ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗОПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Патология слезных органов может быть следствием аномалий развития, повреждения, заболеваний и опухолевых разрастаний как слезопродуцирующего, так и слезоотводящего аппарата.
Заболевания слезоотводящих путей – одно из частых заболеваний придаточного аппарата глаза. Жалобы больных обычно складываются – от легкого периодического слезотечения в закрытом помещении, которое усиливается в холодную погоду и на ветру – до постоянного непрекращающегося выделения гноя из слезного мешка и флегмоны окружающей его клетчатки, осложняющейся долго не заживающей фистулой.
Слезотечение является косметическим недостатком, а при гнойном воспалении слезоотводящих путей представляет угрозу для самого глаза, в частности для роговицы, с последующим нарушением зрения.
Различают следующие патологии слезопродуцирующего аппарата. Пороки развития слезной железы проявляются ее недостаточным развитием, отсутствием и смещением. Отсутствие или недостаток развития слезной железы приводит к тяжелым и часто необратимым изменения в переднем отрезке глаза – к серозу и потере зрения. Лечение – хирургическая пересадка в наружный отдел конъюнктивальной полости протока околоушной железы (стенонов проток). Это возможно потому, что биохимический состав слюны и слезы схожи. Смещение слезной железы происходит при ослаблении поддерживающих железу связок. Лечение оперативное – укрепление слезной железы в своем ложе. Прогноз благоприятный.
Повреждения слезной железы редки, наблюдаются обычно при повреждениях глазницы, верхнего века. Хирургическое вмешательство требуется лишь при значительном разрушении железы, выпадении ее в рану.
Заболевания слезной железы (дакриоаденит) бывает редко, чаще с одной стороны. Возникает как осложнение общих инфекций – гриппа, ОРЗ, ангины, эпидемического паротита, скарлатины, дифтерии и т. д. Бактериальный дакриоаденит вызывают проникающая травма, рожистое воспаление, гонорейный конъюнктивит, эндогенный увеит.
Острый дакриоаденит начинается с появления боли и припухлости в верхненаружном углу орбиты, обильным слезотечением. Глазная щель суживается и принимает характерную 8-образную форму. При оттягивании века можно увидеть увеличенную пальпебральную часть слезной железы. В некоторых случаях уплотнение и отек железы настолько значительны, что глазное яблоко может смещаться книзу и внутрь, подвижность его ограничена. Отмечается болезненность и гиперемия наружной части верхнего века, повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание. Может быть гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока. Часто наблюдаются увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов. Дакриоаденит обычно спонтанно разрешается, но иногда прогрессирует до нагноения и атрофии слезной железы.
Хронический дакриоаденит чаще протекает в виде синдрома Микулича: симметричное и безболезненное увеличение слезных и слюнных желез, околоушных желез с сопутствующим сухим кератоконъюнктивитом и ксеростомией (сухость во рту).
Лечение: антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие средства, анальгетики, жаропонижающие препараты; сухое тепло, УВЧ-терапия. При абсцедровании гнойник вскрывают и очаг дренируют.
Туберкулезный дакриоаденит. Заболевание отличается от дакриоаденита другой этиологии отсутствием выраженных признаков воспаления и болевого синдрома. Слезная железа плотной консистенции, увеличена в объеме, что нередко приводит к ошибочной диагностике новообразования. Для уточнения диагноза производят пункцию и биопсию. При рентгенографическом исследовании в ряде случаев в слезной железе обнаруживаются кальцификаты. В слезной железе могут выявляться очаги окостенения с грубой соединительнотканной капсулой и петрификатами в их окружности. Очаг окостенения развивается в области казеозного распада и является очагом раннего метастазирования из первичного комплекса.
Гиперфункция слезных желез проявляется слезотечением при нормальном состоянии слезоотводящего аппарата вследствие различных рефлекторных раздражений. Повышенное слезоотделение (слезотечение, или эпифора) может быть вызвано ярким светом, ветром, холодом и т. д. (например, раздражение слизистой оболочки носа, конъюнктивы), но может быть вызвано и воспалительной реакцией самой железы. При постоянном слезотечении необходим осмотр отоларинголога для выявления и лечения специфической патологии носа и его придаточных пазух. Если слезотечение стойкое и не поддается консервативному лечению, то иногда проводят инъекции спирта в слезную железу, электрокоагуляцию или частичную аденотомию, блокаду крылонебного узла.
Гипофункция слезной железы (синдром Тегрена) является заболеванием с более тяжелыми последствиями. Относится к коллагенозам. Характеризуется гипофункцией слезных и потовых желез. Чаще встречается у женщин в климактерическом возрасте, протекает с обострениями и ремиссиями. Клинически проявляется как сухой кератоконъюнктивит. Патология обычно билатеральная. Больных беспокоит зуд, ощущение инородного тела в глазу, светобоязнь, сухость в глотке. Конъюнктива век гиперемирована, с сосочковой гипертрофией и тягучим «нитчатым» секретом. Роговица в нижнем отделе матовая, шершавая.
Лечение должно быть комплексным у врача – ревматолога и окулиста.
Используются в основном кортикостероиды и цитостати-ки. Местное лечение сухого кератоконъюнктивита – кортико-стероиды, гель «Актовегина», заменители слезы – 0,25 %-ный лизоцим, капли «Витасик», «Гелевые слезы» (США). Предложена блокировка слезных канальцев для удержания слезы в конъ-юнктивальной полости с помощью пробок Геррика и т. д.
Патология слезоотводящих путей
Заболевания слезоотводящих путей в большинстве своем характеризуются единственной жалобой на слезотечение в закрытом помещении, которое усиливается в холодную погоду и на ветру.
Сужение нижней слезной точки – одна из частых причин упорного слезотечения. Если диаметр слезной точки меньше 0,1 мм – это говорит о ее сужении. Чтобы расширить слезные точки, можно проводить повторные введения конических зондов, и, если не удается расширить их таким образом, то возможна операция – увеличение просвета слезной точки иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.
Выворот нижней слезной точки. Слезная точка нижнего века не погружается в слезное озерцо, она отвернута кнаружи. Эта патология может быть врожденной или приобретенной, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. Для исправления этого дефекта необходимо обучить больного правильному вытиранию слезы (кнаружи внутрь и снизу вверх). В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.
Непроходимость слезных канальцев развивается чаще вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1–1,5 мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек. При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция – активация верхнего слезного канальца. Операция заключается в том, что, начиная от верхней слезной точки, иссекают полоску внутренней стенки канальцев до внутреннего угла глазной щели. При этом слеза из слезного озера будет сразу попадать во вскрытый верхний слезный каналец, что позволит предупредить слезостояние.
Воспаление канальца (дакриоканаликулит) чаще возникает вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы. Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются выраженное слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек. Лечение каналикулитов консервативное, в зависимости от вызвавших причин. Воспаление слезного канальца – обычно хроническое, чаще грибковое. Это наиболее часто встречающиеся офтальмомикозы. Чаще наблюдается актиномикоз, реже – кандидоз и споротрихоз. Преимущественно поражается нижний слезный каналец, реже – оба; обычно процесс односторонний. Вначале появляются гиперемия слезного мясца и переходной складки, слезотечение, корочки во внутреннем углу глаза, затем возникает припухлость вдоль слезного канальца, напоминающая ячмень. Уплотнение по ходу канальца безболезненно, слезная точка расширена и отстает от глаза, наблюдается легкий выворот века. При надавливании на слезный каналец из слезной точки выделяется мутная гноеподобная жидкость, иногда с крупинками конкрементов.
В дальнейшем происходит закупорка слезной точки, растяжение канальца и его прободение. Микоз слезных канальцев сопровождается упорным конъюнктивитом, не поддающимся излечению, изредка он осложняется: в процесс вовлекается роговица и слезный мешок. Грибковые каналикулиты лечат расширением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца 1 %-ным спиртовым раствором бриллиантовой зелени или 5 %-ным раствором йода. Обязательно исследуют содержимое канальца на наличие мицелия.
Повреждение слезных канальцев возможно при травме внутренней части век. Необходима своевременная хирургическая обработка, иначе возникает не только косметический дефект, но и слезотечение. Во время первичной хирургической обработки раны сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего проводят зонд Алексеева через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки.
После введения в ушко зонда силиконового капилляра зонд извлекают обратным движением, и его место в слезоот-водящих путях занимает капилляр. Кососрезанные концы капилляра фиксируют одним швом, образуется кольцевая лигатура. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10–15 дней, кольцевую лигатуру удаляют спустя несколько недель.
Заболевания слезного мешка – дакриоцистит, который чаще всего вызывает непроходимость носослезного протока. Различают хронический и острый дакриоцистит, врожденный дакриоцистит.
Дакриоцистит врожденный и новорожденных. Слезоносовой канал развивается из эпителиального тяжа, который затем превращается в трубку. Нижний носовой конец трубки во время всей утробной жизни закрыт перепонкой, которая открывается лишь к моменту рождения. Но бывает, что к моменту рождения не открывается (вследствие аномалии развития) носовое устье носослезного протока, которое в таких случаях заканчивается слезным мешком. Спустя несколько дней после рождения первыми признаками непроходимости слезноносового канала являются слезостояние и слезотечение на воздухе. В дальнейшем появляется слизистое отделяемое, которое скапливается у внутреннего угла глазной щели. При этом конъюнктива век гиперемирована. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется его содержимое. Болезнь может привести к развитию настоящего дакриоцистита с гнойным отделяемым, но чаще она заканчивается благополучно, так как перепонка, закрывающая выход из слезоотводящих путей, восстанавливается.
У детей заболевания слезоотводящих путей часто бывают причиной хронических конъюнктивитов, флегмоны слезного мешка и орбиты. Поражения роговицы, септикопиемии и т. д. Неизлечимые дакриоциститы постепенно приводят к необратимым анатомическим изменениям слезных путей, которые со временем исключают успех консервативного лечения. Лечение рекомендуется начинать с энергичного массажа слезного мешка снаружи, у внутреннего угла глазной щели, сверху вниз. От толчкообразного надавливания на содержимое слезного мешка разрывается мембрана, закрывающая выход из но-сослезного протока, и восстанавливается проходимость сле-зоотводящих путей. Для предупреждения инфицирования содержимого слезного мешка нужно рекомендовать закапывание в конъюнктивальный мешок 20 %-ного раствора альбуцида или пенициллина. Если с помощью массажа не удается восстановить проходимость слезноносового канала, то больного ребенка необходимо направить к глазному врачу для зондирования этого канала.
Эндоназальное ретроградное зондирование надо начинать с двухмесячного возраста. Без анестезии, под контролем зрения хирургический пуговчатый зонд, изогнутый на конце под прямым углом, вводят по дну носа до половины длины нижнего носового хода. При выведении пуговчатого зонда плотно прижимают к своду нижнего носового хода отогнутый конец зонда и перфорируют препятствие в устье носослезного протока, затем зонд извлекают. После зондирования промывают слезные пути раствором антибиотика. Это ускоряет процесс восстановления нормального слезоотведения. При отсутствии эффекта повторные зондирования проводят с интервалом 5–7 дней. Трехкратное зондирование оправдано до шестимесячного возраста. Отсутствие ретроградного зондирования заставляет переходить к лечению зондированием снаружи зондом Боумена № 0 или № 1. После расширения слезной точки коническим зондом, вводят горизонтально зонд Боумена по канальцу в мешок. Затем переводят его в вертикальное положение и продвигают вниз по носослезному протоку, перфорируя в нижней его части не рассосавшуюся к моменту рождения мембрану. При отсутствии эффекта и от этого лечения детям старше двух лет производят дакриоцисториностомию (см. ниже).
Хроническое воспаление слезного мешка. При нормальной проходимости слезнопроводящих путей в слезном мешке, полость которого имеет форму щели, содержимого нет. Как только слеза попадает в мешок, она тут же проходит в слезноносовой канал и дальше в полость носа. Причиной развития хронического дакриоцистита является нарушение проходимости в слезном мешке и, следовательно, его растяжение, при этом слезная жидкость застаивается в слезном мешке и разлагается, являясь благоприятной средой для размножения различных микроорганизмов, поступающих сюда из конъюнктивального мешка. Нередко в воспалительный процесс, развивающийся в смежных участках (воспаление придаточных полостей носа, сифилитические и туберкулезные поражения костей), вовлекается и слезный мешок и, таким образом, также развивается хронический дакриоцистит. Наличие содержимого в слезном мешке создает благоприятные условия для развития в нем микроорганизмов, чаще стафилококков и пневмококков; стенка слезного мешка гиперемируется, и образуется гнойный экссудат. Мешок при этом наполняется слизисто-гнойным или гнойным содержимым. Больные жалуются на постоянное слезотечение и гнойное отделяемое. Слезный мешок бывает настолько растянутым, что его можно видеть у внутреннего угла глазной щели в виде выбухающего под кожей образования мягкой консистенции. Отмечается припухлость области слезного мешка, при надавливании на которую из слезных точек выделяется слизисто-гнойная или гнойная жидкость. Постоянное слезотечение и гнойные выделения из слезного мешка в конъюнкти-вальную полость являются не только болезнью «дискомфорта», но и фактором снижения трудоспособности. Они ограничивают возможность выполнения ряда профессий (токари, ювелиры, хирурги, водители транспорта, люди, работающие с компьютерами, артисты, спортсмены и т. д.). Заболеванию подвержены чаще лица среднего возраста. У женщин дакриоцистит встречается чаще, чем у мужчин. Слезотечение резко усиливается на открытом воздухе, особенно при морозе и ветре, ярком свете.
Хронический дакриоцистит всегда представляет опасность для глаза, во-первых, потому, что даже при незначительном случайном повреждении эпителия роговица может инфицироваться гнойным отделяемым слезного мешка, что приводит к развитию гнойной язвы роговой оболочки, во-вторых, он может вызывать флегмону слезного мешка. Возникшая ползучая язва роговицы может привести к стойкому нарушению зрения. Тяжелые осложнения могут возникнуть и в том случае, если гнойный дакриоцистит остается нераспознанным перед полостной операцией на глазном яблоке.
В этиопатогенезе дакриоцистита играют роль многие факторы: профессиональные вредности, резкие колебания температуры окружающей среды, заболевания носа и придаточных пазух, травмы, снижение иммунитета, вирулентность микрофлоры, диабет и т. д.
Наличие дакриоцистита особенно опасно у точильщиков, сверлильщиков, работников сельского хозяйства, глаза которых часто ранятся частицами наждака, металла, колосьями злаков и т. д. Дакриоцистит представляет собой большую опасность и при операциях на глазу, особенно в тех случаях, когда вскрывается глазное яблоко (операция катаракты, глаукомы и т. д.).
В указанных случаях необходимо тщательное обследование слезного мешка. При рентгенологическом исследовании с контрастной массой на снимке можно хорошо видеть слезный мешок, его размеры, форму, наличие полипов в нем и т. д.
В настоящее время хроническое воспаление слезного мешка лечат в основном хирургическим путем: выполняют радикальную операцию – дакриоцисториностомию, с помощью которой восстанавливают слезоотведение в нос. Суть операции состоит в создании соустья между слезным мешком и полостью носа. Операцию выполняют с наружным или внутриносовым доступом. Дакриоцисториностомия производится в модификации Дюпон-Дютана. Техника операции: под местной ин-фильтративной анестезией делают разрез мягких тканей до кости длиной 2,5 см, отступив от места прикрепления внутренней связки век в сторону носа 2–3 мм. Распатором раздвигают мягкие ткани, разрезают надкостницу, отслаивают ее вместе со слезным мешком от кости боковой стенки носа и слезной ямки до носослезного канала и отодвигают кнаружи. Формируют костное окно размером 1,52 см при помощи механической, электрической или ультразвуковой фрезы. Разрезают в продольном направлении слизистую оболочку носа в костном «окне» и стенку слезного мешка, накладывают кентгутовы швы сначала на задние лоскуты слизистой оболочки носа и мешка, затем – на передние. Перед наложением передних швов в область соустья вводят дренажи в сторону полости носа. Края кожи сшивают шелковыми нитями. Накладывают асептическую повязку. В нос вводят марлевый тампон. Первую перевязку производят через два дня. Швы снимают через 6–7 дней.
Эндоназальная дакриоцисториностомия по Весту с модификациями также выполняется под местной анестезией.
Для правильного ориентирования в положении слезного мешка медиальную стенку слезного мешка и слезную косточку прокалывают зондом, введенным через нижний слезный каналец. Конец зонда, который будет виден в носу, соответствует задненижнему углу слезной ямки. На боковой стенке носа, впереди средней носовой раковины, выкраивают соответственно проекции слезной ямки лоскут слизистой оболочки носа размером 1 х 1,5 см и удаляют его. В месте проекции слезного мешка удаляют костный фрагмент, площадь которого 1 х 1,5 см; зондом, введенным через слезный каналец, стенку слезного мешка рассекают в виде буквы «С» в пределах костного окна и используют для пластики соустья. При этом открывается выход для содержимого слезного мешка в полость носа.
Оба способа (наружный и внутриносовой) обеспечивают высокий процент излечения (95–98 %). Они имеют как показания, так и ограничения.
Внутриносовые операции на слезном мешке отмечаются небольшой травматичностью, идеальным косметическим эффектом, меньшим нарушением физиологии системы слезоот-ведения. Одновременно с основной операцией можно устранить анатомические и патологические риногенные факторы. Такие операции успешно проводят в любой стадии флегмоноз-ного дакриоцистита.
В последние годы разработаны эндоскопические методы лечения: эндоканаликулярная лазерная и внутриносовая хирургия с применением операционных микроскопов и мониторов.
При комбинированных нарушениях проходимости слезных канальцев и носослезного протока разработана каналику-лориностомия с введением на длительный срок в слезоотводя-щие пути специальных трубок, нитей и т. д.
При полном разрушении или облитерации слезоотводящих путей выполняют лапориностомию – создание нового слезо-отводящего пути из слезного озера в полость носа с помощью лапопротеза из силикона или пластмассы, который вводят на длительный срок. После эпителизации стенок лапостомы протез удаляют.
Острое воспаление слезного мешка. При хроническом гнойном дакриоцистите, особенно при наличии стенок растянутого слезного мешка, патогенные микробы проникают через воспаленную слизистую оболочку и слущенный эпителий в подлежащий аденоидный слой и вызывают воспаление клетчатки, окружающей слезный мешок. Такое состояние называется острым дакриоциститом, или флегмоной слезного мешка.
Заболевание чаще возникает как обострение хронического дакриоцистита, но может развиться и без предшествующего хронического воспаления слезоотводящих путей при проникновении инфекции из воспалительного очага на слизистой оболочке носа или в околоносовых пазухах.
При флегмоне слезного мешка в области внутреннего угла глазной щели соответствующей половины носа и на щеке появляется значительный отек, гиперемия кожи. Веки становятся отечными, глазная щель сужается или полностью закрывается. Область слезного мешка резко болезненна. Клиническая картина напоминает таковую при роже, но отличается от нее отсутствием резкого ограничения от здоровой ткани.
Флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры, головной болью, общим недомоганием. Спустя несколько дней инфильтрат размягчается, в центре появляется флюктуация, формируется абсцесс, который может вскрыться через кожу наружу. Гной опорожняется, отек и воспалительные явления стихают, отверстие вскрывшейся флегмоны или рубцуется, или остается фистула, через которую выделяется слеза.
Если гнойник сформировался, и появилась флюктуация, его необходимо вскрыть через кожу и назначить перевязки с гипертоническим раствором поваренной соли. После перенесенного острого дакриоцистита появляется тенденция к повторным вспышкам флегмонозного процесса. Чтобы этого не допустить, в спокойном периоде выполняют радикальную операцию – дакриоциториностомию.
В разгар воспаления назначают антибиотики (ампициллин) внутрь, сульфаниламиды, анальгетики (аспирин, тиленол), закапывание в конъюнктивальный мешок 30 %-ного раствора альбуцида, сухое тепло, УВЧ на область слезного мешка.
