, иногда с появлением в ней и фазовых явлений. В отличие от бреда эта инертность раздражительного процесса захватывает иные зоны, сосредоточиваясь главным образом в речеакустических областях. По И. П. Павлову, патологическая инертность раздражительного процесса может концентрироваться в различных инстанциях коры больших полушарий: «то в клетках, непосредственно воспринимающих раздражения… (первая сигнальная система), то в разных клетках (кинестезических, слуховых, зрительных) словесной системы (вторая сигнальная система) и притом в обеих инстанциях в различных степенях интенсивности: раз на уровне представлений, в другой — доводя интенсивность до силы реальных ощущений (галлюцинации)»[34]). Указанным застойным возбуждением в клетках словесной системы обусловливается рече-акустическое оформление бредовых идей.
