5.7. Госпитализация: больница — самое опасное для здоровья место
Боксерский поединок должен длиться 13 секунд: 2 секунды — на подход к противнику, 1 — на удар, и 10-на отсчет рефери.
Майк Тайсон
Знаете, какое место наиболее опасно для нашего здоровья? Больница! И я вам сейчас постараюсь это доказать! Стационарное лечение — наиболее интенсивная фаза лечения заболевшего человека. Добавлю: остро заболевшего человека. В больнице сосредоточено большое количество медицинского персонала, аппаратуры, препаратов, операционных. Все это функционирует в режиме неотложной помощи, ночных дежурств, круглосуточных операций, человеческой боли, смерти — такой бурлящий котел! Малейший сбой приводит к весьма серьезным последствиям для здоровья людей — это как бродить с факелом по пороховому трюму: дрогнет рука и бабах! Я всегда боялся попасть в больницу в качестве пациента.
В Америке, например, это конвейер: поступил — оценка состояния — стабилизация — диагностика — лечение — оценка эффекта — выписка. Казалось бы, все верно, все так и должно быть! Но система очень негибкая, захочешь уйти на этапе, например, диагностики, но не факт, что сможешь! Будешь немотивированно, с точки зрения врача, скандалить — могут и к кровати привязать!
Заметки на полях
В самом начале моей резидентуры у меня был пациент с легочной патологией. Огромный могучий негр килограммов за 130! Был он достаточно стабилен. Я рутинно проверял у него газы крови: берешь тоненькой иголочкой из артерии на руке пациента кровь, помещаешь шприц в лед — и бегом в лабораторию для определения уровня кислорода и углекислого газа в крови, все нужно сделать очень быстро. Интерн там — самая дешевая и универсальная рабочая сила, медсестра при деле, а ты взял ноги в руки и пошел, не развалишься! Больной — хронический курильщик с хроническим обструктивным заболеванием легких. Поэтому меня не удивляло очень высокое содержание углекислого газа в крови при низком кислороде. Так случилось, что рядом оказался старший доктор, увидел у меня на экране компьютера этот анализ и «заавралил»: «Да как же так, такое высокое содержание углекислого газа, да у него ацидоз, да как же он вообще дышит — надо срочно интубировать!» Интубировать — значит вставлять в дыхательное горло трубку и подсоединять к аппарату искусственного дыхания. В классическом пособии для анестезиологов написано: «показанием к интубации является одна только мысль врача: а не заинтубировать ли мне больного?» И действительно: если больной плохо дышит, нет времени на раздумья и споры. Сначала интубируй, потом дискутируй; трубку, если что, недолго и вынуть! Поэтому я безропотно подчинился авторитету старшего врача, хотя и подивился: в моем понятии интубация — это для критически больных, задыхающихся пациентов. Ладно, заходим в палату, и старший доктор начинает объяснять моему пациенту: «При ваших анализах мы вынуждены вам ввести в горло трубку, чтобы вам было легче дышать, вы поняли?» Мой негр испуганно посмотрел, но кивнул. А надо сказать, что интубация — процесс непростой и требует умения и тренировки. Больному запрокидывают голову, в рот и горло вставляют сначала изогнутый металлический полированный клинок (он так и называется), по ложбинке которого вводится дыхательная трубка (у неопытного врача она часто оказывается в пищеводе вместо трахеи!). Мой пациент покорно запрокинул голову, но как только увидел над головой блеснувший клинок, который стали запихивать ему в рот, взвыл и стал бороться за жизнь! Я был тогда в расцвете сил, отжимал от груди штангу в 170 кг и поэтому был способен крепко держать его, пока старший врач интубировал! Мы привязали его к кровати, чтобы он не выдернул трубку, и вышли. Когда через несколько минут я вернулся, то увидел, что мой гигант освободил руку и трубку все-таки выдернул! Злобно зыркал на меня и всем видом давал понять, что больше он не дастся! Старший врач сказал, что это непорядок и что интересы пациента требуют интубации! Мы ввели ему лошадиную дозу успокаивающих и интубировали опять. И снова он эту трубку выдернул! К всеобщему облегчению, дежурство этого старшего врача окончилось и на смену заступил мой соотечественник, уже лет 20 работающий врачом в Америке. Он удивился: «А чего это вы его так загрузили, как он дышать-то сам будет?» Тот пресловутый анализ его не впечатлил: «Так он хроник, он адаптирован к такому уровню углекислого газа! Оставьте человека в покое». Негр мне этих действий так и не простил и все время что-то угрожающе бормотал на гарлемском сленге, когда я к нему приближался!
В наших больницах и того хуже! Там хоть бездушные алгоритмы, но они предсказуемы! Что и как будут делать у нас, не знает даже Господь Бог! Поэтому когда кто-то из родственников и знакомых попадает в больницу, начинаются судорожные поиски врачей: «У вас есть кто-нибудь в такой-то больнице?! У нас туда маму повезли! Позвоните, пожалуйста, умоляем!» Ко мне каждый день такие просьбы и от знакомых, и от коллег, часто ночью! И ты безропотно тут же звонишь: понимаешь, что после твоего звонка к больной отнесутся более внимательно, постараются оградить от ошибок и безразличия, которые случаются кое-где у нас порой (а на деле сами знаете, потому и звоните мне и другим).
Но самая главная проблема госпитализации даже и не это. Самая серьезная проблема всех больниц во всем мире — это внутрибольничные инфекции! Подумайте сами: вот на этой койке, на которую вас определили, до вас умер не один десяток человек! Трупы выносят, а бактерии остаются! Да, да, белье меняют, матрасы моют (должны мыть, скажем так). Но везде: в раковине, на стенах, в жалюзи, в системе вентиляции, в канализации — огромное количество обжившихся тут бактерий! И не тех наивных бактерий с улицы, которые падают в обморок при одном виде антибиотиков (хотя таких все меньше и меньше!), а монстры, травленные всеми средствами, выжившие, развившие суперустойчивость, убившие своего хозяина и теперь поселившиеся тут! Причем то, что вы лежите в платной чистенькой палате на 7-м этаже, а реанимация со смертностью 50/50 на первом, ничего не меняет. Фильтры систем вентиляции задерживают не более 20 % бактерий. (То же относится и к курению: вы курите в подъезде, а травятся люди в других квартирах.) И пусть работа бактерицидных ламп в процедурных и успокаивающие смывы санэпидемлабораторий вас не обманывают. Реальная защита от инфекций требует изолированной системы вентиляции, отрицательного давления в шлюзах, изолированного водоснабжения и канализации и прочего. Они есть только в специализированных центрах для особо опасных инфекций.
Для больного, находящегося в больнице, любая инфекция ОСОБО ОПАСНА! Посмотрите статистику: вероятность того, что пациент на искусственной вентиляции легких в реанимации умрет именно из-за внутрибольничной инфекции — держитесь! — 50 %! Исследования 1265 больных, находящихся в различных реанимациях в американских госпиталях, показали: 60 % из них были уже инфицированы внутрибольничными инфекциями, и это очень влияло на общий уровень смертности! И это в Америке, где контроль в больницах очень строгий! Ну очень!
У нас в реанимациях начинают вводить антибиотик любому поступившему туда вне зависимости от природы болезни: знают, каковы «флора и фауна» у них тут, не первый год работают! И что им скажешь про то, что они устойчивость бактерий к резервным антибиотикам плодят? Резистентность — завтра, а вот этот парень с мотоциклетной травмой головы здесь и сейчас. Не дадим сегодня — завтра затемпературит, и потом уже ни один антибиотик не возьмет. (О том, что не возьмет именно потому, что вчера кому-то вот так же давали резервные антибиотики по площадям, не думая о завтра, говорить не хотят.)
Кишечник 5 % здоровых людей колонизирован довольно патогенной бактерией клостридиум диффициле. До поры она ведет себя тихо и никак не проявляется. В замкнутом пространстве больницы носительство этой бактерии среди пациентов составляет уже 20 %. И если пациент получает антибиотики (а в больнице многие их получают), то какие-то бактерии гибнут, какие-то нет, но вот клостридия не только не гибнет, а прямо-таки расцветает и начинает вырабатывать токсин. Этот токсин губительно действует на кишечник, вызывая тяжелый колит (токсический мегаколон), от которого треть заболевших погибает.
Заметки на полях
В другой ситуации в приемном отделении поступает ко мне бабушка — эмигрантка из России, более того, оказалась моей бывшей соседкой по Красной Пресне! Была в церкви и потеряла сознание. Встревоженные родственники привезли в госпиталь. Входной диагноз — нарушение мозгового кровообращения. Хотя при осмотре неврологического дефицита нет. Зову внучку и говорю: «Как москвич москвичке (хоть и бывшей) говорю: забирай бабушку и езжайте домой! — Почему? — Да я ее здесь убью! Да, не ослышалась! Она старенькая, слабенькая, по-английски не говорит. С таким диагнозом я должен ей сделать КТ, потом присоединить к монитору и через сутки КТ повторить, не считая многих других исследований. Бабушка лежать может не захотеть (соображает уже не очень, кто ей и что будет объяснять да и языковой барьер!). При попытке встать ее привяжут к кровати. Будут лежа (полусидя) кормить с ложечки. Она аспирирует — немного супа или каши попадет в дыхательное горло — вот и тяжелая инфекция легких! А не легких, так мочевая инфекция — ей же мочевой катетер поставят, кто там будет с судном возиться? Пару дней — и сепсис! Сколько таких бабушек я тут перехоронил». Внучка вняла и забрала бабушку под расписку. Но это я нашей откровенно сказал, американке бы не рискнул!
Лечат этот колит также антибиотиками, направленными против клостридии. Теперь вопрос: при поносе после приема антибиотиков всем поголовно дают что-то типа линекса (полезные бактерии), а вот многим ли делают анализ на наличие такого токсина и назначают срочно правильные антибиотики? Повторюсь: если этого не сделать, смертность может достигать 30 %!
Меня всегда смешила манера медиков в России надевать на посетителей халат. (Бахилы еще ладно — пол потом не мыть.) В больницу извне никакую заразу, более опасную, чем она там есть, занести нельзя. Халат — разве что посетителя защитить, но это не поможет. Были в больнице — тщательно вымойте руки под струей воды с мылом, и мыть не менее 30 секунд! Запомните: никакие протирки ватками со спиртом и другими антисептиками не помогают в достаточной мере! Золотистый стрептококк, синегнойная палочка, клостридия, легионелла, менингококк — весь «элитный спецназ» бактерий именно здесь, в шлангах дыхательных аппаратов, дыхательных эндотрахеальных трубках, катетерах, раковинах, кондиционерах. Посчитали, что только от инфекций, таящихся в мочевых катетерах в Америке, умирают ежегодно 70 тысяч человек и тратится почти миллион дополнительных койко-дней. А еще грибки, а еще вирусы. Вирусы — бич детских больниц и реанимаций для новорожденных. Чего там только нет, антибиотики на вирусы не действуют по определению, и если малыш не привит… Ваш привит, не правда ли? В детской реанимации частота внутрибольничной вирусной инфекции доходит до 52 %, в отделении — 10 % (Kidzsun A., Handsmann Anosocomial viral infections in the neonatal intensiv e care unit/abstract). Другие источники, правда, с такими высокими цифрами не соглашаются, но нам ведь и так все понятно, не правда ли?
ВЫВОДЫ
1. Больница — очень опасное для здоровья место, от которого надо держаться подальше!
2. Желание положить больного родственника в больницу «полежать, понаблюдать, покАпаться» должно быть задавлено в зародыше!
3. Плановая терапевтическая госпитализация в большинстве случаев — глупость! Госпитализируют только с обострением! Как вы можете запланировать обострение? Просто положить бабушку с давлением в больницу, потому что у нее кружится голова? Зачем ставить капельницы с сосудистыми препаратами? Их эффективность не доказана и во всем мире подвергается сомнению, а вот внутрибольничные инфекции несомненны — и вот они, тут.
4. Планово можно назначить операцию, какое-то сложное исследование или инвазивную сложную процедуру. И то: не лечь в больницу и неделю перед операцией проходить анализы и прочие гастроскопии, а сделать все амбулаторно и прийти в больницу натощак в день операции.
5. Практика лечь в больницу здоровому человеку «пообследоваться» глубоко порочна! 99 % любого обследования можно и нужно проходить амбулаторно. Оставшийся 1 % приходится на диагностические хирургические процедуры, и прослеживается тенденция проводить амбулаторно и их.
6. Продолжительная госпитализация — признанный фактор риска для внутрибольничных инфекций! Чем короче госпитализация, тем лучше для больного.
Заметки на полях
Чтобы немного рассеять, возможно, тягостное впечатление от услышанного, расскажу про китайскую кухню. Я уже говорил, что подаваемое в западных странах, включая Россию, как китайская еда, к настоящей китайской кухне не имеет отношения. Ни способы приготовления, ни приправы. Мой знакомый и уже упомянутый русский китаец Павел Ва Hu Lin подтверждает: «Более того, если вы назовете в провинции Гуандун, Синдзян, Сычуань или Фудзянь их еду китайской, думаю, они очень обидятся… Эти провинции и ряд других имеют собственное лицо и собственный подход к приготовлению еды. Мало того: каждая китайская провинция имеет свой набор продуктов. Принцип такой: что поймал, то и съел! Условно говоря, там, где нет моря, нет и морепродуктов. У северян нет традиции есть лапшу, южане не едят пельмени. В горах по сей день употребляют в пищу некоторые породы собак, летучих мышей, крыс, змей. Традиционное и любимое блюдо для большинства китайцев — утиные яйца, вымоченные в бычьей моче, масляные настойки перца, уксус. А еще рыбий жир, смешанный с соевым соусом и жгучим красным перцем. Совершенно жуткая вещь! На этой приправе жарят мясо. Иногда даже подойти к этому месту не представляется возможным: режет глаза и спирает дыхание. Отличительная черта китайской кухни — это высокая степень термической обработки. Подавляющее количество блюд готовится при большой температуре, которую может дать только открытый огонь. Обычно жарят во фритюре, буквально до уровня прожарки «сухарь». В основном это рыба, птица, земноводные. Но и экзотику готовят так же, например, сколопендру, саранчу, скорпиона или крысу (серую обыкновенную), летучих мышей или чешую рыбы. Рыбу, птицу, земноводных после полного выжаривания заливают кипятком, чтобы размочить, через некоторое время варят, заправляют специями и подают на стол.
Острый перец на севере Китая не имеет большого распространения, в то время как в провинции Сычуань, например, из перца делают даже детские леденцы. Также там распространены конфеты из мяса и рыбы, мороженое из фасоли и гороха, сладкие пирожки со свежими помидорами и петрушкой или соленым кремом…. С алкоголем у китайцев, как и у нас, отношения сложные! Пьянство повальное. Традиционное. По определенным канонам. Процесс интересный. Русским присутствовать, а особенно участвовать, не рекомендуется. Из-за незнания местных напитков и традиций все очень быстро напиваются, иногда мгновенно! Каждая область или провинция имеет собственные секреты производства крепких вин или водки. Гордятся ими, стараются везде пить продукт именно со своей малой родины. Есть водки летние и зимние. Водки летние до 35–38 °C. Зимние крепче — до 78 °C. Технология перегона (дистилляции) существует приблизительно с I века нашей эры. Алкоголизм в нашем понимании развития здесь не получает, потому как нет привычки пить ежедневно вечером после работы или по пятницам — только в праздники семейные или общепринятые, но пьют много, задорно и порой до беспамятства».
При улучшении состояния — домой, пусть еще и не совсем здоровым. Долечивайтесь амбулаторно, здоровее будете. В той же Америке врачу запрещено держать больного в госпитале более 10 дней без письменного обоснования ситуации.
Питание в больницах — отдельная история! Оплата питания происходит из средств, заработанных больницей по обязательному медицинскому страхованию. Казалось бы, если больница хорошо зарабатывает, то может себе позволить хорошо кормить своих больных. Как бы не так: закон 44-ФЗ о закупках не обойдешь. Я обязан на аукционе купить самое дешевое — так мы с коррупцией боремся! А какие продукты самые дешевые? Правильно, гнилые. Вот и боремся с поставщиками, возвращаем, а в ответ слышим: а что вы хотели за такие деньги? А хотим мы всего-навсего права тратить заработанные самими деньги на закупки качественных, пусть и дорогих продуктов.
У меня в больнице есть буфет, посетители за деньги могут купить себе сок, кофе, бутерброды. Но закупки в этот буфет идут вместе с аукционами на питание госпитализированных пациентов. И вот там, в документе, появилось слово «красная икра». В департамент здравоохранения поступил звонок из ФАС: «Обалдели? В стране кризис, борьба с коррупцией, а у вас главные врачи икру закупают?» Тут же звонок мне: «Как это понимать? Угробить и себя и нас хочешь?» Еле объяснил, что это для коммерческого буфета за деньги от выручки этого самого буфета. И до сих пор не понимаю: ну а если бы и для больных и на деньги, заработанные по ОМС? И кому это помешало бы?
