Глава вторая
Симптом бреда в клинике шизофрении, его общая характеристика и основные механизмы
Симптом бреда в клинике шизофрении является одним из наиболее частых симптомов, но не всегда он достаточно ярко выражен. Лишь в редких, исключительных случаях он отсутствует совсем. Там, где отсутствуют четко оформленные бредовые «идеи», все же чаще всего имеются отрывочные, неясные для самого больного, бредовые переживания, или так называемая «бредовая настроенность»; при этом у больного имеются смутные опасения и страхи, связанные с людьми, предположения о каких-то отрицательных действиях с их стороны.
При параноидной форме шизофрении бред чаще всего бывает систематизированным; в острых стадиях аффективно насыщенный, он является основным, наиболее демонстративным ее симптомом, но в качестве второстепенного симптома он обычно имеет место и при других формах шизофрении, например, при кататонической. Об этом можно судить по отрывочным высказываниям больных, иногда по их поведению, а также по описанию ими своих болезненных явлений по выходе из психотического состояния. В этих случаях чаще всего имеет место бред воздействия, отравления или особого значения.
При гебефренической форме шизофрении бред характеризуется нестойкостью и бывает поверхностным, иногда нося характер «выдумок», возникающих на фоне вычурности и дурашливого поведения. Иногда при этой форме шизофрении он принимает видимость сверхценной идеи, однако, будучи нелепым и абсолютно некоррегируемым, он сочетается с неправильным поведением: употребление особой пищи, якобы полезной, убеждение в своей одаренности в каком-нибудь отношении, иногда даже настоящий бред величия с настойчивым стремлением к реализации своих воображаемых талантов или какой-либо бредовой теории, стремление к лечению от воображаемого заболевания и пр. Общий фон эмоционального уплощения, типичный для гебефренической формы шизофрении, накладывает свой отпечаток и на бред; он не носит такого массивного, стойкого и аффективно-насыщенного характера, как это бывает при параноидной форме шизофрении.
В полиморфной клинической картине вяло и благоприятно текущей шизофрении бредовые идеи, наблюдающиеся наряду с другими симптомами, носят чаще всего абортивный, неразвернутый характер. При этом не всегда можно говорить собственно об «идеях», а скорее о своеобразных аффективных переживаниях страха, недоверия, тревоги, связанных с людьми. Чаще всего это так называемые идеи отношения или рудиментарные идеи преследования. Особенностью является их несистематизированность и нестойкость, часто по их миновании у больного восстанавливается к ним критическое отношение.[18]) В отдельных случаях и при вяло благоприятно текущих процессах абортивный бредовой синдром может занимать центральное место в клинической картине. Можно говорить в этих случаях об абортивно-параноидной форме шизофрении. При обострении ее в связи с различными внешними или возрастными факторами можно наблюдать развертывание бредового синдрома до выраженного психотического состояния.
Симптом бреда и бредовые синдромы близкие или даже идентичные с шизофреническими встречаются не только при шизофрении, но и при различных других заболеваниях, например при органических заболеваниях специфической этиологии (сифилис головного мозга), при эпилепсии; поэтому взятый сам по себе вне всей клинической картины и того фона, на котором он возникает, симптом бреда не может иметь абсолютного диагностического значения. В тех случаях, где бред развивается впервые в зрелом или пожилом возрасте, особенно важно тщательное неврологическое и серологическое обследование больного для исключения сифилитического заболевания головного мозга. Однако этот симптом почти всегда говорит за токсическое или токсико-органическое поражение головного мозга. Выраженные бредовые синдромы чаще всего имеют место при шизофрении, поэтому диагностическое значение их хотя и не абсолютно, но все же велико. Знание всех особенностей проявления бреда чрезвычайно важно в клинической практике для дифференцирования между шизофренией и различными реактивными состояниями, сверхценными идеями и пограничными состояниями вообще. Однако дифференциальный диагноз, ввиду правдоподобности некоторых бредовых идей и могущей иметь место относительной сохранности личности бредовых больных, не всегда бывает легок.
Многообразие оформлений бреда является клиническим фактом. Это вполне соответствует положениям И. П. Павлова и его школы. Характер «жизненных трудностей» и тип высшей нервной деятельности накладывают свой отпечаток на всю картину заболевания и на бредовой синдром. Однако для разрешения проблемы бреда, исходя из клинико-психопатологических данных, необходимо найти то общее существенное, что объединяет различные проявления бреда.
Повседневное клиническое наблюдение большого количества больных шизофренией с бредовыми синдромами показывает, что наряду с многообразием бредовых оформлений можно подметить также известную стандартность бреда, закономерную повторяемость бредовых тем. Почти всегда можно встретиться с темой преследования, отношения, величия, воздействия, изменения собственной личности либо физической либо психической. Эти темы чаще лежат в основе клинических синдромов того же названия.
При изучении бреда у многих больных можно также увидеть стандартность, типичность основных бредовых высказываний, хотя индивидуальный характер предшествующих переживаний и особенности склада преморбидной личности больного имеют несомненное значение в генезе и оформлении бреда. Так, в случаях бреда преследования больные сообщают обычно о преследовании их целой организацией карательного или сыскного характера, название которой меняется в зависимости от эпохи и государственного строя; в случаях бреда воздействия больные говорят о гипнозе, токе, радио, различных аппаратах, которыми управляют те же организации или организации научно-исследовательского характера; при ипохондрическом бреде больные уверены в наличии у них того или другого злокачественного заболевания (чаще всего сифилиса или рака); больные с бредом отношения говорят, что их «учат», «перевоспитывают», «исправляют», «лечат особым способом», «укрепляют их волю» и т. д.
Эта закономерная повторяемость, повседневная общность бредовых тем и вообще бредовых высказываний сочетается с другими типичными клиническими особенностями бредовых больных: массивные аффекты, напряженность со склонностью к агрессии у больных с бредом преследования, тревога и недоумение при бреде отношения, различные патологические ощущения в сочетании с интенсивным страхом за свое здоровье со склонностью к агрессии или к самоубийству при ипохондрическом бреде и т. д. Все эти типичные клинические особенности складываются в типичные бредовые синдромы. Именно о них мы и будем говорить в противовес изучению бреда как изолированного психопатологического феномена.
Учитывая весь опыт клинической психиатрии и наш собственный, мы выделяем следующие основные бредовые синдромы при шизофрении: во-первых, бред преследования со стороны людей, во-вторых, бред отношения их к больному, в третьих, бред воздействия со стороны людей, в-четвертых, ипохондрический бред, в центре которого лежит убеждение в наличии вредоносных изменений в теле, в-пятых, парафренический бред, представляющий большей частью дальнейшее развитие первых двух, однако протекающий с новыми особенностями. Во всех случаях процессуального бреда, несмотря на сложность его оформления, можно найти основные элементы (радикалы) того или другого или даже нескольких из этих основных бредовых синдромов. Наиболее патогномоничным для шизофрении является, по нашему мнению, бред воздействия (психического).
В дальнейшем изложении мы иногда будем говорить также и о формах бреда. Однако следует подчеркнуть, что форма и содержание бреда тесно связаны между собой, образуя одно нераздельное целое, хотя в пределах одной и той же формы могут иметь место различные бредовые темы.
В руководствах по психиатрии бред с давних времен описывался в главе расстройств интеллектуальной деятельности и определялся как неправильное суждение или представление, заблуждение, ошибка, не поддающаяся коррекции. Многие современные авторы (главным образом зарубежные) пытались выводить бредовые идеи при шизофрении только из расстройств мышления, отрывая его таким образом от других более элементарных ступеней познавательной деятельности. Несомненно, что различные расстройства мышления играют большую роль в генезе бреда, однако сами по себе они не объясняют еще его происхождения. Так, например, при гебефренической форме шизофрении могут быть выраженные расстройства мышления, однако бреда может и не быть. В процессе бредообразования несомненна также роль нарушения аффективности. Клинико-психопатологическое изучение указывает на постоянное участие аффективности, особенно в острых стадиях формирования бреда, а именно аффекта страха, тревоги и других аффектов, трудно определимых в психологических категориях. Однако ни эти эффекты, ни патологические ощущения, с которыми они часто сочетаются, также не исчерпывают бреда.
Только физиологическое учение И. П. Павлова, разработанное его учениками (К. М. Быков, А. Г. Иванов-Смоленский и др.), пролило новый свет на проблему генеза шизофренического бреда. Оно показало, что бред не может быть просто выведен из расстройств мышления или аффективности, как это наивно полагали авторы XIX столетия. Оно прежде всего показало, что бред при шизофрении возникает на основе торможения с фазовыми состояниями в коре головного мозга. В связи с фазовыми состояниями идея, не представлявшая раньше для больного особого значения, или даже противоречащая его убеждениям и желаниям, а также и различные слабые ощущения могут стать исходным пунктом для бреда; идеи, представления принимают для больного характер реальности, достоверности.
Другой патофизиологический механизм — патологическая инертность раздражительного процесса в нервных клетках коры больших полушарий, связанных с ощущениями, представлениями и чувствами, с торможением в силу отрицательной индукции нервных клеток на периферии, обусловливает особую интенсивность и стойкость бредовых переживаний и невозможность их коррекции. Ультрапарадоксальная фаза может иметь значение в патогенезе всех выше указанных бредовых синдромов, но учитывая наличие и других патофизиологических механизмов, а также клинико-психопатологические особенности, можно было бы разделить бредовые синдромы на две группы. В одной из них, к которой относится ипохондрический бред во всех его разновидностях и отчасти бред физического воздействия, основную роль играет патология телесного восприятия, т. е. нарушение касается интерорецепции. В другой группе, к которой относятся остальные бредовые синдромы, мы имеем формирование патологических связей, возникающих больше с экстерорецепторов. В бреде преследования, отношения, воздействия предполагаемое больным участие других людей является обязательным. Теоретически они не могли бы осуществиться в обстановке, где участие других людей и возможность воздействия с их стороны были бы абсолютно исключены в сознании больного. В указанных бредовых синдромах отражено, с одной стороны, нарушение нормальных связей между больным и коллективом, с другой стороны — формирование новых (бредовых) связей.
И. П. Павлов с присущей ему проницательностью определил бред как искаженное отношение больного к окружающему миру. Он полагал, что искажение происходит преимущественно во второй сигнальной системе[19]). Мы знаем, что основной формой человеческих взаимосвязей является речь — вторая сигнальная система, специфически человеческая сигнальная система, неразрывно связанная с первой сигнальной системой. В последующих главах будет показано, как выражается это нарушение специфически человеческих взаимосвязей в шизофреническом бреде.
