1. Клинико-психотерапевтические основы алкогольной зависимости

1. Клинико-психотерапевтические основы алкогольной зависимости

При переходе на МКБ-10 важно помнить, что при изменении названия заболеваний, расстройств природа и сущность их не меняются и алкогольная зависимость «унаследовала» все свойства алкоголизма только с более выраженной упорядоченностью для статистической стандартизации расстройств по рубрикам. Алкогольная зависимость особо подчеркивает характер заболевания (зависимость), дает возможность посмотреть на эти расстройства под новым углом. Однако не надо упускать из виду прогредиентность этих расстройств, их хронический, необратимый характер. Приступая к изучению клиники алкогольной зависимости, важно отметить, что тактика ее лечения отличается от лечения других хронических заболеваний, при лечении которых основные усилия направлены на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. При других хронических заболеваниях редукция и новое возникновение симптомов и синдромов (обострение заболевания) прямо не зависят от произвольных намерений самих пациентов.

В клинике алкогольной зависимости в возникновении рецидива есть большая доля произвольности действия больного (запил назло жене, от горя, от радости, другие уговорили и т. д. и т. п.). Даже если и будет решен вопрос о полном обратном развитии симптомов и синдромов алкогольной зависимости (то есть полное исчезновение, а не переход в латентное состояние), их полной редукции, то встанет вопрос об еще более ужасающих формах пьянства, при которых более быстро будут возникать нарушения на уровне соматического реагирования (цирроз печени, алкогольная кардиопатия, психоорганический синдром и т. д.). Поэтому важна новая концепция как в клинике, так и в лечении алкогольной зависимости, исходящая из особенностей природы заболевания.

Общепринятый научный принцип: «Вы никогда не узнаете, на что похожа мышь, если будете тщательно изучать ее отдельные клетки под микроскопом» – в наркологии, по сути дела, еще не реализован. Алкогольная зависимость, больной этой зависимостью рассматриваются с точки зрения клинических проявлений (симптомы и синдромы), с позиции среды (сколько выпивает, какие напитки, как часто, даже какой объем одного глотка и т. д.), с точки зрения социального статуса (профессия, возраст, материальное, жилищное и семейное положение и т. д.), но не изучаются с точки зрения самого больного как главного действующего лица, то есть природы и сущности такого заболевания, как алкогольная зависимость. Какова природа, сущность этой болезни после снятия, купирования острой симптоматики (симптом отмены, запоя, синдром зависимости и т. д.), полной нормализации психосоматического статуса? У больного нет жалоб, хороший сон, аппетит, хорошее настроение, нет влечения к спиртному, но он продолжает оставаться страдающим алкогольной зависимостью. В кабинете перед врачом сидит больной в таком состоянии, и насколько хорошо врач понимает глубинную и часто скрытую природу этого заболевания, настолько его действия будут адекватны, то есть от степени изученности этой природы зависит адекватность психотерапевтического воздействия, профилактика заболевания.

Мы поставили своей целью исследовать, изучить природу и сущность болезни клинико-психотерапевтическим методом, опирающимся в какой-то степени на принцип «черного ящика», который применяется в тех случаях, когда изучаемая система не вполне доступна непосредственному изучению, наблюдению. Психотерапевтически воздействуя на группы больных, используя групповой фактор, мы выявляли и фиксировали наиболее существенные и типичные проявления реагирования внутренней функциональной структуры болезни, личностного реагирования больных, отмечали, типологизировали (принцип типологизации) то, что не дает больному учесть свое реальное положение в жизни, начать по-настоящему лечиться, следовать советам врача ради спасения себя, внутренне принять трезвенничество.

Какие механизмы лежат в основе поведения больных с алкогольной зависимостью? Как происходит функционирование больного с алкогольной зависимостью как человека, личности со всеми его атрибутами и закономерностями жизни без потерь смысла жизни, жизненных ценностей? Каково содержание психики человека с алкогольной зависимостью? Важно именно воссоздание функциональной внутренней структуры болезни. Здесь определенную роль может играть и феноменологический подход. Здесь важно, чтобы произошло понимание, постижение душевной жизни больного как феномена в чистом виде, описать переживание больного, его внутренний мир, беря восприятия и внешние проявления жизнедеятельности, что Карл Ясперс называл «пониманием», то есть опосредованный путь. Чтобы сделать этот путь более непосредственным, Ясперс предлагает:

1) Психопатолог может трансформировать себя в психическую жизнь пациента и сопереживать то, что переживает пациент (то есть переживания врача становятся похожими на переживания пациента).

2) Сделать переживания пациента явными для себя (то есть врач наблюдает за переживаниями пациента так, как будто ему эти переживания были даны непосредственно). То есть, превращение в непосредственно данное. Здесь важно понимание, постижение сущности больного алкоголизмом, вчувствование, сопереживание с его внутренним миром, проживание с ним этого.

Здесь нет опасности «вхождения» в роль, то есть в случае психического заболевания у больного формирование индуцированного бреда, увлечение алкоголем при работе с больным алкоголизмом, так как базисное ядро психиатра-нарколога сохраняется и все то, что переживает больной, врач испытывает в своем воображении, ядро его личности сохраняет свой суверенитет. Просто так же, как Бальзак, писатель-профессионал, с такой степени эмпатии воспринимал, понимал нищего, идущего по улице, что на себе испытывал ощущение его рваной одежды, но при этом оставался Бальзаком со всеми его проблемами, долгами и т. д. Просто происходило мимолетное отрешение от себя, но не больше.

На уровне донаучного, бытового понимания окружение больного чувствует, понимает, что он пьет «ненормально», что он «алкоголик». Психиатр-нарколог должен стремиться получить такое знание о переживаниях больного, которое поддавалось бы проверке и систематизации, то есть формирование научного понимания.

Мы в процессе общения с больными имели установку познать внутренний мир больного, понять, уловить алгоритм его поведения со всеми его атрибутами и закономерностями жизни и при этом без потери смысла жизни, жизненных ценностей.

Анализ и синтез материала, полученного клинико-психотерапевтическим методом, позволили нам выделить «алкогольную позицию больного», которая включает в себя:

1. Восприятие своей формы алкоголизации, ее нюансов и особенностей (неадекватное осознание болезни в силу аффекта, нежелательности противоположного).

2. Алкогольную установку (с учетом ее структурных особенностей и смыслового содержания, включающих в свою структуру и первичное влечение к спиртному), то есть определенную предуготованность действовать так, чтобы постоянно, в любом случае были обеспечены приобретение и прием спиртного.

3. Сформированные механизмы психологической защиты своей алкогольной позиции, алкоголизации.

4. Смещение, переход реализации своей концепции «Я», перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения.

5. Сформированный алкогольный стиль жизни, на который наложились клинические проявления заболевания (потеря контроля над количеством потребления спиртного, состояние лишения, запои, анорексия в запое и т. п.) и в том числе астенический синдром алкогольного генеза, понятийные нормы, закономерности и представления о необходимых ему атрибутах жизни, которые дают чувство того, что он живет.

Общеизвестно, что углубление научных знаний происходит за счет расширения общепринятого, введения нового понятийного аппарата, других взглядов. Именно «алкогольная позиция» дает нам тот симптомокомплекс, который роднит алкогольную зависимость с другими заболеваниями, при которых основная тактика лечения направлена на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. Но, к сожалению, остается то, что не дает возможность сравнивать полностью алкогольную зависимость с другими хроническими заболеваниями. Этим является тот факт, что в причине возникновения рецидива заболевания усматривается большая доля произвольности, произвольных действий больного.

«Алкогольная позиция» дает врачу четкое представление о тех факторах, которые в трезвом состоянии больного определяют его поведение, ведут к алкоголизации, составляют сущность болезни, то есть воздействие не просто на больного, а на его «алкогольную позицию». Термин «алкогольная зависимость», «алкогольно-зависимые люди» имеет большую познавательную и диагностическую ценность, а уже психотерапевтический подход больше отражен в понятии «алкогольная позиция», которая служит целью психотерапевтического воздействия, имеет четкие структуры и содержание, отражающие сущность болезни. Правильно пишут в предисловии к русскому изданию МКБ-10: «Следует подчеркнуть, что МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей (большое значение при работе над ней придавалось достижению высокой воспроизводимости в диагностических оценках разными клиницистами) и она не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики». Алкогольная зависимость тем и отличается от инсулиновой зависимости, что при инсулиновой зависимости нет личностного компонента, и больной сахарным диабетом готов в любую минуту с радостью отказаться от этой зависимости, если вопрос будет решен на биологическом уровне. Именно «алкогольная позиция» больного делает его добровольно-личностно алкогольно-зависимым больным. Редукция, обратное развитие этого симптомокомплекса является первейшей задачей лечения больных с алкогольной зависимостью.

Генез алкогольной зависимости надо, очевидно, начинать изучать с первого употребления спиртного. Как показали наши наблюдения, тип первого взаимоотношения со спиртным (как положительного, так и отрицательного характера) не играет существенной роли в дальнейшем становлении болезни.

В результате влияния окружения, теле– и кинопросмотров (свадьбы, дни рождения, Новый год, встречи с друзьями и т. п.) происходит формирование ситуационных алкогольных установок, эпизодического употребления спиртного.

Центральной проблемой в клинике алкогольной зависимости, естественно, является алкогольное опьянение. Ведь именно оно служит целью больного. При изучении алкоголизма (алкогольной зависимости) произошел сдвиг (с целью диагностики, диагностических критериев) с алкогольного опьянения на осложнения из-за него (симптомы и синдромы). Именно состояние опьянения, стремление к нему остаются центральной проблемой, а симптомы и синдромы (потеря контроля над количеством потребления спиртного, синдром лишения, истинные запои, амнезия состояния опьянения) являются результатом осложнения, сбоя организма, в какой-то мере самозащитой от постоянного присутствия спиртного в организме человека или резкого перехода от состояния опьянения к трезвому.

Наблюдения показывают, что любой человек может заболеть алкогольной зависимостью (возникновение симптомов и синдромов) при условии систематического пьянства. И действительно, после формирования у человека систематического пьянства в возникновении клинических проявлений заболевания играют роль лишь физиологические и биохимические механизмы организма. В зависимости от резистентности этих механизмов по отношению к алкоголю у человека рано или поздно происходит становление болезни (в диапазоне от нескольких месяцев до года у юношей, женщин и иногда до десятка лет лишь у некоторых зрелых мужчин). Но те особенности, которые способствовали становлению систематического пьянства, действуют на всех этапах болезни и зачастую препятствуют появлению ремиссии, делают больных часто некурабельными.

В специальной наркологической литературе стыдливо умалчивается роль алкогольного опьянения в жизни человека. В крайнем случае говорят об эйфоризирующем эффекте, а в последнее время все чаще упоминается антистрессовое воздействие опьянения. Но если проанализировать все то, что испытывают люди в состоянии опьянения, или то, что они творят в этом состоянии, то мы придем к выводу, что здесь дело в другом, в других механизмах.

Анализ показывает, что состояние опьянения рвет жесткую связь внутреннего мира человека с его реальностью, дает внутреннему миру человека своеобразную автономию, и он может программировать свое внутреннее состояние по своему желанию, потребности (как положительное, так и отрицательное; релаксацию; как спокойствие, так и взвинчивание, агрессивность; как снимает, так и повышает действие моральных факторов, условности среды). Один и тот же человек в одних условиях пьет для того, чтобы успокоиться, забыться; в других, наоборот, для того, чтобы взвинтить себя, вызвать состояние агрессии; в третьих, чтобы усилить чувство веселья, радости; в четвертых, чтобы усилить чувство обиды, горя, утраты, еще сильнее все это перестрадать; в пятых, чтобы снять с себя фактор совести, чувство стыда, неловкости и действовать, добиваясь желаемого, и т. д. и т. п.

Здесь важно учитывать, что у каждого человека есть определенное мнение о самом себе, мысли и чувства о своей сущности, потребностях, стремлениях, чаяниях, т. е. определенная концепция самого себя, концепция своего «Я». С этой точки зрения анализ показывает, что если человек начинает реализовывать свою концепцию «Я», свои чаяния, стремления, жизненные потребности уже не только в состоянии трезвости, но и в состоянии опьянения, то он в большинстве случаев рано или поздно начинает злоупотреблять алкоголем. Состояние опьянения становится все более желанным, реализация своей концепции «Я» смещается в состояние опьянения. Такого человека в состоянии опьянения почти полностью начинает удовлетворять смысл жизни. Наблюдения показывают обусловленность в этом того факта, что влияние администрации, родных и близких часто не имеет успеха. Ведь в таких случаях смысл его жизни, его концепции «Я», которые «соответствуют» общечеловеческим понятиям (чувство собственного достоинства, гордости, самолюбия, личной значимости), реализуются. Такой человек продолжает жить сообразно своей концепции «Я», своей сущности, образованной еще до начала злоупотребления алкоголем, но лишь с той особенностью, что она реализуется в состоянии опьянения. В этом состоянии удовлетворяются все личностные ценностные потребности, чувства собственного достоинства и нет личностного кризиса, кризиса личности в субъективном понимании больного. Это подтверждается еще и тем фактором, что лица, злоупотребляющие алкоголем, больные алкоголизмом, в психологических тестах, в беседах переоценивают себя, свои возможности, свое реальное положение в семье, обществе.

Момент начала реализации человеком своей сущности, своей концепции «Я» в состоянии опьянения является одним из краеугольных камней начала пути систематического пьянства и соответственно становления в дальнейшем алкогольной зависимости. Затем этот перенос превращается в амнезию состояния опьянения, т. е. разграничение жизни в состоянии опьянения и в трезвом состоянии. Более подробная разработка профилактических и воспитательных мер, ставящих преграды на пути реализации больным (находящимся на лечении) своей сущности, своей концепции «Я» в состоянии опьянения, явится важным моментом в решении вопроса о более эффективном лечении алкогольной зависимости, а также в профилактике алкоголизма.

В противоположность животным человек не наделен врожденной, совершенной способностью к адаптации. Ему приходится самому искать путь в жизни. Человек не есть готовая форма, он формирует себя сам, то есть каждый человек – хозяин своего опыта. Картина мира человека – это та часть окружающего мира, которая осознаваема человеком, является значимой и обладает для него реальностью. Что человек берет из объективной среды (все то, что присутствует с точки зрения наблюдателя, то есть мир, общий для всех) в свой внутренний, личностный мир, ведь один из первофеноменов жизни – бытие в собственном мире. Общеизвестно, что личность тождественна своему миру.

Особенность больных с алкогольной зависимостью в том, что их адаптация к миру имеет еще один дополнительный этап. Первый, как у всех людей: создается, формируется из объективного мира, общего для всех, свой внутренний, личностный мир. Второй этап – это перенос жизни в собственном мире в состояние опьянения, чтобы не было нежелательного для больного субъективного переживания несоответствия с реальностью. Вот почему больные с алкогольной зависимостью упорствуют против лечения, сопротивляются ему явно или тайно, скрывая от окружения свои истинные намерения, так как отняв спиртное, вернее, состояние опьянения, значит, лишить их способности жизни, существования, сделать их «душевными инвалидами». Вот почему больные терпят лишения, унижения, жертвуют своим состоянием здоровья, репутацией, страданиями детей, родных и близких ради спиртного. Вот почему окружение, родные и близкие видят трагедию, трагическое положение больного, а он счастлив и сердится на них за то, что такими реакциями они портят ему настроение. Вот почему наблюдательные и старающиеся понять алкоголизм родственники говорят: «Они (больные алкоголизмом) живут, как будто бы на другой планете, «инопланетяне», и «возвращаются» на Землю для решения каких-то возникших трудностей в алкоголизации».

Приведенные факторы ведут к становлению систематического пьянства. После становления систематического пьянства идет параллельное формирование определенными темпами и клиники алкогольной зависимости (в связи с физиологическими и биохимическими особенностями), и алкогольной позиции больного. Клиника алкогольной зависимости (симптомы и синдромы) формируется как адаптация организма к систематической алкоголизации (интоксикации), как защита и одновременно адаптация организма к систематическому опьянению. Во-первых, это утрата рвотного рефлекса как преодоление физиологического и биохимического предохранения от больших доз спиртного, возможность допиваться до опоя, а во-вторых, рост толерантности как адаптация ферментативных и физиологических систем к воздействию этанола.

Симптом, обозначенный как потеря контроля над количеством потребления спиртного, отмечался в наблюдениях отечественных психиатров, но ему не было придано надлежащего значения в клинике алкогольной зависимости в силу ряда культуральных особенностей (пить до дна, накормить и напоить гостя, показать свою силу, много выпить и не запьянеть, перебрал, не рассчитал и т. д.). В дальнейшем этому симптому отвели главенствующую роль, так как он не дает возможности человеку пить «понемногу», то есть на ровном месте: когда в организме нет спиртного или продуктов его распада после принятия какой-то дозы спиртного, возникает патологическое влечение (вторичное) к спиртному, желание довести себя до состояния опьянения. По-видимому, при систематическом употреблении спиртного опьянение начинает быть стабильным состоянием, и употребление первой дозы спиртного выводит организм из равновесия и возникает тенденция приобрести другое равновесие, уже ставшее привычным, – состояние опьянения как состояние комфорта.

Алкогольный абстинентный синдром (синдром лишения) хорошо освещен отечественными учеными. Он связан, с одной стороны, с интоксикацией продуктами распада спиртного, с другой, с переходом функционирования ЦНС от состояния опьянения к трезвому. В процессе формирования синдрома лишения на фоне интоксикации продуктами распада этанола исподволь начинают преобладать расстройства симпатомиметического ряда (внутренняя напряженность, суетливость, тремор, дрожь в теле, чувство внутреннего дискомфорта, отсутствие аппетита, бессонница и т. п.).

Для практических целей купирования синдрома лишения, более ясного понимания его природы мы выделяем его следующие компоненты:

1. Интоксикация продуктами распада этанола.

2. Диэнцеральные расстройства по симпатомиметическому типу.

3. Вначале астенический синдром, а в дальнейшем и психические расстройства (депрессия, дисфория, идеи отношения и т. п.).

4. Обострение всех латентно протекающих соматических заболеваний.

5. Вторичное патологическое влечение к спиртному, которое также формируется не сразу, а постепенно.

Такой структурный подход к абстинентному синдрому (синдрому лишения) дает возможность практическому врачу увидеть в клинической картине преобладание тех или иных расстройств и сообразно этому строить терапевтическую тактику.

Через какой-то промежуток времени вследствие того, что период утилизации этилового спирта в организме больного человека сокращается и интоксикация продуктами распада спиртного и период наступления перехода функционирования ЦНС из состояния опьянения на трезвое уменьшаются, алкогольный абстинентный синдром начинает наступать не через 10–12 часов, а постепенно – через 8, 6, 4, 2 часа и даже меньше. В результате возникает запой, сначала пседозапой, когда больной под влиянием каких-то внешних причин может его прервать. В дальнейшем формируется и истинный запой вследствие снижения толерантности в процессе запоя до интолерантности и пищевой анорексии. В структуре истинного запоя следует различать фазу активного запоя, фазу интоксикации и фазу светлого промежутка вначале как результат отвращения к спиртному после фазы интоксикации, а потом ситуационно до срыва и рецидива. Следует учитывать нарушение более глубоких обменных процессов в организме, так как при истинном запое в организм не поступают белки, особенно незаменимые аминокислоты, жиры, витамины, микроэлементы, происходят изменения и в углеводном обмене. Определенную трансформацию претерпевает и обмен этанола – переход с преобладающего алкогольдегидрогеназного пути в печени на каталазный, микросомальный этилоокисляющий путь в мышцах.

Амнезия состояния опьянения (частичная, палимпсесты и полная) еще больше разграничивает жизнь человека на жизнь в состоянии опьянения и жизнь в трезвом состоянии. Доказательством служит то, что человек не помнит в трезвом состоянии, что было в состоянии опьянения, но стоит ему погрузиться в состояние опьянения и он может вспомнить. После того как произошел перенос реализации больным своей концепции «Я», своих чаяний, стремлений в состояние опьянения, следствием этого является систематическое злоупотребление спиртным. Далее в зависимости от индивидуальных личностных особенностей, конституциональных, физиологических и биологических факторов происходит становление клинических проявлений (симптомов и синдромов) как реакции организма на систематическое пьянство и параллельно становление алкогольной позиции личности.

Что и как думает и чувствует больной, как он воспринимает окружающий мир? Например, на наши вопросы профессиональный фотограф, страдающий алкогольной зависимостью, ответил: «Вот мы, фотографы, смотрим на негативную пленку и видим позитивную фотографию, так и больной смотрит на жизнь, окружающий мир и видит все под углом зрения употребления спиртного». Так и врач, беседуя с больным после нормализации его психосоматического статуса, должен в уме держать внутреннюю структуру больного с алкогольной зависимостью, апеллировать к ней, стараться преобразовать ее.

Алкогольная позиция больных с алкогольной зависимостью включает в себя:

I. Неадекватное осознание болезни.

Как отражается болезнь в переживаниях больного, как относится больной к своему заболеванию, лечению – этим вопросам придается самое большое значение в нашей медицинской литературе (Х. Витт, М. Магазинер, В. М. Бехтерев, А. А. Певницкий, В. Е. Рожнов и др.).

Клинико-статистический анализ подтверждает, что одним из факторов, определяющих длительность ремиссии, является инициатива обращения за лечением (А. К. Качаев, 1971). Но в то же время правильно на начальном этапе взаимодействия с больным ставить вопрос о необходимости врачебного вмешательства по отношению к больным алкоголизмом независимо от их желания, по просьбе страдающих родных и близких, детей, учитывая наши культуральные факторы, наличие фактора слияния и отсутствия межличностных сепараций. Можно ли ждать от больных, страдающих расстройством влечения, разумного отношения к своей судьбе (А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая, 1971). Наш врачебный долг – лечить всех лиц, страдающих алкоголизмом, но часто неадекватное восприятие болезни больным затрудняет успех лечения.

У здорового человека состояние здоровья, как правило, не фиксируется вниманием и находится ниже порога сознания (Е. А. Шевалев, 1936; Л. Л. Рохлин, 1956).

При соматических заболеваниях особое значение в формировании чувства и сознания болезни играют интероцептивные сигналы, идущие от внутренних органов в кору головного мозга. Они «достигают сознания большей частью не столько в форме ощущений, сколько в форме эмоций, сопровождающих эти ощущения», отмечал Е. К. Краснушкин (1950, 1960).

К сожалению, в литературе недостаточно освещен вопрос осознания больным своей алкогольной болезни, особенности этого процесса, то есть особенности и закономерности формирования внутренней картины болезни. Ведь это важнейший фактор в наркологии, так как им руководствуется больной в отношении к своей болезни, в отношении лечения, выполнения режима лечения.

Наметившаяся в настоящее время активация процесса раннего выявления больных (А. К. Качаев, И. Г. Ураков, 1976) делает эти вопросы еще более актуальными и необходимыми.

Клинические наблюдения показали, что подавляющее большинство больных алкоголизмом поступали на лечение не по собственной инициативе, не по внутреннему побуждению, а вследствие ухудшения социального статуса в связи с пьянством и давления со стороны администрации, общественности, семьи.

Наблюдения над нашими больными показали, что неадекватное осознание болезни при алкоголизме имело ряд особенностей.

1. Во-первых, выраженные в такой степени соматические изменения, обусловленные пьянством, которые могли бы заставить больного отказаться от дальнейшей алкоголизации, возникали на более поздних этапах заболевания, когда уже выражена деградация личности больного, то есть отсутствовали «интероцептивные сигналы», поступающие от внутренних органов, сигнализирующие о заболевании.

Даже четко прослеживающаяся у наших отдельных больных закономерность возникновения признаков острого алкогольного гепатита (чувств боли, тяжести, распятия в области правого подреберья, потеря аппетита, тошнота, рвота) после алкогольного эксцесса не являлась мотивом к длительному воздержанию от пьянства, а тем более мотивом к признанию себя больным алкоголизмом («тот, кто не пьет, а у него печень болит», «много было работы, перетрудился и от нагрузки заболела», «перебрал спиртного немножко, а она (печень), видно, не совсем у меня здоровая»). Можно было добиться от больного признания факта зависимости этих расстройств от приема алкоголя, но тут же больной впадал в рассуждения, оправдывающие его дальнейшую алкоголизацию. Некоторые больные приводили выгодные им аналогии с соматическими заболеваниями.

Обострение имеющихся сомато-неврологических заболеваний под влиянием приема алкоголя тоже не являлось для больных поводом к адекватному осознанию заболевания. Так, среди наших больных имелось множество заболеваний (болезнь Боткина; язва 12-перстной кишки; хронический гепатит; язва желудка; состояние после резекции желудка; хронический холецистит; сочетание хронического гастрита, холецистита, колита, не говоря уже о том, что почти у всех больных на почве пьянства возникали те или иные диспептические расстройства; радикулит; сахарный диабет; заболевание почек; туберкулез в анамнезе; черепно-мозговая травма), но почти никто не высказывал повода к длительному воздержанию от спиртного в связи с осложнением этих заболеваний. Наоборот, была тенденция у наших больных лечить соматические заболевания в ущерб антиалкогольному лечению. Роль алкогольной болезни в возникновении сомато-неврологических заболеваний больными фактически не учитывалась, хотя формально иногда они соглашались с этим.

Это же отмечают в своем исследовании А. К. Качаев и И. Г. Ураков (1976): «Практика показывает, что больные алкоголизмом с заболеванием внутренних органов, как правило, состоят на учете и лечатся у районных терапевтов или невропатологов и не диспансеризуются у районного нарколога».

2. Во-вторых, в процессе воспитания, влияния микросреды, традиций, у наших больных, страдающих алкоголизмом, не возникала интеллектуальная часть внутренней картины болезни по Р. А. Лурия. Наоборот, у больных воспитывался под влиянием окружения психический настрой алкогольного характера.

3. Как показали наши наблюдения, даже в условиях развившегося алкоголизма больные воспринимались окружающими людьми по-разному. Одни смотрели осуждающе, другие снисходительно, третьи, как на баловство, шалость, четвертые считали больных шутниками, компанейскими людьми, любителями повеселиться, пятые смотрели на больных, как на людей потерянных, которым уже невозможно помочь, и т. п. Такое противоречие в восприятии алкоголизма окружением, такое разнозначное отношение к больным алкоголизмом, как показал анализ восприятия больным мнений и отношений к себе со стороны окружения, также создавали у больных тенденцию к субъективному, нереалистическому отношению к своей форме алкоголизации.

Анализ психического статуса, конкретного содержания психической сферы (мыслей, чувств, волевых устремлений) больных, у которых отсутствовало адекватное осознание своего пьянства как болезни (алкоголизма), показал, что это явление обусловлено фактором «психологической защиты». «Психологическая защита», по мнению Ф. В. Бассина (1969), представляет собой реальную и важную сторону психической деятельности и соответствует психической сфере так же, как разработанное школой И. П. Павлова представление о мерах физиологической защиты по отношению к физиологической сфере. Отказ от пользования этими понятиями только обедняет теорию и сужает возможность клинической и психологической трактовки.

С точки зрения особенностей больных, отрицающих у себя заболевание, не чувствующих анормальности в своей форме алкоголизации (отсутствие правильного отражения болезни в переживаниях больного), условно можно разделить на четыре категории:

A. Больные, которые ничего не знают об алкогольной зависимости как болезни. Весь их жизненный путь, опыт, микросреда не сформировали понятие об алкогольной зависимости и не допускают трезвеннического образ жизни.

Б. Больные, у которых наличие алкогольной доминанты, резко выраженного влечения к алкоголю и значимых переживаний (стыд, позор быть алкоголиком или, наоборот, несмотря на болезнь, еще хорошая репутация на социальном уровне и т. п.) поддерживает отсутствие адекватного отражения болезни в переживаниях больного по механизму психологической защиты.

B. Больные, которые отличаются от предшествующей группы тем, что обладают склонностью к образованию сверхценных идей и вязким, тугоподвижным мышлением. Слова, противоречащие алкогольной позиции, не вызывают у больных этой группы эмоциональной реакции в отличие от больных второй группы. При беседе с такими больными создается впечатление, что они не слышат наших доводов, разъяснений, убедительно доказывающих несостоятельность их позиции. Ярким примером здесь является так называемый алкоголик-резонер.

Иногда эта категория больных придерживается собственных концепций (суть смысла жизни: гедонизм – человек должен жить так, чтобы получать максимум удовольствия; «теория» постепенного бросания пить, которая практически сводится к продолжению алкоголизации; «концепция» пить на фоне витаминотерапии и т. д. и т. п.). Это является тем «рациональным», на что больные опираются с целью оправдания перед самим собой и реже перед окружением своей алкоголизации. «Теории» и «концепции» распространяются среди больных, и вторая категория больных часто с удовольствием подхватывает их.

Г. Деградированные больные, у которых осознание затруднено.

II. Сформированная алкогольная установка.

Наблюдения показывают, что рецидив у части пациентов может наступить и при отсутствии выраженного первичного влечения к спиртному. Клинический анализ этих явлений свидетельствует о том, что мы имеем дело не просто и не только с патологическим влечением, а с явлением более сложным, в структуру которого входит также и патологическое влечение к спиртному.

Детальное изучение больных с алкогольной зависимостью указывает, что у них в процессе развития заболевания формируется стойкая алкогольная установка – определенная предуготованность действовать так, чтобы постоянно, в любом случае было обеспечено приобретение и прием спиртного. Как известно, любая установка формируется в бессознательной сфере психики человека; она предваряет появление определенных факторов сознания, предшествует им; не будучи осознанной, она порождает определенное содержание сознания. Так, алкогольная установка создает на уровне сознания определенное алкогольное содержание, определяя состав и течение психических явлений. Психотерапевтическая работа, воздействующая на алкогольное содержание сознания, наталкивается на определенные сложности и требует значительных усилий врача.

Условия образования алкогольной установки имеют ряд факторов. Как известно, для ее формирования достаточно двух условий: актуальной потребности и ситуации, ее удовлетворяющей.

Потребности у бытовых пьяниц и у больных с алкогольной зависимостью в целом общечеловеческие (потребность в уважении, стремлении к самоуважению, удовлетворении честолюбия и самолюбия, душевном контакте с людьми, получении положительных эмоций, ощущении жизнедеятельности и т. д.), а вот пути их удовлетворения, ситуации, в которых они удовлетворяются, сформированы дефектно.

Из вышеизложенного очевидно, что возникновение резистентности у некоторых больных к лечению и особенно к психотерапевтическому воздействию обусловлено образованием стойкой алкогольной установки. Не учитывая объем и структуру алкогольной установки, внутренние механизмы и генез ее становления, мы не знаем, конкретно чему мы должны противостоять, чему противопоставлять идеи трезвенничества. Алкогольная установка, как и любая другая, имеет структуру следующего характера:

A. Познавательный компонент, который состоит из сформированных собственных ощущений, взглядов, чувственного опыта приема спиртного и состояния опьянения.

Б. Эмоциональный компонент – личностное отношение к употреблению спиртного, к состоянию опьянения, достижение таких эмоциональных состояний, как чувство собственной правоты, уверенность, подъем настроения и т. д.

B. Поведенческий компонент – поведение больных с алкогольной зависимостью в любых ситуациях (например, налаживание контакта – для этого надо ввести себя в состояние опьянения, радостное событие – надо его закрепить спиртным и т. д.).

Алкогольная установка проявляется в зависимости от обстановки, ситуации, состояния больного в этот момент и реализуется тем или иным своим содержанием. Знание этих составных частей установки необходимо при работе с больным в процессе его лечения. Она проявляется следующими содержаниями:

1. Влечение к спиртному, которое временами обостряется: жажда ощутить то, что дает прием спиртного (здесь и факт внешнего ритуала – питье в определенной приятной обстановке, и факт воздействия спиртного на слизистую желудка, на центральную нервную систему, что нередко больными стыдливо скрывается).

Клинические наблюдения показали, что первичное патологическое влечение к спиртному важно оценивать в динамике, учитывающей и реакцию личности на это влечение:

а) влечение в собственном смысле слова;

б) на стадии желания;

в) на стадии стремления.

Мы часто не диагностируем, просматриваем как раз стадию влечения в собственном смысле этого слова, т. е. когда потребность в спиртном осознается нечетко, проявляется в беспокойстве, в неопределенном желании чего-то.

Следующая стадия динамики влечения – это желания, то есть когда четко осознается то, что нужно. И здесь потребность спиртного, желание состояния опьянения, как и другие желания (даже инстинктивные), присутствуют, но они в большинстве своем не реализуются или, по крайней мере, отставляются на потом, то есть личностная реакция на желание бывает разной: борьба, сопротивление, нейтральность, вытормаживание более высокими личностными реакциями в данной ситуации.

В последней стадии этого процесса, если все «благополучно» и беспрепятственно развивается, реализуется уже стремление. Стадия стремления характеризуется включением в этот процесс волевой сферы, личностного стремления, и больной добровольно, сознательно, проявляя волевые усилия, реализует первичное патологическое влечение. Все это проявляется в динамике в зависимости от ситуации, личностных реакций, перехода от влечения к желанию, от желания к стремлению.

Одним из центральных симптомов в рассматриваемых аспектах следует считать первичное патологическое влечение к спиртному. Его проявление широко освещено в литературе (как в монографиях, так и в сборниках). Но, к сожалению, в литературе не освещены природа этого симптома, его генезис, морфологические и функциональные структуры, его обеспечивающие. Такая же картина при опросе (в процессе дискуссии на семинарах по клинике алкоголизма) около 200 врачей-наркологов. Результаты опроса показали, что наркологи не учитывают в построении терапевтической тактики генез и природу данного феномена.

В организме человека в процессе заболевания алкогольной зависимостью при становлении первичного патологического влечения к спиртному не формируются новые морфологические структуры, образования, не перестраиваются функциональные системы, обеспечивающие работу эмоциональной сферы в целом. Просто дополнительно на тех же морфологических и функциональных системах (обеспечивающих работу эмоциональной сферы) происходит формирование новых эмоциональных проявлений как естественный процесс развития личности (например, становление и проявление эстетических, этических и «аморальных» чувств, вкусовых пристрастий и т. п.). Первичное патологическое влечение к спиртным напиткам подчиняется тем же закономерностям, что и другие эмоциональные проявления (может вытеснять другие эмоциональные проявления, быть подавленным другими эмоциями, проявляется в тех местах, где с точки зрения человека может хотя бы с малой вероятностью удовлетвориться и т. д.). В тех местах, ситуациях и при обстоятельствах, когда это считается общепринятым, естественным, нормой, оно проявляется ярко, развернуто. В то же время первичное патологическое влечение может полностью подавляться, вытесняться в тех ситуациях, которые для данного человека являются неприемлемыми по каким-то параметрам.

Чтобы более выпукло, зримо осознать природу первичного патологического влечения к спиртному, важно сравнивать его с другими эмоциональными проявлениями, тем более с такими, которые носят инстинктивный, врожденный характер, имеют биологическую почву, например пищевое влечение, сексуальное. Разве они не контролируются? Даже эти влечения-инстинкты опосредуются человеческой сущностью. Проявления их реализуются и зависят от степени душевного развития человека, особенностей понимания человеческой сущности (как своей, так и другой), природы и законов общественной сущности. Наши клинико-психотерапевтические исследования труднокурируемых больных показали, что механизм проявления, реализации и контроля влечений имеет единство во всех эмоциональных сферах. В других сферах эмоциональных проявлений влечения также не контролируются, удовлетворяются по первому зову. Со слов как самих больных, так и их родственников, они (больные) не привыкли в чем-либо себе отказывать, у них нет навыков хотя бы временно отказывать себе в чем-либо, отсрочить удовлетворение какого-то желания, влечения. Это просто их жизненная позиция даже во вред себе, а иногда, что, естественно, крайне редко проявляется, даже во вред своей алкоголизации. Такой характер носит их культурально-психологическая сущность. В течение жизни таких людей им не прививались такие очевидные, яркие проявления механизмов душевной жизни, как отказ от удовлетворения своих возникших влечений в пользу чего-то другого, более высокого, престижного, проявления критичности к себе, прогнозируемость настоящих, общечеловеческих, непреходящих ценностей, доминирование чего-то важного.

Особенно это характерно для тех людей, в среде которых было принято проявлять, демонстрировать своеволие, утверждая себя таким образом в глазах окружающих, а внутренние механизмы отказа, вытеснения проявления влечения не культивировались, то есть культ особого стиля своеволия как наедине с самим собой, так и особенно в присутствии других. В таких случаях, когда человек заболевает, у него формируется первичное патологическое влечение к спиртному, мало того, что он безоружен, у него нет механизмов противостояния своим влечениям, он еще заодно с влечением, подсознательно чувствует шанс реализации своих принципов.

Сейчас врачи настолько биологизированы в своем мировоззрении, что можно услышать фразу: «клетки просят спиртного». Ведь не клетки просят спиртного, а культуральные особенности, жизненный опыт данного человека. Да, действительно, в некоторых ситуациях можно образно сказать, что клетки просят, но только не спиртного, а энергии (например, при резком охлаждении организма). Ведь особенно раньше, да и сейчас нередко люди с определенным культуральным опытом в таких ситуациях стремятся к теплоемким продуктам питания, а не к спиртному. Даже у больных с алкогольной зависимостью, у которых в таких условиях (резкое охлаждение организма) обостряется первичное патологическое влечение к спиртному, можно вытормозить, преодолевая их культуральные навыки удовлетворения, «потребности» клеток, накормив их тепло– и энергоемкими продуктами питания. Влечение притупляется, исчезает, дезактуализируется, то есть первичное патологическое влечение к спиртному опосредуется личностной, средовой культурой больного, его жизненным опытом, а не роковым влечением, которое якобы «не контролируется».

Это очень наглядно доказывает опыт работы Общества анонимных алкоголиков, клубов трезвости, антиалкогольных клубов. В вопросе борьбы с влечениями человека, самоограничения накоплен большой опыт в религиях, особенно в христианстве. Рассматривая роль христианства в развитии цивилизации, мы видим, что до христианства, в эру язычества, человек был среди природы и сам в природе, подчинялся полностью своей природе, страстям, эмоциям, влечениям и т. д. Христианство подняло человека над его природой, показало, что дух человека может противостоять его природе, дало ему возможность подняться над своей природой до самосознания себя как творящего духовного субъекта (Н. Бердяев). В этом смысле достигло больших успехов Общество анонимных алкоголиков, в наставлениях которого содержится прямая ссылка на духовный опыт.

Таким образом, человек ответствен за свои чувственные проявления и результаты их реализации, как инстинктивные, так и приобретенные в процессе развития, жизни. Люди, далекие от проблем наркологии и медицины, интуитивно чувствуют контролируемость больным (при его определенной позиции) своего первичного патологического влечения и не без определенной доли основания говорят, что это баловство, а не болезнь. Но они, к сожалению, как и все общество, не делают акцента на первичное патологическое влечение в начале алкоголизации, а переносят подсознательно на весь период опьянения (в структуру потери контроля над количеством потребления спиртного).

2. Желание быть с другими людьми, желание не отличаться от других.

3. Подражание другим, иногда неосознанное, заражение от других.

4. Зависть, эгоизм – «они (другие лица, не страдающие алкоголизмом) пьют, а мне нельзя», соперничество с другими по всем жизненным проявлениям, причем запрещение пить воспринимается как личностное крушение.

5. Общепринятость, естественность употребления спиртного, утвердившееся чувство принятости питья.

6. Прошлый жизненный опыт, который сформировал определенный уровень потребностей и пути удовлетворения этих потребностей; форма и тип самоутверждения, то есть утверждения себя в собственных глазах и в глазах других, значимых людей. Нередко это самоутверждение у больных алкоголизмом идет по пути противодействия мнению окружающих (шокируя их, утверждать себя).

7. Состояние опьянения порождает чувство особой полноты ощущений, в трезвом состоянии – пустота, чего-то не хватает, а в состоянии опьянения многое приобретает личностный смысл, значимость, делается дорогим, близким.

8. Употребление спиртного как защитная реакция, охранительное приспособление от фрустраций, боязнь личностной катастрофы, ощущение своей собственной никчемности, «страшно» оставаться с самим собой наедине в трезвом состоянии, угрызения совести и т. д.

9. В психологию пьющего включается стержневым моментом идея застолья, «трапезы», дух праздничества, и все это порождает у него ощущение, что «без застолья – он не человек» («как горные птицы с подрезанными крыльями в зоопарке»).

10. Сила привычки («как чистить зубы»), чувство неловкости, как будто что-то не сделал (не по сезону оделся, не на все пуговицы застегнулся – если не выпил).

11. Чувство личной обязанности перед другими собутыльниками, особое, сформированное в процессе пьянства чувство долга.

12. Путь получения положительных эмоций – способ отрешиться от «серого», обыденного, достичь возвышенных чувств, мыслей, душевных порывов. Это единственный известный и к тому же легкий способ получения этих психологически ценных состояний, так как другие способы не апробированы, нет личного опыта.

13. Сложившиеся особенности удовлетворения сексуальных потребностей, адаптация деятельности сексуальной сферы к сочетанию с приемом спиртных напитков.

14. Давление престижной группы или даже только внутреннее представление больного о том, что престижная группа санкционирует употребление спиртного, именно не микросреда, а престижная группа, так как эти понятия часто не совпадают и, как следствие, близкое окружение не может эффективно воздействовать на больного.

15. Безразличное отношение к себе или в какой-то степени несформированные престижные чувства по отношению к себе самому; в состоянии же опьянения уровень самоуважения обычно резко повышается.

16. Распространенность, доступность спиртных напитков, сознание того, что выпивка – не преступление, состояние известной безнаказанности; отсутствие таких санкций, которые вызывали бы сильные душевные переживания, озабоченность.

17. Внутреннее чувство особой обязанности идти по пути алкоголизации, своеобразная извращенная «осознанная необходимость».

Разумеется, установка как обобщенное состояние включает и ряд других составных частей, и все они вместе образуют единство: одни из них находятся в активном состоянии, а другие – в латентном. Алкогольная установка в зависимости от ситуации и ряда других факторов реализуется по-разному, перегруппировывается, и на передний край выходит то одно, то другое. Встретив сопротивление на пути реализации, она подключает еще ряд своих составных частей, находит обход этим преградам, перестраивает, видоизменяет сферу познания, порождает особые эмоциональные состояния с целью обеспечения своей реализации.

Взаимоотношения алкогольной установки и других установок сложные. Анализ показывает наличие явлений как синергизма, так и антагонизма. Например, установка на поддержание чувства собственного достоинства в одних случаях находится в противоречии с алкогольной установкой, и больной, реализуя последнюю, стесняется, скрывает факт своего пьянства, пытается держать его в тайне. В других случаях, наоборот, факт употребления спиртного, удовлетворение количеством выпитого усиливает чувство собственного достоинства.

Особый интерес представляют взаимоотношения алкогольной установки и установки на счастье, хорошую жизнь, которые на определенных этапах становления болезни находятся то в синергизме, то в антагонизме. Если понятия о хорошей жизни, счастии сформировались с учетом общепринятых норм, то на ранних стадиях алкоголизма состояние опьянения дополняет и усиливает чувство счастья. В дальнейшем же (становление болезни, утяжеление ее клинических проявлений) больной испытывает личностный крах, так как реализация алкогольной установки несовместима с понятиями счастья, хорошей жизни. У других больных на определенном этапе алкогольная установка подменяет, разрушает существовавшую до болезни установку на хорошую жизнь, счастье. У многих жизненных установок в их отношении к алкогольной наблюдается не только синергизм или антагонизм, но и периоды сосуществования, относительной автономии друг от друга.

III. Механизмы психологической защиты.

Естественно, что врачебной попытке разрушить алкогольные тенденции у больных кроме алкогольной установки противостоит и ряд других факторов. Больной с алкогольной зависимостью в любой ситуации осознанно и неосознанно стремится поддерживать свой личностный статус, свое «Я», в негативной форме реагируя на воздействия, которые угрожают его самоуважению, нарушают душевный комфорт. В таких случаях включаются механизмы психологической защиты, которые отражают реальную и важную сторону психической деятельности. Психологическая защита формирует установку на реагирование протестом, негативизмом, пренебрежением и т. д., что в свою очередь позволяет больному сохранять чувство собственного достоинства, самоуважения. Знание этих особенностей помогает целенаправленно строить воздействие на больного, правильно оценивать его психический статус.

Исследования показали, что механизмы психологической защиты больных в той или иной степени выраженности проявляются по отношению к своей микросреде, к самому себе, своему самосознанию и, наконец, по отношению к врачебному воздействию.

Больные с алкогольной зависимостью часто пытаются навязать другим такое представление о себе, чтобы возможно было сохранять свои престижные притязания и в то же время продолжать употреблять спиртные напитки. Например, в их описании действительности центральное место занимают собственные душевные переживания – страдание, переживание «несправедливости», возвышенность их порывов по сравнению с «мещанством» души других (часто тех, кто противодействует их пьянству), непонимание окружением их того или другого «благородного поступка», «благородного порыва души». Все это часто на уровне выдумки, фантазии, но обязательно с затрагиванием переживаний, чувств, душевных качеств, ценимых в обществе. Всем своим внешним видом, тоном голоса пациенты пытаются подчеркнуть истинность своих слов и вызвать к ним доверие. Резко или вкрадчиво, но категорично высказываются они выгодным для себя образом и обижаются, если им не верят, взывают к совести, к чувству долга и доверия к человеку. Страстное желание убедить, категоричность, объем и силу эмоций вкладывают больные в свои слова (если не так, то ты плохо ко мне относишься, ты тогда заодно с моими врагами, между нами – разрыв, это момент, когда решаются наши отношения вообще, и т. д.) Несомненно, этот эмоциональный заряд не вызывает у окружающих желания своим недоверием обострять отношения с больным, нанести ущерб своей «репутации», и часто вследствие этого они хотя бы на словах уступают больному. Обычно больные внимательно следят за поведением и мимикой окружающих их людей, за тем впечатлением, которое производят их доказательства и действия.

У больных вырабатывается также особый аффективный тон реагирования на возражения, на любую попытку окружающих показать истинное положение дел. Они часто отрицают очевидные факты, оказываются совершенно невосприимчивыми к любым логическим доводам и построениям.

Анализ взаимоотношений больных и окружающих их людей показывает, что, преследуя свои цели, больные активно воздействуют на те представления о нравственности, которые определяют закономерности поведения окружения, а сами поступают, подчиняясь своей страсти. Таким образом, больные создают «ситуацию доверия» к своим словам, помыслам, порождают чувство надежды у близких людей, как бы вступают в общение с окружением на уровне здравого смысла, логики, а в то же самое время сами в реальном поведении руководствуются прежде всего влечением к алкоголю.

Хорошо известно, что в ответ на предложения лечиться, особенно в стационарных условиях, у больных возникают самозащитные установки («я не болен алкоголизмом»), как ясно осознаваемые, так и неосознаваемые. Сильно выраженное чувство самолюбия, высокое мнение о себе мешают больному причислить себя к людям с алкогольной зависимостью, что «является для них унижением», да еще «узаконенным» фактом лечения. В этих ситуациях больные, чтобы уклониться от лечения, прибегают к любым доводам (например, репутация на работе, неотложные дела, необходимость сначала выяснить свои отношения с женой и т. д.), как к самым важным и значительным. Развивая вокруг этих «идей» ореол наиважнейших в жизни, ради которых они «готовы на все», больные взвинчивают себя, внушают себе важность выдвигаемых соображений и, используя возникшую эмоционально-аффективную ситуацию, воздействуют на окружение, демонстрируя свою решимость.

Иногда больные переходят к взаимоотношениям с окружением на уровне своеобразной игры, входят в азарт, у них возникает страстное желание выиграть это соперничество, которое хочет спасти его, вырвать из алкогольного омута. Когда в мимике, голосе, движениях больных начинает проглядывать своеобразное лихачество, мальчишество, то это указывает на переход взаимоотношений пациента и врача в своеобразную игру. Такой больной, обращаясь с врачом, администрацией, внешне спокоен, держится уверенно, и только глаза могут выдать, что он думает про себя: «Я вас обману, я сделаю так, как я хочу». Такое положение дел опасно, его важно вскрывать и психотерапевтически разрушать, необходимо переводить больного на реальный путь взаимоотношений с медперсоналом.

В условиях стационарного или амбулаторного лечения нередко включаются и другие механизмы психологической защиты, связанные с желанием избежать всех видов лечения, в том числе и медикаментозного. В настоящее время приемы антитерапии, направленные против медикаментозных методов лечения, широко распространены среди больных алкоголизмом. Однако главное проявление механизмов психологической защиты реализуется при психотерапевтических воздействиях, особенно когда они проводятся неформально.

Психологическая защита может проявить себя, например, как отказ от обсуждения антиалкогольной темы. Больные ссылаются на головную боль, отсутствие времени, оскорбляются, когда с ними беседуют на эту тему. В некоторых случаях больные ссылаются на то, что все сказанное им известно, все они знают, все эти разговоры надоели («ну о чем говорить, все и так ясно»), или, наоборот, обсуждаемые темы его не касаются, проблем у него не существует, все хорошо («о чем речь – разве в этом дело»). Некоторые больные прибегают к попыткам дискриминации лечения, приводят примеры отрицательных случаев лечения алкогольной зависимости с целью убедить родных и близких в том, что им не надо лечиться. Установки на самозащиту возникают при попытке изменить форму и качественное содержание жизненных установок больных, так как в основе последних лежит образ жизни, форма существования, сама личность больного со структурой престижных ценностей.

Основными механизмами психологической защиты, наблюдаемыми нами в процессе работы с больными алкоголизмом, были следующие:

1. Рационализация, т. е. апелляция к понятийному аппарату родных, близких, врача или других людей, которые могут выступать в роли оппонента больного или потенциально быть ими, осуждать его поступки, его репутацию с целью защитить свое «Я», поддерживать свой имидж на нужном уровне. Иногда этот механизм выступает в роли профилактических мер, формирования своего статуса непогрешимости, правильности, принятости, исключая заранее попытку повлиять на него («пью, потому что я тонко чувствующий несправедливость человек, страдающий оттого, что мир жесток», и т. д. и т. п.).

2. Вытеснение. Исследования выводов и заключений, которые делает больной с теми предпосылками, на которые он опирается и которые существуют в реальности, показывают, что многие факторы, события реальной действительности больной вытесняет из своего сознания, не берет в расчет при построении умозаключений, выводов. В собственном смысле этого слова вытеснение – это удаление из сознания нежелательных с алкогольной позиции больного фактов, явлений, действий, которые противоречат его алкогольным установкам, тенденциям, а также его самосознанию. Часто вытеснения настолько очевидны и больные делают такие выводы, заключения, оценки, что близкое окружение недоумевает, что он этого своего состояния, ситуации не может понять. В некоторых случаях можно говорить о функциональном ситуационном слабоумии, обусловленном вытеснениями. Если при определенной тактике воздействия на больного вытеснение становится не возможным, тогда наступает голое отрицание.

Вытеснение опасно, разрушительно для личности и может разрушить единство личности. Как свидетельствуют наши исследования, здесь играет большую роль тип личности, например, неустойчивый и инфантильный тип личности склонен к вытеснению, и длительное вытеснение проходит без последствий.

3. Проекция, то есть наделение или приписывание другим людям тех качеств, пристрастий, которые присущи самому больному, но он их вытесняет. Все, что связано с выпивкой, – адаптивные поступки, реакции, отношения, он приписывает людям из окружения, другим членам его микросреды, общества в целом. О таких случаях часто говорят: «Как послушаем его, то выходит, что все плохие, один только он хороший».

4. Низведение (девальвация). Все, что могло бы как-то заставить больного «взяться за ум», задуматься над своей жизнью, что является более важным, ценным с точки зрения общечеловеческого, общепринятого, чем выпивка, жизнь в состоянии опьянения, низводятся, лишаются смысла и ценности, иногда низводятся ценности жизни общества в целом. Сюда же может быть включен и такой механизм психологической защиты, как изоляция, то есть потеря эмоциональной насыщенности, окраски фактов, событий, явлений, преобладание голой логики в отрыве, изоляции от ценностного, эмоционального компонента, их оценки. Крайняя выраженность изоляции – резонерство больных с алкогольной зависимостью.

5. Всемогущество – преувеличение больным своих собственных возможностей. «Все может, только денег на водку не хватает», – так нередко говорят люди, пообщавшись с больным с такой выраженной защитой.

6. Реактивное образование. Вследствие вытеснения негативных явлений, тенденций в сознании больного начинают формулироваться положительные тенденции, компенсирующие вытеснения. В клинике алкогольной зависимости они выступают в виде подчеркнутой во всем щепетильности, культурности, уважительного отношения к другим, и все это преувеличенно, экстравагантно. Особенно это проявляется после запоя, каких-то проступков. Эта «культурность» служит особой формой прикрытия, защиты от того, чтобы ему не могли сказать в глаза об очень неприятной правде. Эта экстравагантная культурность особенно иногда раздражает родных и близких.

7. Алкогольные игры. Одним из немаловажных механизмов психологической защиты является игра «Алкоголик», то есть «роль больного в некоторой игре». Да, действительно, мы видим, как больной в некоторых ситуациях вытесняет многие из фактов своей жизни, реального положения дел и играет в своеобразные «кошки и мышки», вовлекая в эту игру жену, мать, врача, друзей по работе и т. д. Это не реальный, зрелый подход к своему положению, проблемам, а игра. Очевидно, что важно прекратить эту игру. У больных с алкогольной зависимостью иногда встречается такой механизм психологической защиты, как парадоксальность (быстро меняющиеся оценки людей, их действий с плохого на хорошее, с положительного на отрицательное). Такое название является, на наш взгляд, более адекватным, чем термин «расщепление», которое может внести иное толкование. В то же время парадоксальность суждений нельзя путать с истинными сомнениями, которые встречаются, например, при психастении. В клинике алкогольной зависимости мы встречаем ситуационные сомнения или парадоксальность умозаключений, но истинных психастенических личностных расстройств не наблюдали.

Механизмы психологической защиты возникают, формируются и закрепляются ситуационно (аффект сохранения алкогольной позиции, защиты своего «Я», престижа, нежелание быть дискредитированным).

Какие механизмы наиболее эффективно защищают «Я» в данной ситуации, при данных обстоятельствах, те интуитивно больными и используются. Если одни механизмы не срабатывают (например, рационализация, вытеснения), значит, включаются другие (низведение, игра и т. д.).

IV. Перенос реализации своей позиции «Я», своих чаяний, стремлений, жизненных потребностей, значимой жизнедеятельности с трезвого состояния в состояние опьянения (описано выше).

V. Сформированный алкогольный стиль жизни, на который наложили отпечаток клинические проявления заболевания (потеря контроля над количеством потребления спиртного, синдром лишения или уже запои, анорексия в запое, алкогольный астенический синдром), а также своеобразные атрибуты алкогольной жизни, алкогольные жизненные ценности.

VI. Преморбидные личностные особенности, тип личности, трансформация личности в процессе развития заболевания.

В клинике алкогольной зависимости встречаются следующие основные типы личности: эпитимный; неустойчивый, инфантильный; синтопный; астенический; шизоидный; комфортный, простодушный.

Таким образом, углубление научных знаний происходит за счет расширения общепринятого и введения нового понятийного аппарата, других подходов и взглядов. «Алкогольная позиция» воссоздает функциональную внутреннюю структуру, модель болезни, дает врачу-наркологу понятийный аппарат, который позволяет предельно целенаправленно воздействовать на природу, сущность болезни. Именно «алкогольная позиция» дает нам тот симптомокомплекс, который роднит алкогольную зависимость с другими заболеваниями, при которых основная тактика лечения направлена на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов.

К сожалению, в литературе проблема алкоголизма, алкогольной зависимости рассматривается как автономная, а ведь она является составной сущностью сложной природы человека, его жизнедеятельности. Алкогольная зависимость – это патология, которая формируется на некоторых механизмах природы человека, закономерностях и формах его жизни.

Таким образом, мы приходим к выводу, что описанный клинико-психотерапевтический подход к больным с алкогольной зависимостью, отражающий генез, природу и сущность этого заболевания, дает возможность практическим врачам понимать внутренние механизмы действий и высказываний больных, их поступки, строить свою психотерапевтическую тактику, целенаправленно воздействуя на отдельные составляющие алкогольной позиции больного. Ведь до настоящего времени, как констатировано в литературе, «психотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем… поверхностны» и носят характер «душеспасительных бесед и уговоров». Именно главный принцип лечения: превращение больного с алкогольной зависимостью в трезвенника – основывается на понимании клинико-психотерапевтического подхода в лечении алкогольной зависимости. Противопоказаний к такому наиболее адекватному подходу на данном этапе развития наркологии и психотерапии нет.