Глава десятая
Бредовые варианты и атипичные бредовые синдромы
В настоящей монографии не ставилась задача дать анализ всех своеобразных бредовых синдромов, встречающихся при шизофрении. Задачей ее было осветить сущность и генез основных и типичных, наиболее частых форм бреда, что и было сделано в предыдущих главах. Этими основными формами далеко не исчерпываются все разновидности бреда при шизофрении. Кроме того, указанные бредовые синдромы могут комбинироваться друг с другом, как чаще всего и бывает; при этом приходится говорить об основном бредовом синдроме. Они могут сменять друг друга в ходе развития заболевания. При этом можно усмотреть известную последовательность. Так, в ранних стадиях заболевания обычно имеет место бред отношения при общей параноидной настроенности в сторону преследования, несистематизированные идеи преследования, тогда как бред воздействия развивается в более поздних стадиях заболевания. Он связан, повидимому, с более глубокими нарушениями корковой деятельности. Парафренические синдромы выступают обычно в поздних стадиях заболевания. Им предшествуют чаще всего бред отношения и преследования. Бредовые синдромы могут по-разному комбинироваться между собой, но те бредовые синдромы, в основе которых лежат нарушения экстероцептивных связей, чаще комбинируются между собой, чем с теми, в основе которых лежит патологическое восприятие своего тела (патология интерорецепции). Слуховые галлюцинации, как нарушение специфически человеческой сигнализации, чаще сочетаются с первыми, а обонятельные галлюцинации со вторыми. К бредовым синдромам, связанным с изменением интерорецепции (ипохондрический бред, бред физического воздействия) следует отнести и бред отравления, с которым они часто комбинируются. В отличие от бреда физического воздействия здесь это патологическое воздействие совершается через пищу или другим специальным способом, например, посредством газов.
Необходимо также хотя бы вкратце остановиться на более редких формах бреда, но все же имеющих особые названия.
Большинство из них имеет ту же структуру, что и выделенные типичные формы; только новые привходящие моменты, зависящие от ситуации («жизненные трудности»), или от личности больного, или от других причин, вносят в них новые черты. Отсюда и проистекает своеобразие бредового оформления.
Таким вариантом бреда преследования и отношения является, например, бред ревности; при этом переживание недоверия к людям и ожидание враждебных действий с их стороны, в силу либо характерологических особенностей личности и ее предшествующих переживаний, либо экзогенных факторов (например, хронический алкоголизм), либо соматогенных (понижение потенции, иногда обусловленное процессуально, иногда другими факторами) детерминирует именно такое оформление основных бредовых переживаний и их сначала избирательную направленность на одного человека. Основное переживание недоверия к супруге, стоящее на первом плане, в отличие от бреда ревности алкоголиков, обычно возникает на первичном фоне параноидной настроенности и в дальнейшем распространяется на других людей, втягиваемых в общее бредовое переживание. Так, у больных с бредом ревности часто возникают подозрения на возможность отравления или другого способа убийства их неверною женой или ее любовником. Самый бред ревности (так же как и бред преследования) подкрепляется иллюзорными восприятиями особого поведения жены по отношению к подозреваемому мужчине, ее жестов и мимики по отношению к другим мужчинам.
Близко к бреду ревности стоит «любовный бред», встречающийся в настоящее время не часто. В центре его лежит переживание любви к определенному лицу с бредовой убежденностью во взаимности. Существенную роль в формировании этого бреда, повидимому, играют особенности личности: впечатлительность, чувствительность и соответствующие переживания. Эти моменты патопластически детерминируют содержание и избирательную направленность бреда. Структура его у большинства больных соответствует общей структуре процессуального бреда: бреда отношения, преследования и воздействия. Именно, мы имеем здесь также переживания отнесения к себе, преследования и воздействия, но они вначале связываются преимущественно с определенным лицом, направляются аффективными переживаниями, чем маскируется их процессуальная природа; в дальнейшем, однако они распространяются и на других людей.
Приведем историю болезни, иллюстрирующую эти положения.
Больная К., 46 лет, находилась в психиатрической больнице им. Ганнушкина в 1942 году. Отец в шестидесятилетнем возрасте отравился; по характеру был решительный, властный. Матери не помнит.
Анамнез: с детства была замкнутой, грустной, «прибитой», росла в тяжелых условиях, так как воспитывалась сестрой, властной, деспотичной; не видела ласки, терпела суровые наказания. Училась в гимназии, только там чувствовала себя свободно и спокойно, но была необщительной, подруг не имела, любила фантазировать, была религиозна. Имела хороший голос, «болезненно» любила пение, с напряжением ждала этих уроков. С 1-го класса уже выступала на концертах. В возрасте 18 лет сорвала голос. Это подействовало тяжело: «готова была на все». Училась отлично. По окончании школы училась на агрономическом факультете, который окончила. Два года училась также в консерватории по классу пения. Последние годы работала не по специальности с перерывами по семейным обстоятельствам.
Менструации с 13 лет. 18 лет вышла замуж; до этого ни в кого не влюблялась (в детстве влюбилась в учительницу русского языка). Семейная жизнь не удовлетворяла, к мужу была холодна, он по характеру не подходил к ней, половая жизнь всегда очень тяготила. Имеет сына 19 лет, к которому очень привязана, любовь к нему, «заполнила ее всю». Из-за него училась с перерывами, все же часто приходилось оставлять его на попечение работницы. Лет 10 назад, когда оканчивала вуз, очень уставала, стала очень раздражительна, все время испытывала тревогу за сына. Иногда заставала дома нетронутой еду, приготовленную для него, и сгоряча несколько раз побила его. Вскоре появился страх, что соседи могут донести о ее плохом обращении с сыном и его могут у нее отнять.
Часто разговаривала с соседями, выпытывала у них их мнение о ней, спрашивала у них, как они поступили бы с матерью, которая обижает ребенка. Страх нарастал, пугалась шагов в коридоре, прятала ребенка, услышав шум или шаги. Была помещена в нервную клинику, где пролежала больше двух месяцев. Выписалась с улучшением, но остался страх перед всем новым, неуверенность в себе; например, боялась поступать на работу, боялась, что ничего не сумеет делать и над нею будут смеяться.
Восемь лет назад переехала в Москву. Услышала как-то по радио пение известного певца Л., голос показался очень задушевным, глубоким, и она решила, что голос принадлежит очень хорошему человеку. Того же мнения был и ее сын, который в то время учился в драматической студии. Стала вместе с сыном посещать все концерты и оперы с участием этого певца, потом начала писать ему общие письма с сыном, три раза получала ответы. Стала считать его самым близким и родным человеком — «роднее мужа». Начало казаться, что часто по вечерам он поет исключительно для нее, что в концертах он поет именно так, как она указывала ему в письмах; начала слышать его пение на работе, дома по ночам в постели, когда в действительности этого не могло быть. Около года поняла, что любит его, как мужчину, перестала жить с мужем. Появилась уверенность, что и он ее любит, хотя убеждала себя, что она не молода и неинтересна, но эти сомнения держались недолго. Перестала работать, так как была уверена, что он этого хочет. Полагала, что он руководит всеми ее поступками, что у нее не стало своей воли. Вместе с тем казалось, что все знают о ее любви, намекают на это, смеются над ней, показывают на нее.
Объективные сведения со слов мужа в основном совпадают с сообщенными больною.
Физически: больная небольшого роста, выглядит моложе своих лет. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Неврологически: знаков органического поражения центральной нервной системы не обнаружено.
Психический статус: больная ведет себя правильно, в отделении малозаметна, тиха. Отвечает сначала несколько уклончиво, потом делается доступнее, контактнее, охотно рассказывает о своих переживаниях. Речь связная, настроение несколько пониженное. Считает себя психически здоровой. Сообщает, что в ней как будто два мира: один — внешний, это дом, семья, другой — внутренний, который глубоко захватил ее, это «он — певец Л.». Чувствует себя тесно спаянной с ним, он ее знает, любит, заботится о ней и сыне, поет исключительно для нее, все его поведение и мимика показывают это; когда она входит в зал, он в упор смотрит на нее. Он знает все ее мысли, руководит ее поступками.
Иногда кажется, что через Л. ею руководит кто-то другой. Вообще в последнее время появилось ощущение, что ею руководят окружающие люди, знакомые действуют на нее через Л. или другими способами. Они копаются в ее душе, искажают ее слова, разбирают ее поступки, знают о ней все, делают намеки; когда приезжала к знакомым они работали и этим хотели заставить и ее работать. Все ее письма к нему им знакомы. Он тоже действует через них. Он поет в «Пиковой даме» и «должен узнать процесс безумия по ней». Есть смутная мысль еще и о какой-то другой, более общей связи между ними; их война должна кончиться вместе с общей войной; они как-то связаны; в газетах замечала намеки, относящиеся к себе. Пьеса, в которой он участвует, идет в октябре, «а, октябрь — это перерождение (месяц революции)», значит она должна переродиться, стать хорошей, как он.
В больнице кажется, что все знают о ее любви, о ее письмах, говорят ее словами; здесь переодетые артисты, играют какую-то роль, происходит какая-то комедия, окружающие как будто разделились на две группы: одни хотят сохранить ее семейную жизнь с мужем, другие хотят, чтобы она написала Л. Все как будто на нее сердятся, и вместе с тем замечает особое внимание к себе — трубы отопления стали теплее для нее.
Галлюцинаций у больной не отмечается, формальные способности не расстроены. В дальнейшем состояние заметно не меняется, но бредовые идеи развертываются. После того, как муж сообщил ей, что уходит от нее, настроение стало более подавленным, уверяла, что его уход подстроен, чтобы она стала свободной; вспоминает, что после ее поступления в больницу, т. е. отделения от мужа, Л. как-то особенно хорошо пел по радио. Относит к себе объявления о спектаклях в газетах. Они ставятся специально для нее; она — героиня, Анна Каренина; хотят, чтобы она поступила так же. За стенами больницы происходит какой-то спор из-за нее. Есть какая-то группа лиц, которая ее преследует и играет роль в ее жизни; они хотят отделить ее от него, но чувствует, что он все время здесь, около нее; когда поет, то с особыми интонациями, относящимися к ней, «от всей души»; он как-то экспериментирует над нею, ему интересно, как действует на нее его голос. Все здесь кругом исходит от него; когда холодно в палате — это он наказывает ее; как-то увидела мышь и подумала, что врач намеренно оставила ее в палате, чтобы показать, что он играет с нею как кошка с мышью.
Проведенная сульфозинотерапия, улучшив общее самочувствие больной, на ее бредовую систему заметного влияния не оказала.
Диагноз: параноидная форма шизофрении с любовным бредом, развивающимся с участием кататимных механизмов.
Новое в понимании этого бреда вносит учение И. П. Павлова. Больная относится к категории людей со слабым типом нервной системы, еще более ослабленным различными «жизненными трудностями». В этих случаях «больные пункты» в коре головного мозга возникают особенно легко. Такой «больной пункт» сформировался у больной еще в молодости, под влиянием ее переживаний, связанных с невозможностью отдаться искусству при страстном влечении к нему. Он носил особо стойкий (патологически инертный) характер. Однако рождение сына создает новый мощный, аффективно окрашенный фактор в жизни больной, временно заслонивший первый и обусловивший тоже вскоре формирование «патодинамической структуры» в коре головного мозга. В это время разыгрывается первое, нерезко выраженное психотическое состояние больной, отображающее указанные аффективные переживания.
В дальнейшем, как можно думать, в связи с тем, что выросший сын уже не требовал прежних забот, а приближающийся климакс создавал новые физиологические импульсы, идущие из подкорки к коре, бред, появившийся на фоне обостряющегося шизофренического процесса, принимает характер «любовного», но тесно связанного вместе с тем с прежним, вновь «ожившим» больным пунктом. Так в бредовых переживаниях больной уверенность в любви к ней певца Л. тесно связана с ее любовью к искусству и тем удовольствием, которое доставляло ей его пение, вместе с сожалением о погибнувшем в ней таланте. В этих патодинамических аффективно заряженных структурах появляется сначала застойное возбуждение, а затем неполное торможение с фазовыми явлениями: у больной быстро развиваются бредовые идеи отношения, сначала связанные с Л., а потом распространяющееся и на других людей.
В дальнейшем можно было наблюдать генерализацию бреда, в который втягиваются все впечатления повседневной жизни. Она понятна с точки зрения положения И. П. Павлова, согласно которому «очаг большой деятельности» в центральной нервной системе (иначе говоря доминанта, которую здесь составляет любовный бред к Л.) притягивает к себе все новые раздражения, падающие на головной мозг[44]). В данном случае особенно демонстративно это постепенное притягивание к основному содержанию бреда всех впечатлений сначала текущей жизни, а потом и общественных событий (война и др.).
Приведем еще одно аналогичное наблюдение, в котором роль «больных пунктов» для формирования бреда выступает особенно ясно.
Больная К., 37 л., подсобная рабочая. Находилась в Московской психоневрологической больнице им. Кащенко в 1952 г. По сведениям, сообщенным с работы, больная живет в общежитии. До последнего времени вела себя правильно. Приблизительно с полгода стала утверждать, что выходит замуж за молодого человека В., который работает в том же учреждении, хотя он не собирается жениться на ней. Готовится к замужеству, даже назначила день записи в ЗАГС’е. Уходит с работы раньше времени и сидит в конторе, готовит справки для ЗАГС’а. Приглашает всех к себе на свадьбу, ходит к своему предполагаемому жениху в разное время. Один раз пришла к нему в 11 ч. вечера с требованием немедленно совершить свадьбу. На работе вдруг начала петь и плясать. Вызывала к себе насмешки товарок. То и дело обращалась к главному бухгалтеру, секретарю партийной организации, заведующей кадрами с требованием содействовать скорейшей регистрации ее брака.
Анамнез со слов больной: родилась и провела детство в деревне. Окончила два класса сельской школы, не продолжала учиться из-за плохих материальных условий. В возрасте 17 лет переехала в Москву к брату, жила в его семье, ухаживала за его детьми. С 19 лет начала работать в учреждениях, была весовщицей, официанткой, работала и на других должностях. В 1948 году была уличена в краже посылки у соседей, наказание отбывала вне Москвы. Там получила известие о смерти матери; после этого в течение нескольких месяцев лежала в больнице, не ходила, плохо ела, почти не разговаривала. Ее считали помешанной. Поправившись, вернулась в Москву, но комнату потеряла, брат не захотел ее больше принять к себе; поселилась в общежитии производства, на которое поступила.
По характеру была веселой, общительной, любила петь, плясать. Среди других девушек «выделялась своим развитием и хорошим поведением», за это они ее не любили. Половой жизнью не жила, имела предложения вступить во внебрачные отношения, но отказывалась от этого (позднее сообщила, что «отбоя не было» от мужчин). С 1951 года стала замечать, что один рабочий В. производства, на котором она работала, влюблен в нее. Он выражал свою любовь намеками, но близко подойти и объясниться якобы не решался. Стала писать ему письма, на которые он отвечал, что живет с другой, но она находила в этих словах другой, противоположный смысл. Приходила к нему на квартиру. Один раз он обратился даже в милицию, чтобы ее выпроводить, но и этот факт она поняла в положительном для нее смысле, как желание испытать ее. Все убеждения и насмешки подруг считала результатом зависти.
Со стороны соматической и неврологической сферы особых уклонений нет. Имеются единичные неврологические микросимптомы. Спинно-мозговая жидкость без отклонений.
Психический статус: больная ориентирована в месте и времени. Доступна, приветлива, несколько манерна. На лице постоянная улыбка. Уделяет большое внимание своей наружности, делает тщательно прическу с лентами и локонами. По предложению врача работает без особой охоты, остальное время много лежит. Скучает, по ее словам, о своем женихе. Свое поступление в больницу объясняет как проверку здоровья перед вступлением в брак. В любви к ней В. не сомневается, задержку с браком объясняет тем, что у него плохая квартира в подвальном этаже и он, а также производство хлопочут о возвращении ей комнаты, потерянной ею вследствие выезда из Москвы. Считает, что имеет на нее право и что она должна быть ей возвращена. Тот факт, что «жених» ее не посещает, объясняет тем, что он хочет притти за нею, когда все будет готово и повести ее в ЗАГС. Просит все же позвонить по телефону в отдел кадров своего учреждения, чтобы ускорить дело с ее свадьбой. Все убеждения в том, что В. ее не любит или забыл о ней, выслушивает совершенно спокойно, потом невозмутимо, с улыбкой отвечает, что этого не может быть. Уверена в себе. Считает себя красивой, доброй, умной, ее любят все. В. не говорил ей ничего о своей любви потому, что «об этом не говорят». В письмах он писал ей, что она ему нравится и что он хочет жениться на ней. Она «почувствовала» это.
Интеллект невысок. Речь конкретная, обстоятельная.
Пословицы объясняет многословно, конкретно, смысла их большей частью не понимает. Например, пословицу «не все то золото, что блестит» объясняет следующим образом: «подразумеваю человека, бывает бедный, но достойный, он сам добился того, чтобы иметь деньги и даже золото, а богатство может быть добыто неправильным путем».
Словесный эксперимент обнаружил значительное замедление латентного периода — до 8 секунд. В 16 случаях из 50 репродукция отсутствует. Слово-раздражитель повторяется 19 раз. 5 раз повторяется слово «хорошо», 4 раза реакции носят бессмысленный или своеобразный характер, например: «кровь — слезы», «крест — радость», «интерес — можно». Есть реакции, носящие общий, приблизительный характер, например: «сон — природа». В одном случае реакция отсутствует (на слово-раздражитель — работа). Аффективная задержка отмечается один раз на слово «конец». Через 25 секунд наступает реакция: «нет!»
Повторение эксперимента после проведенной терапии улучшения не обнаруживает. Латентный период сократился до 5 секунд, но участилось стереотипное повторение одних и тех же слов. Так, слово «человек» повторяется 8 раз, слово «действие» 7 раз, слово «природа» — 4 раза — в эксперименте из 35 предложенных слов. Много бессмысленных или почти бессмысленных реакций, например: «тихо — природа».
При словесном эксперименте по другой модификации обнаруживается много образных реакций и ярких воспоминаний, относящихся к прошлой жизни больной.
По двигательной методике с речевым подкреплением условного рефлекса выработать не удалось.
Больная лечилась инсулином (25 шоков) и сульфозином, но без эффекта. Продолжала по-прежнему ждать своего жениха. К выписке не стремилась. Работа на производстве и проживание в общежитии не привлекали ее. Говорила, что «надо как-то устроиться», подразумевая под этим замужество. Через 4 месяца пребывания в больнице была переведена в другую, откуда через 3 месяца вернулась в прежнем состоянии, но стала вялее, однообразнее. Ждала по-прежнему прихода жениха и возвращения ей комнаты. Те же переживания и почти тот же статус сохранились и спустя четыре года.
Психопатологическая картина у данной больной напоминает так называемую «параною желания», но вместе с тем на этом примере ясно видна неправомерность понимания бреда только под углом зрения тайных аффективных желаний больного без учета тех патофизиологических механизмов, благодаря которым собственно желания и сверхценные идеи больной переходят в бред. Диагноз шизофрении у больной не подлежит сомнению. Процесс начался, повидимому, несколько лет назад во время отбывания больною наказания за кражу, когда после смерти матери окружающие, по ее словам, считали ее помешанной. Обострение началось за несколько месяцев до поступления в больницу, когда у больной развернулся любовный бред — бредовая уверенность в том, что один товарищ по работе ее любит и хочет на ней жениться.
Несомненно, что любовный бред в данном случае, как и в предыдущем, нераздельно связан с личностью больной, ее желаниями и неудовлетворенностью сложившейся жизненной ситуацией (безбрачие, проживание в общежитии). Он как бы идет навстречу ее желаниям, но вместе с тем мы здесь видим полное несоответствие этого бреда с реальной действительностью (В. выгонял больную, обращался в милицию), чего больная упорно не замечает. Упомянутые отрицательные действия В. по отношению к себе больная толкует в ином, противоположном значении. Это убеждает нас в том, что любовный бред в данном случае носит процессуальный характер. Можно думать, что сильные, аффективные заряженные импульсы, идущие из подкорки, иррадиируя в кору, создают в ней очаги застойного возбуждения с отрицательной индукцией на периферии (отсюда с самого начала полная некритичность больной). Этому способствует малая сопротивляемость положительного тонуса коры, ослабленной в силу шизофренического процесса[45]). В дальнейшем могут возникнуть фазовые явления, хотя первый механизм в данном случае преобладает.
В клинической картине у больной не отмечалось других бредовых идей или галлюцинаций, нельзя было уловить явных признаков заторможенности. Все же, повидимому, имелась какая-то «дымка» торможения, которая может объяснить слабую замыкательную функцию коры, выявленную экспериментально, и значительное удлинение времени реакции при словесном эксперименте. Особая интенсивность застойного возбуждения в патодинамической структуре в силу аффективной заряженности ее из подкорки в этих случаях, близких к так называемому кататимному бреду, объясняет особую резистентность этих больных к активной терапии.
К вариантам шизофренического бреда по характеру своего возникновения следует отнести и значительную часть наблюдений реактивного бредообразования. Общим для ряда подобных больных является внезапность возникновения бреда вслед за психогенным фактором, связь с этим фактором по содержанию и нередко обратное развитие по истечении некоторого времени вслед за минованием психогенного фактора, т. е. как раз те признаки, которые характеризуют вообще реактивные состояния.
Подобные наблюдения являются нередкими в клинике шизофрении. Иногда процесс дебютирует впервые параноидным синдромом, развившимся после психогении, или параноидный синдром возникает уже на фоне дефекта. И в тех и в других случаях роль экзогенных (психогенных) факторов в виде каких-либо «жизненных трудностей» для развития бреда при шизофрении особенно демонстративна.
Психогенные факторы могут носить различный характер: сексуальные травмы, служебные неприятности, судебные дела, смерть близких и пр. Иногда характер бреда соответствует психогенному фактору. Так, мы наблюдали многих больных с бредом преследования, который развивался после психогенных факторов, создающих как бы угрожающую ситуацию для больного (судебные дела, крупные служебные неприятности и др.). Развивающийся бред того или другого характера, а также сопутствующие галлюцинации в своем содержании отображают часто психогению — больные испытывают преследование или являются объектом разговоров, взглядов, намеков, насмешек или воздействия со стороны лиц, которые участвовали в конфликтной ситуации, нередко видят их около себя (зрительные галлюцинации или иллюзорные восприятия). В этих случаях в клинической картине особенно часто имеют место так называемые бредовые восприятия (об этом симптоме будет подробно сказано ниже).
Однако такое отображение в бредовом синдроме психогенного фактора, предшествующего развитию параноидной формы шизофрении, не является обязательным. Так, нами были собраны наблюдения 35 больных (женщин) параноидной формой шизофрении, причем особенно обращалось внимание на психогенные факторы в анамнезе, которые предшествовали развитию заболевания и бредового синдрома. У 18 больных можно было установить отчетливую связь содержания бреда с психотравмами, которые отмечались у них в недавнем или более отдаленном прошлом и оставили след в их нервной деятельности в виде «больных пунктов». У 5 больных хотя и отмечались в прошлом психотравмы, но эта связь выступала менее отчетливо. У остальных ее совсем нельзя было установить.
Не все психотравмы, предшествовавшие развитию заболевания, играли роль в бредообразовании. Конфликтные ситуации и сверхценные переживания, нашедшие свое отражение в содержании бреда, часто носили давний, «хронический» характер, касались жизненно важных для больного вопросов. Большей частью они были связаны с личными переживаниями больных. Клинические особенности бреда соответствовали основным разновидностям шизофренического бреда — преследования, отношения, воздействия, ипохондрический — и их вариантам.
Механизмы развития параноидного синдрома, так же как и начала или обострения шизофрении вообще после психогении, стали в настоящее время понятными с позиции физиологического учения И. П. Павлова. Последний не раз подчеркивал роль «жизненных трудностей» в патогенезе шизофрении. Под влиянием этих неблагоприятных факторов обладатели хрупкой коры головного мозга становятся уже «настоящими шизофрениками»[46]). Таким образом, можно думать, что хрупкость, слабость коры при шизофрении имеет место еще до явного развития симптоматики, в данном случае бреда. Психогения (сверхсильный раздражитель) при наличии слабости коры больших полушарий может вызвать нарушение ее деятельности — неполное торможение с фазовыми состояниями и очаги застойного возбуждения, также переходящего иногда в застойное торможение в патодинамических структурах, отображающих конфликтные ситуации. Иногда еще до психогении у больных появляется настороженность, недоверие к людям. Однако процессуальное расстройство выражено недостаточно интенсивно, чтобы само по себе обусловить выраженный параноидный синдром, и требует добавочного внешнего фактора.
Приводим историю болезни больной, у которой на фоне вяло текущего процесса, нарастающего за последнее время, психическая травма, действующая наподобие аффективного шока, обусловила кратковременное психотическое состояние с преобладающим параноидным синдромом, импонирующим как чисто психогенный.
Больная К., 32 лет. Поступила в 1-ю Московскую психиатрическую больницу 10/IV.43 года. Выписана 14/V.43 года. Доставлена санитаром диспансера. При поступлении напряжена, недоступна, сидит в однообразной позе, на вопросы не отвечает; по сообщению санитара, по дороге пыталась убежать.
Объективные сведения со слов знакомой: знает больную три года. Больная работала товароведом, была очень хорошей работницей; по характеру молчаливая, замкнутая, разговаривала, не глядя на собеседника. Несколько лет назад развелась с мужем, имеет двоих детей. 30/III вечером была задержана с унесенной бутылкой водки и направлена в бюро хищений; после расследования была отпущена домой до суда. 2/IV пришла к соседке, просила посмотреть за ее детьми и ушла неизвестно куда. 10/IV неожиданно вернулась к дому соседки грязная, оборванная, полураздетая, собрала около себя толпу, выкрикивала отдельные слова, была задержана и направлена домой.
Больная в дальнейшем сообщила о себе, что выросла в деревне; была нервной, раздражительной. Имела 6 беременностей. В 1937 году лечилась у районного психиатра; в этот период были страхи, оклики, головные боли, казалось, что о ней говорят, следят за нею. Последние годы не лечилась, но состояние стало ухудшаться; иногда слышит голос сына, часто бывают головные боли, тяжесть, стянутость в голове. О событиях, предшествующих поступлению, сообщила не сразу, потом сказала, что водку действительно взяла, не сообразив, что ее могут задержать. После того, как была задержана, сильно испугалась; ночью дома показалось, что идут для проверки документов; в страхе убежала из дома, казалось, что должны придти за нею; 8 дней скиталась по городу, пряталась в подъездах; казалось, что ее преследуют по пятам, временами казалось, что ее кто-то хватает, чувствовала прикосновение к своему телу.
Соматически и неврологически без отклонений.
Психический статус: вначале малоподвижна, недоступна, сидит в однообразной позе, несколько растеряна. На вопросы не отвечает. Импульсивно стремится выбежать из кабинета. По отдельным обрывкам фраз можно предполагать об имеющихся бредовых идеях: «обманывают». Имеются суицидальные намерения, выражаемые в отрывочных высказываниях: «скорее топиться» и т. п. В отделении все время проводит в постели с закрытыми глазами. На консультации дает более связные ответы. Не помнит, когда поступила в больницу, считает себя нервно-больной с 1937 года; сообщила некоторые анамнестические сведения, приведенные выше. Считает, что ее дело прекращено, неадекватно улыбается.
13/IV сообщила, что в настоящее время август 1941 года. Считает, что только сегодня поступила в больницу, пришла сюда якобы добровольно, хотя психически больной себя не считает. Здесь над больными, по ее словам, производятся эксперименты; у ее брата, лежавшего где-то в больнице, 2 раза «вынимали и меняли мозги;» она этого не позволит над собой делать. В кабинете сидит в напряженкой позе, смотрит вниз. Мимика вялая. В отделении все время лежит в постели, глаза чаще закрыты; когда видит, что за нею не наблюдают, открывает глаза, но как только замечает обращенные на нее взоры, отворачивается, закрывая глаза. 18–21/IV настойчиво просит о выписке, раздражительна, пытается сбросить со стола тарелки, отказывается от еды.
1–5/V спокойна, вежлива, адекватна, на вопросы отвечает правильно, но все время продолжает оставаться в постели.
9/V подозрительна, тревожна, думает, что ее могут арестовать; не верит, что ее неприятности ликвидированы; пребыванием в больнице не тяготится. В последующие дни больная делается спокойнее, контактнее (ей сообщено, что послано заключение о ее болезни и что ее судить, повидимому, не будут), все же несколько опасается будущего, иногда плачет. Отпущена в отпуск в удовлетворительном состоянии: из отпуска не вернулась, так как чувствовала себя хорошо.
Таким образом, мы видим, что у больной с диагнозом «шизофрения» психогенный фактор явился добавочным моментом, обусловившим появление параноидного синдрома (бреда преследования) при имевшейся уже готовности к нему в виде слабости, ломкости коры и измененного отношения к людям. Быстрое обратное развитие этого параноидного синдрома и всего психотического состояния и «функциональный» отпечаток последнего говорит в данном случае против нового процессуального обострения, совпавшего по времени с психогенией.
Помимо таких истинных психогений, мы нередко наблюдали у больных развитие бреда после незначительных психогенных поводов, не играющих для судьбы больного значительной роли, например, после вызова в суд в качестве свидетеля, после каких-нибудь незначительных замечаний и др. Все же и в этих случаях нельзя говорить о простом совпадении; можно думать, что и эти незначительные внешние моменты являются сверхсильной нагрузкой для слабой коры головного мозга больных.
Интересны случаи возникновения параноидов у больных шизофренией после смерти близких родственников. У подобных больных возникает и укрепляется стойкое убеждение в том, что умерший родственник жив и находится где-то вдали, что схоронили кого-то другого. Это убеждение влияет часто и на поведение; больные ходят на кладбище, требуют, чтобы гроб выкопали из земли. Иногда присоединяются галлюцинаторные или иллюзорные восприятия: больные встречают умершего среди людей, слышат его голос и т. п. Этот параноид возникает у больных иногда без всяких предшествующих признаков развивающегося психического заболевания. Психическая травма, действующая наподобие шока, сразу включает, таким образом, процессуальные механизмы с появлением гипнотического состояния в коре с фазовыми явлениями.
Приведем соответствующее наблюдение.
Больная П., 28 лет. Находилась в 1948 году в 3-й Московской психоневрологической больнице (клиническое отделение института).
Со слов больной и ее родных известно, что заболела впервые несколько месяцев тому назад после неожиданной смерти мужа. До замужества была веселой, жизнерадостной. Училась мало, малограмотна. Была замужем два года, имеет двоих детей. Четыре месяца назад муж, выйдя из дома, чтобы купить что-то для больной, попал под автомашину и умер. Когда его вносили, потеряла сознание, кричала, плакала. Плохо помнит похороны. После ходила на кладбище, требовала, чтобы разрыли могилу, не верила в то, что муж умер, сидела у окна и ждала его. Была увезена в деревню, где пробыла два месяца. По возвращении жаловалась на головную боль, месяца полтора назад стала видеть умершего мужа по ночам, он приходил, разговаривал с нею, имела якобы с ним половые сношения, один раз вышла за ним на улицу в одной рубашке. Уверена была, что он жив. Стала безразличной к детям.
Со стороны соматической и неврологической сферы особых уклонений нет.
Психический статус: больная ориентирована, доступна, несколько растеряна, отвечает с некоторым замедлением, смотря перед собой. Кажется вялой, безразличной. Жалуется на головную боль, что-то переворачивается в голове, испытывает тяжесть в груди, «там что-то скребет». Настроение подавленное, «ничего не мило», к детям безразлична, не хочется вспоминать о них. Не верит, что муж умер, считает, что он жив, хотя гроб его стоял 7 дней в комнате. Кажется, что он находится дома или на службе, и когда она вернется домой, у них начнется прежняя жизнь. Иногда приходит в голову мысль: «ведь я его похоронила», а потом снова мысль: «он жив». Слышит оклики, шаги мужа, иногда чувствует запах керосина. Кажется, что на нее смотрят, о ней говорят. По ночам муж подходит к окну или входит в палату, говорит: «я жив, пойдем, меня ненадолго отпустили» и т. п. Ведет беседы с ним, кажется, что имеет сношения. В отделении больная малозаметна, малоподвижна. Лечилась инсулином (25 шоков). После проведения инсулинотерапии зрительные и слуховые галлюцинации прошли, но остается подавленной, вялой. Сообщает, что ко всему охладела. Иногда понимает, что муж умер, но тут же появляется мысль, что он дома; сама не понимает, как это происходит: «умер», а в голову стукнет: «не может быть!». Было чувство, что он сидит в груди, теперь там «точно доска». Состояние больной заметно не меняется на протяжении четырех месяцев вплоть до выписки; остается неуверенность в смерти мужа.
От реактивного состояния истерической структуры данный параноидный синдром (так же как и другие этой категории) отличается длительностью, стойкостью бредового убеждения больной, полным отходом ее от реальной действительности. О шизофрении говорят и другие процессуальные симптомы. Мощный, психологически трудно переносимый даже и здоровой психикой, фактор смерти неожиданно вторгся в мирное течение повседневной жизни больной, оказавшись сверхсильным раздражителем для хрупкой коры ее головного мозга, в результате чего в ней возникло, повидимому, гипнотическое состояние (фазовые явления) с очагом застойного возбуждения в «больном пункте». Этот механизм патологической инертности раздражительного процесса и его роль в стойкости бредового убеждения выступают у данной больной особенно ясно. Успех проведенного лечения оказался незначительным — исчезли галлюцинации, но неуверенность в смерти мужа осталась.
Наблюдения реактивного внезапно развивающегося в определенной ситуации и иногда быстро проходящего при изменении этой ситуации «психологически понятного» бреда у больных шизофренией представляют теоретический и практический интерес, так как эти состояния часто расцениваются неправильно, как реактивные параноиды. В иностранной литературе они часто трактуются с точки зрения ложных фрейдистских положений при помощи понятий вытеснения, осуществления бессознательных желаний и т. п. Тем не менее, роль личности в целом, роль жизненной ситуации, среды, в которой находится больной, в генезе бредообразования при шизофрении безусловно велики, являются факторами, обусловливающими формирование патодинамической структуры и пускающими в ход патофизиологические механизмы, лежащие в основе бреда.
Близкое отношение к реактивным параноидам у больных шизофренией имеет симптом так называемого бредового восприятия, встречающийся также в клинической картине различных других параноидных синдромов; мы раньше касались его вскользь. В предыдущих главах уже было указано не раз, что бред нельзя рассматривать только как следствие расстройства мышления, что в начальных своих стадиях он опирается на более элементарные ступени познавательной деятельности — восприятие, ощущение. Роль обманов восприятия в виде слуховых галлюцинаций в бреде известна давно, но сравнительно меньше освещен вопрос об иллюзорных восприятиях (слуховых и особенно зрительных), играющих также большую роль в клинике шизофренического бреда.
Под бредовым восприятием мы понимаем симптом, заключающийся в том, что больные видят в окружающей действительности нечто иное, чем это имеет место на самом деле, что стоит в близкой связи с их бредовыми переживаниями, без того, чтобы можно было говорить о галлюцинациях, а также убедить больного в неправильности воспринятого. Бредовое восприятие является, таким образом, патологическим вариантом иллюзорного, но по сравнению с простой иллюзией оно носит более диффузный, тесно связанный со всем бредовым содержанием характер.
Элементарные бредовые восприятия заключаются в том, что больные в поведении окружающих видят относящиеся к ним проявления недоброжелательности, отвращения, угрозы и т. п. Например, больные утверждают, что люди на улице собираются в группы, смотрят на больного, показывают на него, делают угрожающие жесты и т. п. В отношении слухового восприятия мы встречаемся с аналогичным явлением: больные слышат свое имя в разговорах окружающих, отдельные фразы, подкрепляющие их бредовые идеи, однако о бредовом восприятии говорят чаще по отношению к искажениям зрительного восприятия в указанном выше смысле. Сюда относятся явления так называемой бредовой дезориентировки, когда больные, например, утверждают, что находятся в другом месте, а не в больнице, а также ложные узнавания — больные принимают окружающих за других лиц: знакомых, родных, исторических лиц, политических деятелей и т. п. или не узнают близких людей, заявляя, что они подменены, что под них загримированы другие и т. п. Психопатологическая симптоматика здесь выходит за пределы собственно нарушений восприятия, она распространяется и на более сложные интеллектуальные процессы, например, понимание воспринятого, хотя эти интеллектуальные процессы тесно связаны с восприятием, неотделимы от него, совершаются одномоментно с ним, в противовес бредовым построениям, которые, хотя и исходят также из воспринятого, но могут сформироваться спустя некоторое время с участием и патологического фантазирования.
Для иллюстрации приведем соответствующие примеры.
Больной Г., 23 лет, студент исторического факультета. Болен несколько лет. Постепенно снижалась успеваемость, стал странным «чудачливым», неправильно себя вел, высказывал идеи преследования. Незадолго до поступления в больницу стал обнаруживать любовь к студентке К., всюду искал ее, дал вспышку возбуждения с агрессивными проявлениями, в связи с чем стационирован. В больнице ориентирован во времени, поведение часто неправильное, манерен, не знает точно, где находится, думает, что это исторический факультет. Среди персонала и больных видит много знакомых лиц. Одну няню считает переодетой студенткой К., лечащего врача принимает за ее подругу Ольгу, тоже студентку. Другие врачи «может быть, врачи, может быть, тоже студенты и студентки истфака». Во время беседы больной колеблется в своих высказываниях, иногда внимательно рассматривает врача, просит показать руки, потом со смехом говорит: «Ну вот теперь все в порядке, а иногда кажется, что вы Орлова…». Через некоторое время он снова называет ее тем же именем. Себя считает необыкновенным человеком. Он бог, которому вскоре будут подчиняться законы природы и которого знает весь мир. Все газеты пишут о нем. Припоминает, что и в прошлом учитель в школе говорил о его блестящих способностях. Он учился 420 лет, но с ним боролись его политические противники. Студентка К. добивалась его любви. На истфаке происходили непорядки от любовной борьбы за него между К. и ее подругой Ольгой. Слышит голоса на татарском языке с фантастическим содержанием. Высказывает идеи отравления, воздействия и значения: больной болтает ногой, значит думает о нем хорошо. Все подстроено для него. Мысли свои выражает неясно, многословно, не заканчивает фраз, перескакивает с одной темы на другую.
Здесь мы видим, что у больного с давним шизофреническим процессом в течение пребывания его в больнице развертывается пышный бред величия и другая симптоматика, говорящая о парафреническом синдроме. При этом имеет место бредовая дезориентировка, отмечаются ложные узнавания со своеобразными нарушениями восприятия, тесно связанными с переживаниями больного.
Бредовое восприятие является частым симптомом в различных бредовых синдромах, иногда нося кратковременный изолированный характер, иногда будучи тесно связанным с общей бредовой системой больного. Типично для бредового восприятия то, что оно носит как бы избирательный характер: содержание воспринятого тесно связано с аффективными переживаниями больного и с содержанием доминирующих аффективных представлений. Эти субъективные аффективно окрашенные переживания как бы внедряются в восприятие и искажают его смысл.
Приведем еще несколько примеров.
Больная А., 27 лет. Диагноз: кататоническая форма шизофрении. Незадолго до поступления в больницу поссорилась со своим женихом и порвала с ним. В больнице тянется к лечащему врачу, пытается его обнять, принимает его за своего жениха.
Больная К., 38 лет. Диагноз: шизофрения, галлюцинаторно-параноидный синдром. Слышит голоса, говорящие о сексуальной жизни ее дочери. Уверяет в больнице, что больная Л. является ее мужем, пропавшим без вести на войне несколько лет тому назад.
Больная С., 49 лет. С мужем в разводе. Больна свыше 10 лет. Диагноз: шизофрения. Заболевание развивалось постепенно. Несколько лет назад стало казаться, что ее насилуют зять и ее собственная дочь по ночам. Последнюю считала подмененной и превращенной в мужчину. По вечерам замечала, что дочь исчезает и вместо нее появляется другое лицо, похожее по виду и по походке на мужчину, хотя и в платье дочери. Видела других мужчин. В больнице малодоступна, отгорожена, в течение ряда месяцев продолжает высказывать один и тот же бред. Уверена, что дочь, зять и другие мужчины продолжают ее насиловать. По ночам ее увозят в загородные местности. Помнит, что была где-то на рынке, в колбасной, видела перевернутые телеги, ее возили также по различным притонам. Уверяет, что в больнице ее окружают не женщины, а мужчины, своего лечащего врача женщину считает также мужчиной. Словесный эксперимент обнаружил 60 % низших реакций, свидетельствующих часто о торможении коры.
Учение И. П. Павлова позволяет нам в настоящее время приблизиться к пониманию данного сложного симптома, который также рассматривался раньше часто в свете порочных фрейдовских положений с точки зрения осуществления бессознательных желаний, вытеснения и т. п. Именно, можно думать, что в основе этого симптома лежит состояние парциального сна с фазовыми явлениями, на значение которого в отношении бреда указали А. Г. Иванов-Смоленский[47]) и А. С. Чистович.[48]) При этом «сонное торможение как бы „застревает“ в патодинамической кортикальной структуре, деятельность которой продолжает носить характер сновидений и в состоянии общего бодрствования мозговой коры» (А. Г. Иванов-Смоленский). Если в одних случаях имеют место при этом зрительные галлюцинации, отражающие в своем содержании трудную ситуацию, то в других, как можно думать, при меньшей глубине сонного торможения наступает лишь искажение зрительного восприятия в определенном направлении. При наличии парадоксальной фазы слабые раздражители — черты отдаленного сходства, а также представления, мысли и другие субъективные переживания больных получают доминирующее значение, искажая восприятие. Это искаженное (бредовое) восприятие касается прежде всего «больных пунктов»; однако при большей глубине или диффузности торможения оно может касаться и более безразличного содержания. Так, например, в онейроидных состояниях могут иметь место множественные иллюзорные искажения реальной действительности с элементом фантастики, черпающейся из прочитанного или других случайных впечатлений. Многие острые бредовые состояния по своей психопатологической структуре являются переходом к онейроидному состоянию. В делириозных состояниях (например, профессиональный делирий), при которых имеет также место диффузное торможение коры, помимо галлюцинаций бывают также иллюзорные искажения окружающего, ложные узнавания и т. п. То, что данный симптом связан с состоянием торможения, близким к сонному, особенно ясно у описанной больной С., у которой по ночам возникали выраженные онирические переживания с явлениями, напоминающими сноподобный делирий. Предположение о наличии у больной торможения в коре больших полушарий подтверждается приведенными выше данными словесного эксперимента. Патологические ощущения в половой сфере, отчасти связанные с климаксом, находят выражение не только в бредовой уверенности в насилии, но и в образном восприятии насилующих мужчин. Необычность содержания бреда (насилие со стороны наиболее близких людей — дочери и ее мужа) может быть объяснена наличием ультрапарадоксальной фазы в коре головного мозга.
Своеобразным вариантом, интересным в плане патофизиологического рассмотрения, являются некоторые смешанные клинические картины, в которых при наличии бредово-ипохондрических переживаний, формирующихся на основе измененной интерорецепции, имеются также галлюцинаторно-параноидные явления другого характера, тесно связанные с первыми, а также с патологическими ощущениями, исходящими из висцеральной сферы.
Приведем наблюдение:
Больной К., 53 лет, рабочий. Болен шизофренией больше 20 лет. За три года до начала заболевания начал злоупотреблять алкоголем. Заболел впервые в возрасте 29 лет. Пропал интерес к жизни, стал другим, «что-то точно оборвалось», появился страх, бессонница, ослабел, стал подозрительным. Находился в психиатрической больнице. В дальнейшем несколько раз находился в психиатрических больницах в связи с обострением заболевания. Особенно тяжелое состояние было в возрасте 42 лет; были идеи преследования, особого значения, сильный страх. Нанес себе ранение ножом в живот и в грудь. После этого несколько лет не работал, потом приступил снова к работе. Перед последним поступлением перенес гепатит, от которого лечился в соматической больнице, после чего обострилось психическое заболевание.
Со стороны соматической и неврологической сферы особых уклонений не отмечено, но кривая сахара в крови обнаруживает некоторые отклонения.
Психический статус. Больной доступен, высказывается охотно, обнаруживает известную эмоциональную сохранность. Высказывает бредовые идеи преследования, отношения, воздействия, самообвинения: кажется, что на него смотрят, за ним следят, вкладывают ему мысли гипнозом; обвиняет себя в различных преступлениях. Испытывает неприятные ощущения в животе: «сжатие», «сдавленность», «как будто ткани в животе разрываются» и пр.; от этого «одни чувства приходят, другие уходят». Чувствует, что в животе находится какая-то «преграда», которая мешает есть. Отказывается от еды и часто кормится через зонд. Из этой же преграды исходят голоса, которые запрещают есть. Если поест, «пища ложится на сердце», и появляются образы знакомых и ответственных людей, иногда в голове «глазами внутрь», иногда в животе в области преграды. Кроме того, если поест, то должен что-то рассказать о них. Иногда эти образы как-то «входят в зрение» помимо его воли. Ощущает также, что свет от электрической лампочки проникает внутрь в виде огня. Испытывает сжатие в сердце, затруднение дыхания, но особенно мучительны для больного «образы» и «преграда». Когда они появляются, «мыслей не собрать». Преграда — бывает то светлее, то темнее, и так же бывает в это время во внешнем мире и «на душе». После еды в голове или в животе проносятся образные воспоминания из прошлой жизни.
В дальнейшем больной жаловался, что все стало каким-то чужим, туманным, «как будто опутан чем-то». «Появляются какие-то мысли и идут целый день одна за другой». Около глаз видит людей; когда глотает, они «проваливаются внутрь». Точно так же проваливается вниз, в преграду образ врача, который часто стоит перед глазами, кажется, что «поедает» ее. Испытывает ощущение, что у него нет крови в организме, нет пищевода, пища как будто идет не в желудок, а мимо него. «Все перепуталось в голове, в груди и в животе». Вся указанная симптоматика носит стойкий характер и длится в течение ряда месяцев. Наряду с этим больной продолжает также высказывать бредовые идеи преследования, которым сопутствуют слуховые псевдогаллюцинации (голоса в «преграде», лишенные звучности), кажется, что его считают преступником, хотят уничтожить и пр.
В клинической картине данного больного имеется галлюцинаторно-параноидный синдром с преобладанием бредово-ипохондрических переживаний и псевдогаллюцинаций. В меньшей степени выражены явления деперсонализации и расстройства мышления в форме ментизма, а также другие бредовые идеи. Не подлежит сомнению, что в основе жалоб больного, относящихся к соматической сфере, лежат патологические ощущения. Интерес представляет тот факт, что зрительные и слуховые псевдогаллюцинации испытываются больным в соматической сфере — в брюшной полости, в месте нахождения воображаемой «преграды». Там возникают также воспоминания и отражается эмоциональное состояние больного. Галлюцинаторные образы тесно связаны с актом глотания и претерпевают пространственное изменение при этом акте.
В патофизиологическом плане можно думать в данном случае прежде всего о патологическом состоянии внутреннего анализатора, являющегося корковым представительством внутренних органов. Эта патология могла быть приобретена частично после ранения, нанесенного себе больным в область живота, но особая роль принадлежит заболеванию печени, перенесенному незадолго до развития данного психотического состояния. В связи с застойным возбуждением в данном анализаторе, к нему притягиваются раздражения, адресующиеся к другим анализаторам — зрительным и слуховым, устанавливается взаимодействие между ними. Патологические импульсы, исходящие из внутренних органов, иррадиируют в другие анализаторы и обратно. В силу этого у больного иногда нарушается дифференцировка между собственными психическими переживаниями и соматическими ощущениями, как это имеет место нередко при шизофрении («все перепуталось в голове, в груди и в животе», говорит больной). Наряду с патологической инертностью во внутреннем анализаторе, в нем имеют место, повидимому, и фазовые состояния, вследствие чего слабые раздражения (нерезкие патологические ощущения, связанные с некоторыми непорядками в соматической сфере) приобретают особенно интенсивный характер.
Вследствие указанных выше соматогенных факторов в анамнезе у данного больного, местом, с которым связаны психопатологические переживания, является главным образом брюшная полость — желудочно-кишечный тракт; в других случаях основную роль играет грудная клетка — легкие; бредовые переживания связываются с актом дыхания. Так, больной У. с бредом отношения и особого значения кажется, что она как-то связана с окружающими посредством дыхания: «дыхание и уши связаны с тем, что здесь происходит, не могу примениться как дышать; от дыхания зависит многое, что происходит в коридоре», говорит больная.
Точный патофизиологический анализ подобных клинических наблюдений может быть дан только после детального патофизиологического исследования больных.
К своеобразным вариантам параноидного синдрома относится и так называемый «архаический» бред. Под этим названием мы совместно с А. И. Кудиновым[49]) выделили бредовые синдромы, при которых в формировании бреда принимают участие суеверие и религиозные верования, присущие человечеству в стадии его недостаточного культурного развития и сохранившиеся у некоторых малокультурных людей до настоящего времени. Однако с повышением культурного уровня населения эти формы бреда встречаются все более и более редко. Сюда относится бред колдовства, одержимости нечистой силой или животным, проникнувшим внутрь тела (бред внутреннего существа), преследование животными, превращение в животных и т. п.
У некоторых больных при этом речь идет лишь о своеобразном оформлении тех же бредовых переживаний, которые лежат в основе обычного бреда воздействия, ипохондрического бреда или бреда отравления (например, вместо гипноза больные говорят о колдовстве). Однако часто дело обстоит сложнее, так как с самого начала возникают своеобразные бредовые переживания, тесно связанные с этого рода суеверными или магическими представлениями, иногда не укладывающиеся в обычные формы бреда. У некоторых больных при этом можно убедиться, как тесно форма этого бреда слита с его содержанием. Таковы, например, случаи бреда зооантропии, а также «внутреннего существа», где неясные ощущения и их оформление в своеобразное представление с самого начала тесно слиты и выступают как единство.
Основные закономерности «архаического» бреда заключаются, во-первых, в том, что он, как отмечается в литературе и как можно было установить и на наших наблюдениях, чаще встречается у дебильных социально отсталых личностей, однако иногда и у лиц с достаточным уровнем развития; так один больной, утверждавший, что в его теле находится мышь, являлся интеллектуально полноценным художником.
Другой особенностью его является то, что бредовые переживания чаще возникают по ночам, во сне, при засыпании или пробуждении, т. е. в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием или даже в состоянии, близком к онейроидному, в дальнейшем иногда фиксируясь уже в бодрствующем состоянии и подкрепляясь последующими таковыми же состояниями.
Именно этот факт заставляет думать, что подобные бредовые представления не являются всегда только своеобразной «патопластикой», зависящей от низкого культурного уровня больного, а что в основе их лежат особые патофизиологические механизмы. Этот бред соответствует сноподобному (онейроидному) по А. Г. Иванову-Смоленскому, связанному с явлениями инертности, застойности торможения. Он может быть, согласно этому автору, и диффузным и заключаться в рамки той или другой патодинамической структуры (парциальный сон). Возможно, что у некоторых больных это торможение носит более диффузный или более глубокий характер, чем обусловлен сказочно-магический характер переживаний, которые имеют место нередко в этом синдроме. У отдельных больных можно наблюдать даже такое кратковременное внедрение указанных сновидно-магических переживаний в психическую жизнь с последующим восстановлением критики.
Приведем одно наблюдение.
Больная К., 33 лет, домработница. Окончила 7-летку, уровень развития достаточен, не суеверная. В течение некоторого времени обнаруживает банальный параноидный синдром: идеи отношения, значения, преследования. Ей кажется, что ее преследует группа лиц, связанных с соседями по квартире; над нею издеваются, намекают на ее работу, например, с этой целью ей дали фартук, в больнице подали к обеду свинину, с которой она имела дело раньше и т. п. Помимо этого, сообщила, что один раз в больнице ночью, лежа без сна, услышала гудок и вдруг показалось, что это бог, больная, лежащая рядом, показалась колдуньей, другая больная — ее судьбой, третья больная — ее матерью. Услышала, как завизжала кошка, и она также показалась колдуньей. Голос бога ей сказал «можешь умереть». Испытывала страх, болела голова, просила у сестры лекарства. Рассказывая об этом единичном ночном эпизоде, обнаруживает критику, понимает болезненный характер этих переживаний; к другим бредовым переживаниям (преследования, отношения, отравления) некритична, верит в их реальность.
Здесь можно думать также и о роли фазовых состояний; давно когда-то в детстве слышанные и забытые сказки, поверья, легенды всплыли у больной при развитии шизофренического процесса в связи с гипнотическим состоянием коры, пересиливая приобретенные знания и жизненный опыт (парадоксальная фаза).
Не выделяя специально сноподобного (онейроидного) бреда (так как мы исходим в нашей классификации больше из основного клинического синдрома), мы полагаем, что онейроидный компонент в виде нарушения функции сна и наличия его патологических вариантов в той или другой пропорции имеет место почти во всех бредовых синдромах. В некоторых случаях бред сначала носит характер ярких фантастических сновидений, в дальнейшем фиксирующихся и принимающих для больных характер реальности. Особенно часто играет роль патология функции сна в тех формах бреда, где имеет место нарушение телесного восприятия: ипохондрический бред, бред воздействия, архаический бред, указанный выше.
Говоря о вариантах основных бредовых синдромов, следует коснуться хотя бы вкратце также и некоторых видов бреда, нередких, как в качестве добавочных проявлений в основных бредовых синдромах, описанных выше, так и в виде самостоятельных синдромов. Это паранояльные синдромы — бред кверулянства и изобретательства.
Сущностью синдрома кверулянства является не столько бред как таковой, т. е. неправильное суждение, сколько вторичное неправильное поведение у больного с сверхценной идеей. И в том и в другом синдроме (кверулянства и изобретательства) мы чаще всего имеем сверхценные идеи, развивающиеся иногда на основе бреда, например кверулянство как борьба с преследованием, или в целях реализации бреда у личностей с своеобразным преморбидным складом, близко стоящим к сильному неуравновешенному типу высшей нервной деятельности. Эти аффективно насыщенные сверхценные идеи, к которым склонны стенические настойчивые личности, с чертами фанатизма, благодаря процессу и дефекту, обусловленному им, принимают особо прочный, окаменелый характер, не поддаваясь никакой коррекции. У некоторых больных бред изобретательства бывает процессуально обусловлен, о чем указывалось в главе о парафренических синдромах.
В предыдущих главах уже были высказаны предположения о генезе бреда величия в рамках параноидной формы шизофрении, как расстройства, выступающего большей частью в более поздних стадиях процесса или при более глубоком поражении. В виде отдельных высказываний бред величия может встречаться при кататонической форме шизофрении, а также при гебефренической; в этой последней он иногда вследствие своей нелепости дает повод к ошибочному диагностированию прогрессивного паралича. Выступая при гебефренической форме на фоне эмоционального уплощения, иногда и эйфории, он действительно представляет сходство с паралитическим и, может быть, не только по своим психопатологическим особенностям, но и по механизмам, являясь выражением фабулирования, концентрирующегося вокруг собственной личности.
Приведем одно наблюдение такого рода.
Больной Н., 21 года. Сообщает, что он только что вернулся с Дальнего Востока, куда был направлен на завод «для поднятия рабочего уровня»; он вывел завод из «аварийного положения», зарабатывал много, не знал, куда девать деньги, у него текущий счет в банке. «Получил орден Ленина, выбран депутатом в Верховный Совет». Теперь ему дали отдых, как крупному лицу, он приехал в Москву «по важным делишкам». Он крупный общественный деятель. В Москве для него устроили «бесшумные трамваи», его чествовали, устроили ему товарищескую встречу, отдавали ему честь; в предыдущие дни ему пришлось «кое в чем принять участие», но это не подлежит оглашению. Он лежал в госпитале, там было к нему особое внимание, его лечили лучшие врачи. На улице слышал лестные замечания на свой счет. Больной несколько манерен, дурашливо смеется, склонен к резонерству, но речь связная. Других бредовых идей не высказывает, определенной бредовой системы нет. По словам матери, по характеру раньше был замкнут, но особых странностей не обнаруживал, несколько месяцев тому назад привезен домой из Красной Армии; лежал в госпитале; дома высказывал нелепые идеи величия, смеялся, целые дни сидел дома и слушал патефон. Соматически и неврологически без отклонений от нормы. Ликвор и кровь без изменений. После проведенной инсулинотерапии параноидный синдром хотя и побледнел, но критики больной не обнаруживает.
Бреду самообвинения в рамках шизофрении была посвящена нами специальная работа[50]. Этот бред не может быть причислен к основным формам шизофренического бреда и выступает в депрессивно-параноидном синдроме на фоне пониженного настроения, большей частью в сочетании с бредом отношения и преследования. Бред самообвинения имеет предпосылкой глубокое процессуально обусловленное торможение инстинкта самосохранения и сопровождается тенденцией к самоубийству, что необходимо всегда иметь в виду.
В противоположность бреду величия, развертывающемуся большей частью в поздних стадиях выраженного процесса, бред самообвинения появляется в рудиментарной форме часто в самых начальных стадиях заболевания, а также при благоприятно текущих ее формах в виде смутного неоформленного переживания какой-то собственной виновности перед людьми. По мере прогрессирования процесса и нарастания новых психопатологических явлений бред самообвинения обычно исчезает или заменяется другими формами бреда. Мы редко встречаем его в развернутых стадиях шизофренических параноидов с систематизированным бредом. Однако у некоторых больных можно наблюдать также особо стойкую фиксацию его и резистентность при проведении всякой терапии.
