КЛИНИКА ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА С ВНЕДРЕНИЕМ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
При подозрении на попадание инородного тела в глаз, большое значением имеет анамнез-данные о травме и о возможном составе инородного тела и даже его локализации.
Когда осколок проходит через склеру за пределами видимой при обследовании части глаза, входное отверстие в роговице и склере не выявляется.
При ранах роговицы значительных размерах может отсутствовать передняя камера, наблюдаются кровоизлияния в переднюю камеру. Если осколок внедрился в глаз эксцентрично, то при биомикроскопии выявляют отверстие в радужной оболочке. При центральном расположении раны отверстие в радужной оболочке может отсутствовать, но тогда имеется травма хрусталика.
При проникновении инородного тела через хрусталик определяется травматическая катаракта. Помутнение хрусталика может быть разной интенсивности: от полного с выпадением хрусталиковых масс в переднюю камеру, до частичной, задней гелиообразной катаракты. Кровоизлияния в стекловидное тело различной интенсивности чаще наблюдаются при травме инородным телом цилиарного тела или сосудистой оболочки. При внедрении инородного тела больших размеров клинически определяется зияние раны роговицы и склеры с выпадением сосудистой оболочки и стекловидного тела.
При биомикроскопическом исследовании инородное тело иногда выявляется в передней камере, хрусталике или стекловидном теле. В том случае, если можно провести офтальмоскопию (прозрачный хрусталик), инородное тело можно увидеть в стекловидном теле или на глазном дне. Если осколок не виден, то при его диагностике могут помочь следующие клинические признаки:
1) наличие проникающей раны в стенке глаза;
2) обнаружение раневого канала в роговице, радужке и хрусталике;
3) несоответствие между величиной раны и остротой зрения; значительное понижение зрения при незначительной ране глаза;
4) повреждение радужки и хрусталика, кровь в передней камере, кровоизлияние в стекловидное тело;
5) гнойный экссудат в передней камере;
6) пузырьки воздуха в стекловидном теле в течение первых суток после ранения;
7) глубокая передняя камера и гипотония;
8) ирит или иридоциклит у больных, профессия которых позволяет предполагать возможность повреждения глаза инородным телом;
9) односторонний мидриаз спустя 3–6 недель после травмы;
10) локальная или тотальная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы при локализации осколка в радужно-роговичном углу.
Решая вопрос об удалении инородного тела из глаза, необходимо иметь данные о продолжительности пребывания осколка в глазу, его характере, локализации, величине, сопутствующих осложнениях.
Если металлические осколки по какой-либо причине не были удалены из глаз, происходит из постепенное окисление и образуются токсические для тканей глаза, особенно для хрусталика и сетчатки, соединения. При длительном нахождении в глазу железосодержащих инородных тел (от 1 месяца до 3 лет) развивается сидероз, медьсодержащих – халькоз.
Сидероз – есть не что иное, как отложение солей железа в тканях глаза. При сидерозе все ткани глаза пропитаны солями железа – стромы роговицы, отложение пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии роговой оболочки со стороны передней камеры, что создает ее коричневую опалесценцию. При местном сидерозе отмечается пигментация только вокруг осколка.
Передняя камера нормальной глубины или глубокая (при нарушении ресничных связок (цилиновых) и подвывихе хрусталика в далеко зашедших стадиях процесса). Влага передней камеры обычно опалесцирует в результате нахождения в ней мелких частиц железа (желтовато-коричневые пятна).
Радужная оболочка более темная, часто коричневой окраски, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. На поверхности (в криптах) и в строме радужной оболочки могут быть свободные отложения железа. В далеко зашедшей стадии сидероза зрачок вяло реагирует на свет или совсем не реагирует.
В радужно-роговичном углу при гониоскопии выявляют отложение в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлем-мова канала (вспадная пазуха склеры). Иногда отмечается полное блокирование радужно-роговичного угла пигментом, из-за чего зоны раздела не просматриваются.
В хрусталике наряду с помутнениями, вызванными его травмой, в эпителии передней капсулы наблюдаются отложения коричневых зерен пигмента. В начальных стадиях сидероза отложения по зрачковому краю имеют вид бляшек, в более поздних стадиях – пигментных колец, образованных из множества бляшек. В центре зрачка видно коричневое кольцо, в кортикальных слоях – кольцо более светлое, на периферии оно растекается и отмечается в виде отдельных точек. Иногда по раневому каналу хрусталика имеются отложения пигмента. В далеко зашедших стадиях процесса хрусталик может иметь темно-коричневую окраску.
В связи с дегенерацией цинновой связки может отмечаться сморщивание линзы и подвывих ее.
В стекловидном теле обнаруживается выраженная деструкция или помутнения, а также образование шварт.
В сетчатой оболочке клинически определяемые изменения выявляются в далеко зашедшей стадии сидероза. Они проявляются в виде периферического пигментного ретинита, который характеризуется наличием на глазном дней пигментных очагов и в этих случаях напоминает картину изменения при пигментном перерождении сетчатки. В поздних стадиях патологического процесса в центральных участках глазного дна просматриваются крупные пигментные белые атрофические очаги. В тяжелых случаях сидероза диск зрительного нерва ржавого цвета, а при вторичной глаукоме наблюдается глаукома-тозная экскавация зрительного нерва.
При многолетнем нахождении осколка в глазу развитый сидероз встречается в 22 %, далеко зашедший – в 1 % случаев. Клинически выраженные проявления сидероза чаще (в 50 % случаев) встречаются при воздействии инородного тела на ткани глаза в течение 6-12 месяцев. При нахождении осколка в глазу более 3 лет, наблюдаются изменения, характерны для развитого сидероза, несколько реже – свойственные далеко зашедшему процессу.
Если осколок находится в передней камере, то сидероз переднего отдела глаза развивается быстрее.
При внедрении осколка в хрусталик чаще наблюдаются начальные явления сидероза, причем в основном в переднем отделе глазного яблока.
Сетчатая оболочка длительное время остается интактной. От величины инородно тела степень выраженности сидероза не зависит.
Халькоз глаза. Осколки, содержащие в составе медь, окисляясь, приводят к отложению солей меди в тканях глаза – халь-козу. В эпителии и строме роговой оболочки наблюдаются отложения мельчайших зернышек голубого, золотисто-голубого или зеленого цвета. Задняя поверхность роговицы мутно-зеленой окраски. Ближе к лимбу зерна пигмента обычно располагаются главным образом на роговице и у верхнего и нижнего лимба в виде полос, идущих к лимбу (сверху полосы широкие, снизу – узкие).
Радужная оболочка окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет, у зрачкового края ее отложение пигмента коричневого цвета. Отмечается усиление зоны корнеосклеральных трабекул. Пигментация имеет рыжеватый, рыже-коричневый или желтый оттенок и отличается от обычной пигментации темно-серого цвета, наблюдающейся после циклита. Наиболее выраженной пигментация бывает вблизи инородных тел, в радуж-но-роговичном углу или в глубоких слоях периферической части роговицы.
Кольцо на передней капсуле хрусталика, соответствующее по ширине зрачку с отходящими от него радиально лучами помутнения, напоминающее фигуру подсолнечника, – постоянный признак халькоза.
В стекловидном теле – выраженная деструкция, халькоти-ческие изменения носят характер грубых плавающих нитей и пленок, усеянных блестящими точками, могут быть кирпич-но-красного оттенка. Наблюдаются разжижение стекловидного тела различной степени выраженности, а также образование шварт и соединительнотканных тяжей. Эти изменения наблюдаются при далеко зашедшей стадии процесса.
В более поздние сроки халькоза отмечается кирпично-красный оттенок стекловидного тела, более выраженный на стороне, где располагается инородное тело.
Клинически выраженный халькоз сетчатки встречается редко. Изменения локализуются преимущественно в области желтого пятна, где определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы, цвет которых варьирует от желтоватого до медно-красного. Очажки имеют металлический блеск. Ранние проявления халькоза обычно офтальмоскопически не выявляются. Клиническая картина халь-коза и степень выраженности патологического процесса различны. Величина осколка не оказывает особого влияния на степень выраженности халькоза. Вокруг медного осколка, находящегося в глазу, всегда идет воспалительный процесс, образуется зона асептического нагноения. Ткань в этой зоне расплавляется, образуется абсцесс и создаются условия для перемещения осколка. Медные инородные тела нередко приводят глаз к атрофии.
Классификация металлозов. При длительном пребывании химически активного инородного тела в оболочках и жидкостях глазного яблока возникает комплекс однотипных дистрофических изменений, наличие которых имеет решающее значение при определении тактики лечения последствий такого рода травм глаза.
В классификации металлозов выделяют четыре основные стадии патологического процесса.
I стадия (скрытый, латентный период) – отсутствуют клинические изменения глаза, характерные для сидероза и алко-лоза, дистрофических изменений нет, острота зрения до 1,0, поле зрения нормальное. Характерные для металлоза изменения отсутствуют; имеются инородные тела, рубец роговицы, отверстие в радужке, травматическая катаракта, незначительные изменения стекловидного тела (травматического характера), выявляемые в свете щелевой лампы.
II стадия – начальный металлоз – слабо выраженные начальные изменения одной или двух оболочек глаза, острота зрения до 1,0, после зрения нормальное. Для этой стадии характерны пылевидные отложения на радужке, небольшие и единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика, небольшая пигментация на задней поверхности роговицы, изменения в радужно-роговичном углу в виде слабой эндогенной пигментации шлеммова канала, слабовыраженные, выявляемые при биомикроскопии изменения стекловидного тела в виде начальной зернистой или нитчатой деструкции, начальные изменения сетчатки, незначительное снижение электрической чувствительности, лабильности.
III стадия – развитой металлоз глаза – выраженные дегенеративные изменения двух или трех оболочек глазного яблока, острота зрения снижается до 0,5–0,6, поле зрения сужено на 10°.
Отмечаются выраженные изменения в переднем отделе глаза (рогоивце, радужке, хрусталике) и сетчатке. Изменение цвета радужки и отложение пигмента на передней капсуле хрусталика не в виде отдельных глыбок, а уже в виде сидерической иди халькотической катаракты; изменения радужки и хрусталика или хрусталика и стекловидного тела, или хрусталика и сетчатки. В стекловидном теле дегенеративные изменения в виде ватообразных помутнений, хлопьев, развитой ме-таллоз сетчатки.
IV стадия – далеко зашедший металлоз глаза – грубые, выраженные дегенеративные изменения всех оболочек и жидкостей глазного яблока, пониженная лабильность и чувствительность, острота зрения снижена до светоощущения – 0,1, поле зрения сужено до 10° и более или отсутствует. Обильное диффузное отложение пигмента в радужке, помутнения хрусталика. В этой стадии процесса отмечаются такие тяжелые осложнения, развивающиеся при длительном пребывании в глазу химически активного инородного тела, как повышение внутриглазного давления, отслойка стекловидного тела и сетчатки.
