ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИГЛАЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Используют все эффективные для данного вида микроба антибиотики. Способы введения: инстилляции, инъекции – вводить надо ближе к очагу (субконъюнктивально, парабуль-барно, ретробульбарно); внутрикамерное введение, интравит-реальное, супрахориоидальное; электрофорезом – вещество быстро попадает в ткани глаза (максимально через 1,5–2 ч), глазные лекарственные пленки.
Общее введение антибиотиков практически бесполезно, так как существует гематоофтальмический барьер, который непроницаем для большинства антибиотиков. Необходимы или большие дозировки или сочетание антибиотиков с внутривенным введением уротропина.
Относительно применения кортикостероидов существует два мнения:
1) надо применять, чтобы повысить противовоспалительный эффект антибиотиков;
2) другие считают, что нельзя их применять, так как понижается сопротивляемость организма, и инфекция становится еще сильнее.
Применяют гормоны, но под прикрытием сильных антибиотиков и осторожно – 1 раз в 3 дня под контролем состояния глаза.
В связи с увеличением числа антибиотиков и сульфанила-мидорезистентных штаммов бактерий в комплексном лечении внутриглазной инфекции применяют нитрофураны – со-лафур – в концентрации 0,1 до 0,7 %, который достаточно хорошо переносится тканями глаза. Его можно вводить под-конъюнктивально, ретробульбарно, нитраокулярно, в супра-хориоидальное пространство и методом электрофореза. Нит-рофураны широко используются с терапевтической целью при эндофтмальмите
Для лечения гнойных инфекций глаза, особенно протекающих в виде эндофтальмита, применяют антистафилококковый плацентарный у глобулин – иммунологический препарат, который создает у больных пассивный, но быстро возникающий иммунитет. Препарат вводят под конъюнктиву по 0,5 мл ежедневно или через день в зависимости от местной реакции в сочетании с частыми инстилляциями (6–8 раз в сутки). Некоторые антистафилококковые у глобулины вводят нитраоку-лярно (по 0,2 мл); при гнойном иридоциклите – в переднюю камеру, при эндофтальмите и панофтальмите – в стекловидное тело.
Антистафилококковый у глобулин оказывает терапевтическое воздействие в тех случая стафилококковой инфекции глаза, когда возбудитель нечувствителен к антибиотикам и сульфаниламидам.
При первых признаках инфекции заднего отдела глазного яблока, эндофтальмита назначают интенсивную антибиотико-терапию. Выбор антибиотика осуществляется в соответствии с его этиотропностью на основании результатов бактериологических исследований материла, взятого во время первичной хирургической обработки прободной раны глаза. Если такие данные временно отсутствуют, то применяют антибиотики с широким спектром антимикробной активности. Как правило, сочетают два препарата. При получении результата бактериологического исследования взятого из раны материала, производят корректировку в выборе антибактериального препарата.
При лечении эндофтальмита методом введения в стекловидное тело необходимой дозы препарата в связи с опасностью токсического поражения сетчатой оболочки доза антибиотика должна быть строго ограниченной (не превышающей 1 000-2 000 ЕД).
Интравитральное (в стекловидное тело) введение антибиотиков осуществляют на фоне ежедневных инъекций антибиотиков под конъюнктиву и ретробульбарно. При эндофтальми-те одновременно с местным применением антибактериальных препаратов назначают антибиотики также парентерально в комбинации с внутривенным введением уротропина.
Внутрь применяют сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфадиметок-син). Антибактериальное лечение проводят на фоне общеукрепляющей, десенсибилизирующей и кортикостероидной терапии.
Такое комплексное использование современных антибиотиков, которые вводят под конъюнктиву ретробульбарно, а также интравитреально, эффективно преимущественно в I стадии очаговой, диффузной или смешанной форме патологического процесса. Это относится также и к внутривенному способу введения антибиотиков. Эффективность данных способов терапии значительно ниже во II стадии, а в последующих стадиях эндофтальмита их применение практически бесперспективно.
Новые малоизвестные способы лечения эндофтальмита заключаются во введении антибиотиков в систему глазничной артерии ретроградно через верхнеорбитальную артерию, для катетеризации которой используют полистироловые трубки разных сечений, которые продвигают в артерию с помощью вводимого в них металлического проводника. Антибиотики внтуриартериально вводят с интервалом в 6 ч. При данном методе введения лекарственного вещества создается большая концентрация его в тканях глаза. В настоящее время разработаны специальные микрокатетеры для катетеризации верхнеорбитальной артерии, а также автоматическое устройство, позволяющее вводить лекарственный препарат в систему глазничной артерии непрерывно и в определенном режиме.
При данном способе лечения в верхнеорбитальную артерию вводят антибиотики широкого спектра действия, применяемые для внутривенного введения, например тетраолеан (сигмаме-цин), цепорин. Этот метод особенно эффективен при лечении бактериального эндофтальмита.
Другой способ лечения бактериального эндофтальмита – непрерывная перфузия стекловидного тела – заключается в длительном непрерывном «промывании» инфицированного стекловидного тела раствором антибиотика. Непрерывное введение антибактериального препарата и одновременное выведение из полости глаза продуктов распада при инфекционном процессе создают условия для активного дренирования полости глазного яблока.
Аппарат для непрерывной перфузии стекловидного тела представляет собой автоматическое устройство, включающее два медицинских шприца, один из которых работает в режиме нагнетания, а другой – отсасывания. При включении устройства через приводящую иглу антибактериальный препарат поступает в стекловидное тело, а через отводящую – вместе с «вымываемым» патологическим субстратом синхронно выводится из полости глаза. В качестве антибактериальных препаратов при данном способе лечения используют антибиотики широкого спектра действия например, неомицин, мономи-цин, гентамицин. Дозы указанных антибиотиков при непрерывном и длительном введении не должны превышать доз антибиотиков, которые являются терапевтическими и в то же время нетоксическими для сетчатой оболочки.
Метод непрерывной перфузии стекловидного тела для лечения бактериального эндофтальмита является перспективным.
При бактериальном эндофтальмите широко используется радикальный хирургический метод лечения – витрэктомия. Метод заключается в измельчении и активном механическом удалении патологического субстрата из полости глаза, которое осуществляют с помощью специальных аппаратов – витрео-фагов различных конструкций. Аппараты механического типа могут быть использованы для проведения витрэктомии почти во всех стадиях бактериального эндофтальмита с одномоментной факофрагментацией. При наличии посттравматической катаракты витрэктомию осуществляют одновременно с удалением мутного хрусталика. При этом сначала выполняют факофраг-ментацию, а затем производят хирургические манипуляции на стекловидном теле. В процессе операции осуществляют непрерывное орошение полости глаза раствором антибактериального препарата. Концентрация антибиотика в полости глаза в конце витрэктомии, во время которой препарат вводят в ирригационную систему витреофага, находится в прямой зависимости от объема замещенного стекловидного тела. При витрэктомии рекомендуется применять оптимальные терапевтические дозы антибиотика для инъекции в стекловидное тело. Для мономи-цина и неомицина они составляют 2 000 ЕД и 40 ЕД/мл, для гентамицина – 0,4 мг и 8 мкг/мл.
Иногда применяется витрэктомия, основанная на использовании низких температур (криовитрэктомия). Данный способ лечения заключается в криовоздействии на воспалительный конгломерат, при котором осуществляется замораживание его и иссечение в виде ледяного шарика, фиксированного на наконечнике криоинструмента, вводимого через разрез в наружных оболочках глазного яблока. Иссечение воспалительного конгломерата, фиксированного на наконечнике криоинстру-мента, значительно улучшает условия операции. В некоторых случаях очаговый эндофтальмит характеризуется образованием капсулы вокруг экссудативного очага. Такой осумкованный экссудат также может быть извлечен из стекловидного тела крио-экстрактом. Для осуществления криовитрэктомии разработан криоаппликатор со специальным термоизолированным наконечником.
Для успешного осуществления криовитрэктомии необходимо точно знать локализацию воспалительного конгломерата. С этой целью перед хирургическим вмешательством производят ультразвуковое сканирование.
В результате внедрения новых методов лечения эндофталь-мита и клинической его классификации, которая позволяет дифференцировано подойти к выбору соответствующего способа терапии в зависимости от клинической формы и стадии воспалительного процесса, значительно увеличилась эффективность лечения инфекции заднего отдела глаза.
Профилактика внутриглазной инфекции после прободных травм глаза.
1. Важную роль играет ранняя хирургическая обработка прободной раны глаза.
2. Инъекции антибиотиков широкого спектра действия или инфильтратов (фуракримии) в стекловидное тело предупреждают развитие инфекционного процесса во всех случаях, если препараты вводят в первые 3–6 ч после травмы.
3. Применение антибактериальных препаратов при внутриглазной раневой инфекции проводится под строгим контролем чувствительности к ним бактерий.
4. Комбинированное применение антибактериальных препаратов.
5. При хирургической обработке проникающих ран глаза профилактическое имеет значение использование клеевых композицией и шовного материала, содержащих антибиотик.
Методы применения лекарственных средств – внутрь, парентерально (общие) и местные (эпибульбарно, подконъюнк-тивально, интрабульбарно, ретробульбарно).
При выборе наиболее оптимального метода местного применения антибиотика учитываются следующие факторы: локализация раны (роговица, область ресничного тела, задние отделы склеры), сохранность хрусталика и ресничного пояска, наличие внутриглазного инородного тела и его локализации, сроки оказания квалифицированной офтальмологической помощи пострадавшим после проникающего ранения глаза.
В зависимости от клинической характеристики повреждения глазного яблока тактика способа введения антибиотика с профилактической целью различна. Если больной обращается за помощью в первые сутки после травмы с локализацией раны в области роговицы без внедрения в глаз инородного тела и при отсутствии повреждения хрусталика и ресничного пояска, можно ограничиться введением антибактериальной глазной лекарственной пленки ГЛП в конъюнктивальную полость и субконъюнктивальным введением антибиотика. Инъекции антибиотика осуществляют во время хирургической обработки раны и продолжают в течение 4–5 дней после операции. Инстилляции дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок и закладывание соответствующей мази или ГЛП продолжают вплоть до эпителизации раны.
При ранении роговицы может быть поврежден хрусталик, поэтому во время хирургической обработки его набухшие массы должны быть максимально удалены. Иначе они могут вызвать иридоциклит или даже эндофтальмит и способствовать развитию инфекции, так как хрусталиковые массы являются хорошей питательной средой для бактерий. При повреждении задней капсулы хрусталика и подвывиха его в стекловидное тело нарушается барьер между передним и задним отделами глаза и создаются благоприятные условия для распространения инфекции на задний отрезок глазного яблока. В этих случаях с целью профилактики инфекции подконъюнктивальные инъекции антибиотика сочетаются с однократным метравит-реальным введением его через плоскую часть ресничного тела во время хирургической обработки раны. В зависимости от поражения переднего или заднего отдела глазного яблока антибиотики вводят в переднюю камеру или стекловидное тело.
Дозировка антибиотиков, применяемых для профилактики воспалительных процессов:
1) гентамицин – 20 мг под конъюнктиву, 0,4 мгр внутрь глаза (в переднюю камеру, в стекловидное тело);
2) амикоцин, тобромицин, сигмомицин в тех же дозах;
3) полусинтетические пенициллины – 50 тыс. ЕД под конъюнктиву, 2 тыс. ЕД – в стекловидное тело. Микрохирургия прободных ранений глаз
Раньше обработка расценивалась как дополнительная травма глаза.
В 1833 г. были предложены склеральные швы, в 1847-м – роговичные швы.
В 1938 г. впервые применена хирургическая обработка прободных ран глаза. Большой опыт получен по хирургической обработке ранений глаз во время Великой Отечественной войны.
Показания к хирургической обработке ран глаза:
1) размеры раны, 3 х 4 мм – можно не обрабатывать;
2) характер раны, если линейная – можно не обрабатывать, если края адаптированы, лоскутные, а также дырчатые, раны обязательно подлежат обработке;
3) сопутствующие осложнения – если камера нормальна, оболочки не выпадают, рану можно не обрабатывать.
Для герметизации раны раньше применялись кетгут, волос, биологические швы. В настоящее время применяют шелк 8/0, 10/0, синтетические волокна.
Применяются роговичные швы – 4–5 мм в длину; шаг шва расстояние между швами 1–2 мм, глубина – на 2/3-3/4 мм.
Шелковые швы удаляют через 1 месяц, можно в амбулаторных условиях, но полное заживление роговичного рубца происходит через 3–4 месяца, а корнеосклерального – через 8-12 лет.
После хирургической обработки вместо швов применяют клей – биологический (обладает слабыми свойствами) и синтетический. МК-2, МК-6 клей (хорошие склеивающие свойства, пленка держится 5-15 дней) применяется ограниченно. Показания к его применению:
1) небольшие раны – 2–5 мм с адаптационными краями;
2) комбинированные раны (вне оптической зоны накладывают швы, в зрачковой зоне – клей).
Если в оптической зоне лоскутная или звездчатая рана, можно применять сквозную кератопластику. Обработка ран роговицы заканчивается восстановлением передней камеры физиологическим раствором с антибиотиком, воздухом. Ряд авторов считает, что физиологический раствор оказывает неблагоприятное действие на эндотелий роговицы и предлагают вводить 5 %-ный раствор тауфона с новокаином.
Если рана около лимба, роговица плохо выравнивается, делают базальную иридоэктомию.
При выпадении роговицы раньше отсекали выпавшие части, в настоящее время репонируют после орошения антибиотиком, очищают от механического загрязнения. Противопоказаниями к выравниванию являются явное инфицирование роговицы, размозжение роговицы. Если целость роговицы нарушена, для ушивания ее применяют синтетические швы (они более гладкие), а вокруг шелковых швов в роговице образуется гранулема.
Рана фиброзной капсулы хрусталика должна быть большая и соответствовать месту повреждения роговицы, поэтому манипуляции на роговице в момент первичной хирургической обработки производятся при удобной локализации раны роговицы. Если рана капсулы не соответствует – лучше оставить до «холодного периода», до удаления травматической катаракты.
При ранении хрусталика:
1) если рана капсулы хрусталика небольшая, можно делать первичную хирургическую обработку без вмешательства на хрусталике;
2) если повреждение хрусталика не оставляет сомнения в последующем набухании, появлении катаракты, необходимо хрусталиковые массы срочно вымыть (легче это сделать у детей и молодых).
Главная задача хирурга – сохранить заднюю капсулу хрусталика.
Операции при травматической катаракте: набухающий хрусталик лучше удалять в конце второй недели. Если катаракта стационарная, не набухает, ее удаляют через 6–7 месяцев после травмы в сочетании с другими реконструктивными операциями.
При тяжелой травме, при которой разрушается хрусталик, имеется выпадение стекловидного тела, а рана роговицы не очень большая, необходимо удаление хрусталика (особенно ядра) при первичной хирургической обработке.
Рана склеры: швы накладывают на всю глубину склеры (шелк), расстояние между швами – 2 мм. Если склеральная рана частично покрыта конъюнктивой, то разрезать всю конъюнктиву над раной не стоит, надо обнажать рану постепенно, по мере наложения швов. При выпадении сосудистого тракта необходимо вправить, при затруднении – диатермокоагуля-ция сосудистой оболочки и цилиарного тела, но лучше постараться вправить.
При массивном гемофтальме необходимо максимально удалить кровь промыванием.
