8. Психотерапия психосоматических заболеваний
Проблема психосоматических заболеваний, психосоматики входит в проблему формирования, возникновения заболеваний вообще, их течения и динамики. Хотя и различают болезни соматического и психического характера, эти подразделения носят оттенок преобладания, доминирования проявления расстройств, но реакция организма на повреждающий фактор целостная и затрагивает все сферы функционирования человека, даже если он и не чувствует и не осознает их. Повреждающий фактор преломляясь через соматическую и психическую сферы может нести только негативный характер, потенцируя друг друга, так и противодействуя друг другу в том или ином направлении.
З. Фрейд ввел понятие «психоэкономика», то есть энергетические затраты, необходимые для поддержания жизнеспособности, психического функционирования. Он подчеркивал, что «индивид», испытывает усталость, несмотря на безделье, подвержен общему торможению, обусловленному скрытыми проблемами, то есть тем фактором, что идут процессы в бессознательной сфере, в том числе и во сне. Тем, наверное, и обусловлены стенокардия покоя, инфаркты, гипертонические кризы ночью, во время сна. Поэтому важна психотерапия, направленная на эти бессознательные, глубинные процессы, дезактуализация их становления состояния глубинного внутреннего комфорта, внутренней уравновешенности, как в состоянии бодрствования, так и сна.
Так что, проявление внешнего, формального отдыха еще не говорит о процессе восстановления организма, отсутствия повреждающего фактора психогенного характера, и что не требуется проведения психотерапии. Поэтому для полноценного отдыха часто требуется проведение АТ, медитационных техник, гипнотерапии, особенно «гипноза – отдыха» по В. Е. Рожнову, так как по словам автора гипнотическое состояние создает для человека «башню молчания», выключает с наиболее возможной степени работу и в бессознательной сфере психики при соответствующем характере внушения.
Тонкие механизмы формирования болезни еще недостаточно исследованы, все усилия направлены на процесс лечения выраженного проявления болезненного процесса.
В природе в целом, и в организме, в частности, нет константных состояний. Все колеблется в определенных пределах. Если какая-то константа жестко фиксирована и ее отклонение влечет непоправимые изменения (например, кислотно-щелочное равновесие), то она имеет буферные системы, которые дают возможность отклоняться без ущерба от основных параметров и таким образом защищать основной параметр жестко-константного состояния (например, КЩР). То есть, в процессе жизнедеятельности происходят физиологические колебания всех параметров в определенных пределах и временами наступает «функциональная дисфункция», которая корригируется компенсаторными механизмами.
Функционированность, поддержание нужной степени работоспособности в естественных условиях – это и есть обычный режим жизни.
Анализ процесса жизнедеятельности с момента новой адаптации на более высоком уровне показывает, что необходимо включение механизма тренируемости. Он предполагает повышенную степень функционирования определенных параметров организма без включения компенсаторных механизмов в запредельных режимах их работы. Задействованы в этом процессе те же механизмы, что и при спортивных тренировках, вернее, механизмы спортивных тренировок основаны на тех же механизмах, на которых построена жизнедеятельность человека в меняющихся условиях и целях жизни. В процессе тренировки происходит становление быстрого выключения этих компенсаторных механизмов с возможностью становления более высокого уровня естественного функционирования организма по этим параметрам. Регуляторное включение компенсаторных механизмов, естественно, стимулирует функционирование основных физиологических, биохимических и психических механизмов уже без их включения. То есть, переход этого повышенного уровня функционирования в естественное состояние организма. Например, наращивание мышечной ткани, повышение количества митоходрий с их суммарным повышением интенсивности обменных процессов. Такие процессы происходят и в митоходриях нейронов.
Механизм переутомляемости, перетренированности характеризуется тем, что компенсаторные механизмы включены постоянно, и они начинают также истощаться и не справляются с воздействием нагрузки. В этих состояниях не происходит полное восстановление как компенсаторных механизмов, так тем более естественных, обычных механизмов жизнедеятельность, то есть уже не возникает процесс восстановления нормального состояния, обычного жизненного тонуса.
В дальнейшем возникает состояние предболезни (доклинические, донозологические нарушения) – это состояние организма, когда компенсаторные механизмы относительно длительное время не восстанавливаются, истощены и уже постоянно не справляются с естественной нагрузкой. На данном этапе уже необходимо проводить первичное профилактическое вмешательство, иначе рано или поздно возникает болезнь, то есть стойкое патологическое состояние. Понимание этих этапов и механизмов в становлении болезни дает возможность врачам более целенаправленно и осознанно проводить профилактику и лечение заболеваний, воздействуя и на тонкие механизмы компенсации, их восстановления и на механизмы поломки, которые компенсаторно не восстанавливаются хотя бы временно.
Особенно важно изучение этих механизмов при становлении хронических заболеваний, их природы, при которых первичные компенсаторные механизмы блокируются и не включаются или редуцированы, несмотря на лечение, восстановление функций. То есть, при хроническом заболевании компенсаторные механизмы направлены не на профилактику начавшейся дисфункции, нарушения, а на следствие этих нарушений. Компенсаторные механизмы не направлены против дисфункции, не приостанавливают, затормаживают ее развитие, и сразу возникает обострение. Такое состояние порождает готовность обострять поломку, а не заболеть заново, как при острых заболеваниях, когда отсутствует готовность к обострению и надо заново заболеть.
Естественно, все компенсаторные механизмы локализуются в соматических клетках, нейронах, в их биофизиологических функциях, процессах и в состоянии этих процессов.
Конечно, возникновение патологических расстройств не исчерпывается только расстройствами в клетках. Организм целостный, патология затрагивает все уровни обеспечения жизнедеятельности, но уровню клеточных расстройств следует уделять должное внимание, и теория целлюлярной патологии Р. Вихрова, как одна из уровней возникновения патологических состояний, важна в комплексной тактике лечения заболеваний.
В настоящее время важно проводить не только специфическое лечение, но и восстановление компенсаторных механизмов, более полное и целостное восстановление клеток, то есть комплексности (психотерапевтическое и биологическое).
Целостный, комплексный подход к человеку, совокупность его соматической и психической сущности есть веяние времени. Примат психического над соматическим и соматического над психическим не может иметь место в подходе и здоровью человека, хотя в определенных условиях психическое оказывает влияние на соматические процессы и наоборот. Так, даже в реанимационных отделениях можно наблюдать случаи, когда тяжесть повреждений у двух больных одинаков, но больной стенически настроен – выживает, а пессимистически, к сожалению, нет.
Ярким наглядным примером систематического влияния психического настоя на соматическое состояние приведено в автобиографии всемирно известного психопатолога и философ К. Ясперса: «Вся моя жизнь была омрачена нездоровьем. С детства был хронически болен (тяжелый порок сердца)…». К. Ясперс прожил долгую творчески плодотворную жизнь (1883–1969 гг.).
В то же время в следствие сомато-психического единства в процессе формирования и течения, например, сердечно–сосудистых заболеваний, формируются психические расстройства, в которых преобладают тревожные, эмоционально-напряженные, астено-депрессивные и депрессивные расстройства. Важно учитывать, что эти расстройства, которые сформированы на основе сердечно-сосудистых заболеваний, начинают утяжелять характер течения этих заболеваний. По разным литературным источникам при сердечно-сосудистых заболеваниях психические расстройства не психотического уровня наблюдаются до 60 % больных, а по некоторым данным алексетимические расстройства и выше.
На примере сердечно-сосудистых заболеваний можно увидеть, что они, как и другие заболевания, естественно полиэтиологичны, и пусковыми механизмами могут служить как отдельные факторы с присоединением в дальнейшем и других, так и сразу нескольких. Это подтверждается и тем, что по некоторым литературным данным в настоящее время существует свыше 200 теорий патогенеза стенокардии. Связующим звеном всех этих факторов является, на наш взгляд, такой «медиатор» запуска патологии сердечно-сосудистой системы, как и других заболеваний – это астенический синдром, как первый уровень реакции организма на повреждающий фактор.
Клиницисты недооценивают роль и место астенических проявлений, как этапа становления заболеваний, формирование повреждений. Важно рассматривать астенический синдром как ситуационную изношенность организма еще функционального уровня, характера повреждения. Исходя из этого этапа становления болезни, а также системной взаимозависимости всех процессов в организме человека следует и рассматривать тезис нашей отечественной медицины «лечить не болезнь, а человека».
Астенический синдром является почвой и провоцирует формирование парадоксальных рефлексов (моторно-висцеральных, висцеро-моторных, висцеро-висцеральных, моторно-висцеро-сосудистых), как патогенетического этапа становления болезней, обострение существующих.
Астенический синдром и его специфика, структурные проявления при разных заболеваниях достаточно широко описаны в литературных источниках прошлых лет (Б. С. Бамдас и др.), но в настоящее время не уделяется должного внимания. В лучшем случае упоминается об неврозоподобной симптоматике, которую в некоторых случаях следует купировать транквилизаторами. Тогда как астенический синдром требует проведения целенаправленного лечения, комплексного воздействия на него на фоне лечения основного заболевания, как профилактики его рецидива. Но нет публикаций, и не упоминается, не уделяется внимание у практических врачей на роль астенического синдрома в провоцировании и возникновении самих заболеваний, их профилактики, а также удельный вес лечения астенического синдрома в успешности достижения. Становления стойкой ремиссии, восстановления здоровья. Ведь первый уровень реакции организма на какие-то неблагополучия – это астенические состояния, то есть это и есть сигнал о неблагополучии, перенапряжении в организме. Эти астенические состояния не всегда причинно осознаются, перекрываются волевыми усилиями, осознанием необходимости деятельности привитой принятым стандартам жизни, а также излишней информационной стимуляцией (журналы, радио, постоянно включенным телевизором с его музыкальным сопровождением).
Конечно, такое информационное воздействие на человека в нормальном состоянии действует стимулирующее, но в астеническом состоянии еще больше его усугубляет. Но так как большинство нашего населения пребывает в астеническом состоянии, о чем свидетельствуют наблюдения, клинические исследования, то такая стимуляция активирует временно в какой-то степени с последующим еще большим истощением, проявляющемся в неудовольствии жизнью, чувством внутреннего дискомфорта. То есть, такая внешняя стимуляция приводит к усугублению и еще большей хронизации этих состояний астенического регистра, врабатывания в эти состоянии как естественные состояния человека. Отсутствие ощущения свежести, бодрости, легкости в теле, свежести в голове начинает ощущаться как норма. Часто происходит формирование астении не столько от переутомления на работе, а от уклада жизни, и как говорят в таких случаях представители старшего поколения, «от такой жизни». Не редко астенические состояния провоцируют не большие по силе и значимости стрессовые воздействия, которые еще не приводят к развитию реактивных состояний, но астенизируют человека («не успеваю», «нет сил это сделать, но надо бы», «неопределенность будущего», «отсутствие ясности и стабильности завтрашнего дня»).
Важно учитывать системность, целостность, взаимосвязь состояния человека, самочувствия и его отдельных органов, то, что астенический синдром оказывает воздействие на все органы и функциональные системы человека, а не только проявляется на психическом уровне (плохое внимание, не устойчивый процесс запоминания, отсутствие готовности что-либо делать, раздражительность и т. д.).
Клинические наблюдения показали, что астенический синдром оказывает депримирующее влияние на сердечно-сосудистую систему, любые воздействия на организм дают эффект повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Все это приводит к эффекту гипоксии и это не редко проявляется в явлениях зевоты, потери интереса к текущей деятельности, как защитному механизму от перегрузки, что в таких случаях является и обычная деятельность. Скука также возникает и провоцируется вследствие астенического состояния, а не только от недостаточной стимуляции извне, отсутствия навыков самостимуляции, то есть недостаточного жизненного тонуса, обеспечивающего функционирование организма в целом, как базиса самочувствия, психического функционирования и соответствующим воздействием и на сому.
Еще раз важно подчеркнуть, что часто астенический синдром, как в чистом виде, так и в структуре соматических заболеваний диагностируется как нервность, неврозоподобные состояния, что не предполагает лечения астенического синдрома, как сигнала о неблагополучном состоянии организма в целом и требующего комплексного лечения.
Астенический синдром – синдром раздражительной слабости, сигнализирующий о первоначальном проявлении болезненного состояния организма, выведением его с нормального, естественного состояния функционирования, сигнал о сбое в работе организма в целом. Первоначально, как известно, проявляется в чувстве внутреннего дискомфорта или усталости, угнетении, активности, снижении жизненного тонуса и на этом фоне повышенная раздражительность. Доминирование такого состояния не может считаться естественным, обычным и требует выяснения причин, вызвавших его, их устранение. Часто астенические состояния воспринимаются за особенности характера (повышенная раздражительность, обидчивость, ранимость, огорчаемость, плохое внимание, рассеянность, забывчивость), которые проявляются вследствие слабости нервных процессов, дающих парадоксальные реакции на естественные раздражения, которые воспринимаются им и окружением, как непредсказуемость в характере.
Как известно, одновременно в астеническом синдроме идут несколько процессов, взаимодействуя друг с другом.
1) повышенная утомляемость, истощаемость, снижение активного и пассивного внимания, в силу которых снижение памяти, появление ошибок при выполнении сложных видов деятельности, снижение уровня общего самочувствия;
2) повышенная раздражительность, возбудимость, проявляющиеся в своеобразной нервности; сомато-вегетативные расстройства разнообразного характера.
Преобладание расстройств первого порядка порождает гипостенический вариант астенического синдрома, второго – гиперстенический, бывает смешанный.
Б. С. Бамдас, резюмируя обширные литературные данные, констатирует, что «изменения интимных биохимических клеточных процессов, возникающих при различных астенических состояниях, характеризуется, прежде всего, различной степенью истощения клеточных ресурсов, нарушением энергетического баланса нервной клетки…».
Истощение нервных и соматических органных клеток в зависимости от причин астенического состояния может быть связано с чрезвычайным расходом энергии, вызванным болезнью, с нарушением внутриклеточного обмена, недостаточностью их питания, и способностью усваивать и утилизировать эти питательные вещества, внешним или внеклеточным токсическим воздействием, аутоинтоксикацией вследствие нарушения процесса утилизации продуктов обмена, их выведения.
Поэтому на первый план выступает необходимость нормализации этих процессов. Важно на фоне лечения основного заболевания специфическими лекарственными средствами назначать в комплексе с витаминами, микроэлементами, полноценным белковым питанием, назначение цитопротекторов, обладающих антиоксидантными, антигипоксическими, активирующими энергосинтезирующими функции митохондрий, мембранно-протекторными свойствами, ингибирующие свободнорадикальное окисление липидов.
При любых соматических заболеваниях в некоторых случаях необходима психотерапия, так как ее объектом воздействия и помощи является душевно страдающий от болезни человек. Необходимо снятие невротических реакций, астенических расстройств, реактивных состояний, то есть болезненных реакций, переживаний, связанных с наличием болезни. Важна работа с внутренней картиной болезни, формирование адекватной реакции на лечение, включение больного в активное участие в лечебном процессе, соблюдение необходимого режима, налаживание полноценной жизнедеятельности.
Особым разделом являются психосоматические заболевания (ИБС, гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в возникновении которых есть очевидная большая доля психических факторов, а также в их формировании и становлении. В дальнейшем на фоне функционального формируются и грубые органические изменения, которые начинают доминировать в патогенезе.
При этом виде нозологии большую роль играют личностная нереализованность, фрустрированность, неудовлетворенность, внутреннее чувство неадаптированности к окружающей среде, чувство того, что все не так, как хотелось бы, сочетание стеничности внутренних устремлений и субдепрессивный фон настроения.
Здесь важна психотерапевтическая работа с внутренней картиной болезни, создание перспективы благоприятного течения болезни, снятие астенической симптоматики, имеющей нозологические особенности. Необходимы тренировка и формирование более способного типа реагирования на личностные проблемы, психотравмы, явления жизни. Проводить, делать акцент на внутренние механизмы адаптации пациентов к окружающей среде, достижение внутреннего чувства привычности, естества проявленной жизни, того, что она такая и другой нет. Подчеркивать тот факт, что нет в мире ни одного человека, у которого все бы ладилось, все было бы хорошо, и это, может быть, к сожалению, естество такого явления, как жизнь. Стабильности, неизменчивости в жизни нет, а, наоборот, динамизм, изменчивость, развитие – это естество жизни, ее динамика.
Важна работа с личностными проблемами, вопросами самореализации, самоутверждения, формирование и осознание ощущения жизненного процесса, его атрибутов и возможностей. Снятие проявления особой субанестезии, душевного щемления, невозможности полноценно, исчерпывающе чувствовать жизнь, наоборот, умение довольствоваться наличествующим в данный момент жизни, присутствие чувства самодостаточности.
Опыт показывает, что при проведении психотерапии с больными психосоматическими заболеваниями важно работать с ними, как с больными неврозами, брать некоторые элементы работы из раздела расстройства личности и поведения у взрослых. Учитывая тот факт, что при психосоматических заболеваниях психогении, личностные коллизии разряжаются, получают развитие в большей степени через вегетативную нервную систему, органное реагирование, важна гипнотерапия, направленная на редукцию сомато-вегетативных расстройств, формирование ощущения хорошего самочувствия, душевного уюта, комфорта в этой динамической жизни, адаптация к ней. Это подтверждает Б. Д. Карвасарский, указывая на международный конгресс в Швеции в 1978 году со специальной темой обсуждения об использовании гипноза в психосоматической медицине. В литературе неоднократно указывалось, что с помощью гипнотерапии, АТ, внушения, самовнушения и других методов, использующих гетеро– и аутосуггестию, можно воздействовать на страхи, астенические состояния, депрессии, ипохондрические расстройства, а также на нейровегетативные и нейросоматические функциональные расстройства.
Важно в работе с больными в индивидуальной и групповой форме анализировать, формировать новые пути и переживания своей реализованности, удовлетворенности, учитывая возможность жизни. Проводить конкретизацию желаний, их реалистичность, способствовать возникновению внутреннего чувства спокойствия, уверенности, адаптивности к окружающей среде, ее естества. Поиск ресурсных состояний чувства естества, адаптированности, привычности окружающей жизни. Закрепление всего этого путем соответствующих внушений в гипнотическом состоянии.
При этом необходимо подчеркнуть важность длительного курса лечения, массивного курса гипнотерапии. Так, П. И. Буль рекомендует 30 и более сеансов гипнотерапии при лечении гипертонической болезни.
Некоторые авторы (Х. Лёйнер, Я. Л. Обухов) рекомендуют проведение кататимно-имагинальной психотерапии (символодрамы). Особенно важна техника интроспекции внутреннего тела, поиск мест дискомфорта, боли, что по Х. Лёйнеру «операция на символе». На важность фактора психотерапевтического опосредования медикаментозных средств лечения указывают В. Е. Рожнов, Б. Д. Карвасарский, В. В. Макаров, В. Ю. Завьялов и др.
Сейчас соматологи включились в проведение психотерапии в виде «школы диабета», «школы бронхиальной астмы» на фоне биологических методов лечения.
