Бред значения
Переходим к рассмотрению разновидности бреда отношения — к бреду значения. В клинике мы встречаем бред значения обычно в одном синдроме с бредом отношения, но в более выраженных психотических состояниях, при более тяжелом течении заболевания. Психопатологически бред отношения и бред значения с трудом разграничиваются, так как в бреде значения почти всегда имеется момент «патологического отнесения к себе». Как бы на границе между ними, служа связующим звеном, стоит так называемый «бред намека», выделенный Берце.
Приведем соответствующие наблюдения.
1) Больной К. стал «замечать», что столовые закрываются как раз тогда, когда он идет обедать; когда ему хочется пить, оказывается, что в титане нет воды; в магазинах специально для него устраиваются очереди. 2) Когда больного П. переводили на инвалидность, ему показалось, что «вся Москва наполнилась стариками и инвалидами», он «везде их встречал» и был уверен, что это делалось для того, чтобы его «подразнить». 3) Больной П. замечает, что окружающие его больные «часто прикладывают руку к виску», по его мнению «это означает, что его должны расстрелять». 4) Больной Ф. часто слышит, как кругом него произносят слово «ванна» и уверен, что «этим намекают на конфликт», который у него был с соседями из-за ванны, т. е. на отрицательные черты его характера. 5) Больной С. уверен, что столик, стоящий у его кровати, поставлен с умыслом и является «намеком» на когда-то взятый для себя на производстве стол. Черный халат ему дан, чтобы указать «на черноту его души». 6) Больной Т. увидел трамвайные линии и «понял», что они отделяют его от армии и людей. 7) Больной Л. увидел на улице машину с надписью «хлеб»; это означает, что он не должен есть. 8) Больному Л. товарищ показал мясо, купленное для жены; это означает, что больного должны убить. 9) Врача больницы, в которой лежал больной Л., звали Борисом; из этого он понял, что должен бороться (Борис — борись). 10) Больному У. кажется странным, что дают столовые ложки вместо чайных, этим хотят дать понять, что от него надо много узнать (большие ложки — много узнать). 11) Когда кто-то из больных заиграл на пианино, больной С. усмотрел в этом знак, что ему пора выписываться. 12) Больная Б., приведенная в кабинет, увидела на стене портрет профессора Г. — портрет означает, что она не будет жить.
В первом наблюдении имеет место чистый бред отношения; факты, которые отмечает больной, не содержат в себе особого значения, но отмечаются им, так как имеют отношение к нему и отношение не случайное — они «подстроены» специально для него. Другие наблюдения (2, 3, 4, 5) являются типичным так называемым бредом намека. — жесты, факты, предметы не случайны, а преднамеренны, они имеют особое значение, которое относится к больному, являются намеком на его неполноценность, пороки, на грозящие ему наказания. Наконец, в остальных примерах мы имеем бред значения.
Не трудно заметить, что «бред намека» не содержит в себе чего-нибудь своеобразного, что позволило бы его выделить в качестве самостоятельной формы, он имеет в своей основе все те же признаки — отнесение к себе и восприятие за обычным видимым их значением иного, особого значения жестов, действий, предметов и пр. Эти жесты, действия, предметы воспринимаются больным как имеющие отношение к нему, кажутся подстроенными людьми специально для него и, кроме того, содержат в себе, помимо присущего им обычного, еще иное значение (вернее назначение), связанное с настоящими или предшествующими переживаниями больного, которые они конкретизируют. В пятом из приведенных наблюдений столик, по убеждению больного, не только намеренно поставлен около него, но имеет, кроме присущего ему, еще другой смысл, назначение — он должен напоминать ему о взятом им когда-то столе. В четвертом наблюдении слово «ванна» не только имеет отношение к больному, но иносказательно указывает на его плохой характер и пр. Каждый пример бреда намека может быть поэтому подведен либо под категорию бреда отношения, либо под категорию бреда значения, либо обоих вместе.
В других примерах бреда значения больные также приводят в связь с собой (относят к себе) предметы, явления, слова, вкладывая в них при этом иной смысл (мясо означает, что больного убьют, трамвайные линии — отделение больного от людей и т. п.). Наличие этой тенденции «отнесения к себе» в выраженном бреде значения, постоянное сосуществование этого бреда в одном синдроме с простым бредом отношения и нерезкость переходов между ними заставляют считать бред значения лишь усложненной формой бреда отношения, появляющейся в более выраженных психотических стадиях болезни. Только, если в простых случаях это отношение к больному выражено непосредственно (например, над ним смеются, из-за него закрываются столовые и т. д.), в усложненной форме оно выражено замаскированно через посредство иносказательных знаков: слов, действий, предметов, имеющих особый смысл.
Термин «символическое восприятие», употребляемый нередко по отношению к подобным психопатологическим явлениям, неудачен, так как воспринятое далеко не всегда является символом предполагаемого нового значения (на это справедливо указал М. И. Вайсфельд). Ассоциации между воспринятым предметом и его иным значением могут быть самыми разнообразными: по смыслу, по аналогии, по контрасту, по внешнему сходству, по созвучию или другие чисто словесного характера. В тех случаях, где логические связи еще не нарушены, ассоциативная связь — внешняя или внутренняя — детерминирует до известной степени содержание воспринятого в ином значении. Так, например, слово «ванна» напоминает больному о конфликте с соседями из-за ванны, столик у кровати вызывает воспоминание о взятом столе, рука у виска напоминает жест при револьверном выстреле в висок и т. п. Эта связь однако может быть и совершенно внешне формальной (большие ложки означают, что от больного надо много узнать, цифра 2 — что жена и сын хотят засадить больного в больницу).
У многих больных нельзя установить никакой, даже внешней словесно-звуковой связи между объектом восприятия и его новым для больного значением. Так, например, нет никакой внутренней связи или даже внешней ассоциации между увиденным портретом и заключением больной В. о том, что она не будет жить. Поэтому правильнее всего назвать это восприятие «инозначащим» (аллегорическим), так как слова, предметы или явления воспринимаются в ином значении.
Внешне создается впечатление, что воспринятое больным иногда представляет для него как бы ребус, который он расшифровывает путем часто неожиданных, подчас остроумных каламбуров и игры слов. Например, одна больная, получив от мужа в передаче айву, расшифровала это как иносказание с таким значением: «Ай, ва! ва! ты попала в больницу!»
Бред значения часто встречается в клинике шизофрении как в острых так и в подострых состояниях, при выраженных психотических картинах. Он не относится как простой бред отношения, к начальным симптомам, но нередко остается нераспознанным там, где спонтанные высказывания больных бывают отрывочны и расспрос не проводится достаточно углубленно.
Приведем наблюдение.
Больная Л. 31 года. Находилась в 3-й Московской психоневрологической больнице. Из анамнеза известно, что больная всегда была хрупкого здоровья, много болела. По характеру веселая, общительная. Десять лет тому назад вышла замуж, имела один выкидыш. Шесть месяцев тому назад, после неприятного письма мужа, стала тосковать, появились страхи. После гриппа, предшествовавшего ее поступлению в больницу, состояние ухудшилось, видела в окно каких-то людей, боялась что ее отравят. При поступлении больная растерянна, малоподвижна, несколько заторможена. Формально ориентирована, но не понимает, как попала в больницу и зачем. Смущают взгляды людей, больной кажется что на нее больше смотрят, чем на других, она не может понять, почему это происходит. Больная утверждает, что о ней «говорят глазами», а что именно говорят — не знает. «Они говорят между собой и делают какие-то знаки… почему-то садятся у батареи…» Этому больная придает какое-то особое значение. Цвет халата, которым пользуется больная, тоже имеет для нее какое-то значение. На больную действуют взгляды врачей, при этом она теряется Когда ложится, то не может поднять головы. Она чувствует, что ее «кто-то глазами укладывает». Слуховые галлюцинации отрицает.
В последующие дни, по словам больной, «продолжаются знаки глазами и руками». При этом, если кто либо гладит пальцами правой руки волосы, это означает: «правильно». Если же кладут руки на шею, то это означает: «уколы». В больнице, по словам больной, вообще разговаривают только знаками Если врач ударяет рукой по кровати, то нервы больной лучше укрепляются. Она уверена, «то вообще ее лечат по-особому: „Здесь все врачи только я одна больная“». Больная думает, что здесь больница, но вместе с тем и еще какое-то учреждение, — «может быть тюрьма». Ей «что-то передают глазами». Больная не взяла передачу, так как это означало бы, что она не должна здесь ничего есть.
Состояние больной оставалось таким же и в последующее время. Проведено лечение инсулином.
Таким образом, мы видим, что у больной, страдающей шизофренией, четко выявились бред отношения и бред значения; больная относила к себе взгляды, жесты и действия окружающих ее людей, вкладывая в них особый смысл.
Часто больные с данным бредовым синдромом сначала указывают на странность, непонятность происходящего вокруг них, на какое-то иное, еще непонятное его значение, будучи растерянными и испытывая чувство тревоги. Недоумевая, они задают вопросы: «Что здесь происходит? Здесь что-то странное, какие-то знаки… намеки… я ничего не понимаю…». Эти состояния нередко неправильно диагносцируются как состояния расстройства сознания по аментивному типу.
Приведем еще одно наблюдение.
Больная Ар. 34 лет. Медсестра. Наблюдалась там же. До болезни была веселой, общительной, подвижной. Изменилась за последние два месяца, ревновала мужа без основания, говорила, что ее отравляют, что за нею следят.
Психический статус: доступна, ведет себя корректно, просит обследовать ее умственные способности, так как считает, что попала в больницу напрасно. Замечает, что каждое слово здесь имеет какое-то иное значение. Например, слово «утюг» означает «гладить», но его произносят так, чтобы обратить ее внимание. Часто говорят нарочно одни и те же слова несколько раз, например все время говорят «ножницы», «иголки»… Дома муж ей положил полотенце, здесь тоже дали полотенце. Врач специально для нее сказала слово «сыро». Замечает иное значение слышимых слов. Особенно часто здесь произносят слово «мама». Это означает для больной намек на ее отношение к матери, которую она любила больше мужа. Часто слышит слово «сыро»; ей кажется, что этим что-то хотят напомнить, но что — она не знает. Некоторые слова, часто повторяющиеся в разговоре, она относит к себе. Ее преследует цифра 2; дают предметы в двойном количестве, например, дали два полотенца, два помидора… «Преследуют» также цвета — белый, голубой, желтый. Кажется, что на нее больше смотрят, чем на других, что среди больных есть знакомые лица. Ей все время что-то напоминают, но что — она не понимает.
Еще более яркое проявление бреда отношения и значения мы имеем у следующего больного.
Больной О., 43 лет. Находился в 3-й Московской психоневрологической больнице. У двух братьев и тетки больного отмечалась глухонемота. Вырос в бедной семье. В детстве был объектом насмешек товарищей и даже учителей. Больной переживал это тяжело, часто плакал. По окончании школы работал в почтовом ведомстве Был мнительным, застенчивым, чувствительным, молчаливым. 20 лет женился. Вскоре после женитьбы стал бояться, что заболеет туберкулезом. В этот же период обнаружилась у него половая слабость. В 1930–1931 г. (33 лет) больному стало казаться, что все знают о его половой слабости, смеются над ним, перешептываются, делают его мишенью для своих издевательств. Эти кажущиеся насмешки переживал тяжело, стал необщителен, «с головой ушел в работу», после чего это состояние прошло. В 1935 году был командирован работать на завод. Там ему казалось, что все на него как-то особенно смотрят, что на нем сконцентрировано всеобщее внимание, появились мысли, что он в чем-то виноват. Работа была сложной, ответственной. Вскоре стало казаться, что он может выдать государственную тайну, что у него можно выпытать ее во сне или применив гипноз. Появилась тоска, хотел себя уничтожить, чувствовал себя «самым скверным из людей». В таком состоянии в 1935 году был помещен в санаторий, где пробыл около 2 месяцев. Там первое время ни с кем не общался, казалось, что больные настроены против него; был подозрителен. Постепенно стал чувствовать себя лучше. После выписки работал в различных местах, но не подолгу, так как все казалось подозрительным и странным. При приеме дел казалось, что не хватает листов в папках, что акт написан неправильно и т. п. Часто казалось также, что его испытывают, подсылают к нему людей, чтобы проверить его. Простые действия, жесты окружающих, например постукивание по столу пальцами, казались имеющими особый смысл. Постепенно состояние ухудшалось; в 1937 году впервые поступил в психиатрическую больницу.
В больнице вел себя правильно, общался с больными и персоналом, охотно беседовал с врачом о своих переживаниях, высказывал бредовые идеи самообвинения, касающиеся преимущественно его предшествующей работы, а также бредовые идеи отношения. Себя называл преступником, о чем отчасти делал вывод из отношения к нему окружающих и различных их жестов. Иногда, под влиянием убеждений врача, к бредовым переживаниям появлялась некоторая критика. Тяжело переживал свою неполноценность в половом отношении, легко принимал на свой счет отдельные высказывания окружающих на эту тему.
Спустя 20 дней был выписан. Повторно поступил в 1940 году. За эти годы, по его словам, переменил несколько мест работы, перешел на инвалидность. В психическом состоянии были колебания.
Соматически и неврологически при настоящем поступлении уклонений от нормы не обнаружено.
Психический статус: больной ориентирован в месте и времени, ведет себя правильно. Работает, принимает участие в общих развлечениях. С больными общается избирательно, но ко всем относится доброжелательно. Контактен, охотно беседует с врачом и рассказывает о своих переживаниях. Настроение чаще подавленное. Считает себя вообще больным. Говорит, что у него «мания преследования», так как «привык рассматривать все не просто, а в смысле недоверия, преследования». Настоящего понимания того, что он болен, у него нет. Уровень развития довольно высокий, формальные способности не расстроены. Сообщает, что за последнее время стал слышать голоса, которые его обвиняют, утверждал, что на заводе, где он работал, была создана специальная обстановка, чтобы свести его с ума. Одно время ему казалось, что его хотят отравить, одурманить. На съезде, на котором больной участвовал, казалось, что его специально «показывают» собравшимся, а их ему.
В больнице все окружающее кажется больному странным. Знает, что это больница, а вместе с тем иногда думает, что здесь не больница, а «учреждение для перевоспитания и приготовления достойных людей». По-прежнему считает себя плохим человеком: «дряблым мещанином», «шкурником». Обвиняет себя в том, что имел отношение к гибели одного ответственного лица; его надо за это уничтожить, казнить. Замечает, что больные говорят ему жестами, что у него «пустая голова», «тупой лоб». Не может разговаривать с людьми, так как его «слова принимают какой-то другой смысл», или он как будто взваливает «на кого-то поклеп». Сочетанию слов: «Я ни в чем не виноват» придает смысл. «Я ни в чем-то виноват!». О себе больной говорит, что он «всемирный преступник, в нем Иуда, Каин, Юлиан отступник». Все время замечает, что люди или не обращают на него внимания, или ловят его взгляд, делают какие-то намеки. Однажды больной, надевая носок, вывернул его наизнанку; это означало, что ему нужно вывернуть наизнанку душу. Врач взялся за карман, это означало, что он плохой человек и его посадят в подвал. Больные толкают его на оскорбительные поступки по отношению к людям, которых он уважает. Манерой завтракать (оставил на тарелке часть манной каши) он нанес оскорбление своему врачу: «оскорбил белое существо». Когда говорят о молоке, это означает, что он «должен говорить обиняком». Если сестра размахивает ключом, то она хочет заставить его посмотреть в замочную скважину, чтобы он увидел пришедшую жену. Отдельные слова больной расчленяет на несколько слогов. Например, слово «человек» для него означает «чело» и «век»; он уверен, что некоторые больные понимают и возмущаются аналогичными словами. Не знает, как себя вести, как встать, сесть, умыться… Больной уверен, что «в больнице есть какой-то особый скрытый порядок». Старается, делать то же, что и другие, но больные его подводят. Например, ему кажется, что больные становятся в ряд, чтобы встречать дежурную сестру, он также пытается встать, но другие нарочно его заслоняют. Больному кажется, что если проходит врач, то няня нарочно становится между ним и врачом Больные иногда несут полотенце справа, иногда слева, для больного это имеет какое-то значение. Цвета также имеют определенное значение: белый цвет — знак уважения, а иногда презрения; сейчас цвет белых халатов — знак чистоты. Раньше сиреневый цвет наводил больного на мысль, что он развратник, но он не может понять почему здесь больные в куртках сиреневого цвета пользуются особым уважением.
Иногда чувствует, что мозг его чем-то отравлен, что он под гипнозом. В мозгу отчетливо возникают чьи-то голоса и мысли, но по-настоящему он их не слышит. Уверен в том, что люди могут узнать чужие мысли. Мозг его как бы «голый и с точки зрения радиоизлучения ничем не покрытый»; поэтому посторонние могут читать его мысли. Он не может остановить в голове поток мыслей, которые не нужны, например, похабные слова: «мозг заполнен похабщиной», говорит больной. Перед глазами возникают аналогичные картины. В голове у него «грязные мысли о людях; их читают все»… «Как только в голове возникают такие мысли, больные начинают кашлять, двигаться, значит им неприятно». У него «стереоскопия», т. е. остается в глазах то, что делают другие люди, а он должен это повторять. Вообще есть какая-то связь между ним и другими людьми. Начал молиться богу, хотя не верит в него, но делает это «как дикарь», «идолопоклонник», так как кажется, что кругом него люди выполняют религиозные обряды и он должен их повторять: «распорядок дня как-то связан с религией». Иногда люди кажутся больному «чертями или дьяволами в образе людей».
После восьми месяцев пребывания в больнице состояние больного заметно не изменилось. Он выписался, но вскоре снова поступил в таком же состоянии. Высказывает те же идеи самообвинения, преследования и особого значения. Убежден, что его подозревают в ужасных преступлениях, ждет казни. Сообщает, что его невидимой силой использовали в гнусных делах, что он преступник, погибший человек, но вместе с тем не знает своей вины Уверен, что у него повидимому, какой-то органический недостаток, благодаря которому он не может жить в человеческом обществе: «не понимаю себя и людей». Говорит, что повидимому за ним систематически проводится наблюдение. Сообщил, что однажды в переулке на тротуар, по которому он шел, въехала автомашина и поехала по направлению к нему. Уверен, что это было не случайно. Как-то покупал сало в магазине и вскоре товарищ сообщил ему, что у него вырезали сальник; в этом тоже он видит какую-то связь, какое-то значение, но какие понять не может. Однажды он ездил в Павлов-Посад. На остановке вошла женщина, говорила о Павловом «пассаже» и многозначительно указывала на него; это означало, что его должны «ссадить», «посадить». При выходе из вагона он закурил папиросу. Неизвестная женщина попросила закурить, при этом она смотрела в сторону и делала кому-то знаки; больной подумал, что она была подослана. В простые обыкновенные слова вкладывается внутренний, «нехороший», «темный» для него смысл. И в его слова вкладывают особый смысл. Например фраза: «Дайте воды» — может означать «Дай те воды»: «те — это вы или я», «вода — это пустое, болтовня». Другой смысл: «Дай его в ады». Не понимает разговоров больных, т. е. «того смысла, который они хотят вложить в него», так как «простыми словами выражают сложные мысли» в зависимости от интонации, ударения и т. п. К нему они относятся с презрением, так как он не понимает их и не умеет разговаривать, как они. Больной часто испытывает при этом страх и тревогу.
Психический статус больного оставался без перемен вплоть до его выписки.
У больного параноидная форма шизофрении, которая тянется уже много лет. В этом наблюдении мы имеем хорошую иллюстрацию бреда отношения, который занимает доминирующее место в картине заболевания на всем его протяжении. Интерес представляет прежде всего самая эволюция симптоматики. Если на первом этапе заболевания (в 1930 г.) идеи отношения отражали переживание сексуальной неполноценности больного и являлись как будто «понятными», а в дальнейшем (1937 г.) хотя уже теряли этот характер, но оставались все же еще связанными в своем содержании со служебной ситуацией, то в 1940 году эта связь уже начинает теряться — мы видим порой у больного переживания магического порядка: больные кругом выполняют какие-то религиозные обряды, и он должен их повторять; люди уже кажутся чертями или дьяволами в образе людей. Демонстративным является особенно последнее пребывание больного в больнице с переживанием измененных отношений с человеческим коллективом. Помимо идей преследования и отнесения к себе жестов, слов, действий окружающих, у больного было еще непонимание обычных форм человеческого общения с явлениями подражания, с наличием иносказательного языка (жесты, интонация, символические действия, расчленение слов, ассоциации по созвучию и т. п.). Инозначащее понимание относится здесь почти целиком к тому, что больной воспринимает в окружающей человеческой среде, не распространяясь на абстрактные понятия и содержание прочитанного в книгах, как это имеет место в парафренических синдромах, о которых речь будет ниже.
Наряду с указанными бредовыми идеями отношения, особого значения, преследования, самообвинения, имеются также идеи воздействия с переживанием обнаженности собственного мозга (и субъективного мира), его доступности для других людей — чтение его мыслей и внедрение в него чужих.
Это наблюдение является весьма ценным для изучения бреда отношения и бреда значения. Возражением против объединения бреда значения с бредом отношения может служить указание на существование не эгоцентрических, т. е. не связанных с личностью больного бредовых идей и бредовых синдромов особого значения, например, бред конца мира (Ветцель).
Однако этот синдром представляет при шизофрении, видимо, большую редкость. Нам не пришлось иметь подобных наблюдений на протяжении многих лет. На основании наблюдения некоторых сходных картин можно предположить, что в основе его лежит онейроидное состояние, т. е. состояние своеобразно измененного сознания, обусловливающего особый фантастический космический характер переживаний, нередкий вообще в этом состоянии при шизофрении во время острых психотических вспышек. У некоторых больных имеют место картины, носящие переходный характер, в которых онейроидный компонент выражен нерезко и вся картина острого психоза богата параноидными переживаниями. Возможность появления бреда конца мира и сравнительная частота космического не эгоцентрического бреда вообще у эпилептиков в состоянии расстроенного сознания также указывает на особую основу и особый генез этих же бредовых переживаний при шизофрении.
