1. Достижение адекватного осознания болезни
Понимание природы неадекватного отражения болезни в переживаниях больного дает возможность разрабатывать психотерапевтическую тактику достижения адекватного осознания болезни.
В настоящее время, по нашему мнению, важно сосредоточить внимание ученых и практиков на разработке и усовершенствовании этой тактики, нюансов психотерапевтического воздействия, а не констатировать и описывать анозогнозию наркологических больных.
Конечно, более целесообразно эту работу проводить в группах, так как происходит экономия времени, и помогает в этом процессе осознания эффект группы.
Предлагаем вниманию читателей нашу психотерапевтическую тактику, ее конкретное содержание, по достижению адекватного осознания болезни больных алкоголизмом, которая была разработана и опубликована в 1980 г. с последующим усовершенствованием.
На одном из сеансов группой психотерапии констатируется факт попадания их (членов группы) в среду влияния медицины. Поднимается вопрос о том, на чем основывается, стоит медицина? Завязывается дискуссия, больные делают свои высказывания в духе помощи людям, лечении и так далее, и тому подобное. Психотерапевт констатирует тот факт, что это цель медицины, а основывается и стоит она на болезни. Не было бы болезни, не было бы и медицины. Подчеркивается, что жизнь многогранна и сложна, и человек может попасть в любую ситуацию, но он обязан разобраться в своей ситуации и с честью и достоинством попытаться выйти из нее.
Так вот в какую ситуацию они попали! Ведь они имеют дело с болезнью! Болезней много, но все они имеют общие свойства, природу. Завязывается дискуссия о природе и сущности болезни в целом.
В дискуссию вовлекаются все члены группы с подтекстом, что это к ним относится, имеет прямое отношение к их жизни, судьбе, а не просто абстрактная дискуссия на отвлеченную тему. Дискутируется, обсуждается, уточняется каждое свойство болезни с подтекстом, что каждый больной имеет с этим дело:
1. В болезненном состоянии происходит нарушение нормальной жизнедеятельности организма человека (как физическое, так и психическое, временное обратимое или стойкое, необратимое). Разобрать с больными в доступных для них формах, аналогиях, что такое нормальная жизнедеятельность организма, с таким подтекстом, чтобы было возможно опереться на это, когда будут анализировать особенности алкоголизма.
2. У больных по отношению к болезни нет произвольности, болезнь не зависит от того, хочет человек этого или нет, то есть не сообразуется с его желаниями, а также не зависит от того, сознает ли человек, что он болен, или нет.
83. Болезнь не считается с тем, кого она поражает, и не зависит от его положения, должности, образования, национальности, возраста и т. д.
84. От болезни нельзя откупиться. Если возможно было бы откупиться, то миллиардеры жили бы вечно и не болели. Даже они могут только лечиться, учитывая природу болезни, ее закономерности.
5. Болезнь нельзя обмануть, обойти, пренебрежительно к ней относиться. Можно обмануть того, кто имеет сознание, или хотя бы его элементы (например, животных), а болезнь нельзя обмануть, так как она не имеет сознания и действует слепо, подчиняясь своим закономерностям.
6. Проблемы болезни решаются не налаживанием хороших отношений с окружением или сменой его (что больные нередко пытаются делать), а лечением. Болезнь всегда и всюду с больным, внутри его организма.
7. Болезнь, к сожалению, не стоит на месте, а развивается, усугубляет положение человека и имеет печальный для него исход. Поэтому важно своевременное лечение с целью приостановить болезнь или хотя бы замедлить ее развитие.
Алкоголизм, как вообще болезнь, имеет те же общие для болезни особенности. Разбирать на примерах, как больные алкоголизмом подчиняются тем же общим закономерностям болезни. Многократно подчеркивается, что члены группы имеют дело с законами биологии, что они бессильны в своем упорстве против болезни. Больные часто путают причину и следствие, выдают следствие за причину, и свои житейские трудности они смогут решить только после того, как решат проблему болезни.
В дальнейшем вкратце разбираются признаки алкоголизма (симптомы и синдромы), но не столько с целью просвещения в этом вопросе, сколько осознания ими своего тупикового состояния, и выход из него один – лечиться и жить трезво.
Такая тактика является попыткой переноса внешних конфликтов больных на внутренний, то есть готовность конфликтовать не с родными, близкими, окружением, администрацией, а с болезнью является первым этапом психотерапии больных алкогольной зависимостью. Ведь человек относится к тому или другому явлению исходя из своих представлений об этом явлении, его природе. Здесь важно воздействие на уровне обыденного сознания, которое определяет поступки людей, их действия. Важно, чтобы больные не просто имели сведения о болезни вообще и об алкоголизме в частности, а четко осознавали, с чем имеют дело. Ведь никто не хватается за провода под током, так как четко осознает природу и сущность электричества. Правда, наш век – это век технического прогресса и биологического и экологического варварства.
Дискуссии в группе проводятся в доброжелательном тоне с подтекстом помочь разобраться больным с их жизненной ситуацией, с тем, как вырваться из этого положения, спастись, учитывая реальные закономерности болезни, с учетом сущности болезни как таковой.
Более правильно делать главный упор в процессе психотерапии на доказательство наличия у больных алкоголизма как болезни, что должно определять, в конечном счете, их отношение к спиртным напиткам.
На одном из сеансов групповой психотерапии следует поднять вопрос о том, что привело больных в больницу. Одни больные, отвечая на вопрос, говорят, что пришли в больницу в связи с трехкратным поступлением в вытрезвитель в течение 2 месяцев или из-за прогулов на работе, семейных неприятностей, другие из-за ухудшения своего здоровья, слабоволия. И редко кто-либо из больных отвечает, что болен алкоголизмом. Нужно дать больным обсудить эту тему, выяснить, кто прав, и подчеркнуть, что в данном случае является причиной и что следствием. Причина всех их трудностей – наличие алкоголизма, а неприятности уже его следствие (прогулы, запои, вытрезвитель, ухудшение социального статуса). Нужно спросить у больных, как представляют они себе человека, страдающего алкоголизмом, что такое алкоголизм в их понимании, способствовать возникновению дискуссии на эту тему между больными.
Показать больным, что алкоголизм это, в частности, чисто медицинское понятие, а не житейское, нередко не совпадающее с медицинским. Алкоголизм – последствие пьянства. В данном случае нецелесообразно спорить с врачом, доказывая, что не болен, так как еще не пропивает вещей. Подчеркивать, что диагноз «алкоголизм» имеет право ставить только врач, человек компетентный в вопросах наркологии. Имеет ли право человек без технического образования решить самостоятельно вопрос, годен ли самолет к полету? Так почему же люди, не имеющие медицинского образования, в подобном случае с мнением врачей не считаются и упорствуют в своих взглядах.
Как показывают наблюдения, больные часто неправильно истолковывают клинические проявления своей болезни и находят в этом оправдание своей дальнейшей алкоголизации. В связи с этим нужно проводить беседы о клинике алкоголизма, разбирая путь алкоголизации больных от первого употребления до настоящего состояния болезни, подчеркивать факт, что первый алкогольный опыт многих больных был «отрицательным» (тошнота, рвота, головокружение) и они после этого какой-то промежуток времени не употребляли спиртного. В дальнейшем же под воздействием алкогольных традиций начали привыкать к спиртным напиткам. Осветить важно вопрос потери тошното-рвотного рефлекса как защитного механизма при отравлении алкоголизмом. В доступных для больных словах объяснить сущность основных синдромов алкоголизма, которые являются чертой между бытовым пьянством и болезнью. Переступив ту черту, человек лишается возможности пить умеренно, так как форму пьянства определяет уже не сам человек, а закономерности болезни.
Не бояться повторять больным, что они больны алкоголизмом: «Вы больным алкоголизмом, болезнь у вас налицо и не вызывает у специалистов сомнения. Болезнь действует независимо от того, как человек к ней относится, признает ее наличие или отвергает. Болезнь имеет свои закономерности. Закономерности природы нельзя опровергать, и человек, стремящийся к чему-либо (к сохранению своего социального статуса), к возможности жить полноценной жизнью, может только использовать эти закономерности. Предмет, брошенный вверх, падает вниз (можно проделать это для усиления воздействия), а человек, который болен алкоголизмом, не может пить умеренно. Это законы. Первый – физики, второй – медицины». Воздействие врача, с одной стороны, и высказывания самих больных с другой – создают условия для осознания наличия болезни! Осознание алкоголизации как уже болезни способствует достижению трезвеннической установки.
Заостряя в первую очередь внимание больных на вредном влиянии алкоголя на организм в целом, на нервную систему, мы не добиваемся нужного эффекта, так как повседневный опыт больных, их наблюдения показывают, что употребляет алкоголь большинство населения, и среди них даже есть лица, которые до тонкости знают влияние алкоголя на организм. В результате этого возникают рассуждения о том, «почему продаются спиртные напитки, почему не прекратят их продажу», «почему не повысят качество спиртных напитков, вследствие чего они стали бы менее вредными» и т. п. Здесь нужна твердая и определенная тактика: «Вы больны алкоголизмом»… И уже потом можно говорить о вредном влиянии алкоголя на организм всех людей, и особенно, конечно, на их больной уже организм.
Разъяснение больному наличия у него алкоголизма как болезни, разъяснение сущности этого заболевания, его симптомов, как и самостоятельное чтение больными медицинской литературы, несет в себе и некоторые отрицательные моменты. Некоторые больные, используя эти знания, отрицают у себя симптомы алкоголизма, стараясь в глазах окружающих и врачей перевести себя в разряд бытовых пьяниц.
Другие больные, зная, например, такой важный феномен болезни, как похмельный, абстинентный синдром, стараются не опохмеляться. «Выхаживаются» по утрам водными процедурами, кофе и т. д. Они думают, что таким путем обходят болезнь, иногда с гордостью рассказывают доктору, как нашли способ «пить как все» и тем самым «опровергли данные науки». Встречаются больные, которые пытаются применить даже аутогенную тренировку для смягчения абстинентного похмелья.
Конечно, все эти «выхаживания» только усугубляют заболевание, и это нужно разъяснять больным неустанно. Разбирая с больными абстинентный синдром, следует подчеркнуть, что сущность его не в том, опохмеляется больной или нет, а в том, что этот синдром есть у него уже в наличии.
В особую тему групповой психотерапевтической беседы следует выделить «алкогольные изменения личности, алкогольную деградацию».
В данной беседе особенно важно подчеркнуть, что при алкогольном заболевании идут одновременно два процесса, которые взаимосвязаны и взаимообусловлены: утяжеление алкоголизма как болезни, и одновременно обусловленные алкогольные изменения личности вплоть до алкогольной деградации. С одной стороны, болезнь ведет к утяжелению положения больного в семье, обществе, разрушается его организм и т. д., а с другой стороны, болезнь ведет одновременно к тому, что нарушается критика больного к своему заболеванию, к этому ненормальному с точки зрения здоровых людей положению. Подчеркивается неоднократно, что именно в этом трагизм алкоголизма: в начале заболевания, когда лечение наиболее эффективно, больной отказывается лечиться вследствие «небольших отклонений», сравнительной сохранности своего достаточно хорошего социального положения, а в дальнейшем, когда есть «очевидные» для всех грубые болезненные изменения, уже нет критики.
Следует использовать также приемы анонимного обсуждения историй болезни, на примере которых подчеркивается расхождение поступков, действий больного и его высказываний. Пусть больные выскажут по этому поводу свои соображения. Важно указать, что больной, приведенный в пример, в начале своего заболевания смог бы более или критически оценить все это. Но впоследствии, как видно из истории заболевания, он уже не смог сделать этого в силу алкогольных изменений своей психики, деградации. Важно обратить внимание больных на то, что в дальнейшем при продолжении употребления спиртных напитков у них будет та же некритичность, неспособность правильно действовать, что и у этого больного. В последующих историях болезней показываем все более и более легкие формы заболевания, алкогольные изменения личности, в которых больные находили бы аналогию себе.
Тут полезно затронуть вопрос осуждения деградированных, опустившихся больных, которые стоят в пивных и попрошайничают, выпивают остатки спиртного из стаканов, слизывают пену со дна чужих пивных кружек, поднимают из кустов брошенную бутылку с целью выпить хотя бы каплю. Больные включаются в беседу, осуждают этих опустившихся людей. На фоне возмущения ими, а также внутреннего протеста против всего этого хорошо поставить перед больными вопросы: «Откуда такие тяжелые больные берутся? Неужели сразу стали такими? Не были ли они вначале заболевания похожи на вас? Не думали ли они о том, что до такого состояния никогда не дойдут? Не питала ли их надежда на возможность пить умеренно?» Еще раз надо бы остановиться на том, что болезнь, как и всякий процесс, имеет начало и исход. Если больные не лечатся должным образом, не настраивают себя на трезвенничество, то в таком случае деградация – дело времени.
Отдельной темой на сеансах групповой психотерапии стоит вопрос влияния алкоголя на половую сферу. Подчеркивается двустороннее влияние алкоголя на человека – расторможенность влечений, снятие моральных и этических запретов, с одной стороны, и губительное действие алкоголя на половую сферу, с другой. На начальном этапе алкоголизма, когда еще алкоголь как токсическое вещество не повредил половую сферу, получается вроде бы кажущееся стимулирование, а в действительности это является лишь эффектом расторможенности влечений. В дальнейшем наблюдается снижение потенции в результате токсического действия на половую сферу и в то же время сохраняется расторможенность влечений, т. е. у больного есть повышенное влечение, желание, а возможности удовлетворить его нет, что является нередко предпосылкой возникновения идей ревности. Подчеркивать следует в то же время, что своевременное лечение импотенции дает положительный результат, ободряя таким образом больных, у которых наблюдается уже снижение половой функции. Полезно показать наглядно всю динамику превращения идей ревности, вначале появляющихся в состоянии опьянения, а потом делающихся постоянными, в систематизированный бред ревности. На фоне этих явлений изменяется и структура естественных человеческих потребностей, интересов. Для наглядности этого положения можно продемонстрировать процесс выбора решения в некоторых воображаемых ситуациях.
Вопрос алкогольных психозов надо выделить также в отдельную тему беседы. Такая беседа способствует пониманию больными сущности своего заболевания (это уже форма пьянства, на фоне которой в любой день могут возникнуть психотические состояния).
О белой горячке больные в большинстве случаев слышали, или даже среди членов группы есть больные, у которых в анамнезе белая горячка. Поэтому разбор такого явления, как белая горячка, протекает бурно, иногда на определенном этапе принимает веселый, шутливый характер. Мы обычно в такой момент останавливаем беседу и обращаем внимание на сущность этого явления, проводим параллель между нормальным состоянием психики и психотическим состоянием. Показать трагедию такого состояния как для больного, так и для его близких людей – когда ориентировка нарушена, окружающее воспринимается иллюзорно, критика полностью отсутствует и все это иллюзорное воспринимается как реально происходящее. Ведь такой больной полностью находится во власти галлюцинаторных переживаний и может убить кого-либо, в том числе и своего ребенка, или выброситься из окна своей квартиры на 5-м этаже, нападая или убегая от «чудовища», которое ему угрожает. Представление о белой горячке, как о «забавной истории с крысами» сменяется адекватным отношением к ней, пониманием трагизма этого состояния.
Конечно, только нормальное и адекватное осознание болезни, без перестройки всей алкогольной позиции больного не является долговременным, так как другие составляющие алкогольной позиции восстанавливают равновесие. Одним из таких мощнейших факторов влияния на алкогольную позицию больного вообще и на адекватное осознание болезни в частности является, «алкогольная установка».
