Здоровые сосуды
Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной заболеваемости и смертности среди женщин. Несмотря на явные успехи профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, профилактические меры в основном снизили смертность у мужчин, а среди женщин по-прежнему существуют пробелы в осведомленности о развитии сердечно-сосудистых заболеваний, а также о возрастных особенностях этих заболеваний. Например, у женщин курение и сахарный диабет играют более значимую роль в заболеваемости сосудов, чем у мужчин. Кроме того, существуют факторы риска, которые являются уникальными для женщин (например, преэклампсия, гестационный диабет, поликистоз яичников или менопауза) или которые в основном влияют на женщин (например, аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ксеродерма).
Оценка рисков и управление рисками развития сердечно — сосудистых заболеваний также зависят от пола. Женщины с низким уровнем кардиореспираторной тренированности имеют менее благоприятный профиль риска атеросклеротических болезней сосудов и сердца, однако для улучшения профиля сердечного риска достаточны даже умеренные уровни физической тренированности.
Стрессы, такие как развод, влияют на женщин больше, чем на мужчин. Женщины чаще страдают от депрессии, чем мужчины, и имеют худшие сердечно — сосудистые последствия таких стрессов. Многие люди реагируют на стресс и депрессию нездоровыми привычками (курением, алкоголем, перееданием). Важно признавать психосоциальные стрессы и справляться с ними более здоровыми способами, прибегая к стресс — менеджменту или психотерапии.
К современным факторам риска, основанным на мониторинге биомаркеров, следует отнести высокочувствительный C-реактивный белок (hsCRP) > 2,0 мг/л, аномальный кальциевый индекс коронарных артерий или лодыжечно — плечевой индекс < 0,9. Более высокие уровни hsCRP — маркера воспалительного риска — связаны с сердечно-сосудистыми событиями у здоровых женщин. Действительно, отмечено семикратное повышение риска инфаркта или инсульта у женщин с самыми высокими базальными уровнями hsCRP.
Кальциевый индекс коронарных артерий, измеряемый неконтрастной компьютерной томографией, является показателем общей атеросклеротической нагрузки коронарных артерий и может использоваться для уточнения прогноза риска. Среди женщин относительные коэффициенты риска для инфаркта или фатальной ишемической болезни сердца повышались в 4,9 и в 5,5 раза и в 8,7 раза для среднего, умеренного или высокого кальциевого индекса по сравнению с его отсутствием.
В результате остеопороза (вымывания кальция из костей), хронического воспаления, сахарного диабета и высокобелковой диеты (повышенной кислотности крови), почечной недостаточности, длительных и интенсивных физических нагрузок может происходить кальцификация артерий, которая является частью атеросклеротических изменений в сосудах и риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Как противостоять кальцинозу? Для этого есть несколько эффективных рекомендаций.
• Необходимо достаточное количество магния. Во-первых, магний может связывать фосфат и замедлять рост кристаллов фосфата кальция, тем самым пассивно вмешиваясь в осаждение фосфата кальция в стенке сосуда. Во — вторых, магний может регулировать перерождение клеток гладких мышц сосудов в остеогенные клетки, связанные с кальцификацией.
• Костная масса является депо кальция и фосфата и удерживает их от перераспределения в сосуды, поэтому сохранение костной массы является еще одной стратегией превенции. Здесь может помочь витамин K2 (MK-7).
• Стоит контролировать активность щелочной фосфатазы, которая прямо коррелирует с кальцинозом, влияя на уровни свободного фосфата в крови. Повышенная активность фосфатазы может быть сопряжена с дефицитом цинка в организме. Кроме нормализации цинка, активность фосфатазы можно снизить витамином D.
• Полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3, которые содержатся в рыбьем жире, также снижают риск кальциноза сосудов.
• Кальциноз сосудов связан с уровнем воспаления в организме, поэтому уменьшить риск поможет противовоспалительная диета, включающая рыбу, зелень, овощи и фрукты. В этом случае рыба является не только источником жирных кислот Омега-3, содержащихся в рыбьем жире, — она также содержит таурин и карнозин, которые ингибируют механизмы кальциноза.
При старении в ткани сердца наблюдаются такие изменения, как гипертрофия предсердий и фиброз, которые могут повысить у пожилых людей риск фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности. Механизмы старения сердца отчасти связаны с нарушением обмена кальция, со чрезмерной активацией ?-адренергических и ренин-ангиотензиновых систем и с дисфункцией энергетических станций клеток — митохондрий.
Кверцетин, ресвератрол, куркумин обладают противофиброзным действием, омолаживая клетки изнутри через активацию самопереваривания (аутофагии) накопившегося внутриклеточного мусора. Аутофагия является еще и важным механизмом, обеспечивающим кишечный барьер, который защищает ткани от проникновения патогенов из просвета кишечника, фактором регенерации мышц и нейронов головного мозга. Кверцетин содержится в гречке, брокколи и растениях с выраженной красной окраской: красном луке, яблоках, красном винограде, чае, цитрусовых, вишне, бруснике, малине и томатах. Ресвератролом богаты красный виноград, какао, арахис и черника. Куркумин содержится в приправе карри.
Назначаемая лечащим врачом комплексная терапия витаминами D3 и К2 (МК-7), а в некоторых случаях ингибиторами ангиотензин преврающающего фермента и бета-адреноблокаторами, поможет снизить риск сердечной недостаточности.
Статистика подтверждает эффективность использования статинов для первичной профилактики у женщин с более высоким риском атеросклероза и вторичной профилактики. По поводу аспирина как фактора первичной профилактики сведений недостаточно, но во вторичной профилактике его польза считается доказанной.
Как и в любой другой теме о долголетии, в теме здоровья сосудов нельзя обойти стороной роль кишечной микрофлоры. Пища животного происхождения богата важными для клеточных мембран и жирового обмена веществами — фосфатидилхолином и L-карнитином. Однако микробиота перерабатывает часть из них во вредные для наших сосудов производные. Пища, богатая фосфатидилхолином, является основным источником холина. Катаболизм холина микробами кишечника индуцирует образование триметиламина, который метаболизируется печенью в триметиламиноксид — вещество, доказанно способствующее развитию коронарных заболеваний. L-карнитин, который содержится в больших количествах в красном мясе, также индуцирует в кишечнике синтез триметиламиноксида. Животная пища обогащена также аминокислотой метионином, которая в случае недостатка некоторых витаминов группы B в крови превращается в гомоцистеин, который обладает способностью вызывать атеросклероз.
Здоровый образ жизни имеет решающее значение для предотвращения атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому Американская ассоциация сердечных заболеваний (AHA) и Американский кардиологический колледж (ACC) опубликовали рекомендации по изменению образа жизни для женщин. Они заключаются в следующем.
Во-первых, необходимо прекратить активное и пассивное курение.
Во-вторых, в руководстве AHA/ACC 2013 года содержатся рекомендации, что в диете необходимо сделать акцент на овощи, фрукты и цельные зерна, а также на обезжиренные молочные продукты, птицу, рыбу, бобовые, растительные масла и орехи. Необходимо ограничить употребление сладостей, подслащенных сахаром напитков и красного мяса. Согласно многочисленным исследованиям, диета DASH (диетические подходы к остановке гипертонии) много лет признается самой эффективной и здоровой и соответствует всем этим требованиям.
Таблица. Принципы диеты DASH (https://www.healthline.com/nutrition/dash-diet)
Для взрослых пациентов с повышенным уровнем «плохого» холестерина (LDL–C) рекомендации по питанию предлагают диетическую схему, которая уменьшает процент калорий из насыщенных жиров до 5–6 %. Взрослым людям с повышенным артериальным давлением AHA/ACC также рекомендуют снизить потребление натрия и употреблять его ежедневно не более 2.4 г.
Руководство AHA 2011 года рекомендует женщинам отслеживать и контролировать индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии. Желательный ИМТ находится в пределах от 18,5 до 24,0 кг/м2, а окружность талии должна быть менее 88 см. При превышении этих значений рекомендуется ограничивать калорийность пищи.
В руководстве AHA/ACC 2013 года специалисты советуют взрослым людям заниматься аэробной физической активностью 3–4 раза в неделю, при этом сеансы должны длиться в среднем 40 минут и включать физическую активность умеренной и высокой интенсивности.
Рекомендации AHA 2011 года для женщин аналогичны: 150 минут в неделю умеренных упражнений и 75 минут в неделю интенсивных физических упражнений. Эти рекомендации также включают выполнение упражнений по укреплению мышц не реже двух раз в неделю.
Средиземноморская диета характеризуется высоким потреблением мононенасыщенных жирных кислот — в основном из маслин и оливкового масла, а также фруктов, цельнозерновых злаков и нежирных молочных продуктов, редкое употребление красного мяса. Было показано, что средиземноморская диета играет полезную роль и способствует снижению смертности от всех причин развития сердечно-сосудистых и опухолевых заболеваний, ожирения и диабета 2-го типа. Добавление в пищу оливкового масла первого отжима или орехов предупреждает развитие сердечно-сосудистых заболеваний и снижает смертность от сердечно — сосудистых проблем. Особенно высокий положительный эффект наблюдается в отношении инсульта.
Первичная гипертония является наиболее распространенным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и основной причиной смертности во всем мире. Высокое артериальное давление (АД) выступает ведущей причиной цереброваскулярной (51 %) и сердечно-сосудистой (45 %) смертности. Распространенность гипертензии у взрослого населения в целом составляет от 30 до 45 %.
Высокое артериальное давление является ведущей причиной цереброваскулярной (51 %) и сердечно-сосудистой (45 %) смертности, а распространенность гипертензии у взрослого населения в целом составляет от 30 до 45 %.
Гипотензивная фармакотерапия может быть назначена врачом при артериальном давлении более 140/90 мм рт. ст. В возрасте старше 60 лет без хронического заболевания почек или диабета лечение может быть назначено при давлении выше 150/90 мм рт. ст. При этом показания к антигипертензивному лечению не зависят от пола, хотя для женщин существует несколько особых рекомендаций. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACE-I) противопоказаны при беременности, и женщинами, которые могут забеременеть, должны использоваться с осторожностью. Для женщин, у которых развивается гипертония при приеме оральных контрацептивов, первым назначением является прекращение приема оральных контрацептивов и переход к другой форме контроля над рождаемостью. Кашель и периферический отек, связанный с блокаторами кальциевых каналов, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.
Как и для других аспектов метаболического синдрома, в развитии гипертонии жизненно важную роль играют отклонения в пищевом поведении, низкий уровень физической активности, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем. В группе риска и на начальном этапе заболевания большое значение могут иметь нефармакологические меры. Действительно, обследование в общей сложности 6779 пациентов с гипертонией показало, что консультирование по изменению образа жизни позволило снизить артериальное давление в среднем на 5,4 мм рт. ст., модификация диеты — на 3,5 мм рт. ст., увеличение физической активности — на 11,4 мм рт. ст. При этом наибольшую эффективность в профилактике этого заболевания имеют аэробные нагрузки.
Результаты исследования EPIC установили, что у 7061 женщины в возрасте от 35 до 64 лет без диагноза «гипертония» вес тела, окружность талии, индекс массы тела, потребление переработанного мяса, вина и картофеля способствовали увеличению артериального давления. Данные эпидемиологического исследования NutriNet-Sante, проведенного на 8670 здоровых добровольцах, выявили прямую зависимость между артериальным давлением и употреблением алкоголя, а между уровнем употребления фруктов и овощей и давлением связь была обратной. Диета DASH, которая упоминалась выше, была специально разработана для снижения артериального давления: у здорового человека она способна уменьшить показатель систолического давления на 3,3 мм рт. ст., диастолического — на 2,4 мм рт. ст. У больных гипертонией эффективность еще выше: 11,6 и 5,3 мм рт. ст. соответственно.
Неплохие тенденции демонстрирует в отношении гипертонии и средиземноморская диета. В исследовании SUN, в котором участвовали 9408 мужчин и женщин в течение шести лет, внедрение средиземноморской диеты было связано с уменьшением значений систолического и диастолического давления. Умеренная приверженность диете привела к снижению верхнего и нижнего давления на 2,4 мм рт. ст. и 1,3 мм рт. ст. соответственно, в то время как более систематическое применение этой диеты позволило скорректировать показатели на 3,1 и 1,9 мм рт. ст.
Калий и магний, которыми особенно богаты фрукты и овощи, наиболее изучены с точки зрения положительного эффекта при гипертонии в многочисленных клинических испытаниях. При этом избыточное употребление поваренной соли, наоборот, способствует повышению артериального давления. Солечувствительность может быть обусловлена наследственными поломками в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе управления давлением крови, однако последние исследования показывают, что механизм негативного влияния соли может быть более сложным. Например, высокосолевая диета влияет на микрофлору кишечника, угнетая развитие полезных лактобацилл и активизируя иммунный ответ, который способствует повышенному давлению. Через этот же механизм соль может даже ускорять когнитивные нарушения и деменцию. С учетом того, что соль и так содержится во многих переработанных продуктах, соевом соусе и приправах, досаливать пищу вовсе не обязательно.
С учетом того, что соль и так содержится во многих переработанных продуктах, соевом соусе и приправах, досаливать пищу вовсе не обязательно.
Однако если заболевание уже началось, то все эти вмешательства вряд ли заменят медикаменты, ведь корректировки питания снижают давление всего лишь на считаные единицы мм рт. ст.
Венозная тромбоэмболия является третьим по распространенности сердечно — сосудистым нарушением после ишемической болезни сердца и инсульта. Особенно часто (> 60 %) она встречается у пожилых пациентов старше 65 лет. При этом заболевании образуются сгустки крови в глубоких венах ног и таза, что ухудшает ток крови в этой области. В некоторых случаях тромб может оторваться и закупорить, например, легочную артерию. Нарушение целостности эндотелиальной стенки сосуда, старение тромбоцитов и клапанов венозных сосудов, избыток гомоцистеина и фактора Виллебранда в крови с возрастом, хронические воспалительные процессы, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, курение, нарушение процессов свертываемости крови — все это факторы риска развития тромбозов. Кроме этого, имеются также и генетические факторы риска. Часто это может быть сопутствующее заболевание при опухолях, инсульте, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, тяжелой инфекции, сахарном диабете, хронической обструктивной болезни легких, воспалительном заболевании кишечника, иммобилизации. Особенностью пожилых пациентов является то, что лечение противосвертывающими препаратами может приводить у них к опасным внутренним кровотечениям, что увеличивает значимость профилактических мер.
Продолжительность жизни у женщин в среднем более высокая, чем у мужчин, что приводит к увеличению доли женщин среди пациентов с тромбозом. У женщин старше 40 лет фактором риска является гормонозаместительная терапия. Общая мышечная сила снижается с возрастом, начиная с 50 лет, в то время как именно скелетные мышцы являются тем насосом, который выталкивает венозную кровь обратно к сердцу, предотвращая ее застой.
Профилактикой данных проблем являются:
• Умеренные регулярные физические тренировки, по возможности ежедневные, например, пешие прогулки, плавание. Не стоит долго сидеть на одном месте при долгих перелетах, дежурствах и т. д. — необходимо вставать и разминаться каждые 30–60 минут, хотя бы сгибать-разгибать конечности.
• Неплохим фактором избегания проблем с венами являются танцы, в частности танго.
• Контроль над массой тела, приведение индекса массы тела (< 25) и соотношения обхвата талии и бедер в норму (< 0,85).
• Отказ от курения.
• Восполнение количества жидкости в организме.
• Контроль артериального давления: оно должно быть ниже 130 («верхнее») и 85 («нижнее») мм рт. ст.
Благоприятно влияет на состояние сосудов противовоспалительная диета, ежедневно включающая богатые полифенолами и пищевыми волокнами зелень, овощи, ягоды и фрукты. В качестве антиоксидантов полифенолы способны ингибировать гиперактивацию и агрегацию тромбоцитов. Некоторые полифенолы являются флеботониками и способствуют оттоку венозной крови. По крайней мере в одном исследовании на животных подтвержден противотромбический эффект регулярного употребления томатов. Есть данные о подобном эффекте при употреблении красных вин, цикория, граната, какао, ягод (черники, голубики, ежевики, брусники, клюквы, смородины, клубники, черноплодной рябины), экстракта киви и свежего лука. Отмечены профилактические эффекты витамина С, темного шоколада, оливкового масла и зеленого чая. Но насколько эти эксперименты, выполненные в пробирке или на животных, могут быть перенесены на человека, остается вопросом для будущих клинических испытаний.
В крупном проспективном эпидемиологическом исследовании[1] LITE (Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology) наименьший риск появления тромбов был в группе людей, употреблявших более 5 порций овощей и фруктов в день. В этой же работе те, кто больше всех ел красное и переработанное мясо, имели в 2 раза больший риск тромбоза. Алкоголь не менял общей картины. Однако в другом исследовании IWHS (Iowa Women’s Health Study), где наблюдались только женщины, статистически значимой связи каких-либо продуктов питания (фруктов, овощей, мяса, рыбы) и тромбозов выявлено не было. Правда, в этом случае профилактическую роль сыграло ежедневное употребление небольших доз алкоголя. Однако стоит отметить, что существенное отличие исследования LITE от IWHS состояло в том, что в первом использовался опросник, заполняемый совместно с интервьюером, а во втором опросник заполнялся самостоятельно. В LITE опрос проводился дважды с разницей в 6 лет, а при IWHS — один раз, с анализом количества тромбозов спустя 19 лет. Поэтому исследование LITE можно считать более точным, потому что оно суммировало изменения диеты за время исследования.
Метаанализ нескольких исследований показал, что пациенты с тромбозом вен имеют более низкие значения холестерина высокой плотности («хорошего» холестерина) и повышение триглицеридов (свободных жиров) в крови. В то время как средиземноморская диета не оказывает существенного влияния на сывороточные липиды, артериальное давление или индекс массы тела, она уменьшает общий риск сердечно — сосудистых заболеваний на 70 % — так показали данные исследования Lyon Diet Heart Study. Эта диета улучшает маркеры свертываемости крови, воспаления и риска сердечно — сосудистых заболеваний. Как известно, в этой диете ключевая роль отводится регулярному включению в рацион фруктов, овощей, бобовых, орехов, цельных зерен и жирной рыбы.
Вегетарианская диета в разных формах снижала воспалительные, липидные и гематологические маркеры риска тромбоза вен.
Витамин К часто применяется с целью профилактики атеросклероза (кальциноза) артерий. В связи с тем, что он принимает участие в свертывании крови, возникает вопрос о риске дополнительного приема витамина К как фактора риска тромбозов. Однако исследования показали, что статус витамина K не является существенным фактором риска тромбоэмболии вен.
Лечение низкими дозами аспирина, которое назначается довольно часто, помогает не всегда и имеет противопоказания, например, может вызывать внутренние кровотечения, изъязвление стенки желудка или осложнения при болезни коронарных артерий. Кроме того, аспирин не способен эффективно препятствовать агрегации тромбоцитов при высоких уровнях глюкозы в крови, которые наблюдаются при сахарном диабете.
