4. Формирование трезвенничества
Актуальность проблемы алкоголизма не вызывает сомнения. И как бы некоторые люди «философски» не относились к потреблению спиртного, всегда на уровне обыденного сознания надо помнить, что есть категория людей (больные алкоголизмом), для которых вопрос неупотребления спиртного – это вопрос жизни, благополучия, социального прогресса, и употребление – это разрушение их как личности, как человека, страдания, и не только их, но и родных и близких.
К сожалению, данный этап развития нашего общества в целом и наркологии в частности недостаточно отражен в публикациях с точки зрения личностной динамики (ее избыточности в одних сферах жизни и недостаточности в других). Процессы, происходящие в обществе, их динамика, коренным образом влияют на наркологию, на работу врача-нарколога, на его понимание проблем больного, реального его поведения.
В настоящее время наше общество все более и более переходит во всех сферах жизни с внешнего, попечительского контроля человека органами власти (борьба с тунеядством, контроль места жительства в тех формах, которые были, борьба с пьянством и алкоголизмом и т. д. и т. п.) на внутренний, личностный контроль человека с его чувством ответственности за свою судьбу, инстинктом социально-психологического самосохранения. Освобождение от внешнего контроля не дает человеку полной, своевольной свободы, так как в любом случае действуют социально-психологические, биологические и иные причинно-следственные закономерности жизни человека как биологического, так и социально-психологического существа. Поэтому ставка на внутренний контроль, т. е. самоконтроль, личную ответственность актуальна как никогда на данном этапе.
Мы, к сожалению, как показали опрос врачей и литературные данные, не учитываем феномены первичного влечения к спиртному, их сущность в построении терапевтической тактики. Прикрываясь словом «патологическое», мы ограничиваем свое поле деятельности, настоящую глубинную профилактику алкоголизма. Ведь первичное патологическое влечение к спиртному, его реализация глубоко культурально-личностное, и оно и его реализация зависят как от культуральных факторов, так и от личностных особенностей, а в некоторых случаях и от их деформаций. В этом плане мы видим целесообразность проводимой разработки эмоционально-стрессовой психотерапии (В. Е. Рожнов и сотрудники кафедры) у нас и в зарубежной психотерапевтической тактике, направленной на личностный рост, развитие, которые в какой-то мере тренируют эти душевные механизмы личностной борьбы, конкуренции с первичным патологическим влечением.
«Эмоционально-стрессовую психотерапию» следует рассматривать как направленную к лечебной цели апелляцию к духовным компонентам личности, пробуждающую в ней насущную потребность самоусовершенствования. Эмоционально-стрессовая психотерапия осуществляет лечение методом укрепления и выработки идейных, духовных позиций и интересов больного, стараясь пробудить эти высокие интересы и устремления, противопоставить заинтересованность и увлеченность болезненной симптоматике и часто связанному с ней подавленному, депрессивному или апатическому настроению» (В. Е. Рожнов, 1988). В вопросе борьбы с влечениями человека, самоограничения накоплен большой опыт в религиях, особенно в христианстве.
Н. Бердяев, рассматривая роль христианства в развитии цивилизации, пишет о том, что до христианства, в эру язычества, человек был среди природы и сам в природе, подчинялся полностью своей натуре, страстям, эмоциям, влечениям и т. д. Христианство подняло человека над его природой, показало, что дух человека может противостоять ей, дало ему возможность подняться над своей природой до самосознания себя как творящего духовного субъекта. В этом смысле достигло больших успехов общество АА, где содержится прямая ссылка на книгу У. Джеймса «Многообразие религиозного опыта».
Клинические наблюдения, выбор тактики лечения показали, что первичное патологическое влечение к спиртному важно оценивать в динамике, учитывающей и реакцию личности на это влечение:
а) влечение в собственном смысле;
б) на стадии желания;
в) на стадии стремления.
Мы часто не диагностируем, просматриваем как раз стадию влечения в собственном смысле этого слова, т. е. когда потребность в спиртном осознается нечетко, проявляется в беспокойстве, в неопределенном желании чего-то. Традиционная терапия такой этап беспокойства, раздражительности и т. п. в лучшем случае рассматривает как сигнал к противорецидивному лечению (этаперазин, антидепрессанты, финлепсин и т. д.), но не формирует личностных, самоисцеляющих внутренних механизмов больного, профилактики возникновения таких состояний.
Следующая стадия динамики влечения – это желания, то есть когда четко осознается то, что нужно. И здесь потребность спиртного, желание состояния опьянения, как и другие желания (даже инстинктивные), присутствуют, но они в большинстве своем не реализуются, или, по крайней мере, отставляются на потом. То есть личностная реакция на желание бывает разной: борьба, сопротивление, нейтральность, вытормаживание более высокими личностными реакциями в данной ситуации.
В последней стадии этого процесса, если все «благополучно» и беспрепятственно развивается, реализуется уже стремление. Стадия стремления характеризуется включением в этот процесс волевой сферы, личностного стремления, и больной добровольно, сознательно, проявляя волевые усилия, реализует первичное патологическое влечение. Все это проявляется в динамике, в зависимости от ситуации, в личностных реакциях перехода от влечения к желанию, от желания к стремлению. Вся терапевтическая тактика должна быть направлена на то, чтобы влечение не переходило в стремление, а в другое, более приемлемое для больного (с учетом наличия болезни) желание, не приводящее к срыву и рецидиву. Если этот процесс перехода от влечения к стремлению свернут, его надо снова разобщить, включить элемент личностного сопротивления на стадии влечения или желания и не дать развернуться стремлению.
Важно еще раз отметить, что тактика лечения алкоголизма отличается от лечения других хронических заболеваний, где основная тактика лечения направлена на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. При других хронических заболеваниях редукция и новое возникновение симптомов и синдромов (обострение заболевания) прямо не зависят от произвольных намерений самих пациентов. В клинике алкоголизма при возникновении рецидива есть большая доля произвольности действия больного (запил назло жене, от горя, от радости и т. п.).
Поэтому важна новая концептуальность в лечении больных алкоголизмом. Успешность разработки методов лечения определяется четкостью и ясностью целей, то есть желаемых для достижения целей, результатов. Не ремиссии, не воздержание, а превращение больного алкоголизмом в трезвенника. Хотя бы на данном этапе ставить вопрос таким образом, делать попытки. К сожалению, в литературе до сих пор этот вопрос не поднимается, не акцентируется. Даже в обществе АА вопрос ставится о том, чтобы быть лишь мотивированным, постоянно мотивировать себя путем спасения себе подобных, а не превращения в трезвенника по своим свойствам и природе.
Клинические наблюдения над больными алкоголизмом показали, что после традиционного курса лечения в большинстве случаев не происходит внутренней перестройки больных на трезвеннический лад, состояние ремиссии оказывается просто вынужденным воздержанием от спиртных напитков и носит нестойкий характер. Но создание в стране специализированной наркологической службы ставит задачу разработки психотерапевтических приемов, которые позволили бы превратить больного алкоголизмом в трезвенника, являющегося таковым не в силу тех или иных «внешних» запретов, а по своим внутренним душевным убеждениям и жизненным установкам. Это значит, что врач должен не только обладать достаточно эффективными средствами лечебного воздействия, но и иметь четкое представление о конечной цели – трезвеннике. Поэтому «совершенно ясно и очевидно, что психотерапия должна найти подход к больному человеку и разработать методы эффективного лечебного воздействия на него с пониманием всей сложности организации его психики…» (В. Е. Рожнов, 1979). И здесь мы сталкиваемся с парадоксальной реакцией. При лечении больных, страдающих многими заболеваниями, мы знаем норму функционирования организма, когда человек находится в здоровом состоянии, а, следовательно, представляем цель, к которой должны стремиться. Но мы плохо знаем «норму», к которой должен стремиться врач-нарколог при лечении больных алкоголизмом, т. е. тех характеристик образа жизни, системы ценностных ориентации, поведенческих установок, которые должны возникнуть у больного в процессе лечения и наполнить позитивным содержанием (как для него самого, так и для окружающей среды) обретаемый им жизненный статус трезвенника. К сожалению, в настоящее время описание трезвенника обычно ограничивается фразой – человек, который не пьет.
Становление стойкой ремиссии зависит от изменения образа жизни больного, внутренней перестройки всей его духовной жизни, системы интересов и ценностей. Перестав только употреблять спиртные напитки, больной с точки зрения его жизненных установок и интересов остается, по сути дела, таким же, как и раньше; поэтому, бросив пить, он чувствует внутреннюю пустоту, бесцельность, искусственность своего состояния. Часто некурабельность больных зависит именно от наличия сформированного стойкого алкогольного образа жизни, который не допускает возможности трезвенничества, толкает больного к употреблению спиртного.
Процесс разрушения алкогольной позиции больного (учитывая ее составные компоненты и структуру) является для больного эмоционально-стрессовым воздействием, так как этот психотерапевтический процесс затрагивает его глубинное (возникшее в процессе формирования и течения болезни) алкогольное «Я», его способ жизнедеятельности.
В процессе разрушения алкогольной позиции больного производится апелляция к его сохранным преморбидным особенностям, их восстановление, формирование мотива к трезвенничеству, трезвеннической установке, которые также носят эмоционально-стрессовый характер. Эта практическая психотерапевтическая работа является важным этапом подготовки больного к формированию трезвенничества, ведь, не разрушив алкогольную сущность, невозможно сформировать трезвенническую.
Насущным вопросом является включение в этот процесс и формирование у больных трезвенничества, превращение их в истинных трезвенников. Детальное описание трезвеннического образа жизни позволяет более полно и целенаправленно проводить психотерапевтическое воздействие на больного, вызывая положительный эмоционально-стрессовый душевный подъем.
Иными словами, «образ» трезвенничества как органичного стиля человека позволяет выделить наиболее типичные стороны, которые с той или иной степенью вероятности могут встретиться у каждого из наших больных в ремиссии.
Разработанная нами «модель» трезвеннического образа жизни в процессе лечения больного алкоголизмом дает возможность, во-первых, использовать ее в ходе психотерапевтического воздействия у самого больного такой интерпретации своего образа жизни до лечения, при которой она начинает восприниматься больным как психотравмирующий фактор (то есть так же, как алкогольный образ жизни воспринимается его родными и близкими, обществом). Описание трезвеннического образа жизни позволяет наркологам более точно адресовать свои воздействия на больных (создание более четкого представления той цели, которая преследуется в процессе лечения).
Во-вторых, описание трезвенника в какой-то мере дает возможность наркологу прогнозировать поведение больного в ремиссии (что будет воплощено по тому или иному варианту трезвенничества, а что, возможно, надо компенсировать чем-то другим). Такое прогнозирование дает возможность многое видоизменить в процессе лечения того или иного больного, уделить больше внимания тому или иному фактору, звену в цепи процесса «больной алкоголизмом – трезвенник».
В-третьих, модель трезвенника дает более конкретные и действенные пути профилактики алкоголизма, систематического пьянства.
Формирование трезвенничества у больного дает возможность выделить существенные связи и отношения, которые играют важную роль в жизни человека-трезвенника, а, следовательно, и в деле становления трезвенничества. При этом чрезвычайно важно выделить те особенности взаимодействия внешней обстановки, окружающей человека, и его внутренних потребностей, свойств, которые способствуют возникновению трезвенничества: что человек сам собой представляет, какой имеет душевный багаж, что его окружает и как он строит свою жизнедеятельность. Важно рассмотреть процесс перестройки всех сфер жизни индивида при переходе его в новое состояние – состояние трезвенничества. Больной в ремиссии должен чем-то жить, в какой-то сфере должна реализоваться его личностно-полноценная жизнедеятельность, воплощаться его духовная сущность, его сокровенное. Он должен быть трезвенником и в то же время жить счастливо, получать удовольствие от жизни. Жизнь трезвенника должна выступать для больного целью, достижение которой обеспечивает ему условия оптимального варианта жизни, возможного в сложившейся для него реальности (существующее окружение, общество с его закономерностями поддержания жизни и процветания, движения вперед; болезнь с ее биологическими закономерностями), а также с точки зрения реализации чаяний, надежд самого больного и т. д. В образе трезвенника для больного должна реализоваться программа жизнедеятельности, как в отдельных ситуациях, так и на более длительный срок, удовлетворяющая его самолюбие, чувство престижа, позволяющая ощутить свою ценность. Для конкретизации образа трезвенника в сознании больного важно сопоставлять смысл одной и той же ситуации для алкоголика и для трезвенника.
Нередко у больных алкоголизмом происходит нарушение восприятия и адекватности оценки той реакции, которая возникает у окружающих на те или иные их действия. Нет полноты, точности в понимании и оценке результатов каждого своего действия. Больной не видит, каковы в действительности последствия его поступков, к их оценке он подходит субъективно, исходя из желаемого, кажущегося положения дел. Разумеется, важно восстановить эту особенность умения смотреть фактам в лицо. Больные алкоголизмом часто опираются на маловероятные факты, особенно если это оправдывает их алкоголизацию. Поэтому важна предварительная перестройка каждого отдельного, наиболее часто встречающегося вида реакции больного, оценок своих действий: что за каждым действием последует. В этом одна из важнейших задач лечения.
В процессе формирования ориентации больного на трезвеннический образ жизни важно учитывать как совпадения, так и различия в тех характеристиках, которые присущи оптимальному самочувствию и путям его достижения у больного алкоголизмом и трезвенника[4]. Ориентация больного на такое состояние не мыслится им вне алкогольной деятельности. Даже кратковременное пребывание в трезвом состоянии создает настрой на выпивку (сосет в желудке, пищеварительная система готова к определенным раздражителям). Напротив, у трезвенника подобного рода установка «окрашена» в такие психологические тона, как уверенность в своей правоте, гордость за эту свою особенность, индивидуальность и т. д. И трезвенник, и больной алкоголизмом, естественно, стремятся к душевному комфорту, к достижению хорошего настроения и самочувствия, удовлетворению своего самолюбия, к излиянию своих чувств другим людям, выражению им своего приятного отношения. Но трезвенник действует при этом другим способом, чем больной, который воспроизводит желаемое состояние, отрываясь от реальной действительности, через опьянение. Трезвенник реализует свои потребности реальным путем, знает предел «оптимизации» своих ощущений, своего эмоционального состояния, предел выражения чувств, предел получения от других душевных явлений, и у него нет желания еще подхлестнуть их спиртным. Именно отсутствие чувства этого «предела» часто и ведет больного к повторной алкоголизации. Все хорошо, все прекрасно, но хочется еще лучше, достигнутое его не устраивает. В процессе жизнедеятельности человек удовлетворяет свои фундаментальные базовые потребности (хотя в литературе идет спор об их группировках, большей или меньшей обобщенности, большей или меньшей детализированности). Но важно заметить, что удовлетворение этих потребностей связано не просто с активностью человека, но и с характером, формой ее осуществления. Полная беспрепятственность удовлетворения потребностей не дает человеку ощущения полноценности своей жизни. Только переживание определенных усилий, определенного напряжения в процессе достижения цели дают человеку полную удовлетворенность.
Но проблема не сводится только к этому – важен определенный темп жизнедеятельности, ее соответствие психофизиологическим особенностям индивида, законам душевной жизни (работа чувственной, волевой, интеллектуальной и других сфер). Замедление этого темпа (как и дефицит деятельности одной из сфер) ведет к скуке, чувству неудовлетворенности, угнетенности. Неумение реализовать этот темп разумными, целесообразными, наиболее адекватными способами во всех сферах жизнедеятельности создает вакуум. Его ускорение, чрезмерная интенсификация ведет к утомлению, пресыщению. Столь же важна возможность компенсации одной из сфер жизнедеятельности другой. Важно, чтобы внешние действия «соприкасались» с интимной стороной жизни личности, затрагивая ее «я», вызывая чувство глубины существования, полноты реализации личности. Учет всех этих моментов особенно важен для наркологов, объектом воздействия которых является не столько болезнь, сколько больной с его образом жизни во всей совокупности ее проявлений. Ведь нередко наркологи, требуя трезвенничества от больного, забывают, что его жизнь в остальном должна носить динамичный характер.
Процесс жизнедеятельности надо рассматривать во всех ее сферах: именно полнота жизненных проявлений обеспечивает чувство жизни, придает ей смысл, позволяет относиться к жизни как к ценности самой по себе (т. е. порождает желание просто жить, даже если какие-то мечты, надежды индивида остаются недосягаемы, ценить то, что есть).
В жизни человека реализуется его существование как личности, происходит приобщение его к ценностям, к культуре народа и т. д. Адекватная самооценка, правильное отношение к себе, умение в общезначимых формах выражать свой внутренний мир и, следовательно, быть понятым другими, способствуют успешности и глубине протекания этих процессов. При этом для человека важен реализм в понимании себя как носителя социальных ролей, качества этих своих ролей, понимание их значения для себя, родных и близких, окружения, общества, правильная самооценка того, какие именно из ролей, реализуемых им в жизни, для него наиболее значимы. Разумеется, что представления о себе должны подкрепляться какими-то действиями, поступками. Учет своих реальных возможностей служит для человека адекватным сдерживающим фактором. Правильное понимание жизни, ее законов, законов существования общества, законов живого организма, самого факта существования рядом с ним других людей и обязательств, накладываемых этим фактом на личность, позволяет человеку выбирать реальные, достижимые ориентиры. На этой основе формируется способность предугадать, предвидеть последствия своих действий, строить свое поведение.
Для наркологов важно понимание механизмов функционирования и развития внутреннего мира индивида, в частности – понимание особенностей, реальностей реального окружения, характера, и направления его воздействия на больного, с одной стороны, и субъективного восприятия этого окружения больным, с другой. В частности, важно предвидеть возможность конфликта формируемого у больного образа жизни с теми реальными требованиями, которые предъявляет к нему окружающая среда. В процессе психотерапевтической работы с больным важно понимать эти вопросы, совместно с самим больным искать конкретные пути их разрешения, отнюдь не умаляя при этом трудности, с которыми ему придется столкнуться в ходе трезвеннической жизни.
Это, естественно, требует достаточного знания того, как данный конкретный больной создает свой внутренний мир, из каких явлений формируются его чувства, переживание своей значимости, смысла жизни. Важно знать, что обычно делает, куда ходит, с кем встречается, что при этом ощущает, что предпринимает для того, чтобы почувствовать полноценность и неполноценность своей жизни. Необходимо понимание индивидуальных особенностей восприятия и переживания своих обязанностей, долга перед семьей, близкими, обществом, особенностей разрешения внутренних противоречий между потребностями и интересами, существующими у больного. Это требует, в частности, анализа сферы жизнедеятельности, фактически являющейся для больного основой, с которой он связывает понимание смысла своей жизни. Когда человек говорит: «Живу интересами семьи, живу работой», то эта фраза может ни о чем не сказать другому, который не ощутил всю ту гамму чувств, эмоций, интересов, мыслей, которую дает человеку в этих сферах жизни все многообразие жизненных проявлений.
Разумеется, все эти особенности жизни в процессе болезни трансформируются, и образуется своеобразный алкогольный вариант установки личности. Для того чтобы в процессе психотерапевтической работы видоизменить образ жизни больного и превратить в трезвеннический, врачу надо воссоздать процесс жизнедеятельности с наперед заданными свойствами и потом внушать, прививать его больным. Но и это, вероятно, следует особо подчеркнуть – успех ожидает врача лишь в том случае, если он действительно идет «от больного», не навязывает ему внутренне чуждого образа жизни, а за алкогольными наслоениями находит личное, существенно ценное для индивида, но подавленное, нереализуемое при алкогольном стиле жизни, проговаривает с больным возможность воплощения этого личного в трезвеннической ситуации.
Процесс формирования трезвенника из больного, поступившего в стационар на лечение, – явление сложное. Важен этап осознания больным вынужденности поддержания трезвенничества, но само это осознание оказывается эффективным лишь в том случае, если параллельно идет формирование позитивного содержания трезвеннического образа жизни, который сам по себе уже исключил бы алкоголизацию. Важно заложить основу путем обговаривания, разбора с больными трезвеннического образа жизни в сеансе групповой психотерапии в бодрствующем состоянии, а также внушать в сеансах коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии, сделать для больного такой образ жизни не диковинным (как до лечения), а привычным, адаптировать больного к этому эмоционально, интеллектуально, на волевом уровне.
Психотерапевтический процесс внутренней перестройки больного алкоголизмом в трезвенника включает в себя: разрушение алкогольной позиции больного, формирование мотива к трезвенничеству, выработку трезвеннической установки и прививание трезвеннического образа жизни в процессе проведения групповой психотерапии, внушение свойств, содержания психических процессов трезвенника при проведении коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии.
Трезвенник – человек, который безразличен к спиртным напиткам, к процессу их приема; безразличен и равнодушен во всей глубине своих чувств и помыслов; не испытывает никаких положительных переживаний по отношению к ним. Более того, у него могут существовать негативные чувства по отношению к алкоголю, ненависть, понимание его пагубности. По природе употребление спиртного чуждо трезвеннику, и он не стесняется этого, а гордится. Можно сказать, у трезвенника есть вера в трезвенническое благо. Трезвенник знает «цену» спиртному, алкогольному благу.
Анализ наблюдений показал, что у людей в период их трезвенничества главной целью служит желание жить полноценной жизнью. В разных ситуациях он четко осознает, что трезвенничество – это та основа, которая обеспечивает ему нормальную жизнь в обществе, так как есть алкогольная болезнь и другим путем решать свои проблемы он не может. Трудности же, связанные с тем, что другие не приемлют трезвенничества, для него маловажны: он знает, что с этим, в конце концов, примиряются. Осознание больным этого факта является существенным моментом в процессе превращения его в трезвенника.
Как известно, внешнее поведение человека не раскрывает всей динамики его внутреннего мира. Между тем проникновение в этот внутренний мир, интимный механизм оценки окружающей действительности, формирования восприятия того или иного явления, сопоставления реального и желаемого чрезвычайно важны для врача, который должен предвидеть, как больной сможет отстраниться от того или иного отрицательного фактора в его жизни, компенсировать его чем-то другим, перестраивая на другую ситуацию в будущем и пренебрегая этой, и т. д.
Разумеется, трезвеннику приходится в алкогольных ситуациях выступать в роли отказывающегося, проявлять стойкость, неуступчивость. И ему необходимы стимулы, укрепляющие эту неуступчивость, например, желание быть хорошим и заботливым отцом (может отказать себе во многом ради интереса детей, понимает их потребности, нужды). При этом идет сообразная внутренняя работа на уровне сознания и чувств. Трезвенник переживает радость, что себе в чем-то отказал, а доставил радость другим, в частности, детям или родителям. Одновременно у него формируется представление о себе, как о человеке, имеющем свое мнение, свои ценностные взгляды на явления. Он как бы поднимается над ситуационными моментами и мотивирует свое поведение не только ими, а и жизнью в целом. Трезвенник чутко реагирует на все изменения, происшедшие в результате его же действий в окружающей действительности. Мало того, он прогнозирует свои действия, учитывает возможные результаты своих планируемых действий. Например, ситуация покупки арбузов – осень, плохая погода, в одной и той же очереди стоит трезвенник (больной, страдающий алкоголизмом в ремиссии) и впереди его любитель выпить, если не больше (клинически нами не обследовался). Трезвенника не смущала погода, затраченное время, очередь, состояние дискомфорта (которое было у любителя выпить). У него все это компенсировалось чувством радости, которую будут ощущать дома дети оттого, что отец купил арбузы, предоставил возможность поесть их последний раз в этом году. Его согревала мысль о возможности доставить удовольствие другим, он ощущал радость бытия. Напротив, дискомфортные ситуации оказались решающими для любителя выпить, который сначала сходил «погреться» спиртным, а потом и вовсе оставил очередь, найдя собутыльников. Две тактики поведения, два конечных исхода… Трезвенник радуется, страдает, испытывает скуку и т. д., но у него нет желания уйти от этих состояний в эйфорию, в алкогольное забытье.
Трезвенник учитывает диапазон реальных возможностей во всем, в том числе и в эмоциональной сфере, знает предел эмоциональных состояний, не сводит свою жизнь лишь к эмоциональным переживаниям определенного рода, а стремится к простому отдыху, переключается на другие эмоции, на другие их источники. Трезвенник способен формировать свой душевный уют, покой, внутреннюю стабильность, стойкость. Адаптация эмоциональной сферы больных алкоголизмом к такому уровню функционирования чрезвычайно важна, что и надо делать психотерапевтическими способами.
Стратегическая линия жизни трезвенника рассчитана на реальные ценности в жизни, реальные возможности человека. Здесь нет желания перенести центр тяжести своей жизни в сферу фантазии, достигаемую и поддерживаемую, в частности, через алкогольную эйфорию. Жизненная логика трезвенника строится так, чтобы свое внутреннее равновесие поддерживать реальными действиями, поступками, движениями души в трезвом состоянии. Тактика поведения построена на том, чтобы получать «пищу» для своей жизни от реальных вещей, реальной окружающей действительности.
Переживание потребности трезвенником также характеризуется стабильностью. Есть потребность, он ее переживает, страдает, но нет желания избавиться от этого состояния переходом в эйфорию. Для него характерны реальная оценка обстановки, возможность удовлетворить эту потребность в настоящее время, настрой на длительную деятельность по достижению этой потребности. Он способен отсрочить удовлетворение своей потребности, учитывая особенность обстановки, переключиться на что-нибудь другое. Потребности он четко подразделяет на реальные, осуществимые и трудно реализуемые. Последние он может компенсировать чем-то другим. Он стремится к реальному самоутверждению, основанному не только на внутренних самоощущениях, но и на учете реальности. Внутреннее состояние у трезвенника четко связано с объективной действительностью. Жизненная активность также черпается в реальной действительности. Нет желания опираться только на свое самочувствие, идти от него. Наоборот, существует желание идти от действительности к своему состоянию без всякой стимуляции. Сохранение своего статуса, возможность избежать разочарования, он видит не в уходе от реальности, а в реальных действиях, направленных на ее изменение. Поэтому трезвенник перестает нуждаться в ситуациях, которые носят алкогольный характер, так как ему нет надобности отрешаться от реальности. Наоборот, возникает потребность в ситуациях, где он мог бы себя полностью воплотить в реальные действия, где бы мог удовлетворить свои потребности, но трезвым путем, реально.
Для трезвенника характерно более критичное отношение к своим потребностям. Движение от импульсивного желания к действию опосредуется моментом оценки: «Я хочу поразить кого-то, а зачем? Стоит ли все этого?» и т. д. Поэтому формирование трезвеннического образа жизни тесно связано с воспитанием умения усмирять свои желания, сдерживать себя в некоторых случаях, отказываться от вредного, запретного с развитием чувства ответственности, с преодолением того притупления эмоционального переживания взятых на себя обязанностей, которое характерно для алкоголика.
Для трезвеннического образа жизни важно понятие желаемого поведения, совпадающего с тем, которое будет способствовать желаемым результатам, то есть воплотить в желаемом факт своего соответствия трезвенничеству. В то же время человек осуществлял бы свою сущность, свои эмоции, интеллект, волю удовлетворял свои желания. Выработка представления о желаемом поведении тесно связана с конкретизацией своих целей, потребностей на уровне реального бытия, условий их воплощения.
У трезвенника происходит оценка целей по многим параметрам, например, достижение этой или другой цели принесет вред тому-то и тому-то. Для него имеет значение, чтобы пути осуществления целей соответствовали его представлениям о своем достоинстве. Именно этот момент обычно бывает ослаблен или вовсе отсутствует в реальном образе жизни больного.
Трезвенник имеет возможность выбирать наилучший вариант стоящей перед ним проблемы решить ее, нарушая какие-то закономерности своей жизни, своей репутации, интересов родных и близких, учитывая максимум возможных последствий. У трезвенника свой объем понятий, и он оперирует ими, и они во многом отличаются от тех, которые были до лечения.
Следует заметить, что трезвеннические понятия, через которые он видит мир, также как понятие собственного достоинства, самоуважения в корне отличаются от соответствующих понятий алкоголиков и прежде всего связаны с реальностью. У трезвенника и своеобразный запас слов, связанный с понятием своего «Я» и его отношениями с окружающей действительностью. Понятия собственного достоинства имеют определенные особенности в отношениях с родными, близкими, знакомыми, которые порождают определенные чувства, мысли. Есть определенная ясность и четкость в оценке внешних явлений.
У трезвенника масса понятий и значений, которые являются эквивалентами его отношений с реальной действительностью. Эти понятия и значения составляют как бы его модель внешнего мира. При этом их многообразие делает эту модель достаточно подвижной, гибкой, приспособленной к изменениям реальной жизни. Напротив, для больных характерны субъективные штампы оценки действительности, малоподвижные в силу того, что критерий их адекватности реальному положению дел ослаблен: они строятся прежде всего на алкогольных потребностях, на оценке всего с алкогольной позиции.
Отсюда представления о том или ином общечеловеческом качестве, характер оценки реальных явлений у больного в его болезни деформированы. «Трехмерность», богатство, полифония человеческого отношения к миру сведены у него к плоскостной модели, в которой господствует единственный тон – алкогольный. Так, в представлении о равнодушии и эгоизме у трезвенника на первом месте стоят интересы детей, родных и близких, а не посторонних людей, как у больных (у которых собутыльники на первом месте). Для больных эгоизм – это когда кто-то не посчитался с его интересами, а учел интересы своей семьи, и т. д.
У больных понятие радости, ощущения веселья, праздности связано с употреблением спиртного; здесь нет места для других вариантов веселья, радости. Кто хочет препятствовать им в выпивке, тот в прямом смысле слова хочет отобрать у них солнце, веселье, радость, все светлое. И такой человек подразумевается как враг не только их дальнейшей алкоголизации, но и их веселья, радости. У больных нет понятия, что можно радоваться по-другому, без спиртного.
Если у больного выработка понятия о нормальном образе жизни определяется его страстью, возможностью удовлетворять себя в спиртном, то в соответствующих представлениях трезвенника может отразиться и отражается все многообразие человеческих отношений. Это особенно рельефно раскрывается в процессе общения. Трезвенник реально оценивает в процессе общения, чего хотят другие. Он видит в процессе общения с женой, что она с точки зрения общечеловеческих понятий, позиций хочет ему добра, заботится о его чести. Он реально ориентируется в ее переживаниях, чувствах, стремлениях. Напротив, больной строит общение, оценку всего с другой позиции, со своих однозначных понятий чести, долга и т. д.
У трезвенника в общении проявляется чувствительность к чаяниям других людей, их потребностям, активность жизненной позиции. Последняя строится с учетом общечеловеческих понятий, восприятия реальной обстановки, с учетом позиций других людей, мнения большинства людей, общечеловеческих ценностей. Трезвенник учитывает реакцию окружения на тот или иной тип общения, и его поведение зависит от прогноза результатов общения (нападение на взгляды, позиции другого, вызов на спор; выяснение других позиций по данному вопросу и демонстрация своих; выражение уважения к другому). Общение трезвенника (то есть больного, у которого после лечения изменился внутренний мир на трезвеннический лад) с больным алкоголизмом, не желающим лечиться, идет в определенном русле. Трезвенник знает, с кем имеет дело, и готов к некоторым нападкам, давлению, насмешкам, он внутренне уверен в своей правоте, в чем-то снисходителен, знает, что является пороком, дает понять другим свою непоколебимость, стойкость, проявляет свои человеческие качества, за что его рано или поздно больной начинает уважать (хотя и с оттенком иронии). При таком отношении больной чувствует свое бессилие, слабость позиции.
Отрицательные манеры поведения, которые воспринимаются окружением как открытый вызов и т. д., у трезвенника фактически отсутствуют, он старается своим трезвенничеством других не шокировать, не привлекать лишнего внимания. Общение – в противоположность алкогольному монологу – носит характер активного, двустороннего общения (учет не только своей позиции, потребностей, но и позиции других, их чувства, отношения к обсуждаемым явлениям).
Трезвенник способен быстрее понять свои ошибки, природу неудач, причины плохого настроения. Напротив, отсутствие пластичности в алкогольном стиле жизни, его установка на стереотипность побуждают алкоголика переносить, вымещать свои недочеты, неудачи на других, мешает видеть реальные причины этих явлений.
У трезвенника общение глубоко личностно в семье, с друзьями, товарищами по работе. У больного глубоко личностное общение происходит в состоянии опьянения, а в трезвом в любых ситуациях и сферах общение носит формальный характер.
Учитывая реальные возможности своей эмоциональной сферы, трезвенник обычно знает предел эмоциональных проявлений, учитывает в своих претензиях к себе факты подъема эмоциональных переживаний и их спада. Состояния скуки, апатии, усталости, нервности он снимает адекватным способом, стремится быть адекватным в чувственных потребностях, переживаниях. Чувства, чувственные переживания, состояния для него не самоцель, не сверхценная задача, и поэтому он не стремится к их суррогатам (приятным субъективным эмоциональным состояниям, не отвечающим действительности). Трезвенник ценит связь эмоций с реальным положением дел. У больного, наоборот, внутреннее состояние, даже если оно в корне не соответствует действительности, приобретает самодовлеющий характер. У трезвенника восприятие окружающего, общение с самим собой, воспоминание вызывают эмоции. У больного часто, напротив, сначала искусственным путем формируется эмоциональный настрой, а потом, исходя из этого состояния, «окрашивается» соответствующими переживаниями действительность. Трезвенник культивирует в состоянии отрицательных эмоций проявление у себя стойкости, мужества, выносливости, умение перетерпеть и в дальнейшем исправить дело, отказаться от чего-то вообще в пользу другого, тогда как больной уходит от этого всего в состояние опьянения. Трезвенник эмоционально настраивается соответственно перед каждым событием, знает установки других людей, как они их реализуют, дает им оценку со своей точки зрения. Чувственный опыт трезвенника дает ему выдержку, терпение в любой ситуации, сдерживает сиюминутный эмоциональный порыв. Он пережил эмоционально проявления у себя выдержки, терпения, стойкости и оценил, что это наилучший способ действия в некоторых ситуациях, пережил радость победы над самим собой, увидел в этом зрелость. Эти эмоциональные и волевые проявления стали чувствами самоутверждения себя над обстоятельствами, в них он идентифицирует свое чувство собственного достоинства и т. д.
Управление своими эмоциональными состояниями, переживаниями трезвенник совершает путем переключения восприятий, воспоминаний, своей деятельностью, волевыми усилиями. При невозможности изменить какие-то сильные переживания он переживает, страдает, осознавая необходимость этого, проявляет терпение.
Есть определенные явления, переживания, к которым трезвенник равнодушен, спокоен (например, процесс выпивок, пьяное общение, «пьяное благо»). Переживания близких людей (жены, детей, родителей) вызывают у него печаль, он не может эгоистически удовлетворить свои потребности в чем-то так, чтобы от этого страдали его родные и близкие. Напротив, больной ради своих ощущений, своего чувственного состояния готов причинить неприятные переживания другим. Все эти вышеуказанные свойства трезвенника важно прививать в процессе коллективно-групповой психотерапии, внушать в состоянии гипноза.
Большую роль в становлении трезвенничества играют ситуации, являющиеся, так сказать, ключевыми для формирования образа жизни людей. Поэтому постоянное внимание к ним важно для наркологов. Важно акцентировать внимание больных на данном явлении.
Например, ситуация окончания работы: у трезвенника это связано с мыслью о том, как он придет домой, о встрече с семьей, о домашнем уюте и комфорте, о занятии своими увлечениями, о радости общения, отдыха и т. д. Все это – в противоположность больным, которые думают о своем своеобразном самочувствии, самоощущении, испытывают потребность поправить его с помощью спиртного, желание вновь ощутить опьянение, пережить удовольствие общения в нем.
Здесь важно различать ситуации, с которыми человек встречается повседневно, ситуации, к которым его вынуждают обстоятельства и которые он создает и формирует сам.
Трезвенник стремится к ситуациям, в которых он сам себя воплощает как человек, где он получает настоящую радость общения, удовлетворяет свои эмоциональные потребности. В противоположность этому больной ищет алкогольные ситуации, где он мог бы реализовать себя в состоянии опьянения, свое алкогольное кредо.
Ситуации всегда являются этапом к определенным целям, поэтому трезвенник стремится к ситуации, которая приближает его к цели, удовлетворяет его трезвеннические потребности. Так что, с одной стороны, трезвенник стремится к определенным ситуациям в своей деятельности, но, с другой, деятельность является решением каких-то ситуаций. В этой взаимосвязи целенаправленной деятельности и ситуаций трезвенник действует в сторону трезвеннического поведения, удовлетворения потребностей, ценностей трезвеннического характера.
Совершенно ясно, что одна и та же жизненная ситуация отражается по-разному на внутреннем мире разных людей в зависимости от их жизненных позиций, установок, мировоззрения. С точки зрения поведения в ситуации важно оценивать любую из них и как систему ценностей и отношений, то есть ситуация с точки зрения того, что она значит для человека, что в ней можно реализовать (какие потребности, ценности, эмоции, интересы), что значат для человека те люди, которые в ней участвуют.
Результат взаимодействия ситуации с личностными образованиями (ценности, значения, потребности, пути самоутверждения и т. д.) определяет характер реакции на ситуации, которые встречаются в жизни. Трезвенник руководствуется в своих действиях не только своими потребностями, но и учитывает ситуации, которые возникнут в результате этих действий, притом не только ближайшие, но и отдаленные. Он проявляет во всем этом ответственность за свои действия перед близкими, обществом.
Представления будущих ситуаций как последствий его же действий порождают у трезвенника соответствующие переживания, возбуждают побудительные тенденции, ставят новые цели, перестраивают мотивационные тенденции, которые соответствующим образом влияют на теперешние чувства, влечения, побуждения, корригируют их. В противовес этому больные не прогнозируют отдаленные ситуации как последствия своих действий, берут в расчет только сиюминутные желания, мелочные переживания, преимущества, «выигрыши».
Разумеется, с определенным процентом условности, можно сказать, что жизнь складывается из определенного ряда ситуаций. Важен анализ их детальности, внешней среды и явлений разных ситуаций, а также имитирование ситуаций у трезвенника за день, разные дни, периоды года, жизненный цикл, а также анализ того, каким образом трезвенник рассматривает отдельные элементы ситуации для принятия решений и какие опускает, личный опыт в них (например, выигрыш или проигрыш любимой команды). Как трезвенник и как больной видят ситуацию и себя со своими переживаниями в ней? Важно знать особенности закрепления за отдельными элементами ситуаций определенных эмоциональных переживаний.
Ситуаций, встречающихся в жизни человека вообще, и трезвенника в частности, множество. Мы только укажем на некоторые. Например, встречи – случайные, формальные, неформальные (разговор по душам, важные, глубокие личностные взаимодействия), встречи дома, на работе, в общественных местах.
Поведение в ситуации зависит от объективных особенностей ее участников, действующих лиц: например, компания из больного и его жены и трезвенника и его жены. Трезвенник воспринимает эту ситуацию реально, понимает, что любители спиртного могут даже над ними смеяться, подшучивать. Но он в то же время понимает, что их ценностные суждения, идеалы чужды ему. Он понимает этот факт и готов к тому, что кто-то даже из женщин может подшутить над ним, но он выше этой ситуации, знает, что он не унижен в жизни, а эта ситуация – мимолетное явление. Трезвенник поднимается в своем восприятии мира выше таких ситуаций, как бы выделяет себя из них, не связывает их с существенными сторонами своей жизни, с реализацией того, в чем он видит подлинные ценности своего существования.
Трезвенник в ситуациях в зависимости от их характера ставит определенные цели, меняет их, если это угрожает его статусу. У него свой механизм включения в ситуацию – он в нее включается так, чтобы вовлечь себя с желаемой стороны и не допустить включения себя с нежелаемой. Он не допускает взаимодействия своих престижных функций с теми явлениями, которые уведут его от жизненных установок. Трезвенник выделяет при этом в ситуации те условия, обстоятельства, особенности, которые важны для него, для тех задач, которые он поставил перед собой. Он допускает и ясно осознает те случаи взаимодействия в ситуациях, когда другие действуют с позиции иных ценностей, престижных понятий, а он – со своих. При этом он поддерживает общепринятый в данной микросреде эмоциональный уровень общения и наиболее общие штрихи ситуации.
У каждого человека независимо от типа личности есть сфера, где он проявляет эмоциональную устойчивость, стабильность, даже твердость характера, независимость в мыслях, критичность. Так, становясь трезвенником, человек формирует все эти качества именно в этой области. Разумеется, учитывая реальность, трезвенник часто во многих ситуациях ставит своей целью удержать трезвеннический статус взамен каких-то ситуационных мимолетных целей. Создаваемый масштаб побуждения также преследует цель поддержки трезвеннического образа жизни, актуализирует соответствующие установки (чувство долга как отца, сына, мужа, ответственность перед родными и близкими и т. д.).
Усвоенные способы поведения позволяют трезвеннику вести соответствующий образ жизни. Он проявляет настойчивость, решительность, целеустремленность, тогда как больной эти особенности проявляет при достижении цели потребления спиртных напитков. Трезвенник иногда в алкогольных ситуациях воспринимает чувство угрозы, которое только мобилизует жизненный опыт, память, мышление. Оно вызывает защитные действия преодоления этой ситуации, защитные реакции.
Вопрос решения каких-то проблем, возникновения действий – явление сложное, оно играет большую роль в жизни человека и трезвенника, в частности. Принятие решения в новых ситуациях, на стадии перемен, перестройки носит развернутый характер. В обычных повседневных ситуациях оно носит сжатый, автоматизированный, слабо осознаваемый характер. Но все-таки у трезвенника в алкогольных ситуациях в той или иной степени осознается множество вариантов реакций, действий в данной ситуации, которые ему обеспечит трезвенничество. У трезвенника волевые действия проявляются в алкогольных ситуациях, где на него влияют люди с алкогольными наклонностями. У него цель волевых действий – поддержание своего трезвенничества, тогда как больной проявляет волевые действия с целью употребления спиртных напитков. Внутренними стимулами у трезвенника служат чувство стыда, совести, должностного по отношению к родным и близким, обществу, желание доставить своим родным и близким удовольствие, радость и от этого получать самому радость. У трезвенников высокий сознательно-волевой уровень регуляции своего поведения.
У трезвенника существуют соответствующего характера внутренние инструкции, самоприказы, происходит их четкая взаимосвязь с соответствующими эмоциями, чувством. Он настраивает себя на соответствующие представления, мысли, чувства, которые дают толчок его волевой деятельности (например, представление страданий родных, когда он выпьет), тогда как у больного от этих представлений если и возникают соответствующие чувства (вызванные чаще влиянием других), то они вытесняются, пренебрегаются, низводятся.
В процессе прививания, формирования трезвенничества, превращения образа трезвенника во внутреннюю сущность больного важно не морализовать и не идеализировать. Наоборот, надо показать этот образ, его формирование не как достижение образа идеального человека, что нередко вызывает внутреннюю оппозицию больных алкоголизмом, так как выходит за рамки чисто наркологической компетенции. В процессе осуществления этой работы необходимо показывать в первую очередь этот образ как оптимальный способ жизнедеятельности в его ситуации, когда присутствует болезнь – алкоголизм. Следует показывать оптимальный вариант регуляции жизнедеятельности больного алкоголизмом, к каким факторам он должен относиться серьезно, что и какие факторы в его случае определяют его же положение в микросреде, обществе, способствуют его нормальной жизни. С чем нельзя шутить, а относиться только серьезно, какие мотивы своей деятельности нужно формировать, какого характера они должны быть, чтобы он жил трезво, полноценно и интересно. Где нужно программировать проявления чувства гордости, в каких ситуациях, а где – чувство позора, стыда, душевного страдания и т. д.
Ведь эти факторы определяют поведение человека, и мы должны вмешиваться на этих уровнях, если хотим изменить в какой-то степени больного алкоголизмом человека и сделать его более адекватным для его жизненной ситуации.
Трезвенническая установка, которая сформирована у больных в процессе лечения, порождает определенные тенденции, переживания, мысли, состояния, которые выражаются:
• в отсутствии влечения к спиртным напиткам;
• в осознанности вреда приема спиртных напитков, убежденности в этом;
• в чувстве ненужности для себя состояния опьянения, соответствующем понимании сущности жизни выше состояния опьянения;
• в твердой уверенности в том, что без спиртного можно прожить;
• в большой цене трезвеннического состояния;
• в желании реализовать себя, самоутверждать в трезвом состоянии;
• в презирании алкогольного «блага», алкогольного мировосприятия действительности;
• в отсутствии тенденции подменить реальное восприятие действительности и себя нетрезвым, хотя бы на некоторое время;
• в стремлении держаться реальной жизни, опираться на трезвое состояние, на трезвую деятельность своей психики, которые наиболее вероятно определяют реальное положение дел;
• в потребности воспринимать действительность такой, какая она есть, особом восприятии реального бытия, его проявлений, понимании его, даже наслаждении им;
• в наслаждении реальностью, понимании процесса своей жизни, жизни других людей, своей семьи, окружения, человеческого рода. Если и начинает исподволь просыпаться временами влечение к спиртному, то оно тут же вытормаживается трезвенническими представлениями, соответствующими ценностными образованиями.
Нет стремления быть заодно с другими в вопросе выпивок, трезвенники понимают, чувствуют, что отсутствие только в этом вопросе единомышления не означает чуждость во всем. В остальном они чувствуют сходство, не придают этому различию большого значения. Трезвенничество ведь не определяет факт его изоляции, бегства от людей.
Осознанное вытормаживание подражательных тенденций в отношениях выпивок, подавление их волевыми усилиями.
Внутренне трезвенник не считает выпивку тем явлением, которое определяет, придает вес человеку на престижном уровне, не считает, что, если он не пьет, это его роняет, создает ему плохую репутацию.
Факт потребления спиртных напитков другими не вызывает у него чувства зависти, соперничества с ними. Он не считает, что если он не пьет, а другие пьют, то он проигрывает им в чем-то в жизни.
Чувство общепринятости потребления спиртных напитков, которое нередко существует в его окружении, не является аргументом для него в вопросе приема спиртных напитков.
Во всех жизненных ситуациях актуализируются трезвеннические пути удовлетворения его потребностей, трезвеннические типы самоутверждения.
Трезвенническое состояние способствует тому, что многое из окружения имеет определенный личностный смысл, значимость, является дорогим, близким. Жизнедеятельность в трезвом состоянии порождает особое чувство жизни.
Трезвенническая установка не порождает желания уйти от переживаний, душевных мук через опьянение. Прием спиртных напитков, состояние опьянения не входит в его «Я», в его понятие самого себя.
Нет чувства неловкости оттого, что он не пьет, состояние трезвости в алкогольных обстановках не порождает ощущения, что «оделся не по сезону».
Нет чувства личной обязанности перед другими в вопросе выпивки, чувства долга перед ними.
Нет помыслов, желания достичь возвышенных чувств, мыслей, душевных порывов алкогольным путем.
Нет желания удовлетворить свои чувственные потребности, в том числе и сексуальные, на фоне алкоголизации.
Престижная группа, существующая в реальности или только в воображении, не санкционирует употребление спиртного.
Чувство того, что выпивка – не преступление, чувство в какой-то мере безнаказанности, отсутствие санкций не порождают желания выпить, так же как и в других делах (нет санкций против каких-то дел, но это еще не значит, что их обязательно надо делать). Сформировано особое чувство принуждения вести себя трезвенническим образом, своеобразная осознанная необходимость.
Трезвенническая установка находится в синергизме с установкой на поддержание чувства собственного достоинства, особый синергизм трезвеннической установки – на счастье, хорошую жизнь, так как сформированы соответствующие понятия о хорошей жизни, счастье.
Образ трезвенника является тем, к чему надо адаптировать больных, делать для них такую жизнь привычной, возможным и допустимым образом жизни, что надо прививать. Поэтому важно внедрять в больных образ трезвенника как в индивидуальной психотерапевтической работе, так и в групповой психотерапии. Особенно важно включать во внушения содержание образа трезвенника при проведении гипнотерапии, самовнушения при АТ, когнитивной психотерапии, психосинтеза, ролевых тренировок и т. д.
Описание внутреннего мира трезвенника важно для практического врача, так как является ориентиром в его повседневной работе, делает цель лечения более наглядной, детализированной, зримой. Она дает врачу возможность корригировать работу с каждым больным в стационаре, преследуя более зримые и наглядные цели, увидеть в процессе этой работы возможность больного в своем поведении после выхода из стационара вписаться в этот образ трезвенника.
Разумеется, что образ трезвенника у каждого конкретного больного строго индивидуален. Важно учитывать особенности и нюансы трезвенника в зависимости от типа личности. Описание трезвеннического образа жизни дает возможность провести анализ жизнедеятельности у каждого больного по всем параметрам, определить характер компенсации жизнедеятельности на трезвенническом уровне взамен тому, который реализовался у больного в состоянии опьянения до лечения.
