ГЛАВА 1
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Местно лекарственные средства могут назначаться в виде аппликаций на кожу век, введений в конъюнктивальный мешок, инъекций в ткани глаза.
Закапывание глазных капель (инсталляция) является удобным, экономичным, обычно безопасным методом лечения и, кроме того, способствует быстрому всасыванию препарата. Инстил-ляция – эффективный способ лечения при конъюнктивитах, кератитах. Капли вводятся в нижний конъюнктивальный свод.
В правую руку берут пипетку, набрав в нее лекарство, левой рукой прикладывают влажный ватный шарик к нижнему веку, слегка оттягивая его. С расстояния 2–5 см, не касаясь век и ресниц, удерживая пипетку кончиком вниз под углом 45°, закапывают 1–2 капли. Пациент на короткий промежуток времени закрывает веки, поле чего можно продолжить инстил-ляции других лекарственных средств. Следует избегать попадания лекарств на роговицу, так как она очень чувствительна к изменению рН, которое возникают при взаимодействии лекарства с роговицей, прежде чем оно будет растворено слезой. Капли можно назначать очень часто, если показано. При закапывании сильнодействующих глазных капель (например, атропина) во избежание попадания их в полость носа нужно на 1 мин прижать область слезного мешка указательным пальцем.
Закладывание глазных мазей осуществляется с помощью стеклянной палочки или непосредственно из туб, имеющих уменьшенный диаметр отверстия для выдавливания мази. Мазь обычно закладывают в нижний конъюнктивальный свод. При этом одной рукой нижнее веко оттягивают вниз, а больного просят смотреть вверх. Внеся небольшую порцию мази, осторожно отпускают нижнее веко и проводят легкий массаж век. Избыток мази на веках удаляют сухим ватным шариком. Мазь сохраняется в конъюнктивальной полости более длительно (период полувыведения мази в 30–50 раз длиннее, чем период полувыведения капель) и всасывается системно в меньшей степени, чем глазные капли, но затуманивает зрение.
Обработка ресничных краев век (туалет век) часто проводится при хронических блефаритах. Край век должен быть тщательно очищен от корок, гнойных выделений. Для этого веки протирают марлевыми или ватными шариками, увлажняющим антисептическим раствором (0,02 %-ным раствором фу-рациллина, 0,1 %-ным раствором калия перманганата). Веки протирают в направлении снаружи кнутри, при этом загрязнения перемещаются на спинку носа, откуда и удаляются шариком. Засохшее отделяемое, склеивающее ресницы, размачивается и удаляется в несколько приемов тем же способом. Иногда после удаления корок рекомендуется промыть веки водой с детским мылом или шампунем, имеющим нейтральную среду и не раздражающим конъюнктиву. После этого необходимо просушить веки стерильным марлевым тампоном или полотенцем, а затем нежно втереть мазь в кожу и в реберный край век, чтобы она попала между корнями ресниц. Иногда после удаления корок рекомендуют осторожно обработать ресничный край века спиртом. После этого на край века наносят лекарственное вещество.
Туширование конъюнктивы век иногда проводится при конъюнктивитах. Для этого используют крепкие растворы антисептиков и вяжущих средств (1 %-ный 8°1 ЛгдепИ пипсй, 10 %-ный 8 Тапшш). Туширование проводят следующим образом. Выворачивают верхнее и нижнее веки. Большим и указательным пальцами левой руки вывернутые веки сближают до соприкосновения. По обращенной вперед поверхности конъюнктивы несколько раз от носа к веку и обратно прокатывают тампончик, увлажненный туширующим раствором, или орошают конъюнктиву антисептическим раствором. Избыток его нейтрализуют, смывая изотоническим раствором натрия хлорида. После этого веки отпускают и придают им нормальное положение.
Промывание конъюнктивальной полости (промывание глаз) проводится с целью удаления из нее отделяемого, загрязнений, химически активных агентов. Если в конъюнктиваль-ном мешке есть твердые частицы, их удаляют механическим путем. Особенно это касается веществ, которые при промывании могут раствориться и вызвать ожог (извести, крупиц калия перманганата, кислот, щелочей и др.). Эти твердые частицы удаляют с помощью марлевых шариков, ватных тампонов, а при необходимости – пинцета. Только после этого проводят промывание конъюнктивального мешка, которое выполняется разными способами.
Промывание конъюнктивального мешка с помощью резинового баллона или груши осуществляется следующим образом. Сильной струей жидкости промывают нижний и верхний свод конъюнктивы. В баллон набирают промывочную жидкость, в качестве которой используется вода, при ожогах щелочами – кислые растворы для нейтрализации щелочи (2–3%-ный раствор борной кислоты), при ожогах кислотами – щелочные растворы (2 %-ный раствор натрия гидрокарбоната). Промывание можно делать над тазиком, раковиной. Для промывания нижнего свода оттягивают нижнее веко, больной смотрит вверх, струю направляют на конъюнктиву свода, а затем под верхнее веко для промывания верхнего свода.
Длительное промывание век можно проводить, используя систему для переливания крови. Это особенно эффективно при химических ожогах.
Промывание глаз (нижнего свода) делают с помощью ун-динки (сосуда типа стеклянного чайника с носиком) с высоты 20–30 см над глазом.
Промывание с помощью стеклянной глазной ванночки применяется как для очистки конъюнктивального мешка, так и для длительного воздействия на конъюнктиву и роговицу лекарственными веществами. Пациент наклоняет голову вниз и плотно прижимает края ванночки к коже век, затем он запрокидывает голову назад, после чего открывает глаз и делает мигательные движения, что способствует проникновению раствора в конъюнк-тивальный мешок.
Промыть конъюнктивальную полость можно струей из пипетки (избыток жидкости при этом вытекает наружу) или стерильным шприцем с плотно насаженной иглой (позволяет использовать сильную струю жидкости, направляемую как в нижний, так и в верхний свод конъюнктивального мешка).
Субконъюнктивальные и периокулярные инъекции (пара-бульбарные, ретробульбарные) используют при воспалении переднего и заднего отрезков глаза (склеритах, кератитах, ири-доциклитах, нейроретинитах). Однако такой способ введения лекарств имеет некоторые противопоказания: боль, токсичность, ограничение объема вводимого препарата, рубцевание и даже некроз слизистой в области инъекции.
Субконъюнктивальные инъекции лекарственных препаратов (левомицетина, гентамицина, дексона и др.) обычно назначают каждые 12–24 ч. При субконъюнктивальном пути введения следует избегать смешивания двух препаратов в одном шприце (пенициллин, например, не активируется при смешивании с аминогликозидами). Субконъюнктивальное введение обеспечивает быстрый всасывающий эффект, особенно если используются водные растворы. При инъекциях под конъюнктиву лекарственные средства поступают в глаз преимущественно через склеру в месте инъекции.
При введении лекарств под конъюнктиву, парабульбарно, ретробульбарно требуется строгая стерильность, действие выполняется в процедурном кабинете.
Перед субконъюнктивальной инъекцией для уменьшения дискомфорта в глаз вводят антисептик (0,5 %-ный раствор ди-каина, 10 %-ный раствор новокаина). Иглу вкалывают в нижнее веко больного, в переходную складку конъюнктивы на глубину 2–4 мм, строго параллельно глазному яблоку, вдоль склеры. Убедившись, что игла введена под конъюнктиву, вводят 0,5 мл раствора.
Парабульбарное введение лекарств – это инъекция через кожу нижнего века на глубину около 1 см по направлению к экватору глаза. Метод менее болезненный по сравнению с суб-конъюнктивальным введением.
Ретробульбарное введение лекарственных веществ рекомендуется при патологии зрительного нерва, сетчатки. При этом методе введения может быть случайная перфорация глазного яблока. Чтобы избежать этого осложнения, инъекцию нужно делать затупленной иглой, через кожу нижнего века, параллельно нижней стенке орбиты, вдоль латерального или медиального края нижней прямой мышцы. По определенным показаниям лекарственные вещества могут вводиться в переднюю камеру глаза, в стекловидное тело, субхориоидально, ретроградно в глазничную артерию (при гипопионах, гифемах, нарушении кровообращения в сосудах сетчатки, зрительного нерва). Эти манипуляции проводят офтальмохирурги в условиях операционной.
Новокаиновая блокада применяется в офтальмологии в комплексном лечении ряда заболеваний глаз: кератитов различной этнологии, увеитов, ожогов роговицы, невритов. Данный метод выполняется средним медицинским персоналом. При па-раорбитальной блокаде вводят 15–20 мл 0,5–1%-ного раствора новокаина глубоко под кожу в области надбровной дуги и наружного орбитального края. На курс – 4–5 блокад через 4–5 суток.
