4. Психотерапия больных с астеническим типом личности
В данной группе больных наблюдалось 9 человек. Это были робкие, застенчивые, нежные, чувствительные люди, страдающие от всякого грубого прикосновения. Часто они падали в обморок при виде крови. Больные с трудом сходились с людьми, неловко чувствовали себя среди малознакомых людей. Больные, как правило, оказывались не способными к отстаиванию своих интересов, проявляли робость в общении. В одиночестве скучали, а в обществе чувствовали себя неуютно. Легко ранимые, обиду помнили долго, но не были злопамятными или мстительными. Их замкнутость была часто следствием чрезмерной чувствительности (Г. В. Морозов, Н. К. Шубина, 1973).
Вспыльчивые и раздражительные (особенно при каком-либо недомогании, усталости, они в то же время легко истощались).
Главной особенностью больного алкоголизмом с астеническим характером являлось сочетание ранимого болезненного самолюбия с чувством неполноценности.
Нередко в наркологическом стационаре они стремились скрыть свой внутренний душевный мир за искусственной развязностью, показными заносчивостью и холодностью.
Больные данной группы не отличались высокой толерантностью к алкоголю. В большинстве случаев первое в жизни опьянение переносили тяжело. При этом возникали тошнота, рвота, головокружение, разбитость в теле и т. п. Поэтому становление систематического злоупотребления происходило медленно. Но со временем состояние опьянения превращалось в своеобразное компенсаторное состояние личностных особенностей. Оно снимало застенчивость, робость, неуверенность в себе, чувство собственной неполноценности. Больные увеличивали частоту традиционных для их микросреды употреблений алкоголя.
При формировании симптома потери самоконтроля над количеством потребляемого алкоголя больной, чувствуя, что не управляет процессом выпивок в такой степени, как раньше, терзался по этому поводу в трезвом состоянии и под влиянием окружения становился еще более робким, застенчивым, неуверенным. В связи с этим больные пытались какой-то промежуток времени не пить, но очередная неприятность приводила к оживлению первичного патологического влечения.
Абстинентный синдром протекал в основном по астено-невротическому или астено-ипохондрическому варианту. В структуре абстинентного синдрома обострялось чувство малоценности, неуверенности, виновности перед родными и близкими. Возникали идеи отношения (люди над ними смеются, взглядами показывают – вот, мол, пьяница идет, трясется, вот какой никчемный человек). Склонность к тонким, достаточно глубоким эмоциональным переживаниям не страдала в начале заболевания, а, наоборот, иногда усиливала душевное страдание больных. В то же время их плохая способность выражать свое душевное переживание вовне усиливалась под влиянием изменившегося отношения родных и близких. Больные еще больше замыкались, уходили в свои душевные переживания, терзания.
Состояния опьянения нередко сопровождались взрывчатостью, злобой против лиц, которые в какой-то мере «тиранили», «унижали» их, особенно против жен, которые нередко насмехались над их нерешительностью, неумением постоять за себя. В дальнейшем состояния опьянения иногда изменялись по дисфорическому или апатическому типу. Дисфория носила оттенок раздражительности, готовности к вспыльчивым реакциям.
Амнезии состояния опьянения усугубляли переживания больных, их внутренний дискомфорт, чувство тревоги.
Присутствие инфантильного радикала способствовало появлению истерических реакций.
В данной группе больных, при условии проявления к ним искреннего желания помочь и искреннего сочувствия, можно было добиться установления тесного психотерапевтического контакта. У больных легко возникало осознание заболевания. Механизмы «психологической защиты» носили нестойкий характер и в большинстве случаев разрушались врачом. Полезным приемом оказалась демонстрация больному на примерах его жизни, к чему приводит оправдание себя взамен решения реальных проблем радикальным образом.
Как показал анализ эффективности психотерапевтической работы, у больных с астеническим личностным складом выработку осознания заболевания необходимо сочетать с правильным и критическим пониманием больным своих особенностей.
Существенно, что при разборе врача вместе с больным его жизни и заболевания (при этом напоминалось, что такой разговор преследует цель не унизить больного, а помочь ему) следует подвергать анализу следующие вопросы: а) каким он себя считает; б) каким он хочет, чтобы его считали; в) каким его считают другие; г) каков он на самом деле; д) какой ущерб ему приносит алкоголь и т. п. Необходимо было показать положительные стороны их личности и те отрицательные моменты в жизни, которые присоединились в связи с формированием алкоголизма. Как правило, такие больные завидовали тем, кто не испытывал затруднения в общении с людьми, был активным, деятельным, в обществе не испытывал угрызений совести по пустякам. Показывали больным, как приятны окружающим людям их душевные свойства, которых они стеснялись, из-за которых они страдали, в то время как повышенная общительность была часто тягостна для окружающих. Степень внимания к этим вопросам соответствовала интенсивности звучания их в переживаниях больного. Использование их в психотерапевтическом воздействии прямым образом влияло на исход лечения, приводя к увеличению длительности ремиссии.
В сеансах групповой психотерапии помимо темы беседы важно было давать больным индивидуальное задание проявлять активность в высказываниях своих точек зрения по всем вопросам, поднимаемым в беседах, в целях возможности последующего их коррегирования, оценивать положительные и отрицательные стороны личности других больных, их ошибочные мнения. Все это воспитывало у больного активность, а адекватная оценка других больных делала его смелее, смягчала чувство «неполноценности» и неуверенности.
При проведении сеансов коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии наиболее эффективным оказалось внушение больным чувства собственного достоинства, уверенности в себе, в своих силах и способностях. Раскрывалась сущность того положительного, что есть у них в характере, их способностей, те преимущества, которые эти черты характера дают больному перед другими людьми. В то же время разъяснялось, что те черты характера, которые приносят больным тягостные переживания, не являются отрицательными в глазах окружающих. Как показал анализ клинических наблюдений, внушения должны носить характер заботы о больном, о его будущем, в то же время подчеркивать уважение к нему как к человеку.
Предварительное разъяснение больному необходимости выработки тошнотно-рвотной реакции на спиртные напитки предотвращало возникновение обиды, сопротивления после первого сеанса гипнотерапии. Тошнотно-рвотная реакция на слово «водка» возникала быстро – на 4–5-м сеансе.
Как показал анализ, своеобразным кризисным моментом, возникающим у больных после выписки из стационара, особое внимание должен уделять проблеме подготовки больных к возможной насмешливой реакции пьющего окружения на их трезвенничество. Этих больных особенно тяжело ранили соответствующие насмешки и намеки. Напротив, необходимо было выработать у них чувство гордости своей выдержкой и сопротивлением уговорам некоторых окружающих лиц.
В процессе работы с родственниками обращалось особое внимание на высокую чувствительность больных ко всякой неискренности, на их стеснительность. Так, например, фраза «Он у нас трезвенник», произнесенная с насмешливой ноткой, могла глубоко ранить больного.
Приводим пример истории болезни больного данной группы.
Наблюдение № 6.
Больной К., 1923 года рождения, образование высшее, преподаватель в институте.
Среди родителей и родственников душевнобольных, странных людей, чудаков нет. Родители употребляли спиртные напитки в небольшом количестве только в праздничные дни. Мать мягкая, добрая, заботливая, отзывчивая, спокойная по характеру. Отец строгий, но справедливый, уравновешенный, во всем рассудительный. Материальные условия жизни в детстве и юношеском возрасте тяжелые. Родился в срок, тринадцатым ребенком, роды без особенностей. Раннее развитие правильное. Вовремя стал держать головку, сидеть, ходить.
В школу пошел с 7 лет, учился на «отлично». Из предметов легко давалась физика, математика. Со знакомыми и сверстниками был общительным. Предпочитал дружить с ребятами, которые моложе его на один-два года, так как считал себя малого роста, был ниже всех своих сверстников, об этом ему неоднократно «напоминали» ребята и взрослые. Это очень ущемляло его самолюбие, делало общение со сверстниками нежелательными. Много читал, особенно Чехова, Джека Лондона, Купера, а потом рассказывал с увлечением товарищам, которые поэтому относились к нему с интересом и уважением. Научился играть на гармошке и баяне. Пробовал рисовать, перерисовывать репродукции картин, и получалось. Окончил среднюю школу с отличием.
По характеру с детства стеснительный, легко ранимый. Неловко чувствовал себя среди незнакомых людей, застенчив. Часто приходилось бороться самим с собой, чтобы не показать свою застенчивость. Переживал часто чувство стыда, испытывал угрызение совести от одной только мысли, что не так что-то сказал, сделал или что его могли не так понять. В то же время больному не присущи болезненные сомнения, самокопание, которые причиняли бы ему страдания. Не эгоист, но и не совсем альтруист, самокритичен. Имеет тенденцию к самоанализу, самокопанию. Часто заступался за других, защищая их права, иногда даже во вред себе.
Искал среди людей только дружбу. К людям тянулся, так как «каждый человек по-своему интересен». Любил иногда побыть один, посидеть, подумать наедине с самим собой. Боялся крови, и ему становилось плохо при виде ее. Любил шутку, но без злобы, злого умысла. Не упрямствовал, никогда не кляузничал, многое людям прощал. Не властолюбив, командовать не любил. Больной подчеркивает, что любил организовывать, активно в этом деле участвовать, но не командовать. Бывал раздражителен, иногда испытывал чувство усталости. Не склонен преувеличивать свои несчастья, чтобы добиться сочувствия, помощи у других. Считался с мнением других. Не любил подвергать себя опасности из-за чувства риска. К родителям, родственникам отношение теплое, дружественное, любил природу и животных. Держал собак, кошек, кроликов, любил ухаживать за ними. К вещам отношение бережливое, но культа из них никогда не делал, довольствовался имеющимся у него в наличии. Влиянию моды не подвержен. Скучал при разговоре о моде. Всегда аккуратен и пунктуален в работе, но не всегда по отношению к самому себе, к своей внешности и образу жизни. О своем здоровье заботился мало, мнимых болезней никогда не искал. Легко устает.
В 1941 году был призван в армию. Окончил среднее авиационное училище, потом высшее. Совершал боевые вылеты. В полетах был смелым, волевым, робости, стеснительности не испытывал, чего нельзя сказать при общении с сослуживцами. В армии слыл дисциплинированным, исполнительным. Пользовался уважением сослуживцев за добросовестное отношение к службе и среди близких людей – за умение ободрить, развеселить, за игру на баяне. При обращении с девушками был стеснительным, с будущей супругой познакомился на танцах, когда был приглашен на «дамский танец».
В 1947 году был демобилизован из армии. Поступил в институт гуманитарного профиля, который в 1952 году окончил с отличием. Был оставлен в аспирантуре. После защиты диссертации работал на практической работе (преподавателем в институте).
Женат с 1947 года. К детям относится с любовью, но требователен к ним, по мере надобности проявлял строгость. «Женой формально командует, но она умудряется всегда делать по-своему».
Познакомился с алкоголем в 17 лет. Выпил 50 мл водки. Пить было противно, но не хотел опозориться в глазах людей. Выпивка не понравилась, была тошнота, рвота, в течение двух дней мучила головная боль. После этого случая отказывался от приема спиртного. С 1944 года стал изредка употреблять спиртное с сослуживцами. Постепенно втянулся в выпивку. Заметил, что выпивка смягчает, снимает стеснительность, застенчивость, облегчает обращение с людьми. Стал прибегать к алкоголю, как к «растормозителю». С 1946 года стал злоупотреблять по 3–4 раза в месяц. Толерантность увеличилась до 400 мл водки (раньше была 200 мл).
Потеря контроля с 1946 года, но напивался до опоя в очень редких случаях. Абстинентный синдром с 1947 года по астено-невротическому типу.
За время учебы в институте, в аспирантуре злоупотреблял алкоголем очень редко – 2–3 раза в год, так как видел цель своей жизни в получении образования. Нравилась учеба, был отличником, его ставили в пример другим в институте. Чувство ответственности перед семьей, перед коллективом института заглушали влечение к спиртному. Работая на практической работе, снова стал злоупотреблять алкоголем.
В 1960 году лечился по поводу алкоголизма в больнице. Ремиссия 2 года. Срыв произошел на банкете, так как больной в ту пору работал на административной работе и приходилось организовывать банкеты. Пил почти ежедневно по 300 мл водки, с явлением алкогольной анорексии. В 1963 и 1964 годах лечился амбулаторно рвотными смесями, ремиссии по 6 месяцев.
В последнее время изменился по характеру, стал еще более стеснительным. Отмечает повышенную раздражительность, вспыльчивость, истощаемость, нарушение сна по типу затруднения засыпания.
В связи с педагогической работой (невозможность опохмеляться утром) у больного выработался отставленный абстинентный синдром, который возникает к концу рабочего дня: «Сосет под ложечкой, дрожь в руках, подозрительность», кажется, что все на него смотрят, как на пьяницу, хотя запаха изо рта нет. Больной почти ежедневно за ужином выпивает по 250 мл водки. Сейчас часто применяет алкоголь как стимулятор, чтобы «снять с себя усталость», «заниматься в вечернее время наукой».
Палимпсесты, амнезию состояния опьянения отрицает. Изменилось состояние опьянения, стал злобным, агрессивным по отношению к родным. Наблюдаются не резко выраженные явления алкогольной анорексии. Психотические явления отрицает. Больной поступил в больницу в связи с тем, что «не в силах самостоятельно побороть стереотип своего поведения и не пить после работы спиртное».
Психический статус. В кабинет врача входит неуверенно, в движениях неловкость. В контакт вступает с оттенком нерешительности, краснея, говорит о том, что его привело в больницу. Ориентирован в месте, времени и в самом себе. Адаптировавшись, охотно рассказывает историю своей жизни, при этом особенно акцентирует свое внимание на том, что он нерешителен, стеснителен.
С чувством горечи и сожаления говорит о том, что есть такие «толстокожие», которых ничто не может вывести из себя. Рассказывая о злоупотреблении алкоголем, оживляется, краснеет. Интеллект соответствует полученному образованию.
К своему заболеванию относится с полной критикой, высказывает желание лечиться.
Психотической симптоматики не выявлено. Явления абстиненции, тремор рук, дрожь в теле, гипергидроз.
Сомато-неврологический статус без особенностей.
Лечение. Общеукрепляющая, дезинтоксикационная, седативная терапия.
После того как был собран анамнез жизни и заболевания, установлен тип личности, психотерапевтические условия были направлены на правильное, реальное осознание самого себя, своих поступков, образа жизни, положения в обществе. В процессе этой работы было особенно обращено внимание на его положительные качества, в частности на те, которых он то мере даже незначительным по сравнению с другими. Было показано, что его малый рост, который в детстве доставлял так много недовольства и разочарований, никак не отразился на его жизни в отрицательном смысле. Его стеснительность, затруднения в общении способствуют в какой-то мере внутреннему развитию, и его стеснительность в противоположность развязности в общении приятна для людей и т. п.
Усилия были направлены на то, чтобы больной знал и правильно оценивал свои черты характера, видел в них положительные стороны, сознательно относился к этому, иногда заранее предвидел проявления своих черт характера и понимал, что все эти стеснения, чувство неуверенности исходят не от реального положения дел, а от его личностных особенностей. Параллельно этому обращали внимание больного на его истинно отрицательные стороны, которые привнесены алкоголизмом, на то, как он выглядит в глазах родных и близких людей, товарищей по работе вследствие его пристрастия к спиртному. Была показана обманчивость стимулирующего эффекта спиртных напитков, кажущийся подъем творческих возможностей. Больной согласился с этим анализом его работы в нетрезвом состоянии, так как выяснилось, что больной часто переделывал свою работу.
После полного снятия явлений интоксикации больной был включен в группу больных для проведения групповой психотерапии, как в состоянии бодрствования, так и в гипнотическом состоянии. Эмоционально-отрицательная, тошнотно-рвотная реакция на алкоголь выработалась на 7-м сеансе гипнотерапии. Наряду с гипнотерапией по эмоционально-стрессовой методике проводились сеансы удлиненной гипнотерапии по В. Е. Рожнову.
После выписки из больницы в амбулаторных условиях проводились подкрепляющие сеансы гипнотерапии: первые 3 месяца – 2 раза в месяц, в дальнейшем – раз в месяц, при этом в фазе мотивирующего внушения уделялось внимание констатации положительных результатов.
Ремиссия прослежена в течение года.
Из истории болезни видно, что больной с 21 года начал систематически злоупотреблять спиртными напитками. Состояние опьянения компенсировало некоторые его личностные особенности (стеснительность, застенчивость). Толерантность увеличилась до 400 мл водки. В 23 года возникла потеря самоконтроля. В 24 года сформировался абстинентный синдром, который протекал по астено-невротическому типу. Изменился характер состояния опьянения.
Таким образом, через 3 года от начала систематического употребления алкоголя развивались основные симптомы алкоголизма. Микросреда, ее требования определенным образом влияли на интенсивность пьянства. Личностный склад больного представляет собой вариант нормы с астеническими характерологическими чертами. Прослежена ремиссия свыше года.
Данный раздел взят из ранней работы, когда еще не была завершена разработка, технология, конкретное содержание психотерапевтической работы, превращение больного алкоголизмом в трезвенника, то есть не завершена разработка алкогольной позиции больного, модели трезвенника, но такое положение вещей помогает показать более выпукло личностный подход, логику психотерапевтического воздействия, сообразуясь с личностными особенностями больного.
