Глава пятая
Бред воздействия
Бред воздействия является составной частью общего синдрома воздействия, который вследствие своей яркости и четкой отграниченности являлся предметом многочисленных исследований; он выступал в них под различными названиями: «синдром влияния» (Кронфельд), «синдром внешнего воздействия» (Клод), «чувство овладения» (Жанэ), «синдром психического автоматизма» (Клерамбо) и др. Впервые четкое описание его, как было указано в обзоре литературы, мы имеем у В. X. Кандинского.
Под бредом воздействия понимаются психопатологические явления, выражающиеся в следующих утверждениях больного: 1) мысли его не принадлежат ему, они внушены другими людьми; или его собственные мысли похищаются и узнаются другими людьми, («чувство внутренней раскрытости» Кандинского); 2) действия его исходят не от него, а от чужой воли, они тоже внушены ему; 3) тело его и процессы, происходящие в нем, являются объектом физического воздействия других. Отдельные больные говорят также о внушенных чувствах, образах, желаниях. Вообще все ощущения, переживания больного, физические и психические, могут казаться не своими, а чужими, являющимися результатом чужого насильственного психического или физического воздействия («отчуждение»).
Клинически различают бред психического и физического воздействия. Наиболее часто при бреде психического воздействия больные говорят, что находятся под гипнозом какого-нибудь лица или ряда лиц, которые подчиняют их волю своей, подчиняют их мысли или чувства, заставляют их делать или думать то, что хотят. При бреде физического воздействия больные чаще всего говорят о различных физических воздействиях на их тело (см. следующую главу). Часто оба вида бреда воздействия сочетаются в одной клинической картине, вследствие чего объединение их под одним общим названием вполне оправдано.
В настоящей главе мы будем говорить преимущественно о бреде психического воздействия. Последний в чистом виде по впечатлению автора встречается реже, чем бред физического воздействия. И та и другая разновидности бреда воздействия указывают на неблагоприятное течение шизофрении, иногда развивающейся в этих случаях на основе резидуальной органики (особенно бред физического воздействия) и плохо поддающейся лечению.
По сравнению с бредом преследования и отношения бред воздействия обладает одной своеобразной особенностью. Если в этих предшествующих формах бреда личность больного является объектом осуждения и гонения в пределах общечеловеческих взаимоотношений, то в бреде воздействия происходит необычное воздействие на тело больного (бред физического воздействия), или внедрение в самые интимные стороны его личности: чувства, мысли, волю — посторонней воли и мыслей. При этом сам больной часто уж не является только объектом различных действий, исходящих из человеческого коллектива, а невольно вовлекается самой интимной сущностью своей в эти действия: он принуждается мыслить, чувствовать, говорить, действовать под чужим влиянием. Эти особенности, характеризующие бред воздействия, заставляют с самого начала предполагать, что в основе его лежат более глубокие нарушения личности больного, чем в бреде преследования и отношения. В силу этого он наиболее патогномоничен для шизофрении.
Эти две стороны синдрома воздействия — воздействия извне и переживание изменения собственной личности — давали основание различным исследователям, после В. X. Кандинского, фиксировать внимание и переносить центр тяжести в объяснении сущности этого синдрома то на одной, то на другой из его особенностей. Одни авторы более подчеркивают момент воздействия, другие, к которым относится большая часть французских авторов, в своем учении о «психическом автоматизме» акцентуируют пассивность, безучастность личности больного к происходящим в нем психическим процессам — интеллектуальным, эмоциональным или волевым. Эта концепция психического автоматизма отличается, однако, неясностью и даже противоречивостью у различных авторов. Так, если одни пытаются психологически понимать его, сопоставляя переживание автоматизма при бреде воздействия с чувством «потери свободы» у психастеников (Селье, Жане), так как у них обычно отмечается слабость воли и потребность в чужом руководстве, — другие понимают его как органическое нарушение, имеющее патогистологическую и патофизиологическую основу. Так, для Клерамбо и Миньяра собственно бред воздействия является интерпретацией больным «автоматизма», который сам по себе обусловлен органически и физиологически.
Совершенно необоснованными являются попытки психологизирования синдрома воздействия, являющегося всегда выражением болезненного процесса. Представляя в своих рудиментарных стадиях некоторое сходство с невротической застенчивостью, он тем не менее клинически и патогенетически отличен от нее. Что касается теории психического автоматизма Клерамбо, то во-первых, патофизиологические и патогистологические рассуждения его о природе психического автоматизма являются чисто вербальными, не базирующимися на каких-либо объективных данных, во-вторых, эта теория не объясняет собственно происхождения бреда, сводя генез его ко вторичным интерпретациям больных. Кроме того, представления Клерамбо об анатомической (гистологической узко топической) основе синдрома не соответствует его клинической дифференцированности, иногда аффектогенной избирательности его появления и направления, придающей ему функциональный отпечаток. Можно думать, что в основе синдрома воздействия лежит тонкий дифузный процесс токсико-органического характера, вызывающий патодинамические изменения, обусловливающие нарушение глубоких основ личности. Эти патодинамические расстройства понятны с точки зрения учения И. П. Павлова, как нарушения правильного соотношения процессов возбуждения и торможения и формирования патологических условных связей. И. П. Павлов со всей определенностью указал на роль преобладания тормозного процесса с наличием ультрапарадоксальной фазы в генезе «чувства овладения» (относящегося к синдрому воздействия[25]).
Помимо явлений так называемого психического автоматизма, т. е. пассивности, безучастии больных по отношению к собственным психическим процессам, необходимо подчеркнуть еще одну особенность в клинике синдрома воздействия, на которую указал В. X. Кандинский[26]), именно момент «насильственности» — то, что психическое или физическое патологическое функционирование этих больных как бы навязано им извне, при этом навязано другими людьми.
Указание на это переживание «принуждения» или просто передачи больному чего-то извне другими людьми с характером насилия почти всегда содержится в высказываниях больных даже там, где весь синдром выражен еще не резко и где нет еще четко сформулированного бредового суждения.
Приводим наблюдения.
Больной С., 38 лет. Композитор. С 15 лет у больного отмечаются «невротические явления», выражающиеся в состояниях подавленности. Явно болен лет 8, четко оформились основные симптомы настоящего состояния; больного без причины в присутствии людей стало охватывать волнение, стал чувствовать какие-то токи, идущие к нему, казалось что на него смотрят, говорят о его недостатках, подкапываются под него, испытывал головные боли. Состояние периодически ухудшалось. В больнице, куда поступил в период ухудшения состояния жалуется на постоянное чувство «натянутости» в присутствии людей. При взглядах людей «парализуются руки и ноги» чувствует «одервенение», «скованность», «пропадает голос», «лицо становится напряженным», «прекращается дыхание». При взглядах на него людей больному кажется, что его «гипнотизируют», что «от людей исходят какие-то флюиды», «токи», «нити», испытывает страх, волнение, неловкость. Все эти явления отмечаются в большей степени в присутствии женщины или авторитетного лица. Все время кажется также, что на него смотрят, говорят о нем. Настроение часто бывает подавленным или апатичным. Жалуется также на головные боли, расстройства мышления.
Близкие к выше приведенным переживаниям отмечались и у больного Иб. 25 лет. Болен лет с 13–14. Постепенно стал малообщительным, подозрительным. Чувствует постоянную натянутость при людях. При взглядах людей «парализуются руки и ноги», чувствует «какое-то одервенение, пропадает голос». «Если подойдет человек весь меняюсь», говорит больной. При этом вместо улыбки появляется гримаса, лицо делается напряженным, перестает дышать. Не может разговаривать с людьми, чувствует скованность движений. Ощущает в себе наличие какой-то посторонней силы: «какой-то другой человек диктует, а я подчиняюсь, — это внушение». У больного отмечаются также идеи отношения: кажется, что о нем говорят, на него смотрят, иногда неясно слышит «голоса», «отрицательные эпитеты». Лечение не улучшило состояния больного.
Больной X. сообщает, что присутствие людей ему «безотчетно неприятно», при этом настораживается, становится тревожным, тоскливым; не может смотреть в лицо собеседника, уверен, что по глазам могут узнать его мысли, «обнаружить для себя что-то неприятное»; поэтому больной постоянно смотрит вниз. Больной Г. боится взглядов, так как посредством этих взглядов человек может что-то «отцедить» у него, «унести» что-то, принадлежащее ему.
Больной К. не может смотреть в глаза людям, так как ясно «вырисовываются зрачки», кажется, что его «гипнотизируют».
Во всех подобных наблюдениях бреда воздействия, начиная с его рудиментарных стадий, мы имеем формирование необычных взаимосвязей между больным и людьми. При этом патологические переживания и ощущения появляются обязательно в присутствии людей, часто в присутствии только определенных лиц, и исчезают при их отсутствии.
Близко к бреду воздействия стоит переживание «обнаженности», «открытости» своего субъективного мира для других людей, «чувство внутренней раскрытости», описанное В. X. Кандинским; при этом у больных часто «стирается грань между собой и другими людьми» (аналогичные переживания мы уже имели у больного Ор., приведенного в предыдущей главе).
Своеобразной разновидностью клинических проявлений бреда воздействия является переживание «отчуждения» собственных психических и физических процессов. У больных при этом часто возникают весьма сложные психопатологические картины.
Приведем наблюдение.
Больной Ф., 26 лет. Из анамнеза известно, что в детстве перенес небольшую травму головы с кратковременной потерей сознания. Окончил высшее учебное заведение (химический факультет) и уехал на работу в Ташкент, где заболел в 1944 году. Высказывал идеи преследования и воздействия: говорил, что им распоряжается какой-то человек, вел себя неправильно. Был привезен в Москву и помещен в психиатрическую клинику, где лечился инсулином. Было кратковременное улучшение. Был выписан, но вскоре поступил в больницу в связи с ухудшением состояния. В 3-й Московской психоневрологической больнице находился в 1946 году.
Со стороны соматической и неврологической сфер особых уклонений от нормы не отмечено.
Психический статус: в месте и времени ориентирован. Большую часть времени лежит в постели. Временами поведение правильное. В беседу вначале вступает охотно, но ответы часто неясны, непоследовательны. Говорит, что с ним творится что-то сверхъестественное: на него действуют какие-то две силы: «одна спасает, другая мучает». У него имеется двойник, кажется, что мучают кого-то другого. Больной уверяет, что не чувствует своего тела. Ночью к нему приходят какие-то два человека, покрывают его футляром, режут его, выкалывают глаза, но вместе с тем мучают не его, а другого человека, лежащего рядом; иногда кажется, что мучают какую-то девушку. Иногда больному кажется, что его тело попало в другое место, его режут и жгут а вместо него на кровати лежит искусственно сделанное чучело. Кто-то постоянно старается «подменить под него» и документы и тело. Кроме обычного, больной ощущает еще какой-то другой, невидимый мир, слышит «беззвучные голоса». В дальнейшем больной стал мало доступным. Проведенное лечение сульфозином особого эффекта не дало.
У больного, наряду с синдромом воздействия и отчуждением собственных ощущений, клиническая картина усложняется тем, что это отчуждение явилось основой для переживания двойника, который будто испытывает патологические ощущения вместо больного. Обращает на себя внимание также удвоение бредовых переживаний: два человека, две силы, два мира — симптом, который мы иногда встречаем в бредовых картинах.
Переживаниям воздействия у больных сопутствует иногда своеобразное аффективное состояние, иногда ощущения, носящие или явный или неясный характер (например, можно предполагать, что у больного С., описанного выше, подобные ощущения лежали в основе переживания токов и флюидов, о которых он говорил). Более четкие патологические ощущения мы находим у других больных, например у больного С., который сообщил, что находится длительное время под воздействием одной женщины, при этом чувствует, «как ее мысли проникают в его голову извне, сзади, через мозжечок».
У многих больных можно видеть совершенно ясно, что переживание воздействия возникает в состояниях, промежуточных между бодрствованием и сном. Жалобы, например, на воздействие гипнозом у них сочетаются с указанием на эпизодически наступающие состояния сонливости иногда с галлюцинациями или другими психопатологическими явлениями.
Приведем примеры собственных наблюдений.
Больной Т., 29 лет. В 3-й Московской психоневрологической больнице находился в 1949 году с диагнозом шизофрения. Рос и развивался нормально. В детстве перенес корь, скарлатину, дифтерит. Часто болел гриппом; три года тому назад заболел малярией, которая повторилась и в дальнейшем. Психическое заболевание началось после перенесенной малярии, стал испытывать «мимолетные усыпления», во время которых чувствовал слабость и сонливость; не смог учиться. Обострение наступило вскоре после перенесенного гриппа. На вечеринке почувствовал, что его гипнотизирует жена товарища, шепчет ему слово «спи», и у него при этом появляется сонливость. С этого же времени или несколько раньше появилась мысль, что за ним следят, считают его преступником, что его отравляют.
Соматически: тахикардия до 100 ударов в минуту, РОЭ 28, со стороны нервной системы отмечается ослабление реакции зрачков на конвергенцию и легкий нистагм при крайнем положении глаз.
Психический статус: больной вял, несколько манерен, малоподвижен. С больными общается мало. Сообщает, что «есть группа гипнотизеров, которые по временам его усыпают», при этом он чувствует слабость, сонливость, хочется прилечь, лишается своей воли, его заставляют повторять отдельные фразы, внушают разные мысли. Убежден, что на вечеринке его чем-то опоили и усыпили; он сразу почувствовал, что ничего не видит; слышал голоса, появилась слабость. В больнице плохо спит по ночам, при этом временами чувствует на себе воздействия гипнотизеров, о чем говорит неохотно. Днем больше лежит, повидимому, имеются слуховые галлюцинации. Лечение инсулином, сульфазином и сном эффекта не принесло. Выписан без заметного улучшения. После этого больной поступал еще несколько раз в этом же состоянии.
Больная Б., страдающая шизофренией, утверждала, что на нее действует «наводкой» и внушением «дворник татарин» так, что она не может говорить; «ударяет в голову», «расшибает внушением», «глаза тяжелеют, занавешиваются, хочется спать». Иногда при этом видит танцующих женщин, слышит слова, что дочь убита и т. п.
Повидимому, в основе этих состояний лежит торможение коры больших полушарий, носящее более или менее диффузный характер, но с преимущественным торможением во второй сигнальной системе. Можно думать, что при этом имеют место и фазовые состояния. Существенно, что и аффективные, и сенсорные, и сноподобные переживания больных часто связаны с окружающими их людьми, приписываются им, возникают избирательно по типу условных связей (в присутствии или при взгляде определенных лиц и т. п.) Представление о воздействии со стороны определенных лиц возникает у больного обычно одновременно с восприятием жестов, действий, случайных взглядов этих людей. Говоря о воздействии электрическим током, химическими веществами или лучами, больной обычно предполагает и людей, управляющих этими воздействиями, чаще всего посредством особых аппаратов; обычны указания больных в этом смысле на лаборатории, научные институты, «научные коллективы телевидчиков» и т. д. Самую квалификацию воздействия в качестве тока, гипноза, радио или другого способа следует считать индивидуальной интерпретацией больного; она варьирует, меняясь в зависимости от эпохи с ее техническими достижениями, степени развития личности и ее способности усваивать смысл этих достижений и терминов и использовать эти знания для соответствующих интерпретаций. Выбор больным объяснения способа воздействия на него стоит также в связи с тем направлением, в котором переживается воздействие, т. е. касается ли оно психических или соматических процессов. В одном случае больные предпочтительно говорят о гипнозе, в другом — о воздействии лучами, аппаратами и другими физическими или химическими способами.
Вопрос о характере нарушений, лежащих в основе бреда воздействия, ввиду сложности этого синдрома особенно труден. В бреде физического воздействия роль патологических ощущений выступает совершенно ясно, но и в бреде так называемого психического воздействия, как было сказано выше, не отсутствуют патологические ощущения или симптомы нарушения функции сна и бодрствования, указывающие на торможение коры больших полушарий головного мозга. Уже говорилось выше также, что клинико-психопатологические особенности бреда воздействия заставляют предполагать нарушения, глубже затрагивающие личность больного, чем это имеет место при других формах бреда, мысли больного и все его интимные субъективные переживания как бы выворачиваются наизнанку, делаются открытым достоянием других людей (угадывание мыслей и чувств — «чувство внутренней раскрытости»), или чужие мысли вторгаются в психику больного. С другой стороны, переживания больного теряют свой субъективный характер, принимают для него, чуждый внешний непроизвольный характер, совершаются помимо него, т. е. возникают насильственно. Эта потеря больным чувства спонтанности и субъективности дает основание предполагать, что при данном синдроме имеет место нарушение каких-то механизмов, участвующих в формировании сознания «Я» (субъективного мира).
Какие именно физиологические механизмы лежат в основе сознания «Я», чувства субъективности психических процессов — вопрос чрезвычайно сложный. Попытку приблизиться к его разрешению мы находим у предшественника И. П. Павлова, великого русского физиолога И. М. Сеченова в его классическом труде «Рефлексы головного мозга». Он указал, с одной стороны, на роль процессов торможения в коре головного мозга для формирования субъективной психической жизни человека, с другой — на роль неопределенных темных ощущений в полостях груди и живота в качестве основы самосознания. В основе явлений самосознания, по мнению И. М. Сеченова, «лежит не что иное как более или менее сложный рефлекс»[27]).
Применительно к описываемым патологическим явлениям при бреде воздействия можно в порядке гипотезы высказать следующие соображения. Как известно, субъективному процессу мышления сопутствуют легкие интероцептивные раздражения, идущие в кору из органов речи: губ, языка, и являющиеся источником смутных ощущений и едва заметных движений, И. П. Павлов с полным основанием объединил речь и мышление в одном понятии — второй сигнальной системы. Оставаясь почти незаметными для здорового человека, при психозах, в частности при шизофрении, в связи с торможением коры головного мозга, эти ощущения могут приобретать более отчетливый характер, что и может придавать субъективным процессам больных (в основном это процессы мышления) характер чуждости, деланности; при этом теряется чувство их субъективности. У некоторых больных в связи с этим возникает переживание вкладываемых готовых мыслей и слов. С другой стороны, и полное исчезновение указанных смутных ощущений может обусловить переживание потери произвольности собственных психических процессов — чувство автоматизма. Необходимым условием для возникновения собственно бреда воздействия, как системы неправильных суждений (в отличие от переживания автоматизма без бреда), является более диффузное и глубокое торможение коры с фазовыми состояниями. Наличие последних (особенно ультрапарадоксальная фаза) объясняет нам часто своеобразное содержание бреда воздействия. Так, например, переживание воздействия, «внедрения» в тело и психическую жизнь носит характер насилия, касается преимущественно моральной стороны и отображает морально неприемлемые для больного, противоречащие всему складу его личности тенденции. Физическое воздействие часто касается половой сферы: больной становится объектом извращенных половых актов. Переживание насилия над волей может заключаться в том, что больной чувствует, что его толкают к актам агрессии, которые сам он осуждает, заставляют вопреки его воле заниматься онанизмом, нарушать режим в больнице, браниться и т. д.; люди, угадывающие мысли больного, рассказывают ему (в галлюцинациях) отдельные факты из его прошлой жизни, достойные осуждения и порицания. Эти особенности содержания синдрома воздействия, так же как и многих галлюцинаторно-параноидных синдромов, становятся понятными, если допустить наличие фазовых состояний в клетках коры больших полушарий. Вследствие этого для больного приобретают значение слабые раздражители: в норме не влияющие на поведение мысли и переживания (парадоксальная фаза), а также появляются чуждые, отвергаемые здоровым человеком, мысли, чувства и т. п. (ультрапарадоксальная фаза).
Историческое формирование сознания и самосознания человека протекало в условиях общения людей друг с другом в процессах трудовой деятельности, в тесном взаимодействии с развитием речи и мышления. Отсюда становится понятным, что в патофизиологических нарушениях, лежащих в основе синдрома воздействия, основную роль играют нарушения второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой, и в смысле формирования патологических, как бы заменяющих речевое общение влияний (переживание гипноза), и в смысле появления слуховых галлюцинаций, чаше псевдогаллюцинаций. Чаще они носят характер «эхо» — повторения мыслей больного другими людьми, звучания в голове мыслей, принадлежащих другим и т. п. Близко к ним стоит переживание чуждости собственных мыслей, как будто вложенных кем-то другим. Характерно, что галлюцинации описываются больными в тех же словесных формулировках, что и переживание воздействия: больные говорят о передаче им голосов посредством гипноза, об угадывании их мыслей, повторение которых они слышат среди окружающих, о действии на них гипнозом посредством голосов и пр. Синдром воздействия и галлюциноз нередко сливаются и переходят друг в друга без резких границ. Часто больные не могут точно сказать, слышат ли они голоса или ощущают в голове передающиеся им чужие мысли: они обозначают то голосами, то чуждыми внушенными мыслями одно и то же явление.
Приведем наблюдения.
Больная Т., по ее словам, сначала слышала голоса соседок за стеной, которые говорили о ней. В дальнейшем она стала говорить о внушениях со стороны врача в виде «беззвучных разговоров умственного характера». При этом она чувствовала, как «чужая мысль дошла до мозгового центра откуда-то сверху и приказала»… «Это как гипноз». Кажется также, что ей внушают то, что она думает, как будто сама не думает. Больной Н. слышит голоса двух мужчин и двух женщин, которые рассказывают ему о телевизоре, электромагнитном поле и др. Чувствует их воздействие на свою нервную систему. «Точно колпак надет на мозжечок», «Тянут мысли из головы и заставляют думать о том, что не нужно», «Мозг находится под влиянием, затуманен, работает с механическим напряжением, а голоса запугивают — „умертвим!“». Больной С. слышит голос, который критикует его жизнь, обсуждает его поступки. Думает, что кто-то беседует с ним «сверхчувственно». Кроме того, испытывает ощущение, что кто-то «вытаскивает из головы скрытую мысль и она делается достоянием другого». Кроме того, больной думает также, что его мозг воздействует на людей и «устанавливается контакт взаимного притяжения».
Слуховые галлюцинации — «голоса» при синдроме воздействия переживаются больным как насильственное, часто физическое, внедрение в его психическую жизнь человеческих мыслей. Акустический компонент галлюцинаций в данном синдроме является не обязательным. Он понятен из близкой функциональной связи механизмов речи с деятельностью слухового анализатора.
