3. Психотерапия больных с синтонным типом личности
В литературе часто употребляется термин синтонность как повышенная общительность, то есть одно из многих свойств личности. Поэтому мы не ставим знак равенства между этим значением и синтонным типом личности, характеризующим личность в целом.
Этот тип алкогольной личности больного алкоголизмом был описан подробно в трудах Э. Кречмера и С. Г. Жислина.
П. Б. Ганнушкин выделял в группе циклоидов конституционально-возбудимых, то есть психопатический вариант такого личностного склада. Он писал, что субъекты эти «малоустойчивы» по отношению к употреблению алкоголя и легко спиваются. Нами наблюдался в данной группе 31 больной алкоголизмом.
Уже в школьные годы они часто пропускали занятия, предпочитали деятельность, не связанную с длительным сосредоточением внимания на чем-либо одном, не требующую усидчивости. Больные посредственно учились, поверхностно усваивали знания, хотя обладали в общем хорошими способностями.
В зрелые годы они покоряли окружающих почти постоянно веселым настроением, гибкостью и многосторонностью своей деятельности, душевной добротой, отзывчивостью, остроумием, приветливостью и открытым характером. Энергичные, предприимчивые, они быстро откликались на все новое. Эмоциональные и волевые реакции не отличались длительностью, стойкостью. Больные быстро усваивали новые знания, но в то же время не отличались глубокими познаниями. Общительность часто переходила в чрезмерную потребность в увеселениях, застолье. Они всегда были довольны собой, любили поесть, еще до заболевания пили спиртное «просто для удовольствия, веселья, для возбуждения аппетита». Часто, вследствие повышенного эмоционального фона настроения они легко проглядывали границу между дозволенным и запрещенным, но, попав в трудную ситуацию, почти всегда проявляли предприимчивость и находчивость. Именно используя доброжелательность этих больных, их душевность, добродушие, нежелание причинять горе родным и близким, легко удавалось установить с ними психотерапевтический контакт и добиться длительной ремиссии.
Эти больные часто сознательно или неосознанно скрывали патологическое влечение к алкоголю. Поэтому при собирании анамнеза возрастает роль так называемых объективных данных о больном (сведения со стороны родственников, администрации по месту работу и т. д.). Мнение окружающих о больном часто мешало реальному осознанию больным своего состояния.
Больные данной группы часто употребляли алкоголь для веселья, аппетита, так как это являлось одной из основных ценностей в их жизни. Они притягивали к себе людей с различными особенностями.
Трудности психотерапевтического воздействия на больных определялись в первую очередь проблемой неизбирательной общительности больных, в том числе и с бывшими собутыльниками.
Высокая толерантность у больных была обусловлена еще и тем обстоятельством, что у них долго сохранялся аппетит при приеме алкоголя в динамике заболевания. Установить точно начало заболевания у больных не всегда было легко. Так, например, диагностировать симптом потери контроля над количеством выпиваемого часто было трудно в силу их личностных особенностей. Показательным в этом аспекте является изучение поведения больного в той обстановке, ситуации, в которой требовалось ограничение потребления спиртного.
Абстинентный синдром проявлялся в основном по астено-депрессивному типу и иногда сопровождался суицидальными мыслями у больных. Длительность абстинентного синдрома быстро достигала 3–4 дней и более. Больные до первого стационирования с целью смягчения проявления абстинентной симптоматики принимали ванну, пили кефир, кофе. Им иногда удавалось приходить на работу опохмелившись, не вызывая дисциплинарных мер воздействия со стороны администрации. В абстинентном состоянии больные к врачам обычно не обращались за помощью, так как боялись разоблачить свое пьянство.
Пьянство не носило одиночного характера, так как больные в состоянии опьянения стремились к людям и лишь только в горе могли пить в одиночестве. Хотя тайное потребление алкоголя иногда имело место, но в состоянии опьянения они стремились к общению с членами семьи, предварительно тем или иным путем «замаскировав» запах алкоголя.
Палимпсесты, или амнезия опьянения, вызывали чувство беспокойства, раскаяния. Эта симптоматика способствовала частичному осознанию больными тяжести своего состояния. Обусловленные алкогольными эксцессами субдепрессивные состояния в течение абстинентного синдрома оживляли патологическое влечение к алкоголю. Алкогольная интоксикация приводила к огрублению личности больного, делала ее еще более поверхностной.
Живость характера и изобретательность больных способствовали тому, что они долго оставались адаптированными к окружающему. Однако возникновение тяжелых состояний острой алкогольной интоксикации, переход псевдозапоев в истинные запои приводили к нарушению социальной адаптации больных.
Для более быстрого осознания больным самого факта заболевания, то есть «идентификации» им своего состояния, важно было выработать у них адекватную, то есть критическую, оценку высказываний их товарищей, друзей, собутыльников, иногда и родственников.
Полезным с этой точки зрения психотерапевтическим приемом оказалось обнаружение перед больным эгоистической сущности высказываний этих «заступников», в которых сквозило зачастую желание увидеть в больном источник развлечения, увеселения.
Эффективное воздействие на больных данной группы оказывали совместный анализ врача с больным в индивидуальной беседе пренебрежения, недооценки, игнорирования им некоторых явлений, которые играют важную роль в его жизни.
В дальнейшем обычно не составляло особенно большого труда добиться адекватного осознания больным своего заболевания. В процессе этой работы необходимо было одновременно показать больному правильный и единственно возможный выход из создавшегося положения. В противном случае сильная первая аффективная реакция больного на осознание им своего заболевания может привести к психогенному возникновению депрессии.
Для повышения эффективности этого вида психотерапевтического воздействия на больного особый акцент сделали на том, каким человеком его считают окружающие, в том числе родные и близкие. Наводящими вопросами больному давали прочувствовать, как тягостно, например, его пьянство для жены, детей; раскрыть их состояние отчаяния т. д.
При проведении групповой психотерапии в бодрствующем состоянии, когда в группе находился больной с синтонным типом личности, важно было подробно остановиться на вопросе о происхождении и неадекватности его шуток. При этом специального освоения требует вопрос о критической оценке таких «шуток».
Перед проведением сеансов коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больным объяснялась в индивидуальной беседе важность этого этапа лечения, учитывая особо негативное отношение этих больных к рвотным реакциям. Эффективность психотерапевтического воздействия на личность больного увеличивалась, если во внушениях раскрывалась сущность переживания родными и близкими их пьянства.
Наблюдения показали, что тошнотно-рвотная реакция на слово «водка» в большинстве случаев возникала к 4–5-му сеансу, в отдельных случаях даже скорее.
К особенностям отношения окружающих к трезвости больного данной группы после лечения относится то обстоятельство, что они всегда оставались желанными гостями на всякого рода торжествах, сопровождавшихся приемом алкоголя.
Приводим пример наблюдений одного из больных данной группы.
Наблюдение № 5.
Больной Е., 1941 года рождения, инженер.
Мать больного мягкая, добродушная, обходительная, жизнерадостная, веселая, подвижная, любит быть среди людей. Больной похож по характеру на мать. Отец выдержанный, строгий, целеустремленный, сдержанный. Психических заболеваний в семье и среди родственников нет. Родители употребляли алкоголь за праздничным столом в небольших количествах.
Больной родился, когда матери было 25 лет, отцу – 31 (от третьей беременности, в срок, роды без особенностей). До 8 месяцев вскармливался грудью матери. Своевременно начал держать головку, сидеть, в конце первого года хорошо ходил, говорил отдельные слова. Больной воспитывался родителями. С малых лет очень общительный, живой, веселый, добродушный. В детстве перенес корь, скарлатину в легкой форме без осложнений. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, но впоследствии предпочитал занятиям общество сверстников, шумные, веселые ватаги ребят, из-за чего стал учиться посредственно. Умел постоять за себя, когда вынуждали обстоятельства, дрался, отличался веселым, общительным характером. В общении с людьми искал дружбу, всегда был разговорчив и довольно откровенен. Любил, чтобы окружающие знали его точку зрения. Общался с людьми, сверстниками, как из-за желания получить новые сведения, послушать о чем-то интересном, так и просто ради времяпровождения, пустого разговора. Друзей имел много, дружил со всеми, с кем сводили обстоятельства. Дружил и с людьми, поступки которых он не одобрял. К себе и к людям не очень требователен. В общении с людьми никогда не был подозрителен, не искал в них недостатков, а, наоборот, видел прежде всего достоинства человека. Всегда предпочитал и предпочитает личное общение с людьми. По пустякам не раздражался и ко многому относился с добродушным юмором; не обижался, если над ним подшучивали, сам любил подшучивать над кем-нибудь без злого умысла, ради веселья. Всегда легко, без колебаний принимал решения. Скрывать свои мысли и чувства ему было всегда трудно; когда весело, он не мог сдержать смех; когда злился, не мог сдержать гнев, отругав кого-либо, быстро успокаивался. Обиду прощал легко, внутри себя злобы, обиды никогда не держал. Любил безобидно, без злого умысла, без корыстной цели похвастаться среди сверстников, никогда не отмечал у себя робости, стеснительности, даже в незнакомом обществе. Охотно знакомился с людьми, легко с ними сходился. Находясь в общественных местах, на транспорте, заговаривал с незнакомыми людьми, любил ходить туда, где шумно и весело, предпочитал общество веселящихся людей. Когда скучно, старался устроить что-либо веселое или просто посплетничать, чтобы развеселить себя. Любил читать что-нибудь смешное, непроизвольно запоминал это, пересказывая затем знакомым. Отношения с родителями всегда были хорошими, уступал из-за нежелания огорчать, причинять им страдания. Никогда не было даже желания «насолить» родителям или кому-либо еще.
К природе, животным в общем относится равнодушно, но никогда жестокостей по отношению к животным не проявлял. Больного больше влекут к себе люди, общение с ними, разговоры. Настроение всегда приподнятое, почти всегда оптимистически настроен. Считал, что по сравнению с большинством людей он достаточно способен и сообразителен. Иногда настроение у него менялось в сторону грусти, без видимых внешних причин. Увлекался спортом (футбол, плавание и т. д.). Любил все подвижные игры, терпеть не мог играть в шахматы. Никогда не беспокоился о состоянии своего здоровья. В школе пропускал занятия, так как не хотелось делать домашние задания, не доставляло удовольствия сидеть на уроках, одолевала скука и т. п. Отношения с одноклассниками были хорошие, его уважали за веселый нрав. Гурман, любил поесть, наслаждался возможностью поспать, понежиться в постели. Половое влечение пробудилось в 13 лет. К женскому полу относился с уважением, без цинизма. Открыт в своих чувствах. Никогда не стеснялся женского пола, с легкостью вступал в контакты. Окончил 10 классов, поступал в институт, но не прошел по конкурсу. Долго не переживал неудач, веселое настроение, оптимизм, уверенность в том, что рано или поздно он поступит в институт, затушевали неудачу. По словам больного, его родители больше переживали, чем он. Устроился работать на завод по специальности фрезеровщик. Быстро усвоил специальность, считался неплохим специалистом. На заводе быстро сошелся с людьми, «через несколько дней был со всеми знаком, считался своим», конфликтов с сослуживцами, мастерами никогда не было. Свободное время проводил в компании сослуживцев, сверстников в пустых разговорах, выпивках, продолжал увлекаться спортом. В 1961 году поступил в институт технического профиля. Учился средне. Занимался от сессии до сессии, так как учеба не доставляла удовольствия. Учился для того, чтобы сдавать сессии. Предпочитал проводить свободное время в шумной веселой компании, в застолье, с девушкой. Говорит, что предпочитал находиться в ПНИ («пивной напротив института») и только для сдачи сессии переходил дорогу, т. е. в институт. В группе, на факультете отношение со всеми было хорошее, где его также любили за веселый нрав, озорной характер, постоянные шутки и т. д. Был организатором «культпоходов» с лекций в кино и др.
В 1965 году перенес травму – перелом позвоночника в шейном отделе, прыгнул в мелкий водоем. Около 5 месяцев находился в больнице. Случившегося долго не переживал: «…случилось, так случилось, ведь не вернешь утраченное». В больнице не унывал, не давал унывать и соседям по палате, к гипсовой повязке быстро привык. В связи с травмой взял академический отпуск. После выписки из больницы два года находился в академическом отпуске, но не из-за последствий травмы, а скорее из-за желания «пожить спокойно». Был восстановлен в том же институте на вечернем факультете и одновременно продолжал работать в должности инженера. С работой справлялся, отличался деловитостью, умением ладить с подчиненными. В 1969 году окончил институт, поступил на работу в НИИ. Свободное от работы время опять проводил в шумных компаниях, в застолье. В то время стал жить отдельно от родителей. Организовывал у себя дома выпивки, вечеринки. Обладал веселым, озорным и в то же время добрым характером, способностью быстро сходиться с людьми, имел большое количество товарищей, среди них и больших любителей выпивок. Перед поступлением в больницу из-за постоянных кутежей, пьянок, прогулов был уволен с работы. 3 месяца нигде не работал, пьянствовал, избегал встреч с родителями под разными предлогами, так как, по его словам, ему было стыдно им в глаза смотреть, не мог переносить материнских слез. В больницу поступил под воздействием родителей.
Познакомился с алкоголем в 18 лет на выпускном вечере. Выпил около 200 мл водки, появилась эйфория, желание еще выпить, тошноты, рвоты не было. Работая на заводе, начал злоупотреблять алкоголем. Сначала в среднем один раз в неделю с товарищами по работе, но в дальнейшем втянулся и пил около 2–3 раз в неделю. Тогда уже заметил, что количество выпиваемого спиртного возросло до 500 мл водки. В институте пил при каждой возможности, активно стремился к застолью. В 1963 году потеря контроля – «выпью сто граммов водки и появляется жажда к спиртному, невозможно сдержать себя». Больной стал напиваться до опоя. В 1966 году абстинентный синдром по астено-депрессивному типу: «…появилась нужда в опохмелении, так как по утрам после выпивок накануне – дрожь в теле, душевный дискомфорт, повышенная раздражительность, резко снижено настроение». С 1970 года псевдозапои по 3–4 дня, прогулы на работе. Толерантность в последнее время не изменилась. Палимпсесты, амнезию в состоянии опьянения, психотические состояния отрицает. Суррогаты не употребляет. Изменился характер в состоянии опьянения, стал возбудим, взрывчат, грубил родителям, раньше же всегда был веселым, балагуром. Родные и близкие отмечают, что в последнее время стал раздражительным, а все остальное в характере (юмор, повышенное настроение, общительность, бахвальство, склонность «приврать», естественность, доброжелательность) остались без изменения.
В кабинете врача естественен, доброжелателен, никого не винит в своем пьянстве, «сам виноват, что с работы уволили, там хороший коллектив подобрался, спортом увлекались», но тут же утешает себя, что, мол, все обойдется, полечится. Настроение повышенное, на вопросы врача, чем увлекается, кроме выпивки, рассказывает с азартом о своих увлечениях горнолыжным спортом, турпоходами, как там было весело. Объем знаний соответствует образованию. Память довольно хорошая, «все на лету схватываю». Шутит по поводу больных в палате, тонко подшучивает и над собой. Настроение снижается при разговоре о родителях, считает, что доставил им много хлопот и неприятных переживаний. Представляет, как им неудобно перед знакомыми, что их сын нигде не работает.
Неврологически: без очаговой симптоматики. Соматически: правильного телосложения, средней упитанности. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердце – тоны ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Анализ крови, мочи, билирубин в пределах нормы.
После того как был собран анамнез жизни и заболевания, установлен тип личности больного, ему было показано наличие у него алкоголизма, с чем больной первоначально согласился: «Да, сходство с тем, что вы говорите, есть». В дальнейшем же, когда больной узнал, что из этого вытекает необходимость полного воздержания от алкогольных напитков на всю жизнь и при анализе его жизни была показана «виновность» алкоголизма в его судьбе, больной стал отрицать это, рассуждая о том, что иногда люди не пьют и тоже не работают какой-то период времени. Игнорировал в своих рассуждениях, в прямом смысле слова, многие факты, противоречащие его алкогольному психическому настрою, исключал их из своих рассуждений. Рассуждал о том, что он не пропойца, просто в последнее время «перебирал». Разговор с больным перерастал в спор, в котором он все больше и больше упорствовал. На вопрос о том, почему он в больнице, больной ответил, что родителям, врачам и некоторым другим категориям людей кажется, что они всегда правы, и приходится иногда внешне соглашаться с ними, чтобы не портить отношений, не обижать родителей. Больному было высказано пожелание быть с врачом искренним и что в этом споре нет ничего плохого, а это естественный этап при лечении такого заболевания, как алкоголизм.
В последующих беседах нами были затронуты вопросы «аффективного» и «логического» мышления в отвлеченной, не относящейся к больному форме. Были показаны примеры и схемы аффективного мышления, где доминируют желаемые выводы, и под эти желаемые выводы подводятся все рассуждения. В то же время в исходных данных при анализе ситуации исключается то, что противоречит желаемому выводу, заключению. Приводились примеры того, как часто человек видит то, что он хочет видеть, что ему приятно, и не замечает неприятной реальности, а ведь только учет реального положения дел дает эффект, дает возможность настоящего, радикального решения вопроса.
Больной активно включался в разговор на данную тему, подчеркивал преимущества в этом плане логики, стремление многих ученых перевести все на математический язык и т. д.
С больным было условлено отбрасывать в своих рассуждениях критерий желаемость – нежелаемость, а стремление к реальности, с одной стороны, и учет всех предпосылок и степени их важности в анализе явлений жизни, с другой стороны. Брать реальный, свершившийся факт в чистом, неоправданном виде, как, например, переход улицы в неположенном месте, а не второстепенные факты, то есть многие переходят, а меня оштрафовали, перехода нет и т. п., так же как и факт нахождения на даче и ежедневное пьянство в течение 3 месяцев.
В дальнейшем адекватное осознание болезни, актуализация болезни, осознание самого себя в сложившейся ситуации через анализ отношения с окружением стали реально достижимыми, хотя часто приходилось напоминать больному о том, что он мыслит под влиянием аффекта и что цель его высказываний – желание оправдаться, хотя цель разговора – не осуждение, унижение больного, а желание помочь разобраться, вскрыть реальные зависимости и связи, чтобы этих ошибок не допускать в дальнейшем.
В процессе этой работы акцентировалось внимание больного на переживании родителей его «падения», реально, со всей неприглядностью показывалась компания его собутыльников, которая собиралась у него на квартире, его шансы стать грузчиком в магазине, как и его собутыльники, хотя у него диплом инженера. В то же время в беседах постоянно возбуждались его воспоминания о занятиях горнолыжным спортом, туризмом, о которых он с радостью рассказывал. Совместно с его родственниками был решен вопрос о смене его места жительства при условии сохранения последующего контроля над больным.
Больной был включен в группу групповой психотерапии, как в состоянии бодрствования, так и гипнотическом состоянии. Была выработана эмоционально-отрицательная, тошнотно-рвотная реакция на спиртные напитки.
После выписки ему была назначена амбулаторно гипнотерапия по эмоционально-стрессовой методике. Первый месяц каждую субботу, в течение последующих пяти месяцев – раз в месяц. В дальнейшем только перед праздниками, когда в потребление алкоголя вовлекается большинство людей.
Ремиссия 1,5 года. Рецидив произошел под воздействием сотрудников на новой работе. Больному было сказано за праздничным столом: «Молодой, здоровый и не пьешь, значит, алкоголик, а перед нами хочешь быть хорошеньким, положительным». Больной с целью доказать обратное выпил.
Таким образом, больной «познакомился» с алкоголем в возрасте 18 лет. Его первая реакция на состояние опьянения была «положительной». С 19 лет он начал употреблять спиртные напитки систематически 2–3 раза в неделю. Толерантность увеличилась до 500 мл водки. В 22 года сформировался симптом потери контроля над количеством потребляемого алкоголя, а в 25 лет – абстинентный синдром, проявляющийся преимущественно астено-депрессивным вариантом, то есть через 6 лет систематического употребления алкоголя сформировались основные симптомы алкоголизма. В 29 лет потребление алкоголя протекало по форме псевдозапоев. Наступила дезадаптация его в обществе и на работе.
Опираясь на личностные свойства больного, в процессе психотерапевтической работы удалось сформировать у него мотивы трезвенничества. Результаты этой работы благоприятно сказались на исходе лечения (ремиссия продолжалась свыше 1 года).
Анализ деятельности ремиссий подтвердил правильность выработанной в процессе лечения больных с синтонным типом личности психотерапевтической тактики, учитывающей психологические особенности больных этой группы.
