5.2.2. Правильное ведение расспроса и осмотра
Еще мой отец мне говорил: сбор анамнеза у пациента сродни беседе следователя с подозреваемым. Правильно поставленные вопросы, правильный сбор информации позволяют правильно поставить диагноз в 90 % случаев. Недаром многие клинические рекомендации по диагностике основных симптомов болезней начинаются словами: если при сборе анамнеза и физическом осмотре вы не смогли заподозрить диагноз, то и инструментально-лабораторные методы исследования вам скорее всего не помогут. Вот то, что у вас должны спросить обязательно помимо истории вашего заболевания, с которой вы сейчас обратились: возраст, профессию (и профвредности!), образ жизни, характер питания, наличие вредных привычек (курение, алкоголь, сколько, как давно, как часто), какими болезнями болели ранее, лечились ли стационарно, были ли операции, переливания крови, какие медикаменты принимаете на постоянной основе, наличие аллергии, знаете ли вы уровень своего сахара, холестерина, давления, сколько у вас детей, сколько выкидышей, день последней менструации, когда последний раз были у терапевта, у гинеколога. Банально? Ну да, наверное, банально… Вот вам пример из жизни: приходит женщина 35 лет и жалуется на выпадение волос и постоянную слабость. Иногда сыпь на лице, иногда язвочки во рту, авитаминоз, наверное! Приносит ранее сделанные анализы — ну да, умеренная анемия, вот железо принимала несколько месяцев. Ничего не помогает! Можно, конечно, сделать МРТ головы, УЗИ, проверить щитовидную железу, провести исследование на гепатиты. И в плане это может быть пролактинома, аутоимунный тиреоидит, хронический гепатит, которые вполне могут давать подобную картину. Но давайте еще поспрашиваем пациентку:
— Беременности были?
— Да…
— А детей сколько?
— Нет детей.
— Три раза беременели и каждый раз выкидыши?
— Врачи говорят, это от сифилиса!
— Какого сифилиса?!
— Ну, анализ у меня показал, как раз акушер при первой беременности и проверил! Не знаю откуда, мужа проверяли, он чист! Я про себя ему так и не сказала, ведь не поверит никогда! Антибиотики давали, да.
— Бывало, что нога с одной стороны опухала?
— Пару раз отекала правая голень, уж очень болело сильно! Сейчас, правда, все хорошо.
Все, можно дальше не напрягаться: у больной системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Типична склонность к тромбозам (голень!), повторным выкидышам и ложноположительный тест на сифилис! Тут надо гормоны начинать давать, противосвертывающие препараты, беременность планировать и на гепарине вести… вот и усталость откуда, и выпадение волос, и язвочки! Все решилось за письменным столом, последующие анализы лишь подтвердили диагноз! Получается все не так уж и банально! То же относится и к врачебному осмотру. Очень многое может обнаружить внимательный врач. Запомните: хороший врач вас обязательно разденет и подробно осмотрит, даже если вы пришли с пустячной жалобой. Если он этого не сделает, заглянет мельком в горло и «перекрестит» стетоскопом — выбирайте другого. Я обнаруживал неисчислимое число раз серьезные болезни у людей, которые приходили с болью в руке или банальным геморроем. В осмотр входит и ректальное, и вагинальное исследование, и осмотр глазного дна (как много может увидеть грамотный терапевт на глазном дне!), выслушивание сердца и сосудов стоя и лежа, пальпация периферического пульса и всех лимфоузлов, молочных желез, осмотр кожи и слизистых. Сколько раз я находил меланому в ягодичных складках, под ногтем или внутри рта! 50 % всех опухолей прямой кишки находится в пределах достижения пальцем. В 20 % случаев опухоли груди не видны на маммограмме, их обнаруживают только при правильной пальпации.
Исследования всегда вторичны сбору анамнеза и врачебному осмотру, они нужны только чтобы подтвердить и уточнить установленный диагноз. Еще пример: вы видите на коже у пациента белые пятна — витилиго. Начинаете прицельно спрашивать про самочувствие, как переносит холод, не шатает ли в сторону при ходьбе, не было ли анемии, как печень? Почему? Да потому что витилиго — аутоиммунное заболевание. Свои антитела, перепутав сигналы «свой — чужой», начинают пожирать свои же меланоциты — клетки, вырабатывающие мелатонин, пигмент. А раз так, то вполне могут быть проявления и других аутоиммунных заболеваний — пернициозной анемии, аутоиммунного тиреоидита, гепатита и проч. И проверять теперь я это буду осознанно и прицельно.
