5. Особенности общения врача с больным алкоголической зависимостью
Данный уровень развития психотерапии повысил внимание к малоизученным методологическим аспектам общения врача и больного алкоголизмом во время лечебного процесса. Большинство наркологов вынуждено строят свою тактику общения с больным, исходя только из своего личного опыта, наблюдений. Между тем от того, как врач подходит к проблеме общения с больным, от глубины и всесторонности методологического построения психотерапии зависит во многом перестройка больного на трезвенническую позицию, успешность выработки трезвеннической установки, что, в конечном счете, определяет успешность лечения.
В обычной клинической практике врач в первую очередь ищет объективные признаки заболевания, в то время как для больного в центре внимания всегда стоит его субъективное личное переживание болезни. Эти особенности очень рельефно выступают в наркологии. Важно не ограничиваться на первых же этапах взаимоотношений с больным выявлением объективных симптомов алкоголизма и установлением диагноза, но и учитывать субъективную сторону болезни, внутренний мир больного. Ограничение общения врача с больным только задачей объективизации симптомов и синдромов болезни – постановкой диагноза сводит психотерапевтическое влияние на больного до минимума.
Степень индивидуализации и связанной с нею действенности рациональных психотерапевтических построений зависит прежде всего от того, берет ли врач в расчет в процессе общения с больным его субъективные переживания, умеет ли он показать больному, что эти субъективные ощущения, переживания (для больного они «объективны, реальны, достоверны») важны для врача, и он понимает душевное состояние больного, его тревоги, заботы. Глубина использования субъективных переживаний пациента обеспечивает особое психотерапевтическое «качество общения» врача и больного.
В наркологии общение, взаимодействие личности врача и пациента, можно сказать, выступают как основной, ведущий метод и способ профессиональной деятельности.
Как происходит обмен информацией между врачом и больным алкоголизмом? По каким закономерностям осуществляется обмен мнениями, суждениями, знаниями, переживаниями, интересами, личностными ценностями и т. д.? Как уточняются и согласовываются в процессе психотерапевтического общения задачи, потребности, цели больного с профессиональными задачами, целями врача, как устанавливается общность стремлений, взаимопонимание? Как происходит усвоение больным нужных с точки зрения терапии образа мышлений, установок, поведения? Знание врачом этих вопросов существенно влияет на ход лечения.
Больной при обращении к наркологу может преследовать различные цели, нередко далекие от задач излечения: 1) улучшить психосоматическое самочувствие; 2) прервать запой; 3) с врачебной помощью выйти из трудной семейно-бытовой или производственной ситуации; 4) немного подлечиться и пить умеренно; 5) «откупиться» пребыванием в стационаре за проступки перед родственниками; 6) не пить какой-то промежуток времени; 7) наконец, достичь полного, «настоящего» излечения от алкоголизма. В соответствии с этим у больных могут быть разные установки на встречу с врачом, разная степень подготовленности к ней: 1) явка без предварительной подготовки, продумывания ситуации («что будет, то будет, там, на месте сориентируюсь); 2) открытое желание переложить свои беды на врача («каким есть, таким и представлюсь, что и как есть, то и выложу – пусть все делает, что считает нужным, пусть помогает»); 3) безразличие – «много таких бесед было, знаем мы вас, все вы на одно лицо («не пей»), и эта беседа ничего не изменит»; 4) стремление ввести всех, в том числе и врача, в заблуждение, выгородить себя; 5) быстрое и «покорное» включение в привычную ситуацию лечения с явным стремлением использования прошлого опыта для получения поблажек и поощрений.
Не подлежит сомнению, что из встречающихся вариантов отношения врача к больному и процессу лечения (а) доброжелательного, оптимистического по отношению к результатам лечения; б) доброжелательного, сочувственного, но с оттенком пессимизма в лечении; в) формального, шаблонного: «алкоголик – провел курс лечения и выписал», г) пренебрежительного) право на жизнь имеет только первое.
Важное значение для проведения успешной психотерапевтической работы имеет установление психотерапевтического контакта.
Психотерапевтический контакт – это в первую очередь взаимодействие с душевным миром больного, с его переживаниями, чаяниями, заботами. Это «сцепление» сути нашего воздействия с содержимым его психической сферы (интеллектуальной, эмоциональной, волевой), с компонентами его личностной структуры, с его «Я». Для установления психотерапевтического контакта важна близость установок врача к внутреннему миру больного, к структуре и форме его отношений к окружающей действительности (хотя бы в чем-то одном, может быть, и неглавном для больного); опираясь на эту близость, можно влиять и на другие сферы внутреннего мира пациента.
Уже при изучении анамнеза жизни и заболевания существенно важно проследить путь самоутверждения больного в жизни, форму и содержание его на разных этапах жизни и, в частности, в болезни. Используя эти знания в общении с больным, мы можем открыть для него иной путь самоутверждения – неалкогольный, общечеловеческий, общепринятый – взамен того образа, в котором он существовал в среде собутыльников. Раскрывая путь положительного самоутверждения, проявляющегося поначалу только в контакте с врачом, мы и углубляем контакт с больным, и закладываем основы трезвеннической перестройки личности.
Больные алкоголизмом в общении часто с большим трудом отрываются от стереотипов поведения и мышления, образа действий и общения, свойственных группам пьяниц. Иногда это обусловлено тем, что они и не видели в своей микросреде другого способа общения, у них не было достаточного количества обстоятельств, чтобы внутренне прочувствовать жизненную значимость и достоинство положительного стиля общения (быть заодно, соглашаться, присоединяться к мнению людей с общепринятыми положительными установками, которые по-настоящему хотят ему добра, хотя и препятствуют удовлетворению некоторых вредных чувственных побуждений). Наоборот, часто у больного в наличии имеются только приемы оппозиции, борьбы, сопротивления, защиты, и он начинает их проявлять там, где не следует, тотально, во всех случаях, в том числе и в контактах с медицинскими работниками.
Некоторые больные особенно чувствительны и нетерпимы ко всяким воспитывающим воздействиям (вследствие особенностей микросоциальных условий, воздействия администраторов и родственников – чрезмерного, но неумелого, неглубокого, или даже опыта пребывания в колониях). Поэтому врачу важно бывает научиться строить общение с больным таким образом, чтобы в беседе активная роль периодически переходила от врача к больному. Необходимо, не давая больному доминировать в сфере нашего воздействия, нашей компетентности, создавать искусственную ситуацию для доминирования больного (его специальность, увлечения, познания). В некоторых случаях важно бывает создавать обстановку интимности и доверительности в общении с больным (в разумных пределах), так как больные в такой обстановке раскрываются гораздо глубже, что имеет важное значение для проведения успешной психотерапевтической работы. Наблюдения показывают, что особенно важна обстановка доверительности в ситуации бравады больным своей самоуверенностью, душевной мощью, «безразличием» к своей судьбе и т. п. В таких случаях в дальнейшем нередко выявляется защитная роль такого поведения больного, заключающаяся в создании заслона от проникновения врача в его проблемы и заботы. Иногда такое защитное поведение принимает своеобразную форму внутреннего диалога больного, при котором производится внутренний пересказ слов врача, часто с определенной импровизацией, интерпретацией, своеобразным опредмечиванием, иной трактовкой целей: «Ага, говорит об этом!.. Ага, родители сказали и о пропитой получке!.. Ага, врач упрашивает, уговаривает – давай, давай, ничего у тебя не получится» и т. д., и т. п. И как раз доверительное отношение больного к врачу помогает снимать такой внутренний диалог, оставляя только непосредственное, прямое восприятие.
Общение – это больной и врач лицом к лицу, процесс общения врача с больным является своеобразной позиционной игрой, коммуникативным процессом с соответствующими тактическими задачами и целями. По одну сторону стола – врач со своим душевным миром, профессиональными знаниями, установками, а по другую – больной со своим душевным миром, особым восприятием внешнего мира, оценкой своего образа жизни, со своими чаяниями, стремлениями и т. д. У врача эта встреча с больным – работа, его профессиональная деятельность. У больного: а) желанная встреча, потребность во врачебной помощи; б) нежеланная встреча с отсутствием внутренней потребности, мотива к этой встрече, когда только внешние обстоятельства заставили его «явиться» к врачу. Все это существенным образом предопределяет характер общения. Необходим тщательный анализ мотивов и побуждений, которые в данном конкретном случае объединяют или разъединяют, удаляют их позиции (врача и больного) друг от друга. Исключительно полезно при общении с конкретным больным научиться создавать в воображении образ, обобщенную модель того, что имеется (больной в его жизненной ситуации, с его личностными особенностями, установками, мировоззрением, жизненным опытом, наличием определенных эмоций, настроений и т. д.) и того, что нужно достичь в процессе общения, как в каждой отдельной беседе, так и в сумме нашего воздействия в процессе психотерапевтической работы с больным.
Клинические наблюдения показывают, что нередко у больных алкоголизмом внешнее поведение, объявленная позиция не отвечают их сугубо внутреннему состоянию (внешняя и внутренняя позиции больного). Обычно у таких больных внешняя позиция бывает положительной, а внутренняя – негативной по отношению к антиалкогольному лечению. Такой больной со всем охотно соглашается, с большой готовностью «идет» навстречу пожеланиям врача, в то же время его внутренняя, сугубо личностная позиция остается интактной. Важно бывает за такой маской готовности к психотерапевтическому воздействию увидеть и распознать интактную внутреннюю позицию больного, неподатливость его алкогольных стремлений. Вскрыв для себя это явление (или хотя бы предполагая его наличие), правильнее адресовать психотерапевтическое воздействие к отрицательной позиции, «игнорируя» внешнюю соглашательскую, не «замечая» ее. Иногда, чтобы не вызывать негативизма, полезно тему беседы перенести на других больных, поделиться воспоминаниями о своих бывших пациентах, искренне стремившихся к излечению и, исходя из необходимых сопоставлений и сравнений, адресовать нужные коррегирующие воздействия.
Нередко больной в процесс общения с врачом вовлекается только на отвлеченном, абстрактном уровне, безотносительно к его собственным жизненным проблемам, без переноса своих высказываний и слов врача на собственную душевную жизнь. В данном случае не затрагиваются его эмоциональная и волевая сферы, личностная сущность, его «Я» с ценностями и значимостями. Таким образом, когда чувственные влечения противоположны и влечение к спиртному доминирует – налицо чисто рассудочное, безличностное, отвлеченное, абстрактное восприятие общепринятого, мнений и желаний окружающих. Требования ситуации в этих случаях не воспринимаются образно, в них не вовлекается внутренний мир больного. Соответственно этому психотерапевтическую работу надо начинать с уровня общих исходных представлений о сущности и значимости трезвеннических позиций, «антиалкогольных чувств», восстанавливать их ценностную значимость. Изменением тактики воздействия на больного эти исходные данные последовательно связываются со значимыми явлениями его реальной жизни, с его представлениями о ценностях, с эмоциональными и волевыми проявлениями. Влечение к алкоголю – это в значительной мере чувственное, эмоциональное проявление психической жизни, и необходимо на этом уровне пытаться его затормаживать.
Психике больных алкоголизмом свойственно противоположное применение одних и тех же явлений, понятий, их смысловой сущности в разных сферах отношений: в общении с врачом, оценка явлений жизни и окружающего происходит у больного по одному, а, например, в среде пьянствующих лиц они меняются в противоположном направлении – больной квалифицирует эти соотношения не по их конкретному содержанию, а по уровню межличностных отношений. Важно указывать больным на необходимость борьбы за стабильность намерений, сопротивления зависимости от некоторых людей, ситуаций (в данном случае от собутыльников, алкогольных ситуаций). В связи с этим врачу в процессе общения с больным алкоголизмом необходимо учитывать его умение и особенности самоподачи.
Психотерапевтический процесс должен заинтересовать больного, убедить его в необходимости этой работы. Проблема изменения человека в процессе его развития, эволюция его эмоций, чувств, представлений, понятий конкретно увязывается с его собственной эволюцией, с оценкой направления, в котором она шла и в чем сейчас больному нужно изменить себя, чтобы соответствовать сложившейся ситуации (наличие болезни, необходимость излечения и т. д.). Доброжелательно и доверительно подтверждается трудность отказа от привычного, укоренившегося, когда этого потребовала ситуация, здравый смысл, необходимость, обращается внимание на роль самоотчета и контроля над своим состоянием: «что я в данный момент делаю, чувствую, что испытываю, к чему стремлюсь».
Успеху психотерапии способствует откровенное обсуждение многообразия и многогранности жизни, в процессе которой люди нередко оказываются неправыми, в чем-то ошибаются, заблуждаются, вынуждены в каком-то вопросе переоценивать и сдавать свои позиции. В этом нет ничего необычного, и если в процессе общения с врачом больной обнаруживает себя в таком положении, то это нормальное явление человеческой жизни. Небезынтересно, испытывал ли больной в прошлом желание или потребность сдать свои позиции в каком-либо вопросе, видел ли в этом деле целесообразность, умеет ли он их пересматривать. В этих обсуждениях больной учится проявлению гибкости, адаптируется в роли человека, осознающего свою неправоту (в которой он оказывается в результате наступления врача на его алкогольную позицию). Но при этом необходимо активное противодействие лечебному иждивенчеству и беззаботности пациентов – они должны сами за себя думать, решать трудности и проблемы. Больного желательно подвести к возникновению у него потребности во врачебной помощи, нужды во врачебных советах.
Врач управляет процессом общения и всегда имеет возможность прервать контакт с больным (по соответствующему поводу), если это целесообразно с точки зрения сложившейся ситуации. В некоторых других случаях достаточно только переключить общение с одной темы на другую с целью снять нежелательную эмоциональную реакцию больного, затушевать ситуационно обусловленные негативизм, упрямство.
В зависимости от сложившейся ситуации, целей, задач врач в общении может выступать с разных позиций. Так, для установления более тесного психотерапевтического контакта можно выступать в общении с больным с сугубо личностной, своей индивидуальной человеческой позиции, отбросив ролевые позиции специалиста, администратора и т. д. В некоторых конфликтных ситуациях требуется более нейтральная личностная позиция делать акцент на административный статус (лечащий врач, зав. отделением). Такая тактика, несмотря на санкции, способствует сохранению личностного контакта с больным, создает ситуацию, способствующую осознанию больным своей неправоты («Как человек я вас жалею, вы же знаете и видите мое отношение к вам, но как зав. отделением я вынужден…»). Требование соблюдения законов, распоряжений, распорядка дня в общении нередко снимает излишнюю эмоциональность реакции больных, их межличностную обусловленность.
В работе с пациентами, тяготеющими к логическим доказательствам, целесообразно шире использовать профессиональный статус (наука говорит; медицинский опыт показывает; история наркологии констатирует). В результате этого врач как человек (которому можно возразить) нейтрален, но как представитель специальности, науки особенно весом. В некоторых ситуациях, возможно, строить общение с больным как с членом одного общества, представителем одного пола или жителем одного города. Опираясь на эти статусы, положения, есть возможность вести более эффективное воздействие на больного («Если все люди нашего города будут исходить из такого мировоззрения, так поступать, то…; если алкоголь, пьянство – важнейшие понятия счастья, счастливой жизни, тогда просто надо построить массу спиртных заводов и пить, ничем не занимаясь, не увлекаясь, – что будет тогда с обществом, а вы ведь исходите в реальной жизни из таких понятий!..») и т. д., и т. п.
Периодически врачу важно уметь посмотреть на себя, свои действия, высказываться с точки зрения больного, с этой позиции представить всю ситуацию, свои врачебные действия, их возможную эффективность. Чем полнее это удается сделать, тем эффективнее наши воздействия, так как они в этих случаях максимально адаптируются к конкретному больному. Необходимо учитывать типы больных, их характерологические особенности (например, эгоизм, высокое мнение о себе, самолюбие, чувство своей непогрешимости) и строить сообразно им внушения, воздействия, доводы, стараться предвидеть, как больной расценивает тот или иной жест, слово, фразу врача, оценивать убедительность высказываний, распознавать ответные мысли, переживания при лечебном воздействии. Большое значение имеет уровень и полнота моделирования системы взглядов, мнений, установок пациента по всем вопросам многогранной человеческой жизни, и в особенности по отношению к проблеме пьянства.
Мерой доверия пациента к врачу и предпосылками успеха психотерапии служат полнота представлений о мыслях и чувствах больного, которые ему наиболее свойственны (суждение о пьянстве, склонность к угрызениям совести, стеснительность, романтичность или, наоборот, чувство превосходства, злобы и т. д.). Знание жизненного опыта больного – что пришлось ему пережить, перечувствовать, что усвоил, как воспринимает окружающее, те условия, в которых ему приходилось жить, работать, учиться; влияние на него семьи с ее ценностными установками, особенности влияния микросреды; как учился в школе, как реагировал на хорошие и плохие оценки, как исправлял трудные положения, в которые ему приходилось попадать, и т. д.
Общение должно помочь в высказываниях, выражении лица, мимике больного увидеть и изучить его личность, уяснить для врача исходный уровень, на котором нужно будет воздвигать трезвеннический образ мыслей, жизни. Путем клинического анализа важно находить скрытые мотивы и тенденции в целостной системе взглядов, сложившейся у больного, и на этой основе вскрыть ход его осознанных и неосознанных душевных движений. Речь идет о том, как данный больной моделирует окружающий его мир, что главное он выделяет в жизни (понятия, ценность представления и т. д.), на чем зиждется его понимание и чувство жизни. Наблюдения показали, что у больных алкоголизмом, как и у всех людей, складываются осознанные модели окружающей реальности (понятия, представления и т. д.) и неосознанные. Последние, приводя к подражанию окружению, микросреде без достаточного осознания, осмысления, понимания явлений, их взаимосвязи к усвоенному в готовом виде, тормозят развитие способности к критической переоценке жизненных установок. Все эти явления надо учитывать в проведении психотерапевтической работы, способствуя процессу трезвеннической перестройки.
Что больному придает такую сильную субъективную уверенность в правомерности его установки на пьянство? Прямо выяснить эти вопросы бывает трудно, и на прямые вопросы больной обычно ответит: так принято, так заведено среди людей, все взрослые люди пьют и т. д. В одних случаях это личный эмоциональный опыт решения своих душевных трудностей, выход из определенных состояний, излюбленная привычка, от которой трудно отказаться. В других случаях решают впечатление детства, представление об употреблении спиртного как о пути самоутверждения, необходимом атрибуте самостоятельного человека.
Из вышесказанного видно, что в процессе психотерапевтического общения необходимо углублять и расширять уровень взаимопонимания между врачом и больным, не ограничиваясь поверхностными представлениями (врач – передо мной находится больной, страдающий алкоголизмом, у которого есть патологическое влечение к алкоголю, а больной – передо мной находится врач, борющийся с пьянством).
Вопрос «понимания» в психотерапии в целом и в психотерапии алкоголизма в частности является актуальным и важным, но, к сожалению, относится к разряду малоизученных. Общеизвестно, что одно и то же явление окружающей действительности разные люди воспринимают по-разному; особенности, характер понимания каждого больного зависят от его системы знаний, представлений, опыта предшествующей жизни. В то же время понимание – сложный мыслительный процесс. В его структуру входит задача вскрывать истинные, подлинные связи, отношения, существующие между явлениями реального окружения, задача постижения сущности явлений и предметов.
Как показал анализ клинического материала, понятийный аппарат больных алкоголизмом формируется особым путем. Обычно понимание явлений окружающей действительности строится на синтезе простых, элементарных понятий, приводящем к пониманию более сложных явлений, предметов. У больных алкоголизмом процесс понимания перестраивается, формируясь на основании удовлетворения или неудовлетворения патологического влечения к алкоголю, эмоциональных влечений, желаний.
Одна из причин некурабельности больных алкоголизмом при проведении психотерапевтической работы – это трудность перестройки понятийного аппарата, его структуры, прочное вытеснение из сферы психических процессов общепринятой структуры понимания. Происходит застывание, консервация понятийной сферы, нарушен процесс образования новых понятий и представлений, развиваются соответствующие изменения в интеллектуальной сфере (отсутствует потребность, желание анализировать, синтезировать, различать, сопоставлять, сравнивать и т. д.).
У больных алкоголизмом образуются особые истины, своеобразные «аксиомы» – прямой продукт алкогольной мотивации, под влиянием которых процесс постижения явлений окружающей действительности в той или иной степени затруднен или строится своеобразно. Часто происходит смысловое искажение неприятной для больного информации, он нередко вкладывает в сказанное врачом другие понятия, в одних случаях суживает, а в других расширяет категорию, к которой относится их значение. Типичный пример – больные часто сопоставляют по смысловому значению «право» на употребление спиртных напитков с понятиями «свобода», «свобода личности» и т. д.
Нередко врач, пытаясь повлиять на больного, стремится вызвать у него угрызения совести, а пациент приводимые врачом примеры своих действий не относит к категории аморальных, скорее наоборот. Например, пропитая получка на уровне общечеловеческих понятий прежде всего наносит ущерб по отношению к жене и детям. В представлении же больного – это справедливый и честный поступок: «Какая это нечестность, аморальность, ведь я пропил свои деньги, я ведь их честно заработал» или «ведь я угостил своих собутыльников, так же, как и они меня угостили когда-то, поступил как товарищ, человек с душой» и т. д. Отсюда – понятия о явлениях, действиях соотнесены к разным смысловым уровням, не получается нужного психотерапевтического воздействия на больного, не вызывается в его психической сфере необходимый эффект.
Наш понятийный аппарат зафиксирован в толковых словарях, энциклопедиях. Но нам для психотерапевтического воздействия важно знать наличный, активный понятийный аппарат больных алкоголизмом. Конечно, у каждого из них есть сугубо личный понятийный аппарат, формируемый в зависимости от развития, образования, микросреды, однако возможно выделить некоторые общие особенности понятийного аппарата больных алкоголизмом и трансформацию его в процессе развития болезни.
Специальные исследования показывают, что для больных алкоголизмом, например, типично искаженное, формальное истолкование таких понятий, как «выдержка», «самообладание». Подавляющее большинство больных не характеризовало их как умение осуществлять контроль над своими чувствами, способность преодолевать трудности, умение подавлять в себе влечения ради более высоких целей и т. д. Своеобразной трактовкой отличаются также такие понятия, как «достоинство», «сознательность», «мужество», «горе», «бедствие», «веселье», «свободное время», «досуг», «друг», «недруг», «радость» и т. д. Анализ поведения больных, находящихся в естественных для них условиях пьянства, показывает, что это своеобразие проистекает из особых личностных и групповых норм и понятий должного, общепринятого, «морального», свойственных компаниям пьющих.
Психотерапевтическое воздействие на больного происходит в борьбе между понятиями, представлениями, существующими у больного, и теми, которые старается привить врач. Прямое давление (нередко с оттенком, который раздражает больного, с оттенком открытого принуждения) часто дает лишь временный эффект, ограниченный временем пребывания в кабинете врача. Вне его больной часто остается при своих старых мыслях, мнениях, реальная действительность восстанавливает старые ассоциации, ставит все на обычное, привычное место. Более того, при такой форме воздействия у больного, спустя какой-то промежуток времени, возникает озлобление, недовольство тем, что он сдался в чем-то врачу против своей воли, отказавшись от свойственного ему понимания жизни. В таких случаях важно бывает вначале сформировать сознательный преднастрой, осознание необходимости пересмотра своих жизненных позиций для избавления от алкоголизма.
В процессе психотерапевтического воздействия больной должен приобщиться к пониманию не только необходимости, но и реальной возможности для него лично переоценить особенно значимые факторы жизни, на которые он опирался в своем самопредставлении, в формировании чувства своего престижа, усвоить неизвестные ему представления о свойствах окружения, явлениях жизни, опыте других людей, опираясь на которые он сможет перестроить свое отношение к действительности на трезвеннический лад. Известная больному информация, сведения представляются в связи с более высокими мотивами, с более высокими иерархическими явлениями жизни.
Каждый психотерапевтический ход должен иметь определенную цель: убедить больного в чем-то, показать ему иную точку зрения, положить начало спору, выяснить позицию в каком-то вопросе, побудить к определенному действию, изменить взгляды больного. Воздействуя на систему алкогольных ценностей, врач стремится заменить ее другой, нужной для становления трезвенничества, путем раскрытия истинного смысла алкогольного образа жизни. Важно всегда, в каждом конкретном случае, чтобы больной принял точку зрения врача глубоко личностно, взял бы ее в соответствующую структуру своего «Я», что бывает возможно только, когда удается распознать истинные побуждения – состояние неудовлетворенности существующими у больного положением дел, ситуацией, установками, желание изменить ход жизни, самому перестроиться.
У больных алкоголизмом в большинстве случаев (хотя они часто затрудняются об этом сказать, не осознают полностью) существует своя престижная группа людей (в большинстве случаев из их же микросреды), мнение которой оказывает существенное воздействие на мотивационную сферу больных, формирует своеобразное «сознание» окружающей действительности. Обычно представителями этой престижной группы являются больные алкоголизмом или неумеренно пьющие люди.
Проведение психотерапевтической работы предусматривает выяснение наличия и особенностей этой престижной группы, вскрытие ценностей, ради которых больной примыкает к этим людям и последующее коррегирование представлений об этой группе, низведение ее до надлежащего уровня.
В процессе общения врача с больным у последнего происходит своеобразное «самопознание» самого себя, которое способствует соответствующему адекватному пониманию того или иного своего поступка, действия. Постепенно происходит изменение внутреннего мира больного, его душевных качеств, меняются запросы по отношению к внешнему миру, сам характер и представления об особенностях целесообразного отношения с окружающей действительностью. Обычно особенно трудно усваивается представление о запретах, о том, что «что-то нельзя» и этим он должен отличаться от других. Отсюда понятна необходимость обсуждения вопроса о роли самодисциплины, самоограничения в жизни человека. Возможна разработка совместно с больным оптимальных вариантов его поступков, стиля поведения в разных ситуациях, особенно в тех, где есть опасность срыва, рецидива (полезно задавать определенные условия и намечать цели, которые должен преследовать больной, предоставлять ему возможность составлять варианты своих действий, своей линии поведения или, наоборот, по ситуациям определять цели и т. д.).
Нередко необходимо бывает убедить больного в возможности пренебрежения мнением некоторых небезразличных ему людей, отмечая распространенность этого механизма душевных процессов в обыденной жизни, и особенно необходимость такой решительности по отношению к бывшим собутыльникам – недоброжелателям, которые будут пытаться его «соблазнять». Поэтому «потеря лица» у бывших собутыльников – недорогая плата за выигрыш в стратегической (трезвеннической) линии своей жизни. Следует буквально тренировать у больного умение опираться и руководствоваться своими новыми (трезвенническими) понятиями о жизни, своими принципами, способствовать становлению у больного умения посмотреть на себя, как на обычного члена общества, как на человека, который может следовать законам биологической и социальной жизни, памятуя о наличии у него некоторых особенностей (алкоголизма как болезни).
Если в процессе контакта врача с больным общение носит узкий, односторонний характер, то у больного складывается впечатление, что врач или не может воздействовать на него, или может действовать только на уровне дисциплинарных санкций, и мера наказания – единственное воздействующее начало. Поэтому важно расширять сферу общения до уровня морального воздействия.
В процессе развития человека формируется комплекс морально-нравственных представлений о ценности и значимости тех или иных явлений, предметов, прошлой жизни. У некоторых больных еще до становления алкоголизма микросреда прививает ценность алкогольного стиля жизни (например, ценность общения с выпивкой и безнравственность жизни без спиртного; стыдно, позорно не угостить друзей «с получки»; отношение к бутылке спиртного как «кусочку человеческого счастья»). У других больных моральные, жизненные ценности соответствовали общепринятым в обществе, но в процессе развития заболевания созревают своеобразные алкогольные ценности. У больного на определенном этапе идет борьба мотивов, в дальнейшем же в процессе развития заболевания полностью происходит становление алкогольного стиля жизни с соответствующими ценностями. Часто недостаточный жизненный опыт, недопонимание процесса становления общепринятых, общечеловеческих ценностей и их роли в жизни общества способствуют более быстрому становлению сугубо алкогольных ценностей. Для успеха терапии необходимо способствовать восстановлению общепринятых ценностей, вскрывать глубокий смысл нравственных понятий, их значения, нужность, историю возникновения (ведь они характеризуют положительную сущность человека, его отношение к другим). Важно, чтобы больной прочувствовал и задумался над ролью нравственных понятий в жизни общества, над их ролью регуляторов взаимоотношений (пусть больной вспомнит те случаи, когда с ним поступали не по-дружески, безнравственно, что он чувствовал, испытывал, какие мысли, чувство у него эти явления вызывали).
Нередко нравственные воздействия сводятся к попыткам элементарно пристыдить больного («Как вам не стыдно делать так, какой позор»). Но в данном случае те, кто пытается вызвать у больного чувство стыда и позора, исходят из своих нравственных понятий, представлений. Поэтому такое воздействие часто незначительное, и стыд, позор (как мощные рычаги, как мотивы, на которые можно опереться в своем воздействии на больного) бывает трудно вызвать таким прямым путем. Воздействие более действенно, если сперва сформировать, восстановить понятия, представления и чувства, соответствующие должному, хорошему, порядочному (хороший, порядочный отец, сын, муж и т. д.), и учить измерять действия и поступки в свете этой оценочной шкалы, в свете общепринятых этических категорий добра, долга, справедливости, великодушия, милосердия, сожаления, преданности и т. д.
Можно отметить, что в настоящее время в процессе развития, воспитания и трудовой деятельности человека активнее развивается его интеллектуальная сфера, а эмоциональная, волевая относительно отстают; алкоголизм в ряде случаев еще более примитивизирует последние. Задача психотерапевта – исследовать эмоциональные установки больных, проблему, дефицита эмоций, а также указывать пути их реализации на трезвенническом уровне, адаптировать больных к трезвенническому состоянию, самоощущению.
С целью достижения изменения жизненных установок, отказа от алкогольного стиля жизни больным алкоголизмом прямо показывается их тяжелое, беспросветное, бесперспективное положение в семье, на работе, в обществе – вопреки ложно-оптимистическому алкогольному самосознанию, самоощущению, самопредставлению. Создается атмосфера, которая дает больным почувствовать свое трагическое положение, и на таком эмоциональном фоне врач пытается помочь больному встать на трезвенническую позицию. Такое направление психотерапевтической работы с больным может вызывать в его душе ряд неприятных переживаний, состояние душевного угнетения. Но это не значит, что он сразу сдаст свои алкогольные позиции, что он не будет защищать свой стиль жизни – иногда в форме прямой открытой оппозиции, или скрытого упрямства, негативизма. Как один из видов психологической защиты алкогольного стиля жизни можно трактовать алкогольный юмор – своеобразную компенсацию за дефектное положение, временный выход из этого положения без изменения алкогольных жизненных установок.
С точки зрения психотерапевтического воздействия на больного различаются две формы проявления алкогольного юмора: 1) юмор гласный, оправдывающий в глазах других людей, своеобразный аргумент в споре; 2) юмор «про себя», оправдывающий внутреннюю точку зрения, эмоционально подкрепляющий внутреннюю уверенность. Этот второй вариант алкогольного юмора в большинстве случаев не учитывается в процессе психотерапевтической работы с больным, а зачастую его существование и не предполагается. Но он-то как раз наиболее труден для врачебного воздействия, поскольку скрыт и в процессе общения не подвергается воздействию. С «алкогольным юмором вслух» всегда можно вступить в спор, показать его несостоятельность, низвести его эмоциональное воздействие до нуля. Предполагать существование алкогольного юмора «про себя» обычно приходится на основе тонких нюансов поведения – пауза в беседе с врачом, воодушевление на фоне разговора, внезапный эмоциональный подъем, возрастание уверенности в правильности алкогольного стиля жизни (не фоне наметившегося было спада настроения под воздействием врача).
Нередко алкогольный юмор, смех, своеобразное самоутешение отражают внезапные мысли, «подкрепляющие» превосходство алкогольного стиля жизни над трезвенническим, и вносят (на фоне наступления врача на алкогольную позицию больного) дополнительный энергетический заряд в алкогольную установку. Такой момент внезапного, неожиданно осознаваемого превосходства (разумеется, по ничтожному, малосущественному, маловероятному в действительности поводу) над трезвенническими установками, возникающего на фоне антиалкогольного врачебного воздействия (которое вызывает состояние угнетения, чувство «краха» алкогольных позиций), является существенным фактором, разрушающим врачебное воздействие. Так, например, внезапная про себя мысль: «Я пил, гулял, а сосед копил на машину, жил почти трезвенником, но когда купил – тут же разбил ее и сам пострадал» – дает больному чувство своего «превосходства», «преимущества», уверенности и создает ему внутреннюю разрядку в возникшем напряженном состоянии. Врач, не учитывая подобного хода мысли больного, ожидал изменения в его жизненных установках, но этого не произошло; бороться с алкогольным юмором, опровергать его воздействие нелегко, так как он всегда «эмоционально выгоден» больным. Учитывая вероятность такого изворота мышления больного, следует упорно противодействовать его существованию, сопоставляя маловероятные и несущественные случаи со сложностью реальной жизни, ответственностью борьбы за положение человека в семье, обществе, на работе, полноценную судьбу. Ведь настоящее решение больным своего положения, выход из ситуации, в которой он оказался, – это перестройка себя на трезвеннический лад, необходимость глобального решения проблемы взамен временного облегчения своего душевного состояния алкогольным юмором.
Больные алкоголизмом нередко переходят на уровень комической трактовки окружающей действительности, стараются настраивать на этот лад и других людей, создают обстановку «приятности», «естественности», легкого восприятия жизни и соответствующего к ней отношения. Все это делается с осознанным намерением или интуитивно, с целью достичь «легкого», «юмористического» отношения к алкогольному образу жизни, чтобы снять у окружения неприятное отношение к себе и получить взамен этого снисходительное.
Анализ образа мышления больных алкоголизмом обнаруживает своеобразное оперирование категориями прекрасное – безобразное, справедливость – несправедливость, особенно понятием «скупость». Больные безоговорочно высмеивают ее у непьющих, не разделяющих их мировоззрение. Но ведь скупость – это нежелание учитывать материальные интересы своих родных и близких, проявлять нечеловечность в реализации своих материальных возможностей. Разве можно человека считать не скупым, если он пропивает деньги, проявляя «щедрость» к своим собутыльникам (в надежде, что они его когда-то угостят также – своеобразная ссуда), а семья, дети в прямом смысле обкрадываются. С этих позиций полезным бывает рассмотреть и такие родственные понятия, как эгоизм, черствость, бездушие. Не быть скупым, эгоистом – значит, учитывать интересы и нужды прежде всего родных и близких, неукоснительно исполняя обязанности сына, отца, мужа, поэтому необходимо выявлять и разоблачать своеобразное стремление алкоголиков выдавать эгоизм, черствость за душевную широту, щедрость, человеколюбие.
В процессе работы с больным с целью выработки у него трезвеннических установок необходимо учитывать эволюцию становления систематического пьянства, индивидуальных психологических особенностей, которые привели к пьянству. К внешним факторам, способствующим началу пьянству, относится влияние микросреды в течение жизни больного, раннего детства, внутренние факторы обусловлены процессами в личностной жизни больного. У каждого человека есть определенное мнение о самом себе, о своей сущности, потребностях, стремлениях, чаяниях, т. е. определенная концепция самого себя, концепция своего «Я». Анализ показывает, что если человек привыкает реализовывать свою концепцию «Я», свои чаяния, стремления, жизненные потребности не только в состоянии трезвости, но и в состоянии опьянения, то он в большинстве случаев рано или поздно начинает злоупотреблять алкоголем. Состояние опьянения становится все более и более желанным, потому что реализация концепции «Я» смещаясь в состояние опьянения, все более облегчается, ускоряется и упрощается. Эйфория и снижение критики в состоянии опьянения легко «реализуют» такие общечеловеческие понятия, как чувство собственного достоинства, гордость самолюбие – иногда даже и повышенное, личностная значимость. Более того, человек продолжает жить сообразно своей концепции «Я», своей сущности, образованной еще до начала злоупотребления алкоголем, но лишь с той особенностью, что она реализуется в состоянии опьянения. При этом в состоянии опьянения удовлетворяются все личностные ценностные потребности – и нет личностного кризиса, кризиса личности в субъективном понимании больного. Со всей очевидностью это подтверждается и выявляется тем фактом, что злоупотребляющие алкоголем и больные алкоголизмом в психологических тестах, в беседах постоянно переоценивают себя, свои возможности, свое реальное положение в семье, обществе.
При работе с больными важно всегда иметь в виду, что возможность реализации своей концепции «Я» в состоянии опьянения является одним из краеугольных камней начала систематического злоупотребления алкоголем и в дальнейшем становления алкоголизма. Важно в лечении алкоголизма учитывать и этот его аспект. Более подробная разработка профилактических и воспитательных мер, дискредитирующих желанность реализации больным своей концепции «Я» в состоянии опьянения, по-нашему мнению, явится важным моментом в решении вопроса более эффективного лечения больных алкоголизмом, а также и профилактики алкоголизма. Но и на настоящем уровне состояния разработки этого вопроса важно показывать больным призрачность, суррогатность такого пути реализации своей сущности.
Нужно учитывать и тот факт, что сам ритуал, момент участия в застольях (даже до возникновения эффекта действия спиртного на психику) дает возможность самоутверждения себя как человека с определенным статусом, выражения своего душевного состояния, отношения к другим – ритуал выпивки несет определенную ролевую эмоциональную нагрузку как способ реализации душевного состояния вовне. Поэтому в процессе общения с больным нужно находить индивидуально более приемлемые для него как для человека, которому нельзя выпить ни грамма спиртного, формы выражения определенных своих состояний, т. е. искать новые символы – эквиваленты внутренних душевных состояний его «Я».
Вообще почти все вредные привычки и, в частности, употребление спиртного, живучи потому, что несут определенную эмоциональную нагрузку, а невредные их эквиваленты недостаточно изучаются, разрабатываются и активно не внедряются.
Не освещены в наркологической литературе роль и место эмоций опасения и страха в клинике и терапии алкоголизма, присутствующих в клинической картине в рамках вторичной алкогольной невротической симптоматики или в случаях сочетания алкоголизма с фобическим неврозом. Более того, лечение алкоголизма в ряде случаев рассчитано на психологическое возникновение опасений, на страх перед неприятными ощущениями, на возможность наступления смерти при приеме алкоголя. У больных в необходимой мере важно формировать опасения, страх потерять уважение общества, родных и близких, страх потерять трудоспособность, семью, работу, деградировать, преждевременно умереть. Важно уметь формировать эти опасения (которые естественны для всех людей, являются нормой, играют регуляторную, защитную роль) у больных, раскрывать их высокоценную сущность.
Назначая сенсибилизирующие препарата опосредованной, чрезпредметной психотерапии, мы должны во всей полноте запечатлеть у больного последствия нарушения лечебного режима. Важно учитывать и то, что у одних больных выработано, сформировано на психическом уровне стремление к защите своей жизни, сохранен инстинкт самосохранения, у других в силу личностных особенностей, жизненного опыта они выражены слабо, не сформулированы (не было нужды самому заботиться о сохранении своей жизни – везде за них беспокоились, ограждали и т. д.). Поэтому часто приходится самым энергичным образом разъяснять опасность нарушения режима лечения, превращая заботу о том, что не пьет, в стремление не сорваться, не запить. В этом случае чувство обеспокоенности, страха объективно является положительным чувством, которое тормозит влечение к алкоголю. Как можно более образно обрисовывается ситуация возможного срыва, борьба мотивов (выпить – не выпить), возникновение страха смерти («сердцебиение, дрожь в теле, перехватывает дыхание, руки и ноги не слушаются, паралич волевых усилий, путаница мыслей»). Беззащитность перед реакцией при нарушении режима должна твердо осознаваться пациентами.
Особенно настойчиво необходимо исследовать склонность больных к риску, наличие таких черт характера, проявление их в прошлом. Нельзя забывать, что есть больные, для которых, риск ценен ради самого риска, как путь получения положительных эмоций, как возможность самоутверждения.
Проявления риска с целью ревизии лечения должно быть предусмотрено, выявлено и всеми мерами психотерапевтического воздействия пресечено.
Вообще в процессе психотерапевтической работы в неожиданном аспекте выявляется такая завуалированная, часто неосознаваемая, но в то же время такая важная сторона жизни, как ее смысл. Это очень наглядно проступает в процессе психотерапевтического наступления на алкогольную позицию больного, когда врач вправе ожидать от больного сдачи его позиций, а больной вдруг заявляет: «А если не пить, так зачем же тогда жить, ради чего?». В субъективном плане смысл жизни начинает более явно осознаваться в минуты душевных надломов, крушения идеалов, надежд, а также их смены, что и происходит в процессе психотерапевтической работы.
У больного алкоголизмом цели, идеалы, и особенно способы их достижения, часто оторваны от реальных условий, от реальной жизни с ее трудностями. Более того, человеку порой крайне трудно ответить на прямой вопрос: каков смысл вашей жизни, какова цель вашей жизни? Да и вопрос в такой форме не вскрывает всю гамму оттенков переживания человеком своей сущности и ее реализации в окружающей действительности, осознаваемых и неосознаваемых ее нюансов.
Больному нельзя привить убежденность в правильности того или иного смысла жизни, просто указав на него, так как этот смысл прежде всего должен прочувствоваться, пережиться – в большей мере, чем осознаться, вступить в соответствующие соотношения со значимыми переживаниями. Смысл жизни в большей мере раскрывается в делах больного, в отношениях к ним, в оценке целей, в чувственной интерпретации этих целей для себя. Если больной говорит о каком-то смысле жизни, а его повседневные цели, дела, поступки этому смыслу не соответствуют (что нередко наблюдается в наркологической практике), то речь идет либо об отговорке при соблюдении внешне почтенной позиции, либо о знании при недостаточном прочувствовании, когда другие чувства (часто неосознаваемые) реально определяют поведение.
Важно показать больному, что как бы он ни искал алкогольного варианта смысла жизни, он все равно рано или поздно придет к общепринятому понятию: смысл жизни в самой жизни, только в трезвой жизни, а не в суррогатном алкогольном извращении смысла жизни, не имеющем никакой ценности в обществе.
Успех психотерапии предопределит осознание больным, что жизнь сама по себе благо, ценность, имеющая высокий морально-нравственный потенциал, со всеми заботами и ответственностью современного человека, что нахождение своего места в обществе приносит ощущение подлинного счастья.
На характер общения врача с больным влияет и личность врача. Выдающимися отечественными психиатрами необходимые качества врача-психотерапевта описывались неоднократно в литературе. На наш взгляд, наряду с другими особенностями и качествами, необходимыми врачу-психотерапевту, важное место занимает уверенность, вера в возможность жить трезвенником, вера в возможность влиять на больных. Убежденность врача, искренность и доброжелательность его поведения порождают доверие у пациентов, больные по уверенному тону врача прогнозируют саму возможность наступления положительных перемен, о которых он говорит. Всегда нужно помнить, что в процессе беседы больной с надеждой или разочарованием смотрит на врача, и такие качества душевного облика врача, как уверенность, доброта, робость, сомнения, колебания, надменность, высокомерие, самоуверенность и т. д. важны для его оценки.
А. А. Певницкий писал в этой связи: «Чтобы проповедь врача была убежденной и действенной, необходимо чтобы она опиралась на личный пример. Нельзя с рюмкой в руках проповедовать трезвость».
В то же время раздаются голоса (вряд ли обоснованные!), что идеальным наркологом, познавшим всю суть, глубину алкоголизма как болезни, был бы врач, сам страдавший ранее алкоголизмом и ставший впоследствии абстинентом; именно он якобы мог лучше всего оперировать своим личным опытом трезвенничества, до глубины души прочувствовав тяжесть пьянства.
На наш взгляд, однако, в подобные крайности вдаваться не следует, учитывая реальную действительность. Но нам кажется, что для врача есть необходимость хотя бы непродолжительно испытать на себе, что значит быть абсолютным трезвенником. В этих целях следует выбрать наиболее трудные в «алкогольном» отношении торжества, праздничные дни и провести их без спиртных напитков, наблюдая за собой, за окружающими, за их реакцией на его поведение, прочувствовать на себе весь механизм отказа от спиртных напитков. Опыт, чувства, мысли, возникшие в это время, дадут богатый материал, незаменимый реальный эмоциональный фон для повседневной психотерапевтической работы с больными алкоголизмом.
Главным в работе с больным, и это следует подчеркнуть еще раз, является большая уверенность нарколога в возможности подлинного и длительного трезвенничества, его истинная вера в благоприятный исход лечения.
