Глава тринадцатая Данные экспериментального и лабораторного исследования больных с бредовыми синдромами

Глава тринадцатая

Данные экспериментального и лабораторного исследования больных с бредовыми синдромами

Словесный эксперимент

Расстройства рече-мыслительной деятельности у больных с бредовыми синдромами не всегда достаточно ясно обнаруживаются при обычном клиническом исследовании. В этих случаях они могут быть более четко выявлены при проведении словесного (ассоциативного) эксперимента, который является ценным, дополняющим клинику методом изучения рече-мыслительной деятельности у больных шизофренией.

На пригодность его в качестве метода исследования речевых рефлексов у человека указал А. Г. Иванов-Смоленский,[52]) В многократно цитированной нами работе, посвященной изучению нейродинамической структуры бреда, А. Г. Иванов-Смоленский, помимо клинических данных, опирался на данные ассоциативного эксперимента. Они же легли в основу монографии о бреде А. С. Чистовича.

Из старых авторов исследованием ассоциаций у больных с первичным помешательством (иначе говоря, у больных параноидной формой шизофрении) занимался С. Д. Владычко[53]).

Мы пользовались словесным экспериментом при исследовании многих больных шизофренией (параноидная форма) с различными бредовыми синдромами. Изучено 50 больных шизофренией с параноидными синдромами: 22 мужчин и 28 женщин. Давность заболевания была различной, но преобладали больные с давним заболеванием. Почти все находились в стадии обострения. Предлагалось от 30 до 50 слов. Большинство обследовалось до и после лечения.

Следует отметить, что проводимые исследования больные нередко расценивали бредовым образом. Больной Б. с бредом отношения и преследования (не вошедший в число отобранных 50 больных), на каждое предложенное ему слово-раздражитель, отвечал отдельными словами следующей фразы: «Жил, живу, думал, думаю и буду думать о работе, был и буду до последнего дыхания полезен». Закончив фразу, больной от дальнейшего исследования отказался и пожелал «подписать протокол». В основе этих экстрасигнальных реакций, как можно думать, лежало застойное возбуждение в бредовой патодинамической структуре, с отрицательной индукцией на остальную кору. После лечения это нарушение исчезло, но состояние больного стало приближаться к ступорозному, что нашло выражение в эксперименте: средний латентный период — 12 секунд; 24 реакции (48 %) носили низший характер.

Из 50 изученных больных с параноидной формой шизофрении только у одного с длительным течением заболевания, с эпизодически обостряющимся бредом преследования, в эксперименте не обнаружилось выраженных нарушений мышления. Однако и у него отмечалась некоторая тенденция к стереотипии, выразившаяся в повторении одних и тех же слов (слово «человек» повторилось четыре раза, «хорошо» или «нехорошо» тоже четыре раза) и в однообразном характере реагирования. Отмечена была также и одна экстрасигнальная (бессмысленная) реакция. У всех остальных больных рече-мыслительные реакции были довольно значительно изменены. Латентный период у большинства больных был удлинен (среднее вероятное 3 секунды), что можно отнести за счет торможения. Вычисление среднего процента неполноценных реакций, к которым мы относили низшие, по А. Г. Иванову-Смоленскому, и многословные с резонерством, у 50 больных дало 40 %.

Низшие речевые реакции, к которым А. Г. Иванов-Смоленский относит эхолалические, подражательные, экстрасигнальные (бессмысленные), ориентировочные (вопросительное), отказные, звуковые, рече-двигательные, свидетельствуют, по его мнению, о торможении более поздних и сложных форм речевой деятельности. «Возбуждение, внесенное в кору, при этом сигнальным раздражителем направляется по преформированным в онтогенезе, видимо менее сложным в замыкательном отношении путям, растормаживая более примитивные и ранние речевые рефлексы»[54]). Они отмечены у 48 больных и составляют в среднем 25 % всех реакций. Указанные выше низшие реакции встречаются в большем количестве у лиц с кататоническими компонентами в клинической картине. У больных с бредовыми синдромами они встречались в острых состояниях, однако были нередкими также и при затяжных процессах (особенно экстрасигнальные) без выраженного клинически общего торможения в двигательной сфере.

Приведем пример.

Больной Б., 45 лет. Болен явно 4–5 лет: стал подозрительным, замкнутым, не удерживался на работе. Находился несколько раз в психиатрических больницах. Лечился инсулином. Отмечались идеи отравления, преследования и другие. Периодически бредовые идеи обострялись и в дальнейшем. В статусе при последнем поступлении в Третью Московскую психоневрологическую больницу отмечались гебефренические черты, эмоциональное уплощение, дурашливость, резонерство. Пословицу «не все то золото, что блестит» объяснял следующим образом: «Есть лучше металлы, чем золото». При словесном эксперименте оказалось 84 % низших реакций, из них 80 % представляют собой повторение слова-раздражителя в измененном виде. Например: работа — работать, кровь — кровяной, ночь — ночной, служить — служебный, любовь — любовный и т. п. Следовательно, можно думать, что у некоторых больных с давним процессом (у так называемых хроников) при отсутствии торможения в двигательной сфере оно концентрируется во второй сигнальной системе, где и принимает застойный характер.

Анализируя характер низших реакций, отмечавшихся у больных с параноидными формами шизофрении, можно сказать, что из них наиболее частыми были экстрасигнальные (бессмысленные) и близкие к ним «приблизительные» реакции, о которых будет сказано ниже. Они отмечены у 23 больных (46 %) в количестве 2–40 %. Они свидетельствуют не только о торможении тех привычных условно-рефлекторных связей, которые лежат в основе рече-мыслительной деятельности человека (ассоциации различного рода), но и о формировании иногда каких-то новых патологических связей на основе этих нарушений. У некоторых больных можно видеть при этом в эксперименте изменение значения слов и непонимание их прежнего смысла, что мы имеем иногда в поздних стадиях параноидной формы шизофрении. В качестве примера можно привести данные словесного эксперимента при исследовании больного В. 58 лет с давней параноидной формой шизофрении. Бред его носил религиозно-мистический характер.

Еще большим интерес, чем явно бессмысленные словесные реакции, представляли у бредовых больных такие, которые не являлись полностью бессмысленными, но вместе с тем не находились ни в грамматической, ни в четкой ассоциативной связи со словом-раздражителем. Эта связь носила сугубо общий, неопределенный или очень отдаленный характер, или базировались на несущественных второстепенных для данных понятий признаках, как например:

Эти неясные, нечеткие сопоставления являются, как можно думать, выражением типичного для шизофрении нарушения мышления — так называемого распада понятий (а последние неотделимы от слов), составляющего основу «паралогического» мышления. Последнее характеризуется именно связями по несущественным признакам. Патофизиологическим субстратом его является не просто нарушение условно-рефлекторных связей между отдельными словами в рече-мыслительном акте, но и тонкое нарушение дифференцировок значения слов (понятий).

Такого рода связи мы обозначили как «приблизительные». Они чаще встречались у больных с давним процессом, с оформленным, систематизированным бредом, соответствующим или близко стоящим к парафреническому. Свидетельствуя о тонких нарушениях мышления, подобные словесные реакции выявляют их нередко там, где при обычной устной беседе с больным они не обнаруживаются. При этом и в словесном эксперименте может не обнаруживаться других более грубых нарушений в виде обилия низших и многословных реакций.

Приведем пример.

Больная П., 46 лет. Наблюдалась в 1952 году в больнице им. Кащенко. Больна несколько лет, явно с 1951 года. Высказывала идеи преследования, обвиняла соседей, казалось, что соседка назвала ее шпионкой. В больнице писала бессвязные письма, вычурно оформленные. Речь содержит запутанные бредовые идеи парафренического типа, в бред вовлекла соседей и отца. Высказывает свои бредовые идеи довольно бессвязно, в остальном речь корректная, но со склонностью к детализации. Пословицы объясняет правильно. Пример ее письменных продукций: «Звонарю, который звонил в больницу, что укрывают тифозного ребенка, направить в деревню, пусть там лечит своих лошадей». «Когда я услышала слово парадокс, я почувствовала это мой максимальный момент». В словесном эксперименте из 50 слов дала две явно бессмысленные реакции (ночь — «жизнь»; привычка — «начало») и 14 приблизительных (нужда — «слабость», гулять — «любить», бедный — «слабость» и др.). Остальные реакции приближаются к норме. Здесь выступает, таким образом, не столько выявление низших речевых форм, в связи с торможением высших, сколько нарушение тонких словесных дифференцировок, проявляющееся и в письменных продукциях.

Помимо указанных категорий неполноценных реакций, у больных встречалась еще другая разновидность этой неполноценности. Особенно часто у больных с давним процессом отмечены многословные реакции в виде перечисления, нагромождения существительных или прилагательных или, что еще чаще, ответные реакции в виде многословных объяснений, целых предложений с характером сентенций, резонерства и т. п. Этот симптом многословия, может указать на иррадиацию возбуждения, вызываемую сигналом (А. Г. Иванов-Смоленский), недостаточность внутреннего торможения, а также на застойное возбуждение во второй сигнальной системе у дефектных больных.

Приведем наблюдение.

Больная К., 57 лет. Диагноз; «параноидная форма шизофрении». Больна явно с 48 лет. В клинической картине бредовые идеи отравления, преследования. В словесном эксперименте из 38 слов оказалось 11 (29 %) многословных реакций в виде целых предложений, многословных определений, рассуждений. Часто они начинаются с вопроса или повторения слова-раздражителя, например: разлука — «разлука с кем-нибудь, с детьми, с матерью»; творить — «творить? в науке что-нибудь открыть и в хлебе говорят творить»; добро — «добро? Чужое, свое… в каком смысле?» (дальше идут рассуждения); ток — «электрический, да, какой? Электрический или где молотят? или у птиц?».

У больной образное мышление (на основании второй модификации словесного эксперимента) отсутствует. Условного рефлекса по двигательной методике с речевым подкреплением А. Г. Иванова-Смоленского получить не удалось.

Многословные реакции (и многословие вообще) не являются симптомом специфическим для шизофрении. Они встречаются, как показали старые работы, посвященные ассоциативному эксперименту, а также и некоторые наши наблюдения, у слабоумных органиков, эпилептиков, хронических алкоголиков и олигофренов. При параноидной форме шизофрении отмечается многословие более бессмысленного, нелепого характера. Оно мало обращено к собеседнику. Однако эта тенденция к многословию, недостаточность экономии и выбора речевых средств одинаково присущи той и другой категории больных. Если у органиков это нарушение является стойким (слабоумие), при шизофрении, где мозговая структура не грубо нарушена, мы иногда видели после лечения некоторое упорядочение рече-мыслительной деятельности, уменьшение многословия. Клинически многословие в виде утомительной детализации является частым симптомом, главным образом, именно, при параноидной форме шизофрении известной давности и его можно рассматривать как выражение дефекта. К этой же категории относится и симптом резонерства, четко выявляющийся в словесном эксперименте у больных параноидной формой шизофрении с давним процессом.

Приведем наблюдение.

Больная Б., 46 лет. Диагноз: шизофрения, параноидная форма. Давний процесс, давший обострение, после которого состояние улучшается, поведение упорядоченное. В это время проведен словесный эксперимент. Было предложено 46 слов: среднее время реакции — 4,5 секунды, реакции носили многословный характер в виде объяснений или пустых рассуждений с характером резонерства. Например: работа — «какое-то положительное действие»; один — «в единственном числе, какой-то предмет один»; кровь — «питающая весь организм человека»; любовь — «преданность, может быть любовь к труду, любовь к человеку, искусству»; жизнь — «то, что мыслит, действует» и т. п.

Указывая на отрыв второй сигнальной системы от первой, симптом резонерства скрывает обычно за собой дефект речемыслительной деятельности, неспособность к логическим операциям, к пониманию иносказаний, к применению общих положений к частному случаю.

У больных с данным нарушением при специальной модификации словесного эксперимента отмечалась также обычно явная недостаточность образного мышления. Частым явлением была стереотипия в виде повторения одних и тех же слов.

Еще одна особенность, с которой пришлось столкнуться при проведении словесного эксперимента у бредовых больных, — это имеющаяся в ряде случаев четко выраженная тенденция к эгоцентрическому реагированию. Так же, как и многословие, эгоцентрические реакции не считались, обычно, патогномоничными для шизофрении. Они присущи также личностям истерического склада, лицам с недостаточным уровнем развития, олигофренам, дементным органикам, хроническим алкоголикам. Однако они нередкими оказались также и при параноидной форме шизофрении. К. Н. Завадовский отмечал их часто у больных с хроническим первичным помешательством, преимущественно при давних процессах. У обследованных нами больных этот симптом по данным словесного эксперимента отмечался в выраженной степени у 22 % больных (он част также и при гебефренической форме шизофрении).

Приведем наблюдения.

Больной М., 27 лет. Рабочий. Диагноз: шизофрения. Болен около двух лет. Синдром бреда отношения и преследования: к нему «плохо относятся», «запутывают» его, «провоцируют» на драку, «подсылают женщин», которые мешают ему работать, хотят отравить и т. п. В словесном эксперименте оказалось 62 % низших реакций. Эгоцентрических реакций — 26 %. Например. Работа — «отработал». Видеть — «вижу». Любовь — «не желаю любить». Жизнь — «живу». Воровать — «не ворую». Нужда — «не нуждаюсь» и т. п. У этого же больного, как видно из приведенных примеров, выражена и тенденция к негативистическим реакциям, свидетельствующим об ультрапарадоксальной фазе.

Еще более выражена эта тенденция к эгоцентрическому типу реагирования у больной В., 43 лет, несколько лет страдающей параноидной формой шизофрении. За последнее время формируется параноидный синдром с идеями величия и эротическим бредом к одному лицу. Реакции ее в словесном эксперименте носят выраженный эгоцентрический и часто бредовой характер.

Слово-раздражитель.	Словесная реакция.
Вино	«Пить хочу».
Работа	«Хочу работать».
Ложь	«Не люблю».
Видеть	«Хочу».
Жизнь	«Хочу, неужели умереть?».
Крест	«На старое поставлю».
Отец	«Мой отец и муж вместе».

Таких реакций в эксперименте (на 50 слов) было 60 %.

Эта же тенденция к эгоцентризму проявилась у многих больных при объяснении смысла пословиц. Например, на пословицу: «Не все то золото, что блестит» получен ответ: «У меня золота нет». «Не в свои сани не садись» — «Я с деревней не связан».

Эгоцентрические словесные реакции свидетельствуют о снижении качества ассоциативной деятельности в связи с преобладанием в ней аффективных и инстинктивных компонентов. В основе лежит в ряде случаев, как можно думать, чрезмерное влияние на деятельность второй сигнальной системы подкорковых стимулов. Следует иметь в виду также, что «я» больного шизофренией является доминирующей патодинамической структурой, детерминирующей все ассоциативные процессы. Большая выраженность данного нарушения в несвежих стадиях процесса говорит о том, что структура эта принимает чаще всего инертный характер.

Следует отметить, что это тенденция к эгоцентризму не ограничивается рече-мыслительной деятельностью. Она является при шизофрении, особенно у бредовых больных, общей доминирующей тенденцией, отображающей процессуально обусловленные сдвиги в их психике, касающиеся не только мышления, но и эмоционально-волевой сферы. Стремление к обособлению, к противопоставлению себя коллективу, патологическое «отнесение к себе» в бреде отношения, представление себя в центре всех событий, сначала некоторых социальных, далее мировых, а потом и космических, находящее выражение в пышном бреде величия в поздних бредовых синдромах (парафренических) — являются выражением этой тенденции.

Аффектогенные раздражители, касающиеся «больных пунктов», у большинства наших больных при словесном эксперименте вызывали удлинение латентного периода с последующим торможением. Однако следует отметить, что мы нередко встречали у наших больных также неожиданное увеличение латентного периода на безразличные слова-раздражители. Вообще величина латентного периода была подвержена довольно значительным колебаниям, что, впрочем, нельзя считать характерным только для параноидных больных, так как аналогичные явления встречались также и у больных с другими формами шизофрении. В связи с этим роль аффектогенных раздражителей в эксперименте не всегда выступает достаточно четко.

Следует отметить также, что у ряда больных с клинически ясно выраженным «больным пунктом» последний не находил отражения в словесном эксперименте: латентный период не удлинялся, последующее торможение также не наступало. Чаще всего это имело место у дефектных больных с давним процессом. Этот факт может найти объяснение в диссоциации сигнальных систем и последних с подкоркой. В силу этого аффектогенный словесный раздражитель, не находя достаточного отражения в первой сигнальной системе (образные представления) и в подкорке (аффективная сфера), не оживляет патодинамическую структуру и последняя не оказывает тормозящего действия.

Что касается репродукции, то здесь не было ничего характерного. Количество их колебалось от 18 % (у острой больной) до 80 %; преобладали 60–80 %.

Выявляя образное мышление модификацией словесного эксперимента, указанной выше, мы обнаруживали его преимущественно у больных шизофренией с парафреническим синдромом. Из 35 больных параноидной формой шизофрении, у которых было проведено соответствующее исследование, образное мышление было ясно выражено у 17 больных; у 13 из них отмечался парафренический синдром.

Данные патофизиологического исследования высшей нервной деятельности по двигательной методике с речевым подкреплением А. Г. Иванова-Смоленского[55])

На исследование были взяты 21 больная женщина с параноидной формой шизофрении в возрасте от 23 до 60 лет. Только у двух больных заболевание было недавним (меньше года и год) у четырех недавно наступило обострение после ремиссии, последовавшей за психотическим приступом, и у четырех обострение наступило на фоне вяло развивающейся в течение последних 3–4 лет шизофрении. У остальных больных имелась выраженная параноидная форма шизофрении с более или менее прогредиентным течением с давностью заболевания 4–6 лет и больше. Синдромы были различные, у 6 больных были парафренические синдромы.

Больные исследованы многократно. При исследовании замыкательной функции коры больших полушарии вырабатывались условные реакции на световые (лампочки различных цветов) и звуковые (звонок, гудок) раздражители, вырабатывались дифференцировки, прослеживалась элективная иррадиация раздражительного процесса из первой сигнальной системы во вторую, проверялась способность к выработке динамического стереотипа. Почти у всех больных проводился также словесный эксперимент.

Исследование показало в основном сниженную замыкательную функцию коры больших полушарий у больных параноидной и галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении. Результаты исследования в значительной степени (но не всегда) зависели от давности заболевания и, особенно, от состояния, в котором производилось исследование; острота психотического состояния, т. е. явно нарушенное состояние корковой деятельности, как правило, отражалось отрицательно на результатах исследования. Соотношения замыкательной функции коры с характером параноидного синдрома установить не удалось. Параноидные синдромы были различными, но у 11 больных бред носил систематизированный характер. У одной из них отмечался стойкий любовный бред (история болезни ее приведена в 10-й главе). У 5 больных условной реакции выработать совсем не удалось. Большинство из них (4 чел.) были больными пожилого возраста (за 45 лет). У 5 больных условная реакция выработалась, но отличалась нестойкостью, быстро угасала; у троих из них имелся острый галлюцинаторно-параноидный синдром при давнем процессе, протекавшем с ремиссиями или без них. У одной из остальных 11 больных условная реакция выработалась только после пассивного подкрепления. Дифференцировка и стереотип выработались сразу и сохранились после более полуторамесячного перерыва. У 8 больных из остальных 10 условная реакция выработалась быстро (после 3–5 сочетаний). Две из этих больных были больны свыше 10 лет, но исследование производилось в период подострого состояния. Остальные, кроме двух больных с относительно свежим процессом, были больны несколько лет, но находились также в подостром или компенсированном состоянии. У всех этих больных выработались также быстро дифференцировки и стереотип.

Что касается элективной иррадиации во вторую сигнальную систему, то она у большинства больных не имела места или совершалась не сразу, даже у тех 8 больных, у которых условная реакция, дифференцировка и стереотип выработались быстро. Только у трех больных она совершилась сразу. У 5 она не удалась совсем, у остальных произошла не сразу: при замене непосредственного раздражителя словесным двигательная реакция оказалась задержанной. У некоторых больных элективная иррадиация во вторую сигнальную систему частично имела место, так как на словесный условный раздражитель, заменяющий собой непосредственный, больные реагировали словами «нажимать», «не нажимать», но двигательной реакции при этом не было.

Словесный отчет только у трех больных был полным отражением эксперимента, у других больных отмечалась его неполнота и неадекватность. Некоторые больные привносили в него бредовые высказывания и конфабуляции. Эту диссоциацию деятельности сигнальных систем нужно считать характерной для исследуемой группы. В некоторых случаях у больных, исследованных вновь после терапии, давшей улучшение, результат исследования изменялся к лучшему и элективная иррадиация совершалась.

Нарушение правильной совместной деятельности сигнальных систем нашло свое отражение и в другом отношении. Так, зрительные и слуховые раздражители (лампочки, гудки и др.), воздействуя на первую сигнальную систему, вместе с тем иррадиировали во вторую, и больные, не отличавшиеся обычно большой разговорчивостью, сопровождали исследование различными ненужными замечаниями, комментариями и вообще всякой «болтовней». У больной Ф., работавшей когда-то шофером, все исследование нашло свое искаженное отображение во второй сигнальной системе под углом зрения работы шофера. Каждый раздражитель, зрительный или слуховой, оживляя те или другие профессиональные воспоминания (следы бывших раздражений), вызывал, помимо двигательных, соответствующие словесные реакции, как, например: «остановимся», «поедем», «красный — это предупреждение» и т. п. Это нашло свое отражение и в словесном отчете. Приведем выдержку из протокола: «Что видели?» — «Лампочки; фиолетовая, красная, желтая, зеленая». «Что слышали?» — «Гудело, трещало». «Что делали?» — «Где надо было, нажимала, на тормоз нажимала, а где надо — совсем останавливалась». «Когда нажимали?» — «Если треск, значит около гаража остановиться, может быть сзади, за машиной что-то… приостанавливалась иногда или нажимала». «А гудок?» — «Сначала нажимала, а потом нет, ведь мы не по железной дороге едем», «А на лампочки?» — «На красную и фиолетовую нажимала, а на белую иногда — это трамвай». «На какие не нажимали?» — «На желтый — это предупреждение, подъедем к светофору и надо остановиться».

Очаг возбуждения, отражающий трудовую деятельность больной в прошлом, оживляется под влиянием близких ему зрительных или слуховых раздражителей, принимает инертный характер и в течение всех исследований дает иррадиацию возбуждения во вторую сигнальную систему. Последняя искаженно отображает все исследование, что иногда отрицательно сказывается на деятельности первой сигнальной системы, хотя в конечном итоге не препятствует выработке условной реакции, дифференцировок и стереотипа.

У многих больных, у которых не удалось выработать стойкой временной связи, мы могли констатировать также такое отрицательное влияние измененной в своем функционировании второй сигнальной системы на деятельность первой сигнальной системы. Клинически у этих больных отмечались черты эмоциональной выхолощенности, излишнего педантизма, формализма, склонность к резонерству. Они старались по их словам, «точно придерживаться команды», хотя словесные подкрепления экспериментатора («правильно» или «не нажимайте») могли бы дать правильное отображение во второй сигнальной системе задачи исследования. У одной больной это постоянное «вмешательство» патологически измененной второй сигнальной системы в деятельность первой, препятствующей формированию временной связи, сказалось особенно демонстративно.

Приведем вкратце данные из ее истории болезни и эксперимента.

Больная А., 50 лет. Больна, по словам мужа, несколько лет. Около года назад появились идеи ревности, преследования и значения. Показалось, что она беременна, усматривала многозначительные слова, намеки и взгляды окружающих. Замечала, что ее снимают в фильме. В статусе отмечается некоторая суетливость, амбивалентность, идеи самообвинения, преобладают идеи отношения и особого значения: она — объект научного изучения, для нее создается особая обстановка, все делается специально для нее, в словах и жестах окружающих видит намеки, знаки и т. п. В словесном эксперименте — тенденция к многословесным реакциям, которых оказалось 26,6 %.

Больная подвергалась исследованию по двигательной методике с речевым подкреплением в течение шести сеансов. Условная реакция на зеленую лампочку образовалась на 9-м сочетании, но оказалась непрочной, быстро угасала. Еще менее прочной оказалась условная реакция на звонок. При последнем исследовании сохранилась условная реакция на красную и зеленую лампочки, дифференцировочное торможение на желтую. Выявились фазовые состояния (уравнительная и парадоксальная фаза) на свет и звук. Передача во вторую сигнальную систему не произошла. Во время исследования больная все время рассуждает, колеблется, задает вопросы, не слушая ответов и не учитывая подкрепления экспериментатора.

Приведем выдержку из протокола.

Словесный отчет также содержит много рассуждений и нечетко отображает эксперимент.

Таким образом, у данной больной патологически измененная вторая сигнальная система, легко впадающая в состояние инертного возбуждения, вместо нормального взаимодействия с первой тормозит ее деятельность. Словесные подкрепления экспериментатора не нормализуют ее деятельности.

Из других данных исследования больных с параноидной формой шизофрении по настоящей методике можно было отметить у ряда больных фазовые состояния, часто — интрасигнальные реакции. Сила нажима, так же как и латентный период у больных были различными и у каждой больной в отдельности подвергались значительным колебаниям.

Сопоставляя данные исследования по двигательной методике с речевым подкреплением с данными словесного эксперимента, который был проведен у 19 из этих больных, можно отметить следующее: все 5 больных, у которых не удалось выработать условной реакции и с которыми был проведен словесный эксперимент, дали низкое его качество; преобладали многословные с характером резонерства, стереотипные реакции, в некоторых случаях бессмысленные; вторая сигнальная система у них находилась в состоянии инертного возбуждения. Однако некоторые больные, у которых условная реакция, дифференцировка и даже стереотип образовались сравнительно быстро, не осуществили перехода во вторую сигнальную систему, дали неполный или искаженный словесный отчет и обнаружили вместе с тем низкое качество словесного эксперимента.

Таким образом, нарушения во второй сигнальной системе экспериментально выявляются раньше. Более тонкие и сложные механизмы высшей нервной деятельности, которые лежат в основе рече-мыслительных процессов, являясь более поздними и хрупкими, раньше всего нарушаются, как мы это наблюдаем и при клиническом изучении.

Приведем некоторые наблюдения.

Бо-ная К., 45 лет. Домашняя хозяйка. Раньше работала машинисткой. По характеру была спокойной, общительной. Больна явно года три. Изменилась по характеру; стала замкнутой, «самодовольной», высказывала идеи величия, со всеми ссорилась. Недавно заявила сестре, что имеет связь с одним умершим общественным деятелем. Разговаривала сама с собой.

Нервная система и внутренние органы — без отклонений от нормы.

Психический статус: держится высокомерно, легко раздражается, отмечаются идеи величия и эротический бред: ей «предстоит совершить что-то большое»; она «выходит замуж за большого человека». Кроме того, имеется бредовая система религиозно-мистического характера, о которой говорит лишь намеками. Видимо, имеются и слуховые галлюцинации. На вопросы отвечает связно, но многословно. Пословиц объяснить не может.

В словесном эксперименте из 40 слов больная только два раза реагировала соответственно инструкции одним словом и два раза двумя; во всех остальных давала многословные реакции в виде целых предложений с характером сентенций и резонерства.

Приведем некоторые данные из протокола исследования.

Латентный период удлинен в среднем до 4 сек. При исследовании по другой модификации образного мышления почти не обнаруживает, на большинство слов-раздражителей реагирует рассуждениями эгоцентрического характера; всплывают воспоминания, относящиеся к прошлому.

Условная реакция выработалась с пятого сочетания. Величина двигательной реакции колеблется от 8 до 32 делений рефлексометра. Возникают интрасигнальные реакции. Образован стереотип. Условное торможение выработано на 7-м сочетании. Элективная иррадиация во вторую сигнальную систему не произошла. Словесный отчет не вполне соответствует исследованию. Большее отражение во второй сигнальной системе находят слабые раздражители, а не сильные, что говорит за парадоксальную фазу: «Что видели?» — «Доску, грушу, окошечко». «Еще что видели?» — «Тени». «А свет видели?» — «Видела, красный и зеленый». «Что делали?» — «Нажимала грушу». «Когда нажимали?» — «На красный и зеленый». «А когда же не нажимали» — «Да, на зеленый не надо было нажимать». «Что слышали?» — «Звон такой громкий, тогда вы говорили не нажимать, и я не нажимала». «Что еще слышали?» — «Ничего больше не слышала».

Приведем еще одно наблюдение.

Б-ная В., 48 лет. Уборщица. Больна свыше 25 лет. В 1926 г. перенесла психотический приступ, протекавший с идеями преследования и воздействия систематизированного характера; бредовые идеи сохранились и в дальнейшем, но до последнего времени больше не стационировалась. В больнице имени Кащенко, куда поступила в январе 1953 г., высказывает пышные бредовые идеи воздействия, преследования и величия систематизированного характера, в которые вовлекаются и космические явления, ощущает воздействие лучей. Речь вне бреда правильная, но при высказывании бредовых идей появляется разорванность. В словесном эксперименте на 50 слов-раздражителей дала 33 неполноценных реакций (низшие — большей частью подражательные, и многословные, последние преобладали). Латентный период в среднем — 4 сек.

Приведем некоторые данные из протокола исследования.

Условная реакция образовалась с третьего сочетания. Сразу выработались дифференцировка и стереотип. Удалась переделка стереотипа, но она носила нестойкий характер. При следующем исследовании наступил срыв: условные реакции исчезли, больная перестала нажимать грушу при условном раздражителе без подкрепления. Элективная иррадиация во вторую сигнальную систему из первой не произошла. Словесный отчет неполный. В нем нашла, кроме того, отражение патодинамическая структура (больная была задержана на улице при неправильном переходе ее, после чего была направлена в больницу).

Приведем еще некоторые данные из протокола словесного отчета: «Что видели»? — «Цвета, зеленый, желтый, фиолетовый»; «Что делали»? — «Нажимала это, не знаю, как называется…»; «Когда нажимали?» — «Очевидно, вы хотели, как на улице, указать, при каком свете остановиться, при каком перейти улицу, только там нет фиолетового цвета».

В последующих экспериментах слова-раздражители, заменяющие цветные лампочки, оживили патодинамическую структуру, лежащую в основе бредовой системы больной, с отрицательной индукцией, что выразилось в растормаживании условных реакций и появлении многословных бредовых продукций.

Таким образом, суммируя данные экспериментального исследования высшей нервной деятельности больных параноидной формой шизофрении посредством двигательной методики с речевым подкреплением и словесного эксперимента, можно сказать, что нарушения второй сигнальной системы (речь и мышление) в ее взаимодействии с первой сигнальной системой были обнаружены почти у всех больных шизофренией с бредовыми синдромами.

В остром психотическом состоянии замыкательная функция коры больших полушарий нарушена — условная реакция не вырабатывается, а если и вырабатывается, то отличается нестойкостью.

В подостром состоянии замыкание временных связей в первой сигнальной системе у одних больных происходит быстро (с 3–5 сочетаний), у других не происходит. При этом обнаруживается известная зависимость от давности заболевания, но не абсолютная, так как у некоторых больных с большой давностью заболевания временная связь образовалась довольно быстро.

В качестве характерной особенности, отмечавшейся у больных, следует отметить нарушение правильной совместной деятельности сигнальных систем, выразившееся в эксперименте у различных больных в следующих явлениях: 1) отсутствие передачи во вторую сигнальную систему, 2) неполнота или искажение словесного отчета, 3) у части больных иррадиация во вторую сигнальную систему с первой, выражающаяся в избыточных ненужных речевых продукциях во время эксперимента и 4) торможение временных связей в первой сигнальной системе со стороны второй сигнальной системы вследствие появления инертного возбуждения во второй с отрывом ее от первой. В этих случаях больные много резонерствуют по поводу эксперимента или упорно придерживаются словесного приказа экспериментатора («нажимала по команде», «нажимала, когда Вы мне говорили, а когда не говорили, не нажимала»).

У многих больных исследование, направленное на образование тормозных реакций, положительно индуцирует (оживляет) патодинамическую бредовую структуру, что выражается в появлении у больных бредовых высказываний. Эта патодинамическая структура в свою очередь оказывает тормозящее действие на замыкательную деятельность коры.

Нарушение взаимодействия первой и второй сигнальных систем и преобладание возбуждения во второй сигнальной системе выражаются клинически в таких симптомах, как резонерство, многословие, отрыв мышления от реальной действительности, что приводит к неправильным действиям.

Данные электро-физиологического исследования

При исследовании биотоков мозга у больных параноидной формой шизофрении в электро-физиологической лаборатории Института психиатрии М3 СССР, руководимой проф. С. А. Чугуновым, по консультации с ним, обнаружены следующие характерные особенности: дизритмия, разнобой волн: то медленные, то быстрые. Одна волна не похожа на соседнюю. В различных отведениях полушарий патология различная. В одном полушарии активность повышена, в другом понижена; в одном полушарии сонное торможение, в другом его нет (межполушарная асимметрия).