Глава восьмая
Парафренические бредовые синдромы
Принадлежность парафрении Крепелина к шизофрении в настоящее время мало у кого вызывает сомнения. Помимо клинических особенностей: благоприятность течения, длительная сохранность личности, эти больные отличаются от больных с обычными повседневными параноидными формами шизофрении своеобразием доминирующих параноидных синдромов. В картине последних мы видим новые симптомы по сравнению с рассмотренными выше, характеризующими обычную параноидную форму шизофрении, и вся эта картина отличается значительно большей пышностью, богатством оформления и многообразием.
Основные из этих новых бредовых симптомов, входящие или все вместе, или лишь частично в парафренические синдромы, следующие: 1) ретроспективные интерпретации; 2) конфабуляции; 3) ложные узнавания; 4) пышные бредовые идеи величия; 5) бредовое фантазирование; 6) своеобразные расстройства мышления. Первые три симптома входят чаще всего в один синдром. Их объединяет общая черта — включение в бред переживаний прошлого, частично реальных, но бредовым образом интерпретированных фактов, частично вымышленных — конфабуляций.
В литературе последнего времени у некоторых авторов имеется тенденция к рассмотрению парафрений в качестве непроцессуальных психозов, развивающихся на основе приобретенного шизофренического дефекта, и даже как своеобразных исходных состояний шизофрении (Аккерман, Берце, Бюргер и др.).
Несомненным является тот клинический факт, что пышные парафренические синдромы развиваются обычно у больных шизофренией, перенесших в прошлом шизофренический приступ иногда другого характера, но чаще с обычным параноидным синдромом. Парафреническая картина развивается, таким образом, чаще всего на следующем этапе заболевания, дебютируя появлением новой симптоматики, указанной выше.
Помимо этого и весь бредовой синдром трансформируется, принимая особо широкий размах и фантастическую неправдоподобную окраску в противоположность обычным картинам параноидной шизофрении, где он имеет более правдоподобное содержание; как правило, он обогащается яркими идеями величия. Этот новый парафренический синдром, как будет видно из последующих рассуждений, не может быть выведен из одного дефекта, являющегося следствием предыдущего психотического состояния, и рассмотрен как развитие личности на основе этого дефекта. Многие из указанных симптомов, не образуя связной системы, могут встречаться в острых шизофренических вспышках различного характера.
Симптом бреда величия чаще других парафренических симптомов встречается в острых шизофренических вспышках кататонического или другого характера. В дальнейшем он подвергается обратному развитию, хотя в параноидных формах шизофрении он встречается чаще не в начальных, а в последующих процессуальных стадиях, указывая на большую тяжесть расстройства, на дальнейшее распространение процесса. Он при мыкает иногда непосредственно к выраженному бреду отношения и значения, являющихся, несомненно, процессуальными симптомами. Рудимент его содержится в высказываемых предположениях этих больных, что о них особо заботятся, их готовят к особой роли и пр. Иногда и в параноидных формах шизофрении он развивается остро в течение нескольких дней или даже минут путем «интуиции».
Приведенные ниже наблюдения параноидной формы шизофрении являются примерами такого внезапного возникновения бреда величия и обратного его развития в острых психотических картинах.
Больной Л., 30 лет. Первый приступ шизофрении перенес в 1938 г. При этом имели место слуховые галлюцинации угрожающего характера, идеи отношения и преследования. После этого поправился и работал. С начала 1940 г. — наступило обострение; стал снова замечать преследование, слышал голоса, которые то угрожали ему, то его возвеличивали, говорили, что он — «большой человек». Видел машины, троллейбусы, людей, которые провожали его как большого человека. В больнице, куда он поступил в апреле 1940 года, слышит голоса, замечает особое отношение к нему больных, воздействие на него, особую речь. Обычной речи в этом состоянии больной не понимает; чувствует какую-то рассеянность в мыслях. Замечает, что по временам им овладевает какое-то воображение «не по образованию» — как будто он гений, перевернет весь мир; он один будет существовать для всего мира и т. п. Рассказывая о своих переживаниях, больной частично как будто понимает, что все это бессмысленно. Кажется, что за дверью над ним смеются. После лечения инсулином слуховые галлюцинации и бредовые идеи прошли, появилась полная критика. Выписался в хорошем состоянии.
Больная В., 33 лет, инженер. Заболевание выявилось в ясной форме год тому назад. Стала хуже усваивать читаемое, была как во сне, ощущала на себе влияние какой-то силы, несколько месяцев назад по ночам просыпалась и появлялись неожиданные мысли, что она особенный человек, большая артистка, Богородица или Орлеанская Дева, что ей предназначено совершить что-то большое и т. п. По утрам к этим мыслям относилась с критикой. Считала их результатом гипноза, называла их фантазиями. В дальнейшем развернулся параноидный синдром с преобладанием бреда особого значения.
Иногда эволюция хронически развивающегося систематизированного бреда начинается с рудиментарных стадий и совершается постепенно с последующим развитием бреда величия, иногда скачками с промежутками ремиссий, затихания или вялого течения процесса. Первые представляют наибольший интерес, поэтому остановимся на них подробнее. В них выступают более четко расстройства мыслительной деятельности. Со стороны формальной здесь можно говорить об интенсификации умственных процессов, ускорении течения ассоциаций в определенном направлении, наплыве мыслей. Больные сообщают об усиленном притоке мыслей, об овладевающих ими, рождающихся иногда помимо их желаний и усилия новых необычных мыслях, которые они часто называют «фантазиями». Это название, употребляемое больными уже в стадии зарождения и формирования бредового синдрома и в дальнейшем исчезающее и сменяющееся непреложным утверждением, свидетельствует, как можно думать, о сохранении вначале каких-то элементов критики, частичном понимании нелепости необычности рождающихся идей и правильной оценки недоумения, которые они могут вызывать у окружающих. В этой стадии больные и сами говорят иногда о нелепости появляющихся у них идей. Самая эта «потребность к размышлению», «приток мыслей» ощущаются больным как что-то новое для себя. Содержание бредовых продукций у одних больных представляет как бы повторение событий прошлой их жизни, иногда с обильными конфабуляциями, ложными воспоминаниями, анализ отдельных фактов с ретроспективной бредовой интерпретацией их в направлении бреда величия, как это мы имеем, чаще всего, при формировании бреда высокого происхождения и назначения; у других больных размышления касаются не столько их жизни, сколько различных общих явлений, фактов, теоретических научных или литературных данных; они подвергаются анализу, обработке, сопоставлению и из них формируется сложная бредовая концепция философского, религиозного, социального, научного содержания в качестве выдающегося открытия. В центре ее обычно стоит личность больного, либо в качестве гениального автора, либо основного действующего лица ее содержания.
Что касается структуры парафренического бредового синдрома, то известна классификация Крепелина, выделявшего систематизированную, конфабуляторную, экспансивную и фантастическую парафрении. Однако эта классификация может иметь только условное значение, так как в каждом парафреническом бредовом синдроме можно найти различные элементы этих парафрений. Значительно большее применение в отношении классификации систематизированного бреда вообще и парафренического в частности имеет классификация А. Г. Иванова-Смоленского, который, опираясь на учение И. П. Павлова о сигнальных системах, в отношении структуры бреда в зависимости от преимущественного поражения первой или второй сигнальной системы, выделяет образный — эйдетический и вербальный бред. Эта классификация вытекает из характера расстройства мышления, лежащего в основе бреда, и соответствует клиническим данным. В самом деле, если у одной категории больных на первый план выступают пышные бредовые продукции, носящие яркий образный характер, приближающиеся к фантазиям (в отличие от фантазий у душевно-здоровых они носят непроизвольный характер и недоступны критике), у другой категории больных выступает нарушение речемыслительной деятельности: поверхностные словесные сопоставления, изменение значения слов, разложение звуковой стороны слова (симптом, о котором было упомянуто в главе, посвященной бреду значения, но в данном синдроме он встречается особенно часто).
Приведем наблюдение больного, относящегося к первой категории.
Больной Л., 42 года. Находился в 1-й Московской психиатрической больнице в 1940 г. О своей прошлой жизни больной дает неточные сведения, переплетающиеся с бредом. Со слов братьев известно, что отец больного был алкоголиком, по характеру вспыльчивым, жадным. Дядя по матери был душевнобольным, страдал «манией преследования». Остальные родственники были здоровыми.
До 12 лет больной жил в деревне. Окончил сельскую школу, затем переехал с отцом в Москву, работал приказчиком, затем был взят на военную службу. Участвовал в империалистической и гражданской войнах рядовым; служил лет семь. Получил ранение и контузию. После войны работал в различных местах, часто их менял, бывали конфликты. В течение всей жизни проявлял некоторые странности, был излишне застенчив, замкнут, необщителен, скуп, мнителен, вспыльчив, очень беспокоился о своем здоровье, по многу раз мыл руки. Женат не был, имел случайные связи. Года за три до явного проявления заболевания, которое по словам родных началось с 1937 года, странности усилились, упрекал родных, что утеряли его документы о военной службе, уверял, что он был красным партизаном, что не соответствовало его документам, называл себя героем гражданской войны; усилилась раздражительность, стал часто пить (до этого пил умеренно).
В 1937 г. больной получил удар по голове, сознания не терял. Заболевание началось приблизительно через месяц после этого удара. Появилась мысль, что у него есть дочь, которую он якобы видел на улице уже взрослой и узнал. Слышал разговор на улице двух женщин: «вот сейчас узнаешь — родная кровь». Далее стал высказывать идеи отношения и преследования. Говорил брату, что какие-то люди преследуют его на улице и на работе, стал подозревать, что соседи настроены против него, сговариваются его убить. Стал подозревать и братьев, как соучастников заговоров его врагов. Казалось, что соседи подсыпают отраву в пищу, перестал готовить обед на кухне. В связи с этими переживаниями перестал работать; казалось, что на работе преследуют. Дома большую часть времени лежал, иногда как будто с кем-то разговаривал и смеялся. Говорил, что он незаурядный человек, работал с вождями, он их правая рука и пр. Рассказывал также о каких-то диковинных зверях, которых, якобы, видел во время войны. Два года находился дома, не работал, последнее время отказывался от еды, стал неопрятным, вследствие чего был помещен в больницу.
Со стороны соматической и неврологической сфер резких изменений не обнаружено. РВ отрицательная.
Психический статус: ориентирован в месте и времени, спокоен, вял, однообразен, много лежит, мало общаясь с больными. Мимика вялая. Спонтанно в беседу не вступает, окружающим не интересуется, высказывает лишь ипохондрические жалобы, жалуется на боли в ногах, слабость и т. п. Психически больным себя не считает, но больницей не тяготится. Настроение безразличное, но иногда бывает раздражителен, нарастает подозрительность. При расспросе высказывает пышные бредовые идеи, считает себя отравленным соседями Т-ми. Они подсыпали в пищу особое вещество «экзол»; замечал изменение цвета супа и чувствовал жжение после его употребления. Они также «улавливали его мысли особым аппаратом, пускали газ». Вообще соседи Т. являются членами организации, которая поставила себе целью его уничтожить, так как он является свидетелем их деятельности в эпоху гражданской войны; они тогда сражались на вражеской стороне. Соседка Т. на самом деле переодетая бандитка Строева, с которой он встречался в гражданскую войну. Он узнал ее, когда она шла по двору в своем прежнем костюме «с короной на голове».
В гражданской войне он занимал большие должности, был близок к власти, 5 раз был представлен к ордену, но ничего не получил; появлялись таинственные лица, которые этому мешали. После войны у него была «изъята память» о его работе; он получил удар в шею в лесу от белогвардейца, забыл обо всем и вспомнил все это всего два года тому назад. Чувствует, что из организма «что-то взято», «в нем нет упитанности, тяжести».
В эпоху гражданской войны много путешествовал в Донских степях. Там есть место — «ставка», в ней живут «зембы», это — род змей. Их глава — змей-гигант Зевс, он управляет жизнью. Его можно видеть теперь в зоопарке, для него там устроено помещение. В гражданскую войну он «приезжал к ним в ставку с поручением военного характера» У зембов образцовый порядок, иерархия: есть царь рода зембов, есть воины зембы, другие исполняют обязанности охраны, стоят на радиопередаче. Весь мир опоясан этими живыми существами, им все передается, у них связь со всем миром, они ведут мировую политику, живут в лесу. «Ставка» — это бывшее имение: там есть дворец в особом египетском стиле из металла. В нем живет главный земб-гигант. Ему 1600 лет, он перерождается, но может быть вечно живет, голова у него особого устройства, похожа на человеческую. Змеи не дышат, у них разряды «атмосферическим разрывом», током притяжения. У них в ставке очень высокая температура, вода была закупорена, забросана камнями. Ему пришлось откупорить эту воду, орошать сады. Там невозможно было дышать, лес был раскаленный, люди «в несколько часов делались черными». Оттуда нет возврата, но он «оказал им много услуг». Он был раджей войск зембов; редко кто достоин этой чести, но он достоин. После войны зембы были у него как-то в комнате. Он чувствовал их присутствие, но не видел, они таинственны. Кроме зембов в лесах Донской области он видел и других зверей: пумы, «ярши» — подобие льва, «пумбасы» — вроде тигра. Они выделяют особое вещество «экзол», которым в настоящее время его отравляют соседи.
Бредовые фантазии больного в деталях часто варьируют; под влиянием расспроса в процессе беседы он продуцирует новые подробности о жизни зембов, их дворце и пр., но основное ядро остается постоянным. Бредовая система преследования со стороны соседей имеет более стойкий однообразный характер. Кроме некоторых пунктов соприкосновения («экзол», которым его отравляют соседи, и гражданская война, как общий исходный пункт для путешествия к стану зембов и для столкновения с бандитами, теперь соседями), обе системы друг с другом не связаны. Соседка Т. не имеет отношения к зембам, она «маленький человек, бухгалтер», может быть она тоже ездит в зоопарк смотреть на зембов, «но не более того». Допускает, что в больнице тоже есть члены бандитской шайки, к которой принадлежит Т. Видел одного из врачей у Т. переодетым. Здесь также, по его словам, замечал признаки отравления. Казалось, что врач его допрашивал. Свои бредовые идеи больной высказывает не всегда охотно, довольно вяло, без экспрессии. Речь связная, формальные способности грубо не нарушены. Проявляет заботы о практических вопросах — пенсии и др.
Лечение амитал-натриевым сном особой перемены в состояние не внесло, но стал участвовать в трудовых процессах. Внешне больной оставался вялым, пассивным, однообразным. В таком состоянии был выписан.
У данного больного, наряду с банальными бредовыми идеями преследования, отношения, отравления, в процессе развития заболевания, которое скорее всего началось очень рано, развивается новая симптоматика, типичная для парафренических бредовых синдромов: ложные узнавания и фантастическое бредовое фабулирование, касающееся главным образом прошлого (конфабуляции).
Можно думать, что эти бредовые фантазии носят образный характер и соответствуют эйдетическому бреду, по А. Г. Иванову-Смоленскому, который связан главным образом с нарушениями в первой сигнальной системе.
Некоторые больные с данным синдромом были исследованы посредством специально разработанной нами модификации словесного эксперимента, преследовавшей цель выявления у больных образного мышления. Эта модификация заключалась в том, что больным предлагалось на слово-раздражитель отвечать не первым попавшимся словом, а описывать те образы или воспоминания, которые возникали у них в связи со словом-раздражителем. Учитывались реакции в пределах 12 секунд. Одни больные и при данной инструкции давали чисто вербальные или отказные реакции, больные с данным синдромом (с наклонностью к бредовому фантазированию) давали реакции, свидетельствующие о наличии у них образного мышления, иногда в виде ярких представлений, иногда в виде воспоминаний, то соответствовавших действительности, то носящих характер конфабуляций и фантазий.
Приведем наблюдение.
Больная Т., 48 лет. Работает на швейной фабрике. Находилась в больнице им. Кащенко в 1952 году. Из анамнеза известно, что больная росла живой, подвижной. Училась на курсах кройки и шитья. Работала портнихой. Из инфекционных заболеваний перенесла дифтерит, в 1945 году гонорею. Во время бомбежки в последнюю войну получила легкую контузию. Была замужем, муж погиб на войне; после этого были случайные связи. По характеру была добрая, веселая, общительная. Считала себя нервной, при менструациях бывали головные боли. После заражения гонореей стала «мнительной», казалось, что сотрудники между собой говорят про нее, считают заразной. Однако до последнего времени работала. Месяца за полтора до поступления в больницу больной стало казаться, что за нею следят, называют ее «лисичкой», «воровкой», «заразной». На работе кричали «шпионка». Стала портить работу, сожгла свои вещи, казалось, что ее отравили.
Со стороны соматической сферы явления цистита, в крови лимфоцитоз (48). Со стороны неврологической сферы небольшая анизокария, недостаточность конвергенции. В спинно-мозговой жидкости: цитоз 1/3, белок 0,33 0/00. Реакция Нонне-Аппельта +; Ланге 000122220, остальные реакции в пределах нормы, Р.В. отрицательна.
Неврологически — без отклонения от нормы (заключение невропатолога).
Психический статус: больная охотно вступает в контакт, но о своих бредовых переживаниях говорит неохотно, развертывает их лишь при расспросе и то неполностью. Жалуется на головную боль. Слышит замечания со стороны больных по своему адресу, например: «нос провалится», «академик идет». В дальнейшем появляются ложные узнавания, среди окружающих узнает врача, который лечил ее в детстве; в рентгеновском кабинете видела человека, к которому обращалась в 1946 году, отыскивая пропавшего мужа; его же увидела в приемной комнате во время свиданий. На прогулке видела каких-то ответственных лиц в военной форме, которые приходили сюда для нее и следили за порядком и за тем, чтобы ее лечение проводилось правильно; они приходили также ночью, среди них было одно лицо особенно ответственное. Что-то вообще делается для нее большое, от нее чего-то ждут. Считает себя способной, красивой, ее «отец тоже был особенным человеком». Иногда по ее словам у нее развертываются воспоминания, касающиеся ее прошлой жизни, припоминает отдельные события, появляются какие-то фантазии, например, что она королева и т. п. «Все, что читала и думала стоит перед глазами, как будто все так и есть», «все как-то невольно лезет в голову». Обо всех указанных переживаниях больная говорит отрывочно, речь не всегда достаточно последовательная, формальные способности резко не нарушены.
Больная лечилась инсулином, причем в процессе его проведения бредовые переживания побледнели. Выписалась со значительным улучшением.
Проведен словесный эксперимент до и после лечения, как по общепринятой, так и по модифицированной нами методике. До лечения словесный эксперимент дал низкие показатели: латентный период был равен 3 секундам (замедление); низших реакций было 14 %, многословных ответов в виде целых предложений — 18 %, повторение слова-раздражителя — 30 %. Четыре раза в словесном эксперименте из 50 слов повторялось слово «хорошо» и два раза слово «плохо». После лечения при том же словесном эксперименте получены лучшие результаты: латентный период остался таким же, но низших реакций оказалось всего 2 %, многословных — 14 %, повторения «слова-раздражителя» составили 10 %; прежняя стереотипия (повторение одних и тех же бессодержательных слов: «хорошо», «плохо») не отмечена. При проведении словесного эксперимента по видоизмененной методике до терапии получены результаты, указывающие на тенденцию у больной к образному мышлению (преобладание первой сигнальной системы).
Приведем некоторые данные из протокола исследования.
Слово-раздражитель. Словесная реакция. Лицо «Лицо отца, ясно вспомнила, как он лежит в постели». Двадцать «Двадцать лет. Ярко вспоминаю комнату и старика, от которого получила комнату в 20 лет». Лес «Вспоминаю, как была на лесозаготовках в первый год войны». Рождение «Рождение Валерика, как меня приглашали к ним, дорога…» (подробно рассказывает). Шпилька «Вспомнила, как я заняла квартиру и там были шпильки для вязания». Светлый «Я вспомнила, как шила сиреневое платье из крепдешина». Золотой «Перстень золотой. Я купила себе кольцо и сейчас вспомнила о нем». Племянник «Ясно вспомнила его». Боль «Боль в сердце, вспоминаю о себе».
— AD —
Большинство словесных реакций (22 из 40) носило характер ярких образных воспоминаний, подобных приведенным, касающихся различных событий из прошлой жизни больной; некоторые, как последняя из приведенных, свидетельствовали о живой откликаемости сферы ощущений и лишь небольшое число реакций, носило вербальный характер.
После проведенного лечения тенденция к образному мышлению, выявившаяся в эксперименте, если не исчезла окончательно, то значительно уменьшилась.
Приведем некоторые данные из протокола.
Слово-раздражитель. Словесная реакция. Лицо «Знакомое». Боль «Причиненная». Двадцать «Двадцать пять». Лес «Сад» Светлый «Темный». Рождение «Хорошей мысли». Золотой «Перстень, человек».
Клиническая картина, а также успех от лечения инсулином (несмотря на наличие отдельных неврологических симптомов, которые невропатолог расценил как несущественные, и некоторых изменений в спинномозговой жидкости) говорят о том, что больная страдает шизофренией. Впрочем, наличие какой-то нерезко выраженной органической основы, на которой протекает процесс, и природа которой остается неясной, не исключается. Кстати следует указать, что мы нередко встречали нерезко выраженные неврологические симптомы при выраженных параноидных формах шизофрении, чаще с парафреническими синдромами.
Больная поступила в больницу с галлюцинаторно-параноидным синдромом, типичным для параноидной формы шизофрении вообще, однако в дальнейшем у нее можно было наблюдать формирование парафренического синдрома; больная стала отмечать у себя наплыв образных воспоминаний, относящихся к прошлой жизни, частично носящих характер конфабуляций; одновременно стали появляться ложные узнавания, а также тенденция к идеям величия. Словесный эксперимент по общепринятой методике обнаружил у больной большое количество «низших» реакций, говорящих за наличие торможения высших речевых форм, а также многословных, указывающих, по А. Г. Иванову-Смоленскому, на «иррадиацию возбуждения, вызываемую сигналом и растормаживающую данное в инструкции ограничение реагировать одним словом»[35]. Эта иррадиация возбуждения, как указывает И. П. Павлов, может быть связана как с усилением, так и с ослаблением раздражительного процесса, а последнее может быть следствием того же торможения. Проведенный в тот же период времени словесный эксперимент по видоизмененной методике обнаружил у больной ясную тенденцию к образному мышлению, что соответствовало и клиническим данным. Таким образом, принадлежность данного бреда к «эйдетическому», по терминологии А. Г. Иванова-Смоленского, связанному преимущественно с патологией первой сигнальной системы в ее взаимодействии со второй, не вызывает сомнения. Значительное уменьшение образного мышления в эксперименте вместе с побледнением бредового синдрома после проведенного лечения говорят за то, что это преобладание образного мышления носило патологический характер, было обусловлено процессуально.
В этом случае, как и в предыдущем и других подобных, у больных отмечается особая тенденция обращаться к прошлому, принудительно перебирать события своей прошлой жизни и образно воспроизводить их. Эта своеобразная гипермнезия — оживление в памяти событий своей прошлой жизни (следовых раздражений), является симптомом, нередко встречающимся при параноидной форме шизофрении; он особенно характерен для парафренических синдромов, при которых этот симптом сочетается обычно с ложными узнаваниями — симптомом той же категории.
Приведем вкратце наблюдение больной с параноидной формой шизофрении, у которой эти симптомы выступают демонстративно.
Б-ная Ф., 48 лет. Находилась в Московской психиатрической больнице им. Кащенко в 1952 году. В молодости были какие-то психотические явления, о которых точных данных нет. Обострение наступило незадолго до поступления в больницу. Сначала появились идеи ревности, потом идеи отношения. Без всякого основания утверждала, что муж изменил ей с ее приятельницей и что последняя всем рассказала об этом; вследствие этого на больную все смотрят, относятся к ней с презрением, следят за нею. Совершила суицидальную попытку.
В больнице больная тревожна, подавлена, часто испытывает состояние сильного страха, кажется, что ее убьют, считают врагом народа, предательницей; на курорте, где она была недавно, мышь якобы отгрызла ей пуговицу от одежды; вследствие этого она является заразной, и из-за нее умерли некоторые ответственные лица. Все окружающие говорят о ней, намекают на ее прошлую жизнь. Замечает, что все принимает в ее воображении какой-то противоположный смысл. Например, кажется, что муж изменил ей и вместе с тем думает, что этого не было. Ей говорят, что сын придет, но кажется, что он не придет. Замечает, что у нее всплывают образы и воспоминания прошлого. Кажется, что видела раньше всех находящихся здесь, например, ее лечащий врач похожа на ее соседку Шуру, медсестра напоминает одного старичка, которого видела несколько десятков лет назад и пр. Когда окружающие называют фамилии, ярко всплывают образы давно виденных раньше лиц. Ярко всплывают также воспоминания далекого прошлого, например, как возила в детстве тележку, как ходила в церковь, а также, как встречалась с будущим мужем. Считает, что совершила много плохого в жизни. Поведение больной соответствует ее высказываниям, речь относительно связная.
Помимо указанной выше тенденции к образному воспроизведению прошлого у данной больной имеется также симптоматика, заставляющая с несомненностью думать о роли ультрапарадоксальной фазы, патофизиологического механизма, играющего, по мнению И. П. Павлова, существенную роль в патогенезе некоторых форм бреда (все имеет для нее, по ее словам, противоположный смысл). Можно думать, что и это оживление следов прошлых раздражений является выражением гипнотического состояния, вследствие которого следы бывших раздражений (слабые раздражители) играют большую роль, чем факты реальной действительности (сильные раздражители), — парадоксальная фаза.
При выраженных парафренических синдромах события прошлого воспроизводятся обычно в искаженном виде в сочетании с ретроспективными интерпретациями и образными бредовыми фантазиями (конфабуляциями).
Этот симптом был четко описан В. X. Кандинским. Он назвал его «псевдогаллюцинаторными воспоминаниями» и описал следующим образом: «Какой-нибудь измышленный факт, т. е. какое-нибудь представление, созданное фантазией больного, мгновенно становится псевдогаллюцинацией, зрительной или слуховой, и эта псевдогаллюцинация ошибочно принимается сознанием больного за живое воспоминание действительного факта, совершившегося в далеком или недавнем прошлом»[36]). В. X. Кандинский подчеркнул (что соответствует и нашим наблюдениям) непроизвольный, несознательный характер данного процесса, что отличает его от нормальной деятельности фантазии. Указанные псевдогаллюцинаторные воспоминания являются одним из проявлений чувственного бреда, противопоставляемого В. X. Кандинским интеллектуальному.
К другой категории парафренических синдромов, при наличии у больных чаще всего той же тенденции — обращаться к прошлому, может быть отнесен бред, базирующийся на расстройствах мышления, являющийся по А. Г. Иванову-Смоленскому вербальным бредом. В нем особенно ясно выступают расстройства мышления и речи как единого целого. При этом можно видеть образование неправильных (так называемых паралогических) связей по случайным внешним признакам — ассоциациям по смежности, созвучию, контрасту, аффективному акценту, произвольное расширение границ понятий — изменение значения слов по тем же признакам, а также разложение звуковой стороны слов.
Так, у больного К. (с бредом высокого происхождения), который будет описан ниже, слово «небо» расчленяется таким образом, что каждая буква представляет новое слово, входящее в его бредовую концепцию: «Николай есть бог-отец». Бред вытекает также из следующих сопоставлений: 1) он «родился 25 числа», 2) его «отец Николай II умер 52 лет», 2) «в коробке 52 спички», 4) «революция была 25 октября, ровно через 25 лет после рождения» больного. «Если, — говорит больной, — переставить цифры в числе 25, получается 52; все это указывает, что миру суждено существовать до 1952 года».
Аналогичные продукции мы имеем и у других больных. Так, больная Г., в основе бредовой концепции у которой лежала идея объединения политики с христианством и искусством, расчленяет следующим образом слово «женщина»: «желаю еще научиться щебету искусства, науки, — Адаму», слово «чист»: «чаю искусство святое твое».
Письменные бредовые продукции больных изобилуют символическими чертежами, рисунками, схемами. Отдельные слова являются иногда исходными пунктами для целых бредовых концепций. Так, больной Ф. основывает свою бредовую концепцию на расчленяемых им словах: воздух (воз-дух) и атмосфера (ад — противоположность — рай, мозг, душа, центр, Москва). Слово при этом полностью теряет свое значение сигнала при общении людей друг с другом и средства обозначения общих понятий. Оно полностью отрывается от первой сигнальной системы — восприятий и представлений. Положение Павлова о том, что «с нарушением второй сигнальной системы отпадают все выгоды слова, все общие понятия, которыми мы ориентируемся в окружающем мире»[37], полностью подтверждается клиникой шизофрении вообще и указанных бредовых синдромов в особенности.
Приведем наблюдение.
Больной К., 37 лет, находился в 1-й Московской психиатрической больнице в 1936–1938 гг.
Анамнез: со стороны наследственности патологии не отмечается. Рос тихим, вялым, но вспыльчивым ребенком. Окончил 6 классов реального училища, способности были средние, но очень любил читать по разным специальностям, больше всего исторические книги. С детства интересовался войной, любил фантазировать. Казалось, что родители хуже относятся к нему, чем к другим детям, все делают как будто «нарочно», считают дураком, унижают. Уходил в себя, был застенчив, неразговорчив, не любил людей, мечтал отличиться на войне, служить при дворе, интересовался жизнью царя и его любовницами. Любил читать романы фантастического характера, часто воображал себя героем прочитанных книг. Иногда уже тогда высказывал предположение, что он не сын своего официального отца, так как не похож на него, у него «аристократические склонности», и родители относятся к нему не как к родному сыну. Настроение больного было грустным, периодически наступала апатия, не хотелось выходить из дома, встречаться с людьми, периодически чувствовал прилив энергии. С 25-летнего возраста стал религиозным, мечтал уйти в монастырь, подальше от людей. В то же время любил «сильные ощущения». События жизни больного установить трудно, так как он привносит в анамнез бредовые измышления; много странствовал, менял места, по его словам, он служил 3 года в армии. После демобилизации был в различных городах, служил на различных должностях, большей частью по конторскому делу, несколько раз был женат. В 1936 г. служил в Уссурийской республике, жил в квартире директора вместе с женой, на которой женился недавно. Вскоре стал замечать, что директор ухаживает за его женой, они «перешептываются», ходят «с распухшими от поцелуев губами». По настоянию больного он с женой уехал в Москву. По дороге стал слышать какие-то странные разговоры, смех, замечал перемигивания пассажиров. Окружающие делали намеки, смеялись над ним, говорили, что его жена ведет себя безобразно, один пассажир рассказал, что к ней «стоит целая очередь мужчин». Больной слез с поезда на остановке, но там «весь город стал ходить за женой». Больной возмущался, упрекал жену. В конце концов был помещен в психиатрическую больницу, где пробыл месяц. После этого «начались издевательства». Делали специально так, чтобы больной ничего не мог купить, устраивали всегда очереди. Что бы больной ни спрашивал в магазине или столовой, этого никогда не оказывалось; когда хотел черного хлеба, предлагали белый и пр. Уехал в Москву к сестре, которая 30/IX—36 года поместила его в 1-ю Московскую психиатрическую больницу.
В больнице все казалось странным, непонятным. Вокруг велись непонятные разговоры. Например, больной слышал: «отдай четыре копейки». Постепенно, суммируя все и размышляя, больной «пришел к выводу, что „заточен“ в больницу как царский сын, что отцом его является Николай II, а матерью баронесса фон-Г., его любовница». Женой больного, как он понял, «была фрейлина Николая II, которая скрывалась под вымышленной фамилией». Вскоре ему стало понятно, что слова «отдай четыре копейки» означают «отдай четыре венца».
Больной узнал тайну своего рождения не только от царя, но и от бога. Первым звеном, послужившим к открытию этой тайны, было слово «небо», которое составлено из первых букв следующей фразы: «Николай есть бог-отец». Больной стал думать над этим и пришел к заключению, что если один из царей бог-отец, то кто-нибудь из предков или потомков такого государя должен быть богом-сыном или богом-духом святым. Николай I был богом отцом, его преемник Александр (по убеждению больного) был богом-сыном. Николай II — снова бог-отец, больной, которого зовут Александром, является его сыном. В прошлом он был на земле в лице Александра I, после его смерти управлял вселенной на небе, пока не пришла очередь снова родиться и управлять землей. Такое перевоплощение было с больным много раз «в течение 7 тысяч лет, пока существует мир». Наконец, больному «стало известно», что скоро конец мира, так как от «огненного ядра земли постоянно сгорает ее кора; год за годом она становится все тоньше и тоньше. Коры хватит только до 1952 года». О годе кончины мира, когда все сгорит, он узнал из следующего: 1) «он родился 25-го числа», 2) его отец «Николай II умер 52 лет», 3) «в коробке спичек 52 штуки», 4) «революция была 25 октября, ровно через 25 лет после рождения больного». «Если переставить в числе 25 цифры, получается 52». «Все это является прямым указанием, что миру суждено существовать до 1952 года». Подтверждение своих данных о конце мира больной находил в различных журналах в таких выражениях, как «мировой пожар», и пр. Одним из доказательств своего происхождения он считал то, что «родился в сорочке», кусочек которой будто бы ему показывала приемная мать. В больнице, по словам больного, его унижали и оскорбляли. «Все делалось нарочно», — нарочно открывали форточки, толкали его, били его, пускали запахи, подговаривали больных против него.
Физический и неврологический статус без отклонений от нормы.
Психический статус в 1938 году: больной ориентирован в окружающем, с больными избирательно общителен, держится независимо, режим часто не соблюдает. Отказывается во-время вставать, обедать в столовой, работать, ходить на прогулку. Вял, пассивен, ничем не занимается. Иногда целыми днями не встает с постели, иногда много рассуждает, спорит с окружающими, вмешивается в чужие дела: «за правду». Бывают вспышки возбуждения, во время которых склонен к агрессии, но вообще эмоционально беден. Мимика однообразная, на лице часто саркастическая улыбка. Доступен, большей частью охотно говорит о своих переживаниях, но иногда замыкается; рассказывает о себе эпически бесстрастно, невозмутимо, с видом превосходства над собеседником.
Больным себя не считает, ни на что не жалуется, по собственной инициативе в беседу не вступает. Говорит, что чувствует себя хорошо. Высказывает бредовые идеи с характером величия и преследования, описанные выше. Считает себя царским сыном и вместе с тем сыном божьим — «Мессией». Он может спасти и уничтожить мир. После его смерти вместо солнца будет висеть над миром красный фонарь и тогда перестанут говорить «белый свет», а будут говорить «красный свет». «Все предметы будут черными или кроваво-красными, вода будет как кровь». Однако, невзирая на свою «власть и права», он спокоен, он «ничего не добивается и не будет добиваться». Галлюцинации отрицает, однако сообщает, что по «невидимому телефону» грозят убить его крысами. Видел крыс, пробегающих в уборной. Считает, что невидимые крысы сосут его тело. Одно время хотели заразить его сифилисом, но это не удалось. На него действуют электричеством, гальваническим током, он чувствует «дуновение ветерка», в нос «ударяли разными запахами», вообще его продолжают подвергать в больнице различным унижениям. Он прощает людям все их прегрешения и заблуждения, в частности, свое похищение из царского дворца и воспитание под чужим именем в семье своих приемных родителей.
Бред больного носит стойкий характер, не поддается коррекции, систематизация его, повидимому, уже закончилась. Расцвет его, повидимому, относится к первому времени пребывания в больнице, и новые впечатления в него не включаются, но все сообщенное в анамнезе имеет для него значение и в настоящее время. Общий уровень умственного развития довольно высокий. В житейских вопросах ориентируется правильно. Формальные способности сохранены. Наблюдателен, знает, что делается в отделении, дает характеристики больным и персоналу. Речь довольно связная. Самооценка, как можно заметить по некоторым намекам, повышена, но говорить подробно на эту тему отказывается. Пребыванием в больнице тяготится, хочет выписываться, чтобы «поселиться в деревне и обрабатывать землю». Особенной активности в этом направлении не проявляет.
Можно предположить, что больной заболел шизофренией с юношеского, а может быть и более раннего возраста; острый дебют его относится к 35-летнему возрасту с проявления бреда отношения и бреда ревности. В дальнейшем, по мере развития заболевания, постепенно складывается бредовая система с бредом величия (бред высокого происхождения), опирающаяся на иносказательное понимание обычных слов, фраз, текстов и фактов и формально-словесное их сопоставление, а также и ложные воспоминания, относящиеся к юности.
Самая тенденция к образованию идей величия обусловлена процессом. Они выступают обычно в более поздних его стадиях. Фантастический характер бреда и его пышность заставляет думать об участии в его оформлении и «бредового воображения». Последнее, в отличие от психопатического, носит преувеличенный «разнузданный» и нелепый характер, не поддаваясь вместе с тем никакой коррекции и содержа в себе основное ядро эгоцентрического бреда величия. В период наблюдения больного выступали указанные выше вербально-мыслительные продукции, что заставляет отнести данный бред к вербальному, связанному преимущественно с нарушением второй сигнальной системы. Однако эйдетические и вербальные компоненты могут комбинироваться друг с другом. И в том и в другом случае мы имеем патологическую гиперпродукцию мышления с характером фантазирования.
Формирование бреда величия в парафреническом синдроме, т. е. в поздних стадиях шизофренического процесса, является закономерным. Его появление в поздних стадиях шизофрении, следовательно, уже при наличии дефекта, а также нередко при шизофрении на основе органической неполноценности головного мозга заставляет рассматривать его в клиническом плане как симптом недоброкачественный. Этому соответствуют и высказывания И. П. Павлова, касающиеся бреда величия как симптома раздражения мозга, деструкции[38]).
Сначала указанный бред касается социальных взаимоотношений (больной считает себя вождем, монархом, гением, спасителем мира и т. п.), в дальнейшем он может распространяться и на область космических явлений и религиозно-мистических представлений: больной считает себя богом, сыном божиим, он может управлять силами природы, вызывать потоп, воскрешать мертвых, преодолевать колоссальные пространства и т. п. Таким образом бред величия в сочетании с абсурдными представлениями, которые противоречат законам пространственно-временных отношений, может принимать пышные сказочно-фантастические формы. Этот сказочно-фантастический бред имеет место и при конфабуляторно-парафренических синдромах, содержанием которых является чаще всего бред высокого происхождения, базирующийся на ретроспективных интерпретациях и конфабуляциях, однако он может иметь и любое другое содержание, касающееся прошлой жизни больного, например, фантастическое описание стран, где побывал больной, событий, происшедших с ним, встречавшихся лиц и пр.
Мы наблюдали подобный бред у описанного выше больного Л., который рассказывал со всеми подробностями об особой фантастической стране, населенной несуществующими животными, в которой якобы он побывал. Другой больной Д. с наличием того же синдрома в клинической картине заболевания рассказывал также о своей жизни в разнообразных странах: Англии, Америке, Китае и др., а также о своих многочисленных женах, являвшихся будто бы родственницами выдающихся людей (их вымышленные имена он подвергал звуковому анализу) и т. п. Иногда этот сказочный бред может относиться и к настоящему, а не только к прошлому. Так, больной Ш. утверждал, что под полом имеется особая подземная страна, населенная людьми; больная К. говорила о царстве черепах, которыми она управляет, и т. п.
Бредовые высказывания больных не обладают постоянством; развивая одну и ту же фабулу, высказывания больных могут варьировать в деталях в зависимости, например, от задаваемых вопросов или даже без них. Каждый раз могут появляться новые подробности, которые больные тут же во время беседы импровизируют, хотя общее направление бредовых фантазий остается более или менее постоянным. Так же экспромтом во время беседы больные могут высказывать различные фантастические бредовые идеи по поводу текущих впечатлений. Например, больной И. сообщает, что видел, как сестра взмахнула ключами и из них вылетела стая золотых мошек. Тот же больной рассказывает о системе сигнализации, существующей между санитарками и больными, обнаруживающейся в способе рассаживать больных за столом, подборе красок в их одежде, в манере носить тапочки и т. п. Например, тапочки, надетые у няни на пятке, означают: «больные молчите» и пр. Подобные высказывания часто не входят в какую бы то ни было систему, иногда не связаны с личностью больного, образуются экспромтом и носят все черты фантазий бредового характера, к которым сами больные относятся несерьезно. Этот синдром фантазирования чаще всего отграничивается нерезко от конфабуляторного. Отличием является перенесение в последнем событий в прошлое и их группирование вокруг личности больного; однако сами эти прошлые события являются такими же бредовыми фантазиями. Этот элемент воображения может быть выражен то в меньшей, то в большей пропорции и, наконец, обусловливать те сказочно-фантастические продукции со включением магических и космических явлений, о которых говорилось выше (перевоплощение в животных, совершение межпланетных путешествий, управление силами природы и т. п.).
При исследовании подобных больных посредством словесного эксперимента по общепринятой методике и описанной выше модификации мы, как правило, находили у них в выраженной степени образное мышление, относимое И. П. Павловым к первой сигнальной системе. Указанные бредовые продукции можно рассматривать не только как патологическое преобладание первой сигнальной системы, но и как следствие диссоциации сигнальных систем — отрыва их друг от друга.
Некоторые парафренические синдромы по своей фантастичности и пластичности представляют сходство со сновидениями. В период, предшествующий их развитию или в начале их развития, больные нередко указывают на то, что видят какие-то фантастические сны, которые они сначала отделяют от реальности, но которые в дальнейшем могут сливаться с действительностью. Однако при развившейся клинической картине заболевания нет каких-либо признаков торможения ни в мимике, ни в поведении: больные несколько эйфоричны, развязны, активны, в словесном эксперименте преобладают многословные реакции в виде целых предложений с резонерством, объяснениями и пр. Лечение больных с выраженными парафреническими синдромами в поздних стадиях заболевания обычно эффекта не дает, спонтанных ремиссий также, как правило, в этих случаях не наступает.
Все эти особенности заставляют рассматривать указанные синдромы там, где они в достаточной степени выражены, как выражение деструкции (поломки нервных механизмов) в головном мозгу у больных шизофренией. Этому соответствует также и тот факт, что различные симптомы, входящие в этот синдром, встречаются и при органических заболеваниях головного мозга, как, например, бред величия при прогрессивном параличе и при других органических психозах. Можно сопоставить конфабуляции, а также ложные узнавания при парафреническом синдроме с таковыми при органических заболеваниях с корсаковским (амнестическим) синдромом. Пышность, обилие конфабуляций у некоторых больных в подобных случаях выходит за пределы простого заполнения пробелов памяти. Закономерным явлением в корсаковском синдроме, так же как и в парафренических, следует считать ложные узнавания. Описаны наблюдения возникновения мифоманического синдрома и бредоподобного фантазирования в направлении идей богатства после травмы головы, обусловившей снижение памяти (мы также наблюдали подобных больных). Все эти симптомы при органических заболеваниях головного мозга не вполне идентичны с таковыми при шизофрении, но это совпадение свидетельствует о том, что парафренические синдромы ближе, чем другие бредовые синдромы, стоят к органическому заболеванию головного мозга.
Рассматривая, таким образом, все те новые симптомы, которые входят в парафренический синдром, следует признать их процессуальными, т. е. симптомами, являющимися продуктом дальнейшего и более глубокого распада рече-мыслительной деятельности.
Что касается слуховых галлюцинаций при парафренических синдромах, то ряд авторов отрицает истинный сенсорный характер галлюцинаций при парафрении, сближая их с расстройствами мышления или с фантазиями. Вопрос этот трудно разрешим объективно. Возможно, что углубленное патофизиологическое исследование сможет дать ответ на него. Клинически можно действительно отметить пышный характер содержания этих галлюцинаций, легкость их возникновения в любой ситуации по желанию больного, как бы стирание их границ с фантазирующим мышлением больного. Их близость к расстройствам мышления может являться подтверждением их происхождения в этих случаях из распада рече-мыслительной деятельности.
Следует указать, что парафренические синдромы не обязательно характеризуются сохранностью личности, как это подчеркивал Крепелин в отношении парафрений. Их можно встретить также у больных шизофренией с разорванным мышлением при наличии выраженного дефекта. Все вышеприведенные факты заставляют с уверенностью относить парафрению Крепелина к разновидности параноидной формы шизофрении.
