1. Психотерапия больных с эпилептоидным типом личности
И. В. Струльчук (1973) описал деградацию личности у больных алкоголизмом по психопатоподобному типу. А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1973) приводят подробное описание изменения личности по эксплозивному типу, соответствующих в значительной степени эпилептоидному типу алкоголика.
Больные этой группы были очень активные, односторонне, напряженно деятельные, настойчивые и даже упрямые. Та или другая мысль надолго застревала в их сознании, изредка как бы перерастала в сверхценную идею. Им было свойственно большое себялюбие, эгоизм, чрезвычайная требовательность к другим и нежелание считаться с чьими бы то ни было интересами, кроме собственных. Они постоянно фиксировали свое внимание на всем плохом, постоянно критиковали всех, были педантичны, любили порядок, особенно настойчиво требовали его от других. В семье устраивали скандалы из-за не вовремя поданного обеда. Больные обнаруживали черты повышенной раздражительности или страдали приступами расстройства настроения. Они требовали покорности и подчинения, но в то же время не выносили повелительного тона, пренебрежительного отношения к себе, замечаний. Их аффекты были лишены богатства оттенков и определялись в большинстве случаев агрессивностью. Чувство симпатии и сострадания, способность вчувствоваться в чужие переживания были у них выражены слабо. Мышление носило характер обстоятельности, излишней детализированности.
В состоянии опьянения больные «не теряли голову». В этом состоянии они предавались веселью, наслаждались жизнью. В состоянии опьянения еще больше проявлялась такая черта их личности, как стремление поучать, высмеивать других. Шесть больных были даже подозрительными, могли усмотреть в какой-то реплике своей жены или ее улыбке намек кому-то, выражение тайного, скрытого чувства. Во фразе, обращенной к ним, нередко усматривали оскорбление. В то же время сами не отличались особой щепетильностью.
Защитная тошнотно-рвотная реакция на передозировку спиртного с самого начала злоупотребления алкоголизмом у большинства больных была слабо выражена.
Начальный этап алкоголизма, то есть становление симптома потери контроля над количеством потребления алкоголя, в некоторых ситуациях позволял больным мобилизоваться и временно преодолевать вторичное патологическое влечение к алкоголю «дабы не скомпрометировать себя». Впоследствии больные с большим удовольствием апеллировали к этим случаям, доказывая, что «пьют в меру и потребление алкоголя у них контролируемое».
Становление абстинентного синдрома у больных происходило спустя год после возникновения потери самоконтроля, тогда как в других группах прослеживалась тенденция почти одновременного становления этих симптомов.
В картине абстинентного синдрома преобладали дисфоричная окраска настроения, подозрительность, идеи отношения («плохо к нему относятся, даже родные и близкие хотят ему зла, радуются его неприятностям»).
Вегетативный компонент абстинентного синдрома был выражен слабо. Следует отметить, что больные не отличались ипохондрическими переживаниями. Нарушения функций кишечно-желудочного тракта они объясняли некачественной пищей, иногда обвиняя в этом жену, а повышение артериального давления, тахикардии – перегруженностью на работе.
У больных данной группы следует отметить относительно менее злокачественный тип течения алкоголизма по сравнению с больными второй группы. Так, заболевание сформировалось после 30 лет у 17 из 31 больного, хотя начало систематического злоупотребления алкоголем такое же, как и у второй группы больных. Длительность заболевания в момент поступления в стационар превышала 4 года у 22 больных из 31 больного данной группы.
Больные отличались высокой толерантностью к алкоголю, за исключением трех больных, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму.
Особенности состояний опьянения и абстинентных проявлений делали их «тяжелыми людьми» для членов семьи, близких людей. В дальнейшем общение с ними было затруднено и вне этих состояний вследствие заострения их характерологических личностных особенностей.
Алкогольная астения вначале вносила в их личностные особенности еще больше раздражительности, вспыльчивости, но в дальнейшем, на более поздних этапах заболевания, резко выраженная астения делала их «добрее». Члены семьи замечали: «В глазах еще злость, а внешне уже успокоился, сел, расслабился, стал более отходчив». Таким образом, своеобразное «добродушие» больных, видимо, определялось в первую очередь за счет нарастающей астенизации.
У 5 больных данной группы с выраженным чувством долга, с положительной социальной направленностью поведения долго не наступала декомпенсация в обществе, но развитие истинных запоев часто приводило их к декомпенсации в обществе.
С больными с эпилептоидным складом личности не всегда было легко установить психотерапевтический контакт. Это зависело от уровня их положительной социальной направленности или имеющихся асоциальных тенденций. Уже при первом знакомстве с больным, собирании анамнеза необходимо было показать уважение врача. При этом не следовало прямо отрицать «неправоту» больного, так как это только закрепляло в сознании больных убеждение, что и к врачу следует проявлять недоверие. Постоянно и терпеливо больному раскрывались все последствия, к которым приводило употребление им спиртных напитков. Если больной воспринимал врачебное воздействие негативно, то целесообразно было, используя данные анамнеза, показать его реальное положение в обществе, семье, его «скрытое» (как он думает) нежелание лечиться, перестроить себя на трезвеннический лад. Сообщалось об этом и родственникам. У четверых больных такой тактикой удалось вызвать желание сотрудничать, хотя далеко не всегда (у 2 больных), истинное желание лечиться. Но, используя это сотрудничество, отсутствие у больного внешнего негативизма к лечению, иногда удавалось сменить алкогольную позицию на трезвенническую.
Как показал анализ результатов лечения больных данной группы, не используя этот прием, больной часто оставался интактным к психотерапевтическому воздействию, направленному на выработку трезвеннической установки. Подчеркивались также положительные качества больного, как стойкость, постоянство взглядов, желаний, но обращалось внимания на то, что в данной ситуации, в данном положении эти свойства играют отрицательную роль, и надо с помощью врача преодолевать его отрицательную алкогольную позицию.
Действенным оказался такой методический прием, при котором больному показывалось, что алкоголизм у него довольно «банальный, типичный» случай. Постоянно прививалась мысль о том, что как врачи, так и окружающие люди судят о человеке по его делам, по поступкам и результатам его действия, а не по тому, как он себя старается показать.
Необходимо было стремиться привить больному желание научиться судить о себе по своим реальным действиям. С этих позиций полезным оказывается проведение анализа с больным истории его жизни. Мы разбирали, в частности, такие вопросы, как: 1) каким он себя считает; 2) каким его считают другие; 3) каков он на самом деле. С целью коррекции самооценки больного до уровня реальной самооценки целесообразным оказалось показывать, что алкоголизм способствует исчезновению способности критически оценивать себя.
Как показали исследователи, не следует представлять больному только факт страдания и мук родственников, а для повышения эффективности воздействия на больного надо подчеркивать, что по его отношениям к родственникам судят о нем самом и его плохое отношение к ним только ставит его в невыгодное положение, негативно влияет на его репутацию.
Перед сеансом групповой психотерапии больному давали индивидуальное задание выработать у себя способность прислушиваться к высказываниям и мнениям других больных, стремление понять их, уметь видеть в высказываниях других рациональное зерно.
Эффективность сеансов эмоционально-стрессовой гипнотерапии повышалась, если, обращая мотивированное внушение к больным данной группы, сначала кратко охарактеризовывались их положительные личностные особенности, тем самым подчеркнув, что все это адресуется именно им, и переходили к внушениям коррегирующего, воспитывающего плана, апеллировали к их чувству собственного достоинства, самолюбию. Например: «Вы обладаете постоянством взглядов, желаний, стремлений, но ваше некритическое отношение к себе, к своему пьянству, поступкам…»
Внушения, адресованные больным данной группы, были более действенными, если носили выраженный характер доказательности, логичности, а выводы из этих внушений были насыщенно эмоциональными.
У 25 больных данной группы тошнотно-рвотная реакция вырабатывалась медленнее, чем, например, у больных с инфантильным личностным рисунком, но в сравнении с последними отличалась более выраженной стабильностью. Среди больных с эпилептоидным складом характера нередко встречались больные, у которых отрицательная реакция на алкоголь была не выражена и на 5–6 сеансах. В таких случаях важно было в индивидуальной беседе успокоить их, указать на то, что, хотя реакция вырабатывается медленно, она отличается стойкостью.
Индивидуальная и групповая психотерапия, коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия создавали условия для становления глубокой трезвеннической установки у больных данной группы. Достижение ее – одна из самых сложных задач лечения, так как у больных слабо развита конформность.
Анализ ремиссии больных данной группы подтверждает это положение. Так прослеживается самая высокая разница в продолжительности ремиссий у разных больных этой группы (у 11 – не более 2 месяцев и у 10 больных – более года). Это объясняется, вероятно, в частности и тем, что у 11 из этих больных не была достигнута трезвенническая установка.
Сказанное иллюстрируется приводимой ниже историей болезни.
Наблюдение № 1.
Больной Д., 1946 г. рождения, образование незаконченное высшее, инженер в проектном институте.
Среди родителей, родственников нет душевнобольных, людей со странностями, чудаков. Родители употребляли спиртные напитки в небольшом количестве только в праздничные дни.
Мать – добрая, мягкая, уступчивая, заботливая. В жизни активная, энергичная, всегда приходила на помощь сыну в разрешении возникших у него трудностей. Преподаватель средней школы.
Отец – строгий, требовательный, педантичный. К сыну всегда был снисходительным, ласковым. Экономист.
Больной родился вторым ребенком, беременность протекала нормально, роды в срок, без особенностей. Матери в это время исполнилось 25 лет, отцу – 27. Вскармливался естественно. Вовремя стал держать головку, сидеть, ходить. Перенес в детстве корь, в 11 лет – болезнь Боткина. Воспитывался матерью и бабушкой, которые никогда не оставляли его одного, играли с ним.
В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Любимые предметы в школе – математика, химия. Активно занимался в школьном математическом кружке, был участником городской математической олимпиады. Увлекался спортом: лыжами, коньками, пятиборьем. Имел первый разряд по плаванию.
Читать художественную литературу не любил, если читал, то приключенческую, детективы. Любил читать популярную литературу по технике. Коллекционировал марки с целью быть обладателем чего-то редкостного. В доме была собака, любил с ней гулять, но ухаживать за ней в домашних условиях не любил. Участвовал в соревнованиях, так как это льстило его самолюбию.
Родители в юности баловали его, покупали дорогие вещи, не по возрасту. Учился не в той школе, где работала мать, но всегда чувствовал внимание, опеку учителей, видимо, по просьбе матери. Окончил среднюю школу и поступил в МВТУ им. Баумана на машиностроительный факультет.
Студенческая жизнь, невозможность для родителей контролировать его занятия – был предоставлен сам себе в посещении лекций – «испортили» его учебу. В ущерб занятиям посещал кинотеатры, вечеринки. На втором курсе в связи с большими задолженностями и подходящим «объективным» поводом (аппендэктомия) больной взял академический отпуск.
По характеру спокойный. Среди сверстников не верховодил, но и не подчинялся. «Был трезвым наблюдателем: чем это все кончится, кто пострадает, кому достанется, кто совершит проступок». Настроение преобладает хорошее, «из терпения вывести трудно», хотя часто внутри страсти бушевали, внешне это больной не проявлял. Он даже гордился этим, считая, что такой тактикой он достигает всегда своего, всегда останется победителем. Часто в таких ситуациях отец говорил больному: «С тобой бесполезно беседовать, я выхожу из себя, а ты сидишь спокойно». В то же время иногда так настаивал на своем, что люди начинали терять терпение. Любил, чтобы окружающие знали его точку зрения. Критика и замечания по его адресу очень обижали его, оскорбляли его. Часто не уступал в чем-либо из-за принципа.
Временами испытывал некоторую неприязнь, злую раздражительность к членам своей семьи (особенно, если его заденут), но чаще относился к близким хорошо, любил их.
Педантичный, с детства любил порядок. Беспорядок раздражал его. Требователен к другим, снисходителен к себе. Выводил из себя не поданный вовремя обед, из-за этого были скандалы. Придавал особое значение приему пищи, гурман. Имел свои изысканные блюда, но готовить пищу не любил. Доставляло удовольствие тонко шутить над другими, но не во вред себе, любил похвастаться. Не допускал шуток над собой. Всегда уверен в себе, решителен. Не мнителен, не стеснителен, не свойственны ему и сомнения. Не осуждал тех, кто стремился взять от жизни все, что можно.
Любил детально, в подробности знать изучаемые им вещи, поверхностность не свойственна. Ему трудно отложить начатое дело, даже ненадолго. Раздражался, если отвлекали его, когда он занят работой. Любил «властвовать без угроз, властвование приносило ему внутреннее удовлетворение собой».
Настойчив, упрям, эмоции стойкие и глубокие. Несмотря на выработанное с детства умение внешне быть сдержанным, бывали сильные аффективные состояния. В жизни преобладают «стремления к удобству и уюту, склонен к роскоши». Любил иметь дорогие вещи. Прилагал к этому большие усилия и усердие, чтобы с помощью родителей приобрести их. Любил быть оригинальным в поведении, в одежде. Никогда не сквернословил, хотя часто внутренне хотелось выругаться. Подозрителен. Если ему делали приятное, то обычно интересовался, что за этим скрывается.
Ленив, любил поспать утром подольше и понежиться в постели.
Половое чувство повышенное. Легко вступал в половые связи, сластолюбив. Женился в 20 лет. Семья не была обузой. Жену ревновал. «Жене в трезвом виде не изменял». К супруге был требователен. Имеет дочь. Сейчас в разводе. Считает, что «жена виновата в его пьянстве, она его спаивала».
В 1967 году перенес черепно-мозговую травму (удар по голове) с кратковременной потерей сознания, находился в больнице 10 дней. Но выраженных патологических изменений личности, которые возможно связать с перенесенной травмой головы, не отмечалось.
Жалоб на головную боль и т. п. не было. После академического отпуска перевелся в другой институт на вечерний факультет, где учился в момент лечения.
Анамнез заболевания. Познакомился с алкоголем в 15 лет. Выпил с ребятами водки. Была тошнота, рвота, сильные головные боли и до выпускного вечера спиртных напитков в рот не брал.
Злоупотреблять начал во время учебы в институте. Посещал вечеринки с обильными выпивками. Сперва тошнило, возникала рвота от спиртного, но постепенно «адаптировался» и стал «эталоном» в выпивке для других.
Мольба, просьбы родителей не имели успеха, больной в карманных деньгах был независим от них и тратил всю стипендию на спиртное. Особенно стал сильно злоупотреблять спиртными напитками, находясь в академическом отпуске. После женитьбы постоянно с супругой устраивали у себя вечеринки для товарищей и подруг. В 1968 году в семье возникли ссоры на той почве, что больной стал напиваться до невменяемости. Сам больной начал отмечать у себя, что после первой дозы возникает жажда к спиртным напиткам, но не видел в этом ничего плохого. Считал себя любителем спиртного, гордился тем, что мог выпить много, до 500 г водки, и быть только во хмелю. Видел в этом свое превосходство перед другими.
С 1968 года после обильных выпивок плохое самочувствие снималось небольшим количеством принятого спиртного, чего не было раньше, хотя по совету других он и раньше пробовал опохмеляться. В состоянии похмелья дисфоричен, злобен. Палимпсесты с 1970 года. Толерантность увеличилась до 750 г водки или 4–5 бутылок вина. Пил 2–3 дня подряд в неделю, обычно в выходные дни. Утром перед выходом на работу «выхаживался» кофе, приемом душа, чередуя горячую и холодную воду. На лечение поступил по собственной инициативе, так как решил окончить институт, а спиртные напитки мешали.
Психический статус. В кабинет врача входил уверенно, с улыбкой на лице, делал вид, что стесняется. Одет был аккуратно, тщательно причесан. Ориентирован в месте, времени и в самом себе. Жалоб не предъявлял. Высказывал желание лечиться, так как нужно было покончить с пьянством и окончить институт. Винит в пьянстве свою бывшую супругу, так как она его якобы спаивала, являясь любительницей спиртного. Свою вину преуменьшал, ставил на первое место обстоятельства, не зависящие от него. Рассказывая о выпивках, вечеринках, устраиваемых с первой супругой, увлекался рассказом, глаза блестели, появлялись глотательные движения. Возражения врача выслушивал не перебивая, но по мимике лица видно, что не соглашался, а, наоборот, возмущался этими высказываниями. Производил впечатление человека, довольного своей жизнью, самим собой. При указании на его положительные черты характера, математические способности, достижения в спорте на лице появлялась слащавая улыбка самолюбования. Упоминания о том, что его сверстники давно уже окончили институт, расстраивало его, но ненадолго. Избегал самобичевания.
Неврологически: без очаговой симптоматики.
Соматически: правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые чистые.
Сердце – тоны ритмичные, АД 115/75 мм. рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Анализ крови, мочи в пределах нормы. Билирубин в пределах нормы.
Лечение. Во всех индивидуальных беседах в той или иной мере подчеркивались его положительные качества, достоинства – способность к точным наукам, успехи в олимпиадах по математике, отличная учеба в школе, успехи в спорте. В то же время акцентировалось внимание на сегодняшнем его положении, на том факте, что он не окончил до сих пор институт, хотя его сверстники намного хуже успевали в школе, но уже получили высшее образование.
Подчеркивался также тот факт, что окружающие люди судят о человеке по поступкам, реальным проявлениям его действий; мнение окружения о человеке складывается по констатации фактов его поступков и действий, а не по тому мнению, которое сам он о себе имеет.
На фоне этих бесед проводился анализ его жизни, формы и характера пьянства, снятие механизмов его алкогольной «психологической защиты», которая, защищая его самолюбие в данный момент, вредит ему в жизни, так как способствует неправильному восприятию своих поступков, искажению истинной самооценки. Все это, как известно, роняет его достоинство в глазах других людей.
Такой способ формирования самооценки, мнимой самозащиты ведут к отрыву от реальности, а способный, талантливый человек идет по ложному пути, губит себя. Показывали больному, как он может использовать для формирования правильной самооценки высказывания своих родителей, которые являются его подлинными доброжелателями. Ведь они не преследуют цель указывать ему, руководить им, а пытаются только так коррегировать его жизнь, чтобы он не выглядел хуже других, не был объектом насмешек, не утолял бы самолюбие других, менее талантливых людей, своих недоброжелателей, которые в школьные годы относились к его успехам в школе с завистью. Главная цель родителей – чтобы он был положительным в общественном мнении, полностью раскрыл свои способности, утвердил себя в жизни. На листе бумаги отмечали общими с ним усилиями его положительные и отрицательные стороны. Сравнивая его самооценку с оценкой окружения, выводили как действительную оценку его действий, так и оценку в целом как человека, показывали ему, что иметь мнение о себе и быть на самом деле таким – оптимальный вариант.
Была вскрыта прямая связь алкоголизации с падением его достоинств, положительных качеств, затушевыванием их, положением в обществе.
На этом фоне психотерапевтической работы удалось достичь правильного осознания болезни, актуализации болезни. Подчеркивался факт наличия у него в анамнезе инфекционного гепатита, что также является прямым противопоказанием употребления алкоголя.
После проведения курса общеукрепляющей, дезинтоксикационной терапии больной был включен в групповую психотерапию. В беседе на тему об изменении личности при алкоголизме, алкогольной деградации подчеркивался тот факт, что часто алкоголизм губит способных, талантливых людей. Приводились соответствующие «примеры» способных и талантливых школьников, последующая алкоголизация которых приводила их к печальным исходам. Была выработана тошнотно-рвотная реакция на спиртные напитки методом эмоционально-стрессовой гипнотерапии.
После выписки – амбулаторная поддерживающая коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия. Сначала каждую неделю в течение двух месяцев, в последующем 1 раз в месяц в течение полугода. В индивидуальных и на групповых беседах подчеркивались положительные сдвиги и достижения больного.
Прослежена ремиссия в течение года.
Как видно из приведенной истории болезни, больной начал употреблять алкоголь в возрасте 18 лет. В это время у больного угасла защитная рвотная реакция на передозировку алкоголя, толерантность увеличилась до 500 мл водки. В 22 года сформировался симптом потери самоконтроля над потреблением. В этом же году, спустя 6 месяцев, возник абстинентный синдром, который по своей структуре был характерным для больных данной группы и включал в себя подозрительность, дисфоричность. Менее отчетливо выступали вегетативные дисфункции. Таким образом, спустя 4 года от начала систематического употребления алкоголя у больного произошло становление основных симптомов алкоголизма. В дальнейшем толерантность увеличилась до 750 мл водки. В 24 года возникли палимпсесты. Преобладали псевдозапои.
Личностные особенности, такие как неприязнь, злая раздражительность, еще не выходили за рамки эпитимного нормального характерологического склада, хотя алкоголь и привнес невротическую симптоматику и заострение личностных черт.
Апеллируя к личностным особенностям больного в процессе психотерапевтической работы и уделяя основное внимание идентификации им заболевания путем осознания своих поступков, образа жизни, снятия механизмов психологической защиты алкогольной позиции, удалось сформировать стойкие мотивы трезвенничества у больного алкоголизмом. Выработанная тошнотно-рвотная реакция на алкоголь еще больше стабилизировала трезвенническую установку.
Без систематической психотерапевтической работы, направленной на становление мотивов трезвенничества, невозможно было бы достичь устойчивой ремиссии.
Анализ психотерапевтической тактики у больных данной группы показал, что в тех случаях, когда не проводилось специальной работы по выработке мотивов трезвенничества, результаты лечения были плохими, несмотря на выработку тошнотно-рвотной реакции на алкоголь.
Одну из разновидностей больных алкоголизмом с эпилептоидными чертами характера С. А. Суханов обозначил, как «алкоголики-резонеры». У них выражено до крайности рассуждательство, односторонняя направленность течения представлений, неспособность критической оценки собственных суждений. Все это крайне затрудняло контакт с этими больными и психотерапевтическое воздействие на них. Переориентировка личности на трезвенническую позицию была затруднена. Также с трудом удавалось выработать тошнотно-рвотную реакцию на спиртные напитки как в гипнотическом состоянии, так и с помощью апоморфина и других рвотных средств. Больные часто уклонялись от лечения сенсибилизирующей терапией тетурамом. Даже имплантация «эспераля» не приводила к положительному эффекту лечения, так как больные нередко прибегали к постепенно возрастающему приему алкоголя, имеющему своей целью литическое выведение из организма этого препарата.
В подтверждение этих слов приводим историю болезни больного Т.
Наблюдение № 2.
Больной Т., 1927 года рождения, высшее гуманитарное образование.
Родился в семье служащих единственным ребенком, в срок, роды без особенностей.
Наследственность не отягощена. Отец строгий, требовательный, пунктуальный, практичный. Мать мягкая, добрая, спокойная, уступчивая, отзывчивая.
Рос здоровым мальчиком, редко болел. В школу пошел с 8 лет, до 5-го класса был отличником. Любимые гуманитарные предметы легко давались в учебе. Любил быть среди детей, в компании сверстников. С удовольствием бегал в парк «на всякие зрелищные мероприятия, аттракционы». В большинстве случаев был предоставлен сам себе. В 10-летнем возрасте переехал с родителями жить на Север, где быстро адаптировался, любил бегать в лес, кататься на нартах. В школе принимал активное участие в жизни пионерской дружины, «от чего получал истинное удовольствие». Больной подчеркивал, что за это получал грамоты, почетные подарки. После пятого класса стал учиться средне, так как более легкомысленно стал относиться к учебе, ленился выполнять домашние задания. С 12 лет на протяжении трех лет обучался игре на рояле, но без успеха. С 15 лет приобщился к драматическому кружку: «Выступал в ролях, соответствующих своему возрасту и несколько старшему, преуспевал на этом поприще и даже стал подумывать, не посвятить ли себя в дальнейшем актерской карьере». После 8-го класса учился в школе-интернате в областном центре.
В январе 1945 года был призван в ряды Советской Армии, участвовал в военных действиях на Дальнем Востоке, контузий, ранений не было. В армии окончил среднюю школу рабочей молодежи.
После демобилизации из армии приехал на постоянное жительство в Москву к бабушке; в 21 год поступил в МГУ. Учился средне: «…малоинтересные лекции не посещал и использовал это время на просмотр кинофильмов, посещение музеев и т. д.».
Характеризуя общую студенческую среду в эти первые послевоенные годы, когда многие студенты вынуждены были носить военную форму, вместо портфелей использовали полевые военные сумки, планшеты, больной говорит о себе: «На этом фоне я был, как белая ворона среди черных. Родители переводили мне приличные суммы денег. Я часто посещал театры, консерваторию, музеи, кино, рестораны и кафе. В студенческие годы я начал по-настоящему курить и не опускался до курения папирос общего пользования, то есть дешевых. Я часто покупал папиросы “Фестиваль” (одни из самых дорогих в то время) и бравировал ими в студенческих аудиториях, устраивал приличные трапезы с вином».
Больной с гордостью резюмирует свои студенческие годы так: «Таким образом, почти постоянное наличие у меня денег, модный внешний вид (я даже носил кольцо и делал маникюр), дорогие папиросы, предоставление кредита нуждающимся, хорошие подарки, преподносимые мною по случаю дня рождения знакомым, путешествие в каникулярное время в Ленинград, доброе и отзывчивое мое отношение ко всем окружающим – создали вокруг меня “ореол аристократизма”, и я получил прозвища “Князь”, “Граф”. Некоторые завистливые студенты, особенно те, которые имели вид на мою возлюбленную (ставшую затем моей супругой) называли меня “фрайером”. Многие мои сокурсники и сейчас спрашивают: “Ну, как поживает Князь?”»
После окончания университета работал в разных учреждениях по специальности. Устраивал часто попойки: «Я позволял себе обособленные “холостяцкие выступления” – встречи с друзьями, с женщинами. Часто после такого “художества” я не ночевал дома – жена свирепела и бегала на мою работу с жалобами на мое фривольное поведение».
В связи со злоупотреблением алкоголем часто менял место работы.
Женат с 1951 года, двое детей. В год рождения второго ребенка больной не ночевал дома около ста ночей, играл с товарищами в преферанс, организовывал «художества» – и не видел во всем этом ничего зазорного. Были случаи, когда помогал супруге в закупке продуктов питания для маленького ребенка: «Как я не помогал по дому? Я закупал изредка продукты, правда, иногда встречал знакомого или знакомую и приносил продукты утром, но все же я приносил».
В том, что сейчас не работает, не винит себя, считает, что это очередное «вынужденное» бездействие, и он не виноват в том, что его не принимают на работу.
Легко возбудим по любому поводу: «В таких случаях сдержанность меня покидает, и я бурно реагирую на внешние раздражители. Стоит кому-либо в троллейбусной толчее наступить на «любимую мозоль», и я могу этого человека чувствительно толкнуть, сказать ему пару таких редких слов, что он будет переживать неудобство, пока не покинет вагон».
В общении не терпит возражений, сказанной о нем правды: «В словесной дуэли обычно я оказываюсь победителем, и тот, кто меня давно знает (если он умен), предпочитает не участвовать во взаимных словесных выпадах, так как я заставляю его покраснеть от смущения или просто выведу из себя».
Одиночество его обычно угнетает, исключая «часы творчества». Предпочитает веселые и шумные компании, застолья, вечеринки. В общении с людьми его тянет «к людям творческим, индивидуальным, так как они являются двигателями всего полезного, прекрасного, прогрессивного, и по этой причине в кругу моих знакомых немало писателей, журналистов, художников, композиторов, актеров и видных инженеров». Правда, больной делает оговорку, что среди знакомых имеются «люди случайные, никчемные, ничего из себя не представляющие», и он общается с ними на «почве Бахуса». «Принцип моего общения с ними был следующим: пришел, увидел, напоил, ушел».
Любимые его занятия – это игра в преферанс, выпивка: «В преферанс играл ради времяпровождения – пощекотать нервы, а не ради денег. Преферанс – игра психологическая, и бывает интересно умственно провести партнеров (так называемый армянский снос, например, во время мизера и т. п.). Игра сопровождается трапезой с употреблением бахусных напитков».
В настоящее время больной в разводе, нигде не работает, живет на деньги отца. Чтобы не привлекаться к судебной ответственности, посылает бывшей супруге в качестве алиментов отцовские деньги почтовым переводом, сохраняя на всякий случай квитанции.
Анамнез заболевания. Впервые познакомился с алкоголем в 14 лет. Спиртное сразу понравилось: «Я выпил примерно две рюмки (портвейн) и почувствовал какую-то приподнятость и радужное настроение. Примерно через неделю я сделал то же самое и стал наизусть читать стихи, отрывки из литературных произведений».
В интернате (учился в 8–9-м классах) злоупотреблял спиртными напитками: «…по праздникам, иногда напивался до опоя (…до беспамятства и утром не знал, каким образом я оказался все-таки в своей кровати)». Во время службы нарушал устав, выпивал «для бодрости, когда во время увольнения шел на танцплощадку повальсировать с девушкой». Но иногда эти выпивки «для бодрости» также кончались опоем: «Однажды после посещения ресторана, возвращаясь в воинскую часть в холодную, вьюжную погоду, упал на обочине дороги и, засыпанный снегом, стал замерзать, но был замечен людьми, которые доставили меня в казарму».
В студенческие годы также часто устраивал вечеринки, был инициатором выпивок. Нередко прибегал к алкоголю как стимулятору: «Мне казалось, что если я приду на свидание к женщине несколько взбудораженный алкоголем, то это только поможет обворожить предмет моего увлечения».
Начав работать, все чаще прибегал к алкоголю: «Выпивал частенько, но на работе был всегда трезв и бодр. Мои знакомые часто удивлялись, как я мог кутить до 3–4 часов ночи, спать после этого 3–3,5 часа, вставать вовремя и в бодром состоянии являться без опоздания на работу. Но это было, конечно, тогда, когда принимал в течение всего вечера не более 500–600 г водки».
В 1961 году впервые возникло чувство потери контроля: «Выпьешь две рюмки водки, и гнетет жажда только по спиртному». Работа в те годы была связана с организацией и присутствием на официальных приемах, утраты ситуационного контроля не было: «На приемах у меня выработалась самодисциплина, которая всегда соблюдалась мною. Однако после ухода с приема официальных лиц я позволял себе употребить прилично что-либо из бахусного и возвращался домой уже сильно пьяным».
Видел причину своей алкоголизации во всем, но только не в себе самом. В том числе винит и представительниц прекрасного пола, которые сыграли, по его словам, значительную роль в его алкогольной «эволюции». «Мне нравятся интересные девушки, я обращаю на них внимание, возникают встречи с ними, а где женщины, – говорит больной, – там и вино».
Через полтора года после утраты контроля над выпитым стал опохмеляться после алкоголя, принятого накануне: «Позыв к похмелью меня тогда беспокоил редко, но иногда при головной боли хотелось “подлечиться” хмельным, что всегда удавалось». Изменилось состояние опьянения: «Раньше в состоянии опьянения я был бодр, весел, разговорчив, остроумен, теперь же в опьянении я становлюсь мрачным, появляется глупый вид лица, мне начинают не нравиться окружающие меня лица…» Психотическое состояние отрицает: «Никогда не переживал галлюцинации, чертики не снились, состояния белой горячки не испытывал».
С 1965 года амнезия состояния опьянения: «Никогда не шатаюсь, не задеваю телеграфные столбы, не сваливаюсь на скамейку или тротуар (со слов товарищей), хотя часто не помню, каким образом я добрался домой». Псевдозапои с 1966 года по 3–4 дня, светлые промежутки уменьшились от 2 недель до 1–3 дней.
В 1969 году из-за неприятностей по работе под воздействием родственников и жены лечился в психиатрической больнице: «Я лег по просьбе жены, которая заявила, что это сможет предотвратить наш разрыв». Лечение – апоморфин, антабус. Выпил сразу же после выписки из больницы шампанского, покраснел немного, считал, что тем самым вытравил антабус и через неделю стал пить водку. Возник запой, отсутствовал на работе в течение 5 дней и был уволен. Из-за алкоголизма, прогулов 3 раза увольнялся с работы, понижался в должности, в настоящий момент нигде не работает. Жена развелась с больным, так как дальше так жить не могла. В последние годы стал еще более черствым, эгоистичным, аморальным; интересы больного теперь полностью сосредоточились на чувственных удовольствиях. В 1972 году по настоянию отца поступил на лечение в психиатрическую больницу: «Дабы на новой работе не повторились старые “бахусные” истории я решил в основном по советам, а точнее настояниям, отца пройти курс нового лечения в больнице, в которой и нахожусь».
Психический статус: ориентирован в месте, времени и в самом себе. В беседе с больным поражает односторонность мышления, его умение обо всем рассуждать, осуждать, но в то же время невозможность усвоить, понять простой вопрос, простую человеческую истину, которые доступны для усвоения, понимания даже малограмотным людям, не говоря уже о людях с высшим образованием. При попытке разъяснить простую человеческую истину больной опускает очевидные аргументы собеседника и твердит лишь то, что выгодно его эгоистическим интересам, взглядам и даже сердится, если с ним не соглашаются. Полное неумение понять других людей, но в то же время ярко выраженная привычка считаться только со своими интересами, потребностями. Забота только о своих удовольствиях и развлечениях и только с этой точки зрения оценка им всего окружающего. Поражает его неумение критически относиться к себе, к своим действиям, недостаткам, в то же время критикует других, супругу, отца и т. д.
Все это обусловлено не слабоумием, а узостью, односторонностью мышления.
Резонер, может долго рассуждать о «дураках», «серости людей», подчеркивая при этом свою порядочность, интеллигентность. В то же время больной живет на пенсию отца, нигде не работает, под разными предлогами пытается занимать деньги у больных, должен около 300 рублей и уже в течение 2 лет не отдает, не испытывая при этом угрызений совести, не усматривая в этом ничего особенного. Говорит, что любит чистоту, но в то же время больные по палате жалуются на его неопрятность.
Жизненные невзгоды переносит легко: «Неприятности переживаю недолго, вступает в силу “философия” – слезами горю не поможешь, что мое волнение напрасно, что все уляжется, все урегулируется. После таких рассуждений я моментально забываю неприятности и возвращаюсь в обычное свое настроение. Слезы я употребил в переносном смысле – я вообще не слезлив».
Звучали проявления аморальности, например, полагал, что «художества с гризетками», пребывание каждую 3-ю ночь вне дома – дело обычное, ничего в этом предосудительного нет. Резонировал по этому поводу: «Я ее люблю (супругу), но и поглядываю на других ловеласным взглядом, имея целью акт прелюбодеяния». «Подавай тебе каждодневно черную икру на завтрак, так потянет на пшенную кашку». В то же время, не имея повода, ревновал супругу. В неудачной семейной жизни винит супругу, называя ее «пантерой». Ставит в пример жену своего приятеля, которая, обнаружив в кармане мужа, отправляющегося отдыхать на юг, пачки презервативов, хотя и отругала его, но на юг отпустила.
Высокомерие, эгоцентризм сочетаются с заметной вязкостью, обстоятельностью в разговоре; трудно переключаем в разговоре с одной темы на другую, однако заметной истощаемости, ослабления памяти и других грубых психоорганических расстройств не обнаруживается. Отличается плоским юмором, яркими алкогольными и картежными ужимками.
Заботится о том, как бы вывести в институте красоты прожилки пьяницы на лице и совсем не проявляет интереса к социальной адаптации (устройству на работу, например, и т. д.).
Соматически: правильного телосложения. Сердце – тоны ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный.
На фоне общеукрепляющей, седативной терапии (транквилизаторы, нейролептики) проводилась индивидуальная психотерапевтическая работа с больным, направленная на критическое осмысление своего прошлого, своей алкоголизации, осознание всем бросающегося в глаза аморального образа жизни, то есть тунеядства в расцвете сил. Фиксировалось внимание на несовпадении его поступков и образа жизни со стороны окружающих и его собственной самооценкой, на то, что люди судят по реальным делам.
Было достигнуто только знание больным о своем заболевании, то есть наличие у него алкоголизма как болезни, адекватного осознания болезни достичь не удалось, так как больной неустанно твердил, что алкоголизм – не такая страшная болезнь, ведь «многие видные люди на поприще искусства пили и прожили до глубокой старости». Предлагал с целью просвещения врачей в этом вопросе отпускать его в библиотеку для составления специальной картотеки и кратких аннотаций жизни и творчества сильно пивших великих людей.
В какой-то мере удалось актуализировать на этом этапе заболевания тот факт, что он нигде не работает и может быть зачислен в категорию тунеядцев, а поэтому сослан на принудительные работы. Больной со свойственным ему стремлением научного подхода к жизни поставил перед собой, конечно, формально, по-нашему мнению, следующие задачи:
1. Абсолютно прекратить пить, избрать для этого соответствующее объяснение (для окружающих).
2. Срочно устроиться на работу и трудиться добросовестно с выполнением общественной работы.
3. Наладить свою личную жизнь, вернуться к бывшей жене или же найти нового достойного спутника жизни.
4. Продолжить амбулаторное лечение от алкоголизма.
На сеансах гипнотерапии, как впоследствии выяснилось, чтобы не уснуть, больной считал в уме от 100 до 0. Тошнотно-рвотная реакция была выработана лишь на непосредственный раздражитель, то есть спиртные напитки, но не на слово «водка».
После выписки из больницы продолжал принимать поддерживающую гипнотерапию, но уже через месяц больной отказался посещать сеансы, так как он якобы «работал» и по субботам. Был назначен тетурам по 0,5 через день под контролем родителей. Через 3,5 месяца после выписки из больницы – рецидив. Больной устроил себе на вечеринке алкоголь-тетурамовую пробу с целью вытравления последнего, а через 2 дня возобновил пьянство.
В течение прослеженных двух лет больной работал, по словам отца, количество алкогольных эксцессов уменьшилось, но все же бывали случаи, когда пропивал аванс или получку полностью с «товарищами». Мечтал о творческой работе, где бы возможно было являться на работу 2 раза в неделю.
Первое в жизни состояние опьянения у больного возникло в возрасте 15 лет и было окрашено положительными эмоциями. Защитная тошнотно-рвотная реакция на передозировку спиртного была выражена слабо, и уже в 15–16-летнем возрасте он напивался до тяжелых опьянений. В студенческие годы в возрасте 21 года сформировалось систематическое злоупотребление алкоголем. Толерантность возросла до 600–700 мл водки. В 34 года у больного возник симптом потери контроля, а через 1,5 года – абстинентный синдром. Следовательно, в течение 14 лет, то есть в возрасте 35 лет, произошло становление основных симптомов алкоголизма. В 38 лет стали возникать амнезии состояний опьянения, а изменение картины опьянения проявлялись еще раньше. В 42 года (через 7 лет после возникновения абстинентного синдрома) формы потребления алкоголя приобрели черты истинных запоев, сопровождаясь прогулами на работе, частыми вынужденными сменами работы. В дальнейшем присоединились антисоциальные последствия алкоголизма.
Все планы больного были нереальными ввиду большого объема антисоциальных нарушений.
У больного не удалось выработать трезвеннической установки. Оказалось возможной лишь частичная социально-трудовая реадаптация: больной удерживается на работе, а свои алкогольные эксцессы (пока это ему удается) строит таким образом, чтобы не потерять работу.
