Глава 8. Психотерапия в условиях курорта
Курортное лечение призвано сыграть важную роль в восстановлении и поддержании здоровья населения.
Назначение пребывания на курорте – это восстановление соматического и психического здоровья, хорошего жизненного тонуса, самочувствия и работоспособности, подготовка к жизни в естественных условиях на другом, более эффективном, полноценном, значимом уровне ощущения и осознания своей жизнедеятельности, бытия в этом мире. Часто в условиях курорта проводится долечивание, восстановление здоровья после трудового года.
Сейчас в век максимализации, интенсификации жизни упускается необходимость отдыха, восстановление хорошего состояния человека в целом, предотвращение процесса изнашивания организма и психики в целом.
Феномен восстановления – это не только нормализация всех функций организма, его функционирования, но и именно восстановление первичных ресурсов, компенсаторных механизмов всех систем организма, работоспособности, хорошего самочувствия, свежести, бодрости, ощущения легкости в функционировании в физической и психической сферах.
Первая реакция на чрезмерные нагрузки, повреждающие факторы – это включение резервных, компенсаторных механизмов. В норме после действий этих факторов организм восстанавливается и компенсаторные, резервные механизмы выключаются.
Если этого не происходит, тогда возникает общая генерализированная реакция истощения – астенический синдром, синдром соматической и психической слабости и повышенной раздражительности. На уровне соматической сферы раздражительность проявляется в формировании рефлексов парадоксального характера (моторно-висцеральных, висцеро-моторных, висцеро-висцеральных, моторно-висцеро-сосудистых), что способствует, создает почву возникновения болезней, обострение существующих. Психотерапии важно уделять не менее важное значение, чем соматическому, так как астенические состояния являются почвой, начальным этапом возникновения заболеваний.
Проводимая на курорте психотерапия еще и позволяет продлить эффект курортного лечения, пролонгировать его как самими курортными факторами с психотерапевтическими установками на них, с психотерапевтическим опосредованном, так и путем соответствующих процессов саморазвития, соответствующих изменений с целью более продуктивной его адаптации к обычной жизненной среде, поскольку психические факторы, жизненный тонус, самочувствие играют большую роль в повышении качества жизни, физического состояния и самочувствия. Восстановление здоровья, самочувствия, работоспособности в полном смысле этого слова.
При поступлении на курортное лечение важно ознакомить и обсудить вопрос о типах поведения больных, находящихся на курорте. Это позволит врачу своевременно купировать подобные негативные проявления у отдельных больных и в последствии «отдыхающие» легче воспринимают разъяснение врачей относительно неправильного поведения, наносящего вред своему здоровью. Важно чтобы врачи учитывали профиль санатория, особенности контингента больных, уточняли и дополняли какими-то новыми типами поведения, подходили в этом вопросе творчески. Мы выделим следующие типы негативного поведения с целью опережающей коррекции.
1-й тип больных, любящих «опроцедуриться», т. е. стремящихся получить максимально больше всевозможных процедур – «полечить» сердце и горло, суставы и позвоночник и т. д. Такого типа больные с трудом успевают принять все процедуры, которых добились с помощью просьб, жалоб и т. п. Все это приводит к дефициту времени, постоянной напряженности (стремление принять все процедуры). К концу пребывания на курорте они устают больше, чем на работе. Из-за обилия процедур не участвуют в экскурсиях, не получают воздействия других факторов курорта. Уезжает такой больной домой усталым, не отдохнувшим. Он не понимает и ему бывает трудно доказать, что он нередко просит процедуры, которые несовместимы и снимают взаимный лечебный эффект. Это все равно, что принимать кофеин или другое возбуждающее средство перед сном вместе со снотворным. Несовместимость, взаимное угашение лечебного воздействия на организм ничего хорошего, кроме перегрузок, не приносит. Есть в медицине понятие – общее восстановление защитных сил организма человека, сопротивление к заболеваниям и т. д. Вот цель, которую больному рекомендуют врачи, с учетом особенностей процедур, показаний и противопоказаний, а также взаимного исключения процедур, вызывающих возможные осложнения.
2-й тип больных, возводящих в культ какую-то одну процедуру (например, в Кисловодске – нарзанную ванну). На группе подчеркивается, что чаще это бывает у больных, которым этот вид лечения не показан или вообще противопоказан. Все другие виды лечения они полностью отрицают и видят исцеление только в этой процедуре. Некоторые из этих больных ранее принимали эту процедуру, но они не считаются с тем фактором, что они с тех пор перенесли уже гипертонический криз, или приступ мерцательной аритмии, стенокардии и т. д., что является абсолютным противопоказанием, так как может только обострить болезнь. У такой категории больных на этой почве возникает озлобленность к медицинскому персоналу, врачам курорта, создается нервозная обстановка. Они не понимают, что неумышленно они могут повредить своему здоровью. Врачи не предписывают требуемых больными процедур и из-за этого у последних возникает злоба на врачей.
3-й тип больных – игнорирующих всякое лечение, всякие процедуры и предпочитающие проводить время в «праздности». Они иронически относятся к указаниям врачей курорта о соблюдении лечебно-оздоровительного санаторного режима. Иногда злоупотребляют алкоголем, дают перегрузку своему организму, который еще не успел адаптироваться к новым климатическим условиям. Такого типа больные отрицательно действуют на других больных, вовлекая их в такой образ жизни, хотя у тех очень серьезная стадия заболевания и в результате несоблюдения режима у них возникают серьезные осложнения, требующие установления им постельного режима. Такие больные забывают, что курорт – это общенародное благо, и администрация курорта следит за тем, чтобы это благо использовалось больными строго по назначению.
4-й тип – это те больные, которые с первых же дней пребывания на курорте стремятся дать максимальную нагрузку своему организму и, в частности, проходят все маршруты терренкура. Они забывают, что приехали из другого климатического пояса, не прошла еще адаптация организма. Воспринимают терренкур только как физическую нагрузку, упуская из виду комплексность терренкура. Терренкур – это не беговая дорожка стадиона, а это и дозированная ходьба и воздух, общение с природой.
5-й тип больных – ищущих для себя исключительности. Настрой и тенденции таких больных на все исключительное для себя. Все для него должно быть особое: и место в столовой, и палата, и отношение медицинского персонала, врачей и т. п. Он приехал не лечиться курортными факторами, а утверждать свое «Я», искать утешение своему самолюбию в поиске исключительности, быть особым отдыхающим, отличающимся от других. Получать наслаждение не от красоты природы и т. д., а от того, что персонал санатория занимается им, отрывая тем самым персонал от дел, работы.
6-й тип больных – для которых все главное, нет мелочей, второстепенного, и все должно быть в порядке. Такой больной, встретив какой-то маленький непорядок в чем-то, мелкое упущение в лечебном процессе, обслуживании расстраивается, переводит все свои усилия и энергию на ликвидацию их, хотя это давным-давно устранено, упуская из виду все положительные курортные факторы и цель своего приезда сюда. Например, увидев как кто-то не соблюдает режим или что-то не то сделал – только думает и говорит об этом, забыв о себе, о лечении. Будет правильным сделать наедине такому человеку соответствующий совет и порекомендовать – отдыхать, восстанавливать свое здоровье.
7-й тип больных – скучающие на курорте. Выключение из привычной среды, жизни, отсутствие умения отдыхать в других условиях и целыми днями, переключаться от привычного с одновременным включением в ритм и жизнь санатория. Ничто в санатории не побуждает интерес, активность. Здесь важно прививать вовлеченность человека в жизнь санатория. Подчеркивать, побуждать больных к тому чувству, представлениям, что курорт – это благо, ценность. Временное выключение человека из привычной жизни будет способствовать более яркому ее восприятию при возвращении в нее. В данном случае возникает необходимость подчеркивать, актуализировать такое простое понятие, явление как уделение внимание здоровью, его восстановлению, чтобы более полноценно жить в естественных условиях.
8-й тип больных – скучающий тип поведения в целом в своей жизни. Пресыщение всеми проявлениями жизни, чувство однообразия во всем, ее пустоты, бесцельность и как результат этого – скука. Все это следствие переутомленности эмоциональной сферы, истощенностью вследствие интенсивности жизни только в эмоциональной сфере, даже эмоции познания, вызываемыми извне, только внешними событиями, которые приелись. Постоянные эмоциональные проявления, вызванные из вне, ведут к истощению, потери яркости и живости восприятия, потери эмоционального компонента познания. Нет вовлеченности в жизнь, отсутствие которой порождает замедление динамики жизни, течения времени. Можно сказать:
«Все уже пережито, и нет ничего нового, интересного, увлекающего». На первом этапе работы с такими больными создавать эмоциональное чувство покоя, спокойствия, душевного уюта. Здесь важно занятие аутогенной тренировкой (AT), медитационными техниками, гипнотерапия с прививанием этих свойств, состояний. На втором этапе прививается обычный интерес к проявлениям жизни, осознание и переживание процесса жизни, налаживание процесса полноценной жизнедеятельности.
9-й – сформированный жизненный стиль в постоянном внутреннем напряжении, переживании и заботой за положение дел, отсутствие умения отвлечься, расслабиться. Такая форма поведения, тип жизни формируется у людей с большой ответственностью, требующейся на работе, риском поражения, краха, потери престижа, материального источника жизни. Эта внутренняя напряженность, постоянные переживания, ответственности настолько сильны, что даже перекрывают чувство усталости. В этой группе людей важно формировать умение восстанавливаются, а не только истощаться, переключаться, отдыхать. Здесь важны AT, медитационные техники, сеансы гипнотерапии, эстетотерапия, осознание процесса, факта своей жизни, налаживание полноценной жизнедеятельности.
10-й субдепрессивный тип поведения – пессимизм, апатия, безразличие ко всему, иногда даже к себе, бессмысленность всего, ничто не имеет значение, бесперспективность, напрасленность, дискомфорт не только внутренний, но и внешнее его выражение. Важно знать, что у субдепрессивных и депрессивных людей бывают вспышки злости, гнева, как интуитивная попытка выйти из этих состояний через противоположные чувства. То есть за внешними вспышками злости, гнева увидеть субдепрессию. В психоанализе депрессия трактуется как агрессия против себя, а вспышки гнева проявляются как проекция своих состояний на других. Здесь важна когнитивная психотерапия, гипнотерапия с внушениями хорошего жизнеощущения, оптимизма, а также психотерапии, описанной в главе «Психотерапия тревожных и депрессивных расстройств».
Если в 1–6 типах поведения достаточно психотерапевтической работы лечащих врачей, то в 7–10 – важно подключить психотерапевтов санатория.
Обсудив с больными указанные нежелательные типы поведения на курорте, результаты, к которым приводит подобное поведение, важно вызвать у больных желание узнать нормальный, адекватный тип поведения на курорте, который максимально учитывал бы и медицинские показания и противопоказания, советы врачей, как полезнее использовать пребывание на курорте для своего здоровья, отдыха, познания края, где пребывает, его природу и т. д. Формировать правильные, адекватные установки и тенденции у больных. На группе обговаривать особенности общего настроя на лечение, отдых, варианты отклонения, приводить примеры неправильного поведения и лечения отдельных больных, добиваясь доброжелательного их осуждения подавляющим большинством больных. При такой работе наблюдается меньше нарушений режима, они мягче проходят, не доходят до конфликтных ситуаций с медицинским персоналом, потому что они вытормаживаются фактом предварительного оговаривания, обсуждения на группе, что делает их нарицательными лицами. Врачам легче, опираясь на конкретные факты нарушений, отказывать больным в процедурах, противопоказанных им. При этом, в случае необходимости более подробно разъяснять больным принципы показаний и противопоказаний к отдельным процедурам, а также законы природы, в том числе биологические, физиологические, которые действуют независимо от нас, и снимая таким путем аффективность больных. Эффективно применяется метод проведения аналогии с их специальностью. Например, больной является специалистом по телевизионной технике, а я, врач, начну ремонтировать телевизор, не имея соответствующих знаний – что получится? Или, например, я, врач, буду давать ему, специалисту, указания, какие части телевизора ремонтировать, заменить – что получится? Или, я врач, буду подписывать акт готовности самолета к полету. Здесь уместно спросить больных: «Как это будет выглядеть?» И тут же задать им вопрос: «А почему вы, не являясь врачами, пытаетесь нас не слушаться, сами себе прописывать, назначать процедуры, что из этого получится?». При этом подчеркивается, что жизнь настолько многообразна и многогранна, что любой человек не может быть всюду правым и поэтому нередко оказывается в чем-то неправым, в чем-то ошибается, заблуждается и, зная это, надо не бояться оказаться в чем-то неправым и признать свои ошибки.
В санаторных условиях, учитывая нагрузку врача и временные возможности многие темы психотерапевтической работы возможно проводить в группе своих больных, что позволит охватить психотерапией всех больных, а во-вторых, использовать групповой фактор. Конечно, фактор групповой динамики использовать врачам общей практики может быть сложно, а на уровне групповой дискуссии, встреч вполне возможно (см. главу «Групповая психотерапия»).
Акцентировать больных на проявлении реакции доброжелательности на высказывание врачей, стараться, чтобы они осознали установки врача на лечение, восстановление здоровья, а не отвергали все сразу с позиции своего эгоизма. Подчеркивать общность целей всех больных и врачей – восстановление и укрепление здоровья, поскольку суждение, оценка того или иного мнения могут сразу не совпадать.
На первом сеансе групповой психотерапии необходимо поставить вопрос о том, что ожидает от лечения больной, каким он себе представляет лечение на курорте. Завязать дискуссию на эту тему, спрашивая по очереди больных, их дополнения к предыдущим высказываниям больных и т. д., подчеркивая важность учета их повседневных запросов и ожиданий. Уточнить вопрос отношений «больной – курорт». Срок лечения 24 дня, это с одной стороны много, а с другой мало. Надо много успеть, определить, что главное, а что второстепенное. Идеальное представление больного о курорте, что хочется. Надо заранее купировать возможность возникновения у больных чувства недовольства лечением и пребыванием на курорте к концу срока пребывания, нацелить его на реальные условия лечения. Как показывают наблюдения, желания, ожидания от курорта часто носят аморфный характер, не объектированы (хочется хорошего, здоровья и т. п.), то есть в них отсутствует конкретность. С таким неопределенным настроем у части больных (особенно у впервые приехавших) срок пребывания на курорте проходит без чувства удовлетворенности. Главное определить: что надо успеть, чем пожертвовать ради другого, более важного. Важен реальный план реальный настрой с учетом советов, рекомендаций врачей. Важно учитывать и то, что лечение на курорте – это еще и отпуск. Это значит – возвратиться в привычную среду, на работу отдохнувшим, физически и психологически свежим. Необходимо коснуться темы представления больного об отдыхе.
Далее врач должен осветить медицинское понимание целей и методов лечения на курорте, важность психотерапевтического настроя больных на них. Вкратце рассказать сущность связей психического и соматического состояния больных, важность нормализации психической сферы. Подчеркнуть важность активного участия больных в курортном лечении, психотерапии. Вкратце ознакомить больных с вопросами, которые будут рассматриваться в процессе курса лечения.
На последующих сеансах психотерапии рассматривается вопрос роли психогенного фактора в происхождении, течении и лечении сочетающихся болезней. При этом важно подчеркнуть, что взаимовлияние психических и соматических явлений происходит внутри единого целого в организме человека. Акцентировать внимание больных на то, что даже сейчас выделяются болезни, возникающие на аффективно-напряженном фоне (стенокардия, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, гастроэнтерологические заболевания и т. д.). Подчеркнуть роль постоянных отрицательных эмоциональных реакций в происхождении соматических болезней. Именно отсутствие фазы полного успокоения, когда вегетатика не приходит в норму, играет патогенную роль.
Вкратце в доступных выражениях раскрывается фактор влияния эмоционального напряжения на артериальное давлений, нагрузку на сердце, на свертывающую и антисвертывающую систему крови и т. д. Подчеркивается важность не столько избегания возбуждений эмоций, трудных минут жизни, сколько важность снятия длительного напряжения, борьба с застоем эмоционального напряжения и т. д. Отсюда важность психической перестройки, изменения личностных качеств. С учетом этой стороны вопроса рассмотреть еще раз, что объединяет людей, приехавших на курорт (восстановить, укрепить здоровье, отдохнуть и т. д.). Поэтому в первую очередь важен правильный настрой больных на то, чтобы они максимально использовали положительные факторы курортного лечения. Осветить зависимость «болезнь – образ жизни» и на этой основе определить задачу изменения конкретных черт своего образа жизни, в чем-то перестроиться. Часто бывает трудно одному справиться с изменением и перестройкой образа жизни в домашних условиях. Поэтому здесь нужна помощь врача и терпеливая, настойчивая работа самого больного. Подчеркивать важность установления в группе обстановки взаимного доверия, обращая внимание на то, что цель лечения помочь себе и всем вместе, не исключая помощи и себя посредством общения с группой. Показать, какие психические реакции (негативизм, злоба и т. п.) могут вызывать у человека замечания, критические высказывания других. На сеансах коллективно-групповой психотерапии подчеркивать важность ее постоянной цели – прямая помощь себе, а также посредством общения с группой, помощь других членов группы через доверительные, откровенные высказывания, эмоциональные реакции. Добиваться искреннего желания у больных измениться в том, что осложняет их болезнь и жизнь в целом, изменить свои стереотипы поведения, тенденции на основе понимания особенностей жизни среды, отдельного человека и т. д.
В своей врачебной практике необходимо учитывать и то, что в зависимости от сложившейся ситуации, целей, задач врач в общении с больными может выступать с разных позиций. Так, для установления более тесного психотерапевтического контакта можно выступать в общении с больными с сугубо личностной, своей индивидуальной человеческой позиции, отбросив ролевые позиции специалиста, администратора и т. д. В некоторых конфликтных ситуациях, например, в ситуации отказа больного в чем-то, требуется более нейтральная личностная позиция и сосредоточение акцента на свой административный статус (лечащий врач, зав. отделением и т. д.). Такая тактика, несмотря на санкции, способствует сохранению личностного контакта с больным, создает ситуацию, способствующую осознанию больным своей правоты (как человек я вас жалею, вы же знаете и видите мое отношение к вам, но как зав. отделением я вынужден…; как человек я вижу, как вы хотите получать эту процедуру, мне вас жалко, но как врач, как специалист, я не могу, потому что моя специальность обязывает в таких случаях…; я не могу как специалист делать преступление в специальности, вы хотя бы немножко пощадили меня, как специалиста. Меня накажут и т. д.). Общение такого рода снимает излишнюю эмоциональность реакций больных, их межличностную обусловленность.
В одной из бесед следует провести дискуссию на тему: анализ повседневного настроя больного на курорте, как и какие установки у него реализуются (спокойное, деловое посещение процедур, лечебных и культурных мероприятий, удовлетворенность, или, наоборот, взвинчивание себя и т. д.). Дать задание больным проанализировать свои действия, поведение. Просто документально фиксировать, что больной делал, какие переживания у него были, на что он истратил свое время, эмоции, какого они характера. Есть ли у больного четкость цели лечения, осознание задачи, как они реализуются. Умеют ли больные чем-то жертвовать ради главного, или больного одолевают ненужные волнения, боязнь что-то упустить. На основе этого анализа совместными усилиями определить, какими качествами больные обладают (терпение, выдержка, воспитанность, снисходительность, сдержанность), где и каким образом они проявляют эти качества. Ведь эти качества проявляются в трудные минуты эмоциональной напряженности, аффекта, эгоистических тенденций, в те минуты, когда кажется, что на карту жизни поставлена честь, достоинство и т. д., что на отдельном, каком-то пустячном явлении жизнь сходится клином. Обсуждать эти случаи, добиваться высказываний больных, завязывать дискуссии и по этим явлениям. Уделять внимание выработке у больных правильных установок на лечение, отдых.
Учитывая большую доступность техники в наше время, можно провести аналогию с тем как больной эксплуатирует свои электроприборы дома, а как свой организм. Как зачастую он строго соблюдает правила эксплуатации электроприборов, но как мало знает о функционировании своего организма, психики, их поддержание в норме. Как обеспечивается больными смена, чередование активных нагрузок, физических и психических усилий с отдыхом, переключением с одного вида деятельности на другой и т. д. Проблема отдыха. Как организован отдых. Ведь часто люди не умеют отдыхать, дать своему организму и своей психике истинный отдых. Астеническое состояние гипостенического и гиперстенического характера, охарактеризовать их в простой доходчивой для больных форме. Показать, как важны правильный отдых, умение устранить астеническое состояние. Вызывающие быструю истощаемость, которая, в свою очередь, порождает бесцельность, безразличие в жизни. На примерах продемонстрировать, что не среда, не жизнь в данных случаях является действительной причиной этого, а наличие этой усталости, быстрой истощаемости, в силу которых все становится не интересным, пресным. Казалось бы, человек пытается все максимализировать, получить везде и во всем максимум, а получается наоборот. Истощаемость, нервозность, взвинченность часто порождают и невротические тенденции, при которых человек пытается «все» успеть, ничего не упустить, боится «продешевить» в жизни, а в реальной жизни он обретает только одно – нервную возбужденность. Человек не может, ему трудно сделать выбор между двумя вариантами, а если и сделает, то потом корит себя в этом. Часто он затрудняется выделить для себя главное и второстепенное, выделить конкретное и добиваться его достижения. Такая нервозность, постоянная внутренняя напряженность ведет к возникновению или обострению соматических заболеваний, их рецидивов. У человека нет удовлетворенности, душевного покоя, нет опыта получения положительных эмоций. Отсюда видна важность уделять должное внимание своему организму, психике, режиму. А именно: тратить немного времени и усилий на налаживание правильного режима своей жизни, восстановление физического и душевного равновесия, нормального режима питания. Ведь здоровье бесценно и ради каких-то своих, часто не нужных, притязаний, стремлений растрачивать его впустую просто преступно. Следует обратить внимание на режим отдыха. Поставить вопрос о том, как больные отдыхают дома. Предложить им вспомнить ситуацию прихода домой с работы, поведение вечером дома. Развернуть дискуссию на эту тему. Выявить правильные или неправильные установки на отдых. Умение сосредоточиться на одном, отрешиться от другого, выполнять одну работу, потом другую. Установка – сделать необходимое и отдохнуть. Если наблюдается нервная раздражительность, трудный процесс успокоения (астеническое состояние по гипертоническому типу), рекомендовать прогулки на свежем воздухе около 40–50 минут, даже в ущерб интересной телепередачи. Исключить эти постоянные «смотрения» телепередач без определенной цели (исходя из принципа: лишь бы смотреть, может увижу что-нибудь интересное, привычка время коротать). Выработать у больных способность ценить время, вести учет времени – сколько времени на что трачу. Научиться тратить время отдыха конкретно, с пользой – на приготовление пищи, на просмотр определенной телепередачи и т. д., тогда и появится дополнительное время на отдых. Бесцельная трата времени вызывает нервную усталость. Иногда больные просто боятся в домашних условиях позволить себе спокойно посидеть, отдохнуть, так как присутствует нервная напряженность «надо много сделать». Формировать на группе установку на то, чтобы с пользой тратить время на отдых, по настоящему отдохнуть. Можно на группе проиграть несколько типичных ситуаций отдыха, привести примеры правильного распределения времени отдыха с целью выработать у больных умение восстанавливать свои силы. Подчеркивать тот факт, что большой философии полезного отдыха нет – надо просто пойти на прогулку или лечь и отдохнуть. Создать в себе чувство покоя и отдыха, настроиться на него, отрешиться от всех дел, отключиться от производственных и домашних проблем (на работе думать о работе, дома о доме, об отдыхе). Исключить бесцельное хождение по квартире, ненужные невротизирующие разговоры, которые ничего не дают. Нередко у больных сформирована невротическая эмоциональная претензия – постоянно ощущать, испытывать сильные эмоции. Они не знают законов функционирования эмоциональной сферы, где есть подъемы и спады, истощение эмоциональных переживаний. Важен в жизни и настрой на ощущение покоя, отдыха.
На отдельном сеансе групповой психотерапии рассмотреть вопрос адекватного реагирования на неприятности, возникновения отрицательных эмоций. Клинические наблюдения показали, что для здоровья не столько опасны явления, порожденные реальностью человеческой жизни, а важную патогенную роль играет здесь характер отношений к ним. Во-первых, важно правильное восприятие неприятностей. Они встречались, и будут встречаться в человеческой жизни, и нет человека в мире, у которого было бы все в порядке всею жизнь, и не было бы никаких расстройств. Нет абсолютно счастливых людей. Даже у хорошо адаптированных людей. Без невротических наслоений, есть переживание человеческого горя, различных неприятностей, сильнее чем у невротиков, а именно душевная боль о них. Люди с невротическим наслоением переживают больше о себе, что он несчастный, в центре этих переживаний не сама скорбь, горе, досада, а именно он несчастливее все и часто такие переживания происходят не по поводу настоящего горя, а в большинстве случаев по поводу мелких личных эгоистических интересов, мелочного самолюбия.
Непосредственно на курорте необходимо способствовать правильному формированию эмоциональных оценок реальности, своего положения, ситуации. Вселять в них чувство того, что я отдыхаю на курорте, я наблюдаю прекраснейшие пейзажи природы и отдаюсь полностью этим прекрасным человеческим наслаждениям; я делаю покупки сувениров для родных, и здесь не нервозность, капризность, терзания, а наслаждение влечет меня, управляет мною. Нужно настроить больных на пересмотр характера некоторых эмоциональных восприятий своей окружающей действительности, какой характер носят эти восприятия, не лишены ли они часто яркости, эстетических компонентов. Важен психологический настрой на свежесть, эмоциональность восприятий своих родных мест, природы и т. д.
На одном из сеансов следует снова возвратиться к астеническим состояниям, но уже в другом ракурсе. Именно в наш век гиподинамии очень большое значение в нормализации сомато-психологического состояния, приобретения душевного равновесия имеют физические нагрузки в виде занятий гантелями, лечебная физкультура в домашних условиях. Физическая нагрузка снимает душевную напряженность, перевозбуждение, тонизирует организм в направлении уравновешенного функционирования, особенно позитивно влияет на патологические висцеральные рефлексы, которые приводят к возникновению и обострению ряда соматических заболеваний. Ощущение радости, усталости мышц тела, водных процедур, растирания тела. На таком фоне быстро достигается чувство душевного покоя и более полноценный отдых. Следует постараться предоставить больным возможность эмоционально пережить влияние физической нагрузки на самочувствие, снятие психической взвинченности, перевозбуждения и т. п. Подключить к этой работе методистов ЛФК, но с целью продолжения и закрепления этих физических упражнений и нагрузок в домашних условиях. Обращать внимание больных на то, что более простые и естественные средства нормализации своего состояния (хотя на первый взгляд они могут показаться примитивными для некоторых больных – проветривание квартиры, физические нагрузки, отдых). Очень действенна здесь, важна выработка привычек снимать душевное напряжение таким путем вместо нервозности, неудовлетворенности, невозможности спокойно полежать. Так что, при таких условиях не нужно искать виновных в своем плохом самочувствии, а иногда и в злоупотреблении спиртным и т. д.
На следующем сеансе групповой психотерапии рассмотреть вопрос о том, как больные регулируют свое физическое и психическое состояние, поддержание соответствующего тонуса жизнедеятельности, а также вопрос о работоспособности, участии в нем эмоциональной, волевой и интеллектуальной сфер. Как все это соответствует содержанию и форме требований, предъявляемых человеку современной жизнью. Развить дискуссию о динамике работоспособности, ее поддержании. Ведь жизнь. В целом, это динамика, все во времени изменяется. Нередко душевный диссонанс вызывается именно этим фактором динамики, изменением жизни. Мы к чему-то привыкали, и изменение формы и содержания воспринимается нами как противоестественное явление. А ведь все в динамике – дети взрослеют (а мы, прежде всего родители, нередко продолжаем их считать маленькими, нуждающимися на каждом шагу в нашем совете, и на этой почве возникают конфликты), форма и содержание работы меняются и т. д. Важно привыкнуть к жизни в состоянии стресса с душевным подъемом, служить своему делу.
На этом фоне вновь возвратиться к вопросу о саморегуляции своего самочувствия, подводя больных к освоению AT. Вкратце осветить вопрос о произвольных и непроизвольных функциях организма человека, возможность освоения методов управления непроизвольными функциями. Показать на примерах важность освоения непроизвольных функций для саморегуляции своего состояния, снятия душевной напряженности, успокоения себя и т. д. При этом важно сформировать мотив, потребность в овладении AT. Основной упор делать на тренировке полной сосредоточенности на том, на что обращает внимание формула для овладения. Многократно подчеркивать важность умения полностью сосредоточиться на чем-то и отрешиться от всего остального. Ведь это один из центральных феноменов самовнушения, овладения AT. Сосредоточиться настолько, чтобы в уме что-то другое не возникало, сознание полностью поглощено только предметом созерцания. Если формула овладения AT гласит «моя правая рука тяжелая», то все внимание сосредоточено только на ощущениях, идущих от правой руки, других ощущений в сознании нет, не осознается ни левая рука, ни другое. Второй момент феномен овладения AT – яркое представление содержания формулы, не просто проговаривание ее, а именно яркое представление, вера в это. Например, формула «я – спокоен» – именно я, почувствовать свою сущность, именно я, а не кто-то другой, спокоен, наполнен спокойствием, пронизан спокойствием. Спокойствие – представить, например, себе озеро в лесу и знойную тишину, при которой даже листочек не шевельнется – спокойствие.
Я спокойный, я и спокойствие одно и то же, я такой же спокойный, как и это озеро. Других конкурентных этим представлениям мыслей нет, другие представления не возникают. Вот основные механизмы, которые надо освоить, приложить усилия. Методик AT и их модификаций много, но важны эти две особенности в условиях AT. Важно при назначении больным того или иного варианта AT учитывать фактор показаний и противопоказаний. Овладевая AT, важен анализ своих типичных состояний, развития самонаблюдения, констатация факта своего состояния (я возбужден, я спокоен, у меня аффективное короткое «замыкание» на какой-то факт, а остальное все вытеснено из сознания). Представления себя в этих типичных ситуациях, анализ этого, может дать толчок к смене набора этих типичных состояний. Проигрывание в своих представлениях разных ситуаций – пришел с работы; какое самочувствие, желания, тенденции, чем они обусловлены. Как успокоиться. Подчеркивать важность истинного спокойствия, не внешнего, при котором внутри все напряжено, а именно истинного. Освоение процесса погружения себя в спокойствие, удовлетворенность с соответствующими формулами. Умение оценивать себя, свою ситуацию в первую очередь с того, что есть положительного.
На очередном сеансе групповой психотерапии снова обратиться к фактору динамики жизни, привести снова примеры на эту тему. Подвести больных к мысли о том, что на определенных этапах жизни необходимо изменяться. Если в жизни в чем-то не изменяться, то возникают тупики, ухудшение положения, психическая напряженность. Эти изменения часто происходят по типу отказа от чего-то (например, от своих привычек, каких-то особенностей своего образа жизни и т. д.). Это закономерный факт в жизни людей. Важно вовремя увидеть наступление этого периода. А ведь нередко люди не хотят видеть этого периода жизни, упорствуют, не хотят осознать этот факт и в результате душевные коллизии, нервозность, возникновение болезней и т. д.
Например, человек, заболевший сахарным диабетом, должен отказаться от употребления продуктов питания. Содержащих сахар, соблюдать диету путем отказа, притом внутреннего отказа, построенного на своих мнениях, представлениях, чувствах, убеждениях, развивать их для себя в нужном направлении. Другое заболевание, к примеру, хроническое заболевание почек также ведет к отказу от употребления соответствующих продуктов питания. И чем быстрее больной смирится, осознает необходимость этого, а не будет из этого делать трагедию, взвинчивать, будоражить себя, тем лучше для него, его здоровья. Важно, чтобы человек внутренне мог отказаться, познать для себя значимость этого фактора, перестроиться соответствующим образом. То же самое и для больных с другими заболеваниями.
Подчеркнуть, что вообще в жизни приходится менять увлечения, работу и т. д. Например, хирург – должен отказаться от своей любой работы в силу того, что у него возникла профессиональная болезнь – экзема рук от веществ, которыми обрабатываются руки перед операцией. Положение на уровне личной трагедии – с детства мечтал. Учился, стал опытным специалистом и надо менять профиль работы. Естественно, в таких ситуациях человек вынужден перестраивать себя, менять, хотя с трудом, страданием, свою любимую работу на такую, где не требуется соответствующей обработки рук. Осознание необходимости этого, человек перестраивается, увлекается другой работой и со временем начинает ее ценить, видеть в ней радость своего участия, плоды своих усилий и получает такое же удовлетворение, как и от первой специальности.
Рассмотреть вообще роль системы запретов в жизни общества, в жизни каждого человека. Система запретов возникает из принципов целесообразности и самосохранения. Например, такой древний запрет как брак между ближайшими родственниками. Хотя в ту пору люди не знали законов генетики и т. д., но тонко подметили это, предвидели. Привести много примеров других запретов. Показать, что соответственно всем внешним запретам должны быть сформированы внутренние отказы, внутренние запреты самому себе и т. д.
Поэтому и сейчас человек в чем-то должен раскрепощаться, а в чем-то поддерживать систему запретов, что-то себе не позволять, признавать это вредным для семьи, общества и себя. Поднять дискуссию на тему: о существовании запретов для каждого человека и их реализации. На примерах показать, что для больных должно входить в систему запретов, чтобы они безболезненно жили, поддерживали свое хорошее самочувствие, не разрушая здоровья.
Подчеркивать больным то, что они должны в чем-то изменяться, изменить свой образ жизни, свои отношения к каким-то аспектам окружающей действительности, перестроить себя. Преодолеть в себе инертность, изменить в чем-то представление о себе, о тех ценностях, которые поддерживали свое престижное «Я» и т. д. Развернуть дискуссию на эту тему, обсудить ее, дать время на размышление по этому вопросу, сделать эти идеи естественными, понятными и актуальными.
На этом этапе психотерапевтической работы важна объективизация, коррекция самосознания больных, потому что характер осознания себя, принятия себя является руководящим звеном в жизни человека. Ведь человек поступает сообразно характеру и осознает себя как определенную личность, с определенными свойствами и ценностями. Способствовать больным в реальном осознании самого себя как действующего, чувствующего и мыслящего существа.
Давать больным задание рассмотреть вопросы:
а) каким он себя считает. Пусть рассмотрит себя по всем параметрам, включая душевные качества, умения, способности;
б) каким он хочет, чтобы его считали. Есть ли недовольство собой в чем-то и т. д.;
в) каким его считают другие. Попытаться посмотреть на себя глазами своих родных и близких. Сослуживцев, учитывая особенности их отношения к нему, его отношения к ним, характер этих отношений, поступков. Например, к своим детям какие качества своих душевных особенностей проявляет (доброта, внимательность, душевность), в чем они проявляются. В чем выражаются реально, как часто. Может быть, за реальными поступками предательски кроются его эгоистические тенденции. Как выглядит в глазах родителей, характер отношения его к ним – сколько он тратить времени и усилий в реальной жизни на эти отношения. В глазах сослуживцев выдержан, терпелив, снисходителен к каким-то их слабостям. Как выполняет «роль» отца (матери соответственно) в отношении своих детей, «роль» брата (сестры соответственно), мужа (сены соответственно), какие душевные качества проявляет, как удовлетворяет их ожидания. Ведь люди судят не по тому, как человек себя мыслит, представляет, считает, а по тому, что он делает в жизни, какие душевные качества проявляет, как выполняет должное своих жизненных статусов;
г) какой он есть на самом деле – здесь важно резюмировать все. Его действия, эмоциональные и волевые проявления, поступки, душевные тенденции, какую реакцию вызывает все это среди окружения. Может быть и так, что ничего предосудительного в своих действиях, душевных тенденциях больной не видит, а для родных, близких, окружения это все есть неприятностью, страданием и т. д. Ведь они могут ответить тем же, и тогда он будет страдать! Здесь важно прививать мысли и чувства о том, что другие люди такие же, как и он, также страдают, чувствуют прекрасное, имеют такие же права, как и он. Часто можно видеть в жизни, что когда человеку плохо, как он переживает, страдает, осуждает окружение, но почти нечувствителен к тому, что он приносит для окружения, особенно в те моменты, когда от него страдают другие. На что он рассчитывает. Именно важен подтекст того, чтобы человек видел в другом то же самое, что в себе, признавал также их уникальность. Каждый человек это удивительное явление со своим внутренним миром, хочет быть человеком с большой буквы, чувствовать себя им, иметь смысл жизни, что-то дорогое для себя и т. д. Как этот факт мы осознает и чувствует в повседневной жизни. Важен факт признания права других людей на такую же жизнь, как и мы хотим. Трения, конфликты в других плоскостях не ведут в большинстве случаев к невротическим конфликтам. Обсудить эти явления на группе, поднять дискуссию в плане того, как это все мы постоянно осознаем и чувствуем в повседневной жизни. Как в своей повседневной жизни, чувствах, переживаниях мы признаем уникальность других людей.
Вся эта психотерапевтическая работа важна, так как в большинстве случаев люди реагируют на собственную интерпретацию действительности, свои представления о ней в большей степени, чем на непосредственную реальность. Подчеркивается важность умения замечать собственные недостатки, просчеты, поступки. Прививать больным способность проявлять самокритичность, замечать свои просчеты. Ведь нет в мире ни одного человека, который в чем-то, пусть второстепенно для него не ошибался. Жизнь так многогранна, что трудно быть во всем компетентным. Важность заключается в том, чтобы видеть эти просчеты, учитывать их, исправлять положение дел в реальности. Все определяет реальное положение дел, а не наши представления. Не поддаваться аффекту желания быть везде и всегда правьм, не видеть в этом угрозу нашему «Я», самолюбию, гордости, а наоборот, исправиться и поддерживать свое «Я» в реальной жизни. Вкратце осветить вопрос механизмов психологической защиты (рационализация – стремление объяснять свои поступки, действия какой-либо необходимостью, гуманными целями; вытеснение – неосознанное исключение из своего сознания факторов, которые противоречат интересам и т. д.). Механизмы психологической защиты могут проявляться в той или иной степени выраженности по отношению к своей микросреде, по отношению к самому себе, своему самосознанию, по отношению к врачебному воздействию. Провести дискуссию в группе на эту тему, пусть больные проанализируют свои тенденции психологически защищаться перед микросредой, своим сознанием, врачебным воздействием. Ведь как важно во многих ситуациях воспринять себя реально, без психологической защиты и исправиться, измениться, утверждать свое «Я» в реальной жизни, а не в своих представлениях, фантазиях, т. е. не заниматься маниловщиной. Но важно также учитывать тот факт, что в повседневной жизни механизм психологической защиты играет положительную роль при «подавлении» факторов, мешающих, ослабляющих осуществление поставленной задачи.
Важно больным прививать такой психологический механизм, как привычка оставаться вечером наедине с самим собой и анализировать свой прожитый день (где был, что делал, что пережил, какие душевные качества проявил, какие чувственные проявления были более свойственны этому дню, все ли было правильно, может где-то был не выдержан, проявил ненужные волнения, эгоистические тенденции, ставил в центре всего свои чувства, а не реальное положение дел, какие аффективные переживания остались неразрешенными).
Важно на сеансах психотерапии делать акцент на то, как они осознают наличие у них болезни, ее характера, какие они имеют о ней представления. Важно адекватное отношение к болезни, которое обеспечивает соблюдение лечебного режима, выполнение наставлений врача. Плохо и к плачевным результатам может привести недооценка своей болезни, игнорирование предписания врачей. Но с другой стороны, недопустима переоценка ее, когда больной замыкается только на переживаниях по поводу болезни, не живет настоящей жизнью. Ведь здоровье для жизни, а не жизнь для здоровья. Поэтому важно наладить полноценную жизнедеятельность, но с учетом наличия болезни, которая внесла какие-то коррективы в образ жизни больного с целью исключить нежелательные для благоприятного течения болезни факторы. Изменить свой образ жизни с целью создать оптимальные условия для восстановления своего здоровья. Разорвать этот порочный круг, при котором прежний образ жизни способствовал возникновению болезни, а затем противодействует лечению. Чаще всего труднее отказаться от того, в чем человек утверждает себя. В таких случаях надо вначале попытаться изменить свой путь и способ самоутверждения. Например, можно встретить людей, которые утверждают свое «Я» концепцией о себе как заядлого курильщика. Он видит в этом свой престиж. Эта тенденция может проявляться и в чем-то другом, но также вредном для организма человека как курение, особенно при наличии заболевания. В таких случаях надо проделывать соответствующую психотерапевтическую перестройку. Способствовать в таких случаях становлению тенденции утверждать себя в чем-то другом (шахматы, книги, коллекционирование, знаток футбола и т. д.).
Отдельной и одной из главных тем групповой психотерапии является вопрос психотерапевтического восприятия курортных факторов, процедур. Например, терренкур (дозированная ходьба) это не просто физическая нагрузка. В первую очередь, это общение с природой, физическая дозированная нагрузка с мобилизацией воли, выработка других стереотипов поведения, а именно, трата времени на прогулку, на смену деятельности, на общение с природой. Как не парадоксально, но в наше время является фактом то, что люди жалеют время на физические нагрузки, общение с природой в ущерб своему здоровью. Так что настрой на терренкур представляет собой попытку привить это и продолжать его делать в обычных домашних условиях. Поинтересоваться у больных на группе возможностью устроить себе в родном городе терренкур. Ведь везде его при желании можно сделать. Желательно, чтобы уже на группе каждый больной продумал бы возможность найти свои любимые места для прогулок с шагометром, чтобы в них мог присутствовать и компонент восприятия красоты природы. Необходимо добиваться устойчивого настроя больных на прочувствование волевых усилий, ощущения радости волевых усилий, физической нагрузки. Следует особо акцентировать их внимание на восприятие природы, видеть в ней красоту, целесообразность, гармонию. Здесь уместно поговорить и о ландшафтотерапии. Наблюдая красивейшие ландшафты, постараться увидеть и себя среди этой красоты и гармонии, созерцая их, именно подумать о себе и своей гармонии, душевном настрое, о своем месте в природе и обществе, о своих проблемах, душевных терзаниях. Можно опустить из своей жизни какие-то острые углы (которые часто являются нашим преувеличением и теперь не стоят терзаний), настроить и свою жизнь на гармонию, жизненное естество, именно по аналогии с гармонией и естеством природы. Красота проявления человеческой жизни, что мы понимаем под красотой жизни. Она ведь в чем-то требует и отказа от каких-то благ, где-то и самопожертвования в чем-то, в каких-то проявлениях, особенно в эгоистических тенденциях. В момент восприятия красивого пейзажа, прекрасного уголка природы блекнуть наши мелочные переживания, которые раньше казались такими важными, главными. Даже в наш электронно-ядерный век нельзя не восхищаться целесообразностью и гармонией природы (горы, долины, реки, растительность и т. д.). Ведь человек такой же при условии, если он не потерял своей сущности, гармонии в эгоистических тенденциях. Именно видеть и созерцать гармонию и целесообразность природы. Общение с животным миром (зоопарки, птицы и животные в парках, домашние животные). Особенно эмоционально действует кормление белок и наблюдение за ними в Кисловодском парке.
Если позволяют условия, то включить в отдельные сеансы музыкотерапию. Но она должна отличаться от обычного прослушивания хорошей музыки, которая погружает человека в определенное эмоциональное состояние, но последствия ее не отличаются длительностью. Музыка производит большое впечатление во время прослушивания, особенно объемного звучания, но ее следует применять в сочетании с другими видами психотерапии, комплексно.
Музыкотерапия, в истинном смысле слова, это, прежде всего, анализ, сравнение душевного эмоционального состояния в обычной жизни с эмоциями, возникшими при прослушивании определенной мелодии. Именно учится улавливать эмоциональное восприятие действительности, явлений человеческой жизни. Обогащение своего душевного мира эмоциональными состояниями определенного характера, определенного музыкально-эмоционального восприятия реальности. Какими были душевное состояние, восприятие действительности у композитора, сочинившего эту музыку. Необходимо, чтобы, слушая музыку, больные сравнивали, анализировали свое душевное состояние, «душевную мелодию», эмоциональную тональность, определяли, какая бы музыка звучала в реальной жизни при их состоянии. Перенос эмоциональных состояний, воспринятых от музыки, в повседневные, эмоциональные состояния. Целью музыкотерапии может быть эмоциональное отреагирование какого-то характера; компенсация этих переживаний, если в них есть дефицит при их реализации в реальной жизни. Завязать дискуссию на группе – характер вашей мелодии жизни, лейтмотив (плавная мелодия, печальная, веселая, озорная, скрежет, леденящий сердце и т. д.), коррекция ее.
На одном из сеансов рассмотреть вопрос: какой характер общения у больных. Поднять вопрос об эмпатии, т. е. способности понимать переживание других людей, приобщаться к их эмоциональному переживанию, сопереживать им. Именно важно формирование установке (т. е. предуготованности) умения понять другого, а не сразу проявлять недоброжелательное отношение, если это не совпадает с нашими взглядами, носит характер замечания, заставляет что-то сделать, противоречит чему-то сложившемуся у одного. Например, возьмем такой банальный, часто встречающийся случай проблемы закрытия входной в корпус двери. Вахтеру приходится просить, напоминать об этом. Люди по себя возмущаются, недовольны такой просьбой, замечанием. Но можно наблюдать случаи, когда тот человек, который был недоволен таким замечанием, стал ждать междугородных переговоров в этом холле, и сам стал возмущаться теми, кто не закрывал двери, так как и ему был неприятен сквозняк. Эти варианты, но в других проявлениях встречаются на каждом шагу жизни. Именно важность понять, войти в положение человека, даже в чем-то проявлять снисхождение в таких ситуациях, зная это явление.
Осознание характера своего участия в общении и возможности произвольно влиять на него. Тренировать у больных на группе умение в общении, проявление и выражение доброты, уважения и т. п. вместо враждебности, недоброжелательности, пренебрежения, которые вызывают соответствующие реакции у окружения, и человек в ответ получает то же самое. В этом вопросе проявляется характер того, как мы живем, что мы несем в свою микросреду, общество. Здесь важно показать элементы игровой психотерапии по различным типам общения. Сильное желание реализовать вымещение своей злобы на других, нервного возбуждения, своих эгоистических тенденций, где в центре стоит не свое достоинство, гордость, а именно нелепый эгоизм. Ведь как выглядит человек, у которого какие-то неприятности, плохое настроение, а он старается разрядиться на других, вовлечь в свое плохое настроение других, желание испортить другим состояние, самочувствие. Так проявляется глупый эгоизм, которым человек наживает плохое отношение к себе других. И все это вместо того, чтобы успокоиться, выпив стакан холодной воды, принять действенное, реальное решение как исправить это положение дел или смириться, понимая, что все не может быть в порядке. Наоборот, другой тип общения с подтекстом доброжелательности, спокойной справедливости и т. д. Проигрывание сцен общения с детьми – учитываем ли мы их детскую фантазию, потребность в душевном отношении, любознательность, неосведомленность во многом, желание узнать то, что нам кажется наивным и простым, а мы начинаем проявлять нетерпение, раздражительность. Даем ли мы им то, что они от нас ожидают. Сцена прихода домой после работы (какой характер общения), сцена выходного дня, какой характер она носит и т. д. Например, особенно часто бывают конфликтные отношения у женщин к своей невестке. Показать все сложности положения молодой жены, матери. Она хочет утвердиться женой, матерью, хозяйкой, однако, чувствуя еще неуверенность, болезненно реагирует на замечания, советы, отстаивая свою самостоятельность. Пусть женщина, имеющая претензии к своей невестке, сыграет ее роль, прочувствует приход матери мужа, которая обо всем судит с подтекстом абсолютной истины, непогрешимости и т. д. Какие претензии она к ней выдвигает, а какова она сама была в те годы. Ведь в практике можно встретить, когда женщина, предъявляя всякие требования к своей невестке, в свои молодые годы ходила как «сонная муха», плохо ухаживала за ребенком и т. д. Важно учитывать в психотерапевтической работе и варианты с пассивно-оборонительными реакциями у женщин, при которых именно они внутренне страдают от мыслей о плохой невестке. Проигрывать и другие, актуальные для группы сцены из повседневной жизни.
Важно дать на группе элементы высшей ступени AT. Возбудив интерес больных, дать им задание четко себе представить отдельные цвета, знакомые лица, пейзажи. Дать почувствовать насколько полно они помнят детали родных, любимых мест и т. д., преследуя цель, как можно полнее представить себе какой-то вид, детализируя его. Там, где при овладении низшей ступенью AT хорошо натренирована способность сосредотачивать свое внимание на чем-то одном, выполнение этого задания является легким. Представить себя в спокойствии, удовлетворенности, с внутренним чувством отдыха и т. д. Представить себя в состоянии возбуждения, аффекта и постараться увидеть важность умения расширить восприятие действительности суженной аффектом, умение на все посмотреть шире. Формировать в представлении образцы поведения в разных ситуациях; как должен вести себя в некоторых типичных ситуациях своей жизни больной, имея определенные установки на действия в подобных ситуациях.
Важным является вопрос психической устойчивости или то, что часто называют душевной мощью – об умении противостоять трудностям жизни, личным коллизиям. Подвести больных к возникновению дискуссии на эту тему в группе. Чем обусловлена эта душевная стойкость? Обратить внимание на такие качества как служение каким-то целям, какому-то делу, твердая убежденность в важности этого дела, признание за этим делом высших ценностей. Идеи стремления также не строятся на каких-то достижениях, а формируются именно в жизни при проявлении человеком определенных качеств.
Психическая устойчивость, стабильность обеспечивается целостным реагированием на жизненную ситуацию в целом и уже через нее на какое-то конкретное дело, какой-то конкретный случай. Именно это придает устойчивость. На что похож человек, какая у него устойчивость, когда он на любое явление жизни реагирует изолированно, как на важнейшее явление, не учитывая всей своей жизненной ситуации. Жизненная ситуация в целом есть тот фундамент, на котором стоит стабильность, которая придает человеку устойчивость во всех случаях жизни. Именно этим обеспечивается внутренняя устойчивость, стабильность. Жизненная ситуация в целом, а не отдельные эгоистические выпады, капризы. Оценка всего того, что имеется у человека, прежде всего, с положительной стороны, – положительного, а потом и отрицательного. Не замыкаться только на отрицательном, опуская все остальное, как часто бывает у людей, у которых развиваются психогении. Разбирать с больньми случаи из жизни, тренировать у них способности реагирования в любой ситуации целостно, на свою жизненную ситуацию в целом, а не на каждый факт в отдельности, разбрасываясь, драматизируя свою жизнь, «делая из мухи слона». Приводить примеры душевной силы, мощи из произведения художественной литературы, периодической печати. Например, очерк журналиста А. Воробьева в газете «Правда» за 1 августа 1982 года – «Жила-была деревенька», в котором показана душевная сила человека, потерявшего на войне родных, близких, всех жителей деревни. Но он хранил верность им, и до конца своей жизни жил один, на месте расположения бывшей своей родной деревни.
При достаточной психотерапевтической подготовке врача можно на группе в последующем или дополнительно ввести принцип групповой психотерапии, обозначенный в литературе как «здесь и теперь». В таком случае делается упор полностью на процессы, происходящие в группе, избегая анализа прошлого, апелляции к прошлой жизни больных. Целью здесь служит и поощряется атмосфера свободного выражения себя, быть самим собой, выражать свою сущность такой, какой она есть и не вытормаживать условностями присутствия врача, больных. Строить с ними такие межличностные отношения, какие присуще больному. Свободное обсуждение поведения членов группы, свое чувственное впечатление о них. Восприятие высказываний других членов группы доброжелательно, с интересом узнать то, какое впечатление производит на окружение, как воспринимается людьми. Ведь здесь без какого-то умысла скажут правду, так как в реальной жизни желание быть «воспитанным», «культурным», другие условности не дают возможность человеку услышать часто правду о себе от других людей, те впечатления, которые она на них производит в целом, его отдельные чувственные проявления, поступки. Привычки и т. д. Прочувствовать, осознать характер своих межличностных отношений, взаимодействия с людьми в группе («Здесь и теперь»), принятия себя таким, каким является в реальности без механизмов психологической защиты, «очки» желаемости, какое влияние он оказывает на других, какие вызывает в них чувства. Подчеркнуть больным варианты путей, по которым может пойти развитие группы: пассивность, безразличие, антагонизм, проводящей работы, скрытый антагонизм, игра в желание без истинного желания лечиться, или, наоборот, истинное желание работать с целью скорректировать себя до более адекватного своего отношения с окружением. Важно бывает убедить больных быть самим собой, не бояться в чем-то «опозориться», быть смелым и т. д.
Когда произойдет достаточное сближение членов группы, их адаптация в условиях группы, поставить цель – достигнуть в той или иной степени у каждого больного:
1) понимание того, как он выглядит в глазах других больных в группе (высокомерным, сердитым, напряженньм, язвительньм, эгоистичным, витающим в облаках, легкомысленным, бесчувственным, недостаточно адекватным, резонером и т. д.);
2) Как оценивают те или иные способности его поведения другие – пытаются конкурировать (почему, с какой целью); спорят с ним; не воспринимают его образа поведения, хотя и молчат, но про себя не одобряют; одобряют, но почему, какая у них позиция, что ими руководит;
3) Понимание мотивов своего поведения – почему они ведут себя так, что ими правит – эгоизм, болезненное самолюбие, желание быть в центре внимания, просто из-за принципа упрямства, укрепился такой тип реакции – реагировать на все противоречием, отрицанием и т. д.; именно какие эмоциональные порывы, внутренние тенденции их беспокоили, какого характера испытывают чувство своей неудовлетворенности, неотреагированности (самолюбие, самоутверждение своей значимости, эгоизма, желания блаженства, приподнятости и т. д.). С этой целью время от времени снова и снова ставить цель установки на свободное выражение чувств, внутренних побуждений и оценить эти свои внутренние тенденции, переживания, формировать установку всей группы на поддержку каждому больному в отдельности в этом деле с целью попытки в чем-то скорректировать свое «Я», процессу осознания механизмов своей душевной жизни, что им движет, к чему стремится, какими путями это реализует и т. д. Поощрять повышенный уровень эмоционального реагирования и вовлечь в них личностные конфликты, которые провоцировали бы невротичность.
Важно постоянно анализировать ценностную ориентацию в группе. О чем говорят свободно, с охотой, о чем умалчивают, говорят неохотно.
Очень важна профилактика острых конфликтов в группе, резкое неприятие одним членом другого, часто даже не осознавая почему, реакций негативизма. Острый конфликт может быть на культурально-этической почве, когда возникает у невротической личности возможность утверждать свое «Я», свою утонченность. Если это не присутствует, то может быть негативизм, чувство отвращения, но они не остро проявляются и постепенно человек адаптируется к тому, что есть люди другого уровня культуры, этических взглядов. При возможности он попытался бы их воспитать, свести на нет глубинную личностную реакцию. Острый конфликт по типу отрицания себя в прошлом, или своей микросреды в прошлом. Видит в другом себя в прошлом или проявление своей бывшей микросреды, стыдится этого и дает, не осознавая, выход своим аффектам.
Острый конфликт по подобию, когда другой в чем-то схожий, занимает роль в группе, на которую в тайне желал сам больной, и тогда у него мания отрицания такой роли, такого типа поведения (как несостоявшийся для больного) или только реакция на того человека, отдельные его свойства, проявление. Важно психотерапевтически снимать проявление этих острых конфликтных состояний, давать им адекватный выход, отреагирование.
Просить больных по группе, почаще при оценке других начинать свои высказывания фразами: «Я чувствую…»; «Я почувствовал…»; «У меня возникло ощущение…»; «Меня расстроило…»; «Меня восхитило…» и т. д. То есть, акцент делать на эмоционально-стрессовом восприятии, а не на своих суждениях. Такая форма оценки других делает ее более действенной.
Заключительный сеанс групповой психотерапии провести, анализируя проделанную работу, попросить больных высказаться о том, что они получили полезного, какие темы наиболее близко ими восприняты, что они возьмут с собой в их естественную среду. Не огорчаться, если будут и отрицательные высказывания, так как это может быть вызвано тем, что у больных было занято их «Я», но не произошла перестройка, осознания своей сущности в каком-то вопросе с возникновением желания измениться; отказаться от чего-то в своей жизни. Групповая психотерапия позволяет охватить в курортных условиях и психическую сферу больного, которая интересна и увлекательная для врача при условии, если он проведет 2–3 раза полный курс групповой психотерапии. В чем-то у врачей вырабатывается свой почерк проведения коллективно-групповой психотерапии. Допустима вариация тем, содержания сеансов групповой психотерапии. Естественно, что вся эта работа должна проводиться под методическим руководством врача-психотерапевта санатория.
Одна из важнейших задач курортной психотерапии – это подготовка к жизни в естественных условиях человека на другом, более полноценном уровне, изменение качества внутренней жизни, повышение эффективности жизни. Здесь важен анализ поведения человека в естественной среде, научить его смотреть на свои действия как бы со стороны, проведение элементов семейной психотерапии, налаживание полноценной жизнедеятельности (см. соответствующие главы в книге).
Важнейшую роль в комплексном лечении больных в курортных условиях должна играть гипнотерапия. Проведение сеансов гипнотерапии может освоить каждый врач, подготовившись соответствующим образом под руководством курортного психотерапевта. В дальнейшем пройти и цикл усовершенствования по психотерапии для более углубленного изучения гипнотерапии и психотерапии в целом. Важнейший и наиболее используемый метод погружения в гипнотическое состояние – словесное погружение.
