Менопауза и гормонозаместительная терапия
Фолликул яичника состоит из яйцеклетки и оболочки. Созревший фолликул одновременно является источником яйцеклетки для оплодотворения и временным эндокринным органом, образующим необходимые для функционирования женского организма половые гормоны. Эти гормоны не только обеспечивают успешное оплодотворение и беременность, но и влияют на состояние кожи, слизистых, мышц, сосудов, костей и когнитивных функций.
Менопауза (от греческого слова, означающего «остановка месячных») возникает из — за гормональных изменений, связанных со старением всего организма, в том числе нейроэндокринных отделов головного мозга, тканей яичника, расходования или гибели на протяжении жизни заложенного в яичники ограниченного количества фолликулов. Поэтому совокупность всех факторов, влияющих на скорость старения, определяет время наступления менопаузы. Среди этих факторов — генетическая предрасположенность, диета, сон, физические упражнения, геропротекторы.
К пятому месяцу внутриутробного развития в яичнике закладывается несколько миллионов фолликулов, а на момент полового созревания их остается около 300 тысяч, однако подавляющая их часть в течение жизни погибает. Количество фолликулов неуклонно снижается с возрастом, и кульминацией этого снижения является менопауза — она начинается в среднем в возрасте около 51 года (на самом деле в интервале между 40 и 60 годами), когда незадействованных фолликулов остается примерно 1000. Время наступления менопаузы — это вполне случайная величина: есть случаи наступления менопаузы и в 33 года, а у 10 % женщин она наступает до 45 лет. Матери и дочери испытывают менопаузу примерно в одном и том же возрасте. Среди других факторов играет роль и то, сколько раз женщина рожала. Это также объясняет, почему женщины в развивающихся странах, где степень рождаемости выше, достигают менопаузы в более раннем возрасте. Женщины, которые много курят или живут в высокогорье (при хроническом недостатке кислорода), могут подойти к менопаузе раньше. Возможно, что избыточная или недостаточная масса тела и продолжительность менструального цикла женщины тоже влияют на ее менопаузу.
Время наступления менопаузы — это вполне случайная величина: есть случаи наступления менопаузы и в 33 года, а у 10 % женщин она наступает до 45 лет.
Кстати говоря, у большинства животных нет длительного пострепродуктивного периода жизни и, как следствие, менопаузы — это одно из отличий человека и некоторых приматов от других животных. Теория бабушки предполагает, что естественный отбор обеспечил пострепродуктивный период жизни женщины и таким образом удлинил ее длительность жизни, чтобы она могла ухаживать за внуками и тем самым увеличить жизнеспособность своего потомства.
В репродуктивном периоде женщины присутствует приблизительно 450 овуляторных месячных циклов. Каждый созревающий фолликул является временным органом эндокринной системы, продуцирующим женские половые гормоны эстрогены. После овуляции из фолликула образуется желтое тело, вырабатывающее еще один гормон — прогестерон, предотвращающий преждевременное отторжение функционального слоя эндометрия матки, который может понадобиться для встраивания оплодотворенной яйцеклетки и последующего роста эмбриона. Если яйцеклетка не была оплодотворена, желтое тело прекращает функционировать, концентрация прогестерона падает, и начинается менструация. Начиная с 38 лет и к 40 годам количество созревающих фолликулов резко падает и дальше истощается довольно быстро. Параллельно с уменьшением количества ооцитов также ухудшается их качество. Это способствует снижению женской плодовитости после 31 года, которое ускоряется после 37 лет, что приводит к стерильности в среднем в возрасте 41 года.
Примерно на середине четвертого десятка лет женский организм начинает вырабатывать все меньше эстрогена. Периоды месячных становятся менее регулярными и в конечном итоге полностью прекращаются. Женщина достигает менопаузы, когда у нее заканчивается последний период месячных. Менопауза с уверенностью определяется только ретроспективно после 12 последовательных месяцев отсутствия менструаций. Слово «менопауза» может вводить в заблуждение, потому что это не «пауза», а окончание: женщины больше не могут забеременеть.
Причина гормональных изменений, нерегулярности и остановки с возрастом менструальных циклов понятна пока лишь в самых общих чертах. Находящийся в головном мозге отдел гипоталамус в норме выделяет гонадотропин-релизинг-гормон, который стимулирует расположенную там же нейроэндокринную железу гипофиз. Гипофиз выбрасывает в кровь лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны (FSH). Эти гормоны обеспечивают созревание фолликулов в яичниках и их гормональную активность. Фолликулы яичников в свою очередь начинают вырабатывать гормоны эстрадиол и ингибин B. Ингибин B подавляет в гипофизе образование FSH, и цикл замыкается. Однако количество фолликулов с возрастом снижается, так как их запас ограничен, и секреция ингибина B становится все меньше, а выброс FSH все больше. Некоторые фолликулы становятся нечувствительными к избытку FSH, что, видимо, способствует нерегулярности циклов и снижению выработки эстрадиола и ингибина B. Таким образом, возникает порочный круг.
Один или два года, предшествующие последнему менструальному периоду женщины, называются перименопаузой или предклимактерией, а время после этого называется постклимактерией.
Менопауза часто сопровождается другими значительными изменениями в жизни. Дети становятся более независимыми. Некоторые женщины переживают серьезные изменения в карьере, а другие больше внимания начинают уделять постаревшим родителям. Для женщины становится все более очевидным, что ее собственное тело постепенно стареет, поэтому гормональные изменения — не единственная причина, по которой менопауза — это время физических и эмоциональных изменений.
Переход к менопаузе ежегодно испытывают около 1,5 миллиона женщин, и иногда он сопровождается неприятными симптомами, например вспышками или приливами, когда женщину как будто бросает в жар, а также повышенной потливостью по ночам, что может стать причиной бессонницы. Такие проявления имеют место примерно у двух третей женщин и могут длиться 4–5 лет. Кроме того, у женщин нередко встречается сухость влагалища, что повышает риск его инфицирования и воспаления и вызывает необходимость использования лубриканта при сексе. Нередко отмечаются снижение либидо, усталость, перепады настроения, депрессия и боль в суставах, набор веса, повышение артериального давления. Однако признаки менопаузы сильно различаются у разных женщин, и только у некоторых из них есть серьезные симптомы, которые продолжаются долгое время.
Женщины могут вступить в менопаузу и в более молодом возрасте, например, в качестве побочного эффекта удаления, химиотерапии или облучения обоих яичников при лечении опухолей. Это явление известно как искусственная (индуцированная) менопауза. Симптомы индуцированной менопаузы обычно очень похожи на симптомы естественной менопаузы.
Хорошо известно, что с возрастом происходит постепенное снижение синтеза многих гормонов. Уровни гормона роста (GH) и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), мелатонина, TSH, гормонов щитовидной железы (T3), дегидроэпиандростерона (DHEA), эстрогенов и тестостерона постепенно снижаются.
Эстрогены играют регуляторную роль во многих органах и тканях, не только в репродуктивных, поэтому их резкий спад на 20 % в менопаузе так ощутимо сказывается на самочувствии.
Эстрогены играют регуляторную роль во многих органах и тканях, не только в репродуктивных, поэтому их резкий спад на 20 % в менопаузе так ощутимо сказывается на самочувствии.
Гормонозаместительная терапия эстрогенами и прогестероном долгое время считалась главной антивозрастной процедурой. Гормоны стали доступными в виде таблеток, пластырей, назальных спреев и инъекций. Но результаты крупных исследований, в частности, проведенных в рамках Инициативы по охране здоровья женщин в США, показали, что замедление признаков старения при такой терапии не всегда имеет место — иногда возникают и побочные эффекты. В первые несколько месяцев гормональной терапии могут наблюдаться сыпь, повышенная чувствительность груди и тошнота. Многолетняя гормонозаместительная терапия вызывает повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и развития рака молочной железы или эндометрия. Заместительная терапия эстрогенами является фактором риска образования холестериновых желчных камней, но она тем не менее имеет явно выраженный профилактический эффект при остеопорозе, а ранняя терапия эстрогенами в низкой дозе без прогестерона может дать определенные преимущества при приливах и сухости влагалища.
Таким образом, доказанной может считаться терапия эстрогенами в ранней менопаузе при условии отсутствия явных проблем с венами и атеросклерозом артерий. В постменопаузе из — за резкого снижения количества рецепторов эстрогенов в клетках эффективность лечения этими гормонами низка.
В то же время по другим гормонам есть обнадеживающие данные. В рандомизированном и плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие 280 пожилых мужчин и женщин в возрасте от 60 до 79 лет, каждый участник получал 50 мг DHEA ежедневно в течение года. В результате женщины показали улучшение либидо, здоровья кожи и повышенную костную плотность. Применение GH уменьшает признаки биологического старения, приводит к увеличению объема мышечной массы и костной плотности и уменьшению жировой ткани.
Кроме того, наблюдалось увеличение толщины кожи.
Было показано, что мелатонин оказывает благоприятное влияние на процесс старения и уменьшает жировую массу тела. Также установлено, что мелатонин может предотвратить развитие и рост некоторых опухолей. С возрастом происходит снижение производства мелатонина, которое может иметь отношение к нарушениям сна у пожилых людей. Ограничение калорийности диеты повышает уровень мелатонина и уменьшает его возрастное снижение.
Кроме того, может быть полезен прием мелатонина за час перед сном.
Ограничение калорийности диеты повышает уровень мелатонина и уменьшает его возрастное снижение.
Поскольку традиционные методы заместительной гормональной терапии повышают риск для здоровья и имеют серьезные противопоказания, для облегчения симптомов менопаузы у женщин необходимы альтернативные, более безопасные варианты лечения. Одно из исследований показало, что частота приливов спадает после еды: вспышки возникают, когда концентрация глюкозы в крови падает между приемами пищи. Возможно, что в этот период жизни переход на дробное питание может быть оправдан как с точки зрения контроля собственного веса, так и с целью подавления симптомов менопаузы.
Некоторые пищевые и лекарственные растения содержат вещества, способные воздействовать на эстрогеновые рецепторы в клетках. Это так называемые фитоэстрогены. Двумя основными классами фитоэстрогенов являются изофлавоны и лигнаны. Соевые бобы богаты изофлавонами, а лигнаны встречаются в семени льна, кунжута, расторопши, тыквы, цельных зернах (таких как рожь, пшеница, овес, ячмень), бобовых (фасоли, чечевице), фруктах (яблоках, гранатах, винограде), ягодах и овощах (брокколи, моркови). Химические структуры изофлавонов и лигнанов не похожи на формулу эстрадиола, однако эти соединения оказывают эстрогенное или антиэстрогенное действие — в зависимости от уровня циркулирующих эстрогенов. То есть они оказывают антиэстрогенный эффект, когда количество циркулирующего эстрогена является высоким, но, когда концентрация эстрогена низкая, их эффект становится эстрогенным.
В частности, есть исследования, которые говорят о пользе продуктов на основе сои (соевое молоко, тофу, мисо), содержащих изофлавоны. Уже давно было отмечено, что вазомоторные симптомы при менопаузе гораздо реже встречаются у азиатских женщин (где сою широко употребляют в пищу, а в рационе в целом бывает больше бобовых и овощей), чем у женщин в Америке или Европе. Метаанализ 15 плацебо — контролируемых многомесячных клинических исследований эффектов, которые фитоэстрогены оказывают на женщин в возрасте 50–60 лет, выявил, что в 10 работах препараты растительного происхождения снижали частоту приливов, не приводя при этом к серьезным побочным эффектам.
При умеренном употреблении пива (300 мл в день) содержащиеся в нем полифенолы 8-пренилнарингенин, 6-пренилнарингенин и изоксантогумол могут связываться с внутриклеточными рецепторами эстрогенов и через изменение активности генов повышать уровень этих гормонов в плазме крови, тем самым оказывая положительное влияние на состояние здоровья, включая остеопороз и риск развития сердечно — сосудистых заболеваний и облегчая вазомоторные симптомы, которые обычно наблюдаются во время менопаузы. Однако известно, что даже небольшие дозы алкоголя при регулярном употреблении могут увеличить риск развития рака груди.
Таблица. Разновидности полифенолов пищи
Улучшить состояние во время, до и после менопаузы могут не только вещества с фитоэстрогенными эффектами, а также полифенолы. Это обширная группа природных соединений, которая насчитывает более 8000 видов, и некоторые из них присутствуют в пище (см. таблицу). Наибольшим содержанием полифенолов отличаются фрукты, ягоды, овощи, зерновые культуры, специи, орехи, чай, вино, кофе и шоколад. Полифенолы являются антиоксидантами и в целом замедляют старение организма, способствуют венозному оттоку, повышают стрессоустойчивость клеток и тканей к недостатку кислорода, свободным радикалам, повреждению ДНК и белков.
Скорость старения яичников и, соответственно, время наступления менопаузы может в немалой степени зависеть от качества питания. У женщин с самым высоким потреблением витамина D с пищей (в среднем 528 МЕ/сут) риск ранней менопаузы на 17 % меньше, чем у женщин с низким потреблением этого витамина. Есть несколько исследований, которые указывают на благоприятный эффект на овариальный резерв употребления сои, продуктов, богатых цинком, медью, клетчаткой и антиоксидантами (овощи и фрукты), однако для окончательных выводов необходимо провести уточняющие исследования.
Национальное исследование здоровья женщин в США выявило, что регулярная физическая активность является мощным инструментом укрепления здоровья и профилактики заболеваний у женщин в менопаузе. У женщин с регулярной физической активностью на 25 % ниже риск развития рака груди, а также степень депрессии и тревожности. Они меньше страдают от головных и суставных болей, у них лучше качество сна, лучше состояние костной и мышечной тканей и состояние метаболизма. К сожалению, менее половины женского населения регулярно занимается физическими упражнениями даже на том минимальном уровне, который необходим для здоровья, а среди женщин в возрасте от 40 до 60 лет соблюдение всех правил физической активности еще ниже. Регулярные физические упражнения в умеренном темпе (хотя бы час в неделю) являются также мощным средством для профилактики депрессии. В то же время известно, что депрессия — одна из скрытых причин симптомов менопаузы. Метаанализ исследований с участием 545 женщин позволил установить, что даже несмотря на то что йога не предотвращала физиологические проявления менопаузы, она улучшала психологическое состояние женщин. Аналогичное действие могут оказывать дыхательные упражнения, тай — цзы и медитация — они повышают психологическую уравновешенность у женщин и улучшают сон.
У женщин с регулярной физической активностью на 25 % ниже риск развития рака груди, а также степень депрессии и тревожности. Они меньше страдают от головных и суставных болей, у них лучше качество сна, лучше состояние костной и мышечной тканей и состояние метаболизма.
