9
Свой-чужой
В этой главе рассказывается, откуда берутся донорские роговицы и какие последствия для глаз несут инфекции
Порой бывают ситуации, когда ты неожиданно для себя сталкиваешься с трудностями уже в процессе начатой операции. Вначале тебе вроде бы всё было ясно и понятно, но его величество случай врывается в накатанную схему и требует принятия точных и быстрых решений. Такова работа хирурга, и поэтому ответственные хирурги регулярно испытывают большой стресс на работе.
Как-то ко мне пришёл президент одной крупной строительной компании. У него было заболевание – кератоконус на обоих глазах. При этой болезни роговица постепенно истончается и вытягивается, и зрение постепенно падает, если не прооперировать вовремя, вплоть до перфорации роговицы и потери глаза. В таких случаях очень важно вовремя сделать операцию.
– Ваша роговица совсем истончилась и помутнела. Вам нужно сделать пересадку донорской роговицы. Других вариантов уже нет…
– Донорскую? А откуда вы берете такие роговицы? Донорские… Они трупные что ли?
– Кто ж добровольно от своей откажется?!
– Вот всегда хотел понять, а как такие «органы» достают? Ну, чтоб не испортились…
– Раньше использовали свежий донорский материал. Роговицу брали у умершего человека, но время от момента смерти до момента забора роговицы должно было составлять не более 12 часов (ещё лучше 6 часов). И ещё в течение 2–3 часов нужно было провести операцию. Если дольше, то был повышен риск помутнения роговицы. Это была очень сложная логистика. Ведь еще нужно было за это время успеть провести анализы донора на инфекции, чтобы не инфицировать реципиента. Теперь существуют технологии консервации донорской роговицы, которые позволяю её пересаживать через 4–5 дней от момента забора.
– Ох, как-то это странно! Но, я так понимаю, у меня других вариантов нет? А как пересадка будет происходить? Я что, всё видеть буду?
– Пересадка донорской роговицы – дело тонкое. Специальным круглым трепаном мы высечем центральную часть вашей роговицы, затем высечем такой же формы трансплантат донорской роговицы от того самого трупного глаза. И пересадим, а затем по кругу пришьём.
– А я при этом что-нибудь чувствовать буду?
– Перед операцией Вам будет проведена хорошая местная и внутривенная анестезия, поэтому никакой боли не будет. Специальной подготовки не требуется, но до операции нужно сдать анализы по списку, который я Вам дам. После операции, на следующий день Ваше зрение уже будет лучше, но ещё как в тумане. Постепенно туман будет рассеиваться, и ваше зрение будет улучшаться. После операции в первые дни, а иногда и недели происходит эпителизация донорского трансплантата, а сам трансплантат становится всё более прозрачным. Вместе с этим уходит туман и зрение улучшается. Обычно мы снимаем швы с роговицы через полгода после операции. Причём швы снимаются не все сразу все, а постепенно, дозированно, так, чтобы корригировать астигматизм, который в той или иной степени неизбежно возникает после операций подобного типа.
Договорились о дне операции. Подготовили донорскую роговицу. Провели обезболивание. Начали… Ещё во время операции я заметил, что оставшаяся часть роговицы, к которой пришлось пришивать трансплантат, довольно тонкая и дряблая. А после операции происходила очень медленная эпителизация донорского трансплантата, в течении 21 дня. Из-за глубоких трофических нарушений роговицы швы как бы начали проползать в ней, прорезаться, резко начал увеличиваться астигматизм.
– Доктор, что-то идёт не так?
– Понимаете, у вас за много лет заболевания роговица глаза слишком сильно пострадала, говоря простым языком. Ваши ткани стали очень тонкими и подшить к ним донорскую роговицу оказалось очень непросто. Думаю, надо делать вторую операцию…
– И чем это поможет-то?
– Есть два типа швов – непрерывные и узловые. Я подрежу и укорочу уже сделанные швы и заменю их новыми, узловыми. В этом случае вероятность благоприятного исхода очень велика.
Он согласился. Ко второй операции я уже был подготовлен: подрезал и укоротил швы, освежил края роговицы, поменял швы на узловые. Всё прошло хорошо, зрение восстановилось.
– Ну, что я говорил? Всё прошло удачно!
– Спасибо, доктор. Думаю, этого зрения мне до старости хватит.
Но до старости не хватило… Правда, не зрения, а жизни. Прошло немного времени и вдруг звонок:
– Алло.
– Привет, Арсений. Это…
– Ты чего такой взволнованный?
– А ты что, новости не смотришь? Помнишь, пациент К. у тебя был? Ну тот, строитель, которому еще две операции вместо одной делать пришлось?
– Ну?
– Так он погиб, представляешь? Говорят, автомобильная катастрофа…
Этот человек провел в моём кабинете не так много времени. Но он очень долго был моим пациентом, и я вложил в него часть своей души. А это, знаете, связывает людей и завязываются некие дружеские «отношения»: мы чувствуем ответственность за тех, кого излечили… Равнодушным оставаться уже попросту невозможно. Вот и сейчас, думая об этом, ощущаю какую-то тихую грусть.
Нередко заболевания глаз проявляются как осложнения после перенесенных инфекций или их недолечивания. По принципу «одно лечим, другое калечим».
Пришёл как-то ко мне пациент из высоких милицейских чинов. У него произошла отслойка сетчатки.
– Добрый день! И давно у вас началась потеря зрения?
– Понимаете, доктор. Много лет назад я переболел вирусным гепатитом. Ну и лечили меня долго очень дорогостоящими препаратами…
– Ага, понятно. Последствия лечения тут ожидаемые – серьезные сдвиги иммунитета. И это может осложнить, а иногда и спровоцировать отслоение сетчатки.
– Да, уже через некоторое время после приёма препаратов стало сильно падать зрение. Сейчас совсем плохо…
– Ну что ж, попробуем вам помочь. Благоприятный исход – 50%.
Положили его на операцию. Отслойка была очень небольшая, с верхним разрывом. Решили сперва использовать газ. Операция называется пневморетинопексия. Это такой способ, когда микроскопической иглой в глаз вводится небольшое количество расширяющегося газа. В течение 2-3-х дней газ расширяется в 3 раза, блокирует разрыв сетчатки и выдавливает из глаза лишнюю жидкость, в том числе из-под сетчатки. Сетчатка прилегает и после этого ее можно приварить лазером, чтобы больше она не отслаивалась. Смысл этой операции в том, что она делается очень быстро (около 1 минуты) и малотравматично. Если разрыв сетчатки нижний, газ не закроет его. Только верхний закроет, так как он (газ) поднимается (всплывает) вверх. Если не помог вариант с газом, тогда приходится переходить к более дорогостоящим и долгим операциям, часа на два. Так вот, ввели мы газ. Он поднялся наверх и, как пробка, заблокировал разрыв. «Приварили» сетчатку лазером, и на этом операция закончилась. Думали, всё отлично прошло. Отправили пациента домой.
А через два дня наш пациент вернулся. С огромнейшим разрывом сетчатки. На полглаза. Такой разрыв всего за сутки привел к тотальной отслойке сетчатки и пациент полностью ослеп на этот глаз.
Печально. Но так бывает. Это неизбежный риск. Всегда что-то может пойти не так, не по плану. Задача врача – не растеряться, а быстро решить, что делать дальше.
Я срочно провел пациенту сложную и длительную операцию по замене хрусталика и стекловидного тела с введением в глаз силикона. На этот раз результат был очень хороший. Всё прошло более, чем благополучно. Как это не удивительно, сейчас у пациента очень высокое зрение, 100% в очках-1,5.
Отслойка сетчатки глаза – заболевание опасное и требующее срочного лечения. Человек, у которого случилась отслойка сетчатки, рискует быстро полностью потерять зрение.
Сама по себе сетчатка – это тонкая, имеющая сложную структуру часть глаза, нервная ткань. Она выстилает глазное яблоко изнутри и выполняет функцию приёма и передачи зрительной информации непосредственно в головной мозг, как фотоплёнка в фотоаппарате.
Сетчатка многослойна. При отслойке сетчатки происходит следующее: слой фоторецепторных клеток отделяется от слоя пигментного эпителия, являющегося наружным.
Если отслойка сетчатки связана с разрывом, и её замечают на начальном этапе, проблема решается достаточно легко при помощи лазерной коагуляции. Лазером запаивается участок разрыва и это останавливает патологический процесс.
Если же патология обнаружена спустя длительное время, при дальнейшем прогрессировании отслоения сетчатки происходит следующее: в пространство между слоями попадает жидкость стекловидного тела, клетки отслоившейся сетчатки перестают получать питание и достаточно быстро отмирают.
Есть только один выход при постановке диагноза отслойка сетчатки – операция, которая должна быть проведена в максимально быстрые сроки.
Необходимо быть начеку, если у вас:
– близорукость. Самая опасная степень близорукости в отношении отслойки сетчатки: от -1 до -5;
– травмы глаза, причём отслойка сетчатки может начаться и спустя несколько лет после полученной травмы (даже если травма была незначительной);
– повышенное артериальное давление, сахарный диабет, сосудистые заболевания, беременность;
– наличие аналогичного заболевания у родственников.
Опасность данного заболевания заключается в том, что симптомы отслойки сетчатки на начальной стадии могут полностью отсутствовать или, в некоторых случаях, врачи да и вы сами возможно сочтёте их несущественными.
Основные симптомы отслойки сетчатки:
– снижение зрения;
– уменьшение поля зрения;
– возникновение перед глазами вспышек света и молний;
– появление пятен, «мушек»;
– возникновение пелены «занавески», постепенно занимающей все большее пространство в поле зрения;
– колебания и искажения формы видимых предметов.
Любой из этих признаков может быть симптомом отслоения сетчатки.
Отслойку сетчатки невозможно вылечить каплями, физиопроцедурами или таблетками. И хороший специалист никогда не будет предлагать это делать.
ОТСУТСТВИЕ НЕОТЛОЖНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ПОЛНОЙ СЛЕПОТЕ.
Я не устаю повторять своим пациентам: медицина движется вперед семимильными шагами. Мы каждый день усовершенствует проведение различных манипуляций, открываем новые методы, изобретаем менее травматичные способы восстановления зрения. И если раньше это заболевание приводило к слепоте и инвалидности, то сейчас при отслойке сетчатки операции проводятся постоянно и успешно. В каждом случае в зависимости от места разрыва, распространенности и стадии отслойки, хирург выбирает необходимый вид и способ операции.
При проведении операции основная цель – добиться прилегания отслоившейся части сетчатки к сосудистой оболочке глаза.
Основные хирургические методы сегодня таковы:
– Экстрасклеральное пломбирование и экстрасклеральное баллонирование (операции проводятся на поверхности склеры) – это когда на склере глаза с помощью пломбы или специального баллона производят вдавливание месту разрыва сетчатки. Разрыв блокируется, и сетчатка прилегает.
– Витрэктомия – один из самых современных методов, благодаря которому эффективность лечения отслойки сетчатки возросла в разы (проводится изнутри глазного яблока, со стороны полости глаза). При витрэктомии стекловидное тело удаляется и заменяется искусственными веществами (газом или силиконом), которые, расширяясь, прижимают сетчатку.
– Лазерное лечение ограничивает разрыв сетчатки. Лазерная коагуляция часто применяется после хирургической операции, а иногда и до неё.
После операции по лечению отслойки сетчатки пациенту в течение 2–3 месяцев необходимо ограничить физические нагрузки, не поднимать тяжести, выполнять все рекомендации врача.
