Медицинские аспекты остеохондроза позвоночника
Это заболевание встречается очень часто, доставляет много проблем больным и практически никого не обходит стороной. Даже среди множества различных заболеваний, приводящих людей к инвалидности, оно лидирует. Это заболевание, возникающее на фоне остеохондроза. Что же это, собственно, такое? Как его только не называют, как только не квалифицируют! Какие версии, легенды и слухи не распускают! Попробуем разобраться, чтобы это стало понятно не только уз ким специалистам.
Остеохондроз позвоночника: что это – болезнь или естественное состояние? Сначала приведем научное его определение (чуть позже мы попытаемся его расшифровать): остеохондрозом позвоночника называется комплекс компенсаторных и реактивных изменений, которые развиваются в позвоночных и околопозвоночных тканях в результате дегенерации (деструкции), то есть разрушения в межпозвонковых дисках.
Диск – это эластичная прокладка между двумя позвонками. Он выполняет три функции:
• Обеспечивают взаимоподвижность между позвонками.
• Обеспечивает взаимосвязь между этими же позвонками.
• Выполняет роль главной рессоры человеческого тела, т. е. смягчает удары вдоль продольной оси позвоночника при беге, прыжках, сотрясениях.
Если первые две функции диск выполняет давным-давно, с тех пор, как появились позвоночные животные, то третья на него «свалилась» относительно недавно, с тех пор, как человек встал на задние «лапы». А раз эта функция молодая, то она и оказалась наиболее уязвимой. И всё же природа хорошо приспособила диск и к третьей функции. Он состоит из фиброзного кольца – это прочные эластические волокна, которые расположены по кругу.
В центре фиброзного кольца замуровано пульпозное ядро – это студенистая аморфная масса, которая обладает свойством жидкости – не сжиматься. После двадцати лет жизни кровеносные сосуды диска перестают функционировать, и тогда питание его замедляется и идёт только за счёт проникновения через хрящ при прямом контакте с другими тканями организма. Замедленным питанием объясняется большая ранимость диска. Пульпозное ядро и внутренние слои фиброзного кольца лишены контакта с нервами, зато наружные слои фиброзного кольца, как, впрочем, и все позвоночные и околопозвоночные ткани, пронизаны нервными окончаниями.
При здоровом диске, во время действия внешней силы несжимающееся пульпозное ядро растягивает фиброзное кольцо в направлении, перпендикулярном направлению силы.
Как только действие силы прекращается, эластическое фиброзное кольцо возвращает диску его первоначальную форму, как автомобильная рессора или футбольный мяч. Итак, диск – это живая идеальная гидравлическая пружина. Однако диск быстро стареет и подвергается разрушению. Здесь природа сплоховала.
Но ей простительно: слишком мало времени и слишком большие требования. Дело в том, что человек в процессе труда и социального развития принялся взваливать себе на плечи большие грузы и создал скоростные способы передвижения с их инерционными и вибрационными вредностями. Всё это легло тяжёлым бременем на диск. Где уж «бедному» диску приспособиться, где уж угнаться за постоянно растущими требованиями прогресса. Особенно когда к ним присоединились хронические нагрузки тех, кто, не отрываясь, многие часы сидит за компьютером или вертит «баранку» автомобиля. А отсюда – ускорение старения и порчи диска.
Итак, маленький орган стал узлом больших противоречий между «коротконогой» биологической эволюцией и рвущимся вперёд социальным прогрессом. Невольно вспоминаются некогда пышно расцветавшие на Земле биологические виды, которые на каком-то этапе своей эволюции забрались в тупик.
Ну, это уже из области предсказаний, а медицина – наука прагматичная, хотя и экспериментальная. Медицина теперь вообще заявляет, что остеохондроз – это естественное состояние старения человеческого тела. Он встречается так же часто, как седые волосы у пожилых людей. А раз так, то эта проблема не столько чисто медицинская, сколько геронтологическая.
Действительно, чаще всего так и было. Если бы не появление остеохондроза уже в подростковом возрасте у отдельных представителей современной молодежи. Диск стареет, дегенерирует, в ногу с дегенерацией, т. е. деструкцией, идёт фиброз диска, т. е. разрастание в нём плотной, но неэластичной ткани, и иногда всё оканчивается старческой тугоподвижностью позвоночника без болезненных проявлений.
Но одновременно медицина отмечает, что болезненные проявления остеохондроза стали появляться всё чаще и чаще. И у молодых. Дело в том, что те или другие причины – микротравмы, переохлаждения, гиповитаминоз, грубые нарушения экологии – ускоряют деструкцию дисков и замедляют их фиброз. Теперь фиброз не успевает за разрушением. Такой разрыв в скорости развития обоих процессов и является почвой для возникновения многочисленных болезненных состояний, которые уже, несомненно, относятся к ведению медицины. Иными словами, на Земле есть много существ, которые бегают и прыгают на двух задних лапах. Но ни одному из них не приходит в голову взвалить себе добровольно на плечи ещё и тяжёлые грузы. Слонов и прочих вьючных животных это заставляют делать люди.
А человеку пришло такое в голову самому. В юности он это делает ради хвастовства своей силой – спорт, а в пожилом возрасте – чтобы прокормить семью. Извините, но природа на это, похоже, не рассчитывала. Когда она «лепила» человека, то, фигурально выражаясь, думала, что он, как и все «грешные существа», будет босиком бегать по прериям и голыми руками ловить себе на пропитание различных козявок. А он, видите ли, захотел быть «царем природы». Ну так и получай!
В общем, остеохондроз – это дань человечества природе за прямостояние. Между прочим, не такая уж дорогая дань. Быстрое старение позвоночника, но зато какие преимущества: цивилизация, венец творения, царь природы. Однако царь этот слишком неуемен. Он создал вокруг себя массу вредностей, нарушил экологию и этим резко исказил процесс своего старения. В результате искажённого старения развиваются осложнения остеохондроза, а это уже болезнь, это уже трагедия.
По статистике, каждый пятый человек после сорока лет страдает такими болезненными осложнениями. Но по устаревшей статистике. На самом деле надо считать, начиная с двадцати лет, и процент будет гораздо больше.
Так как же стареет диск?
Начиная с конца 20–30-го года жизни, под воздействием постоянной микротравматизации пульпозное ядро сохнет, фрагментируется, из желеобразного превращается в крошкообразное.
Диск теряет свою эластичность, сплющивается. Теперь вся нагрузка падает на фиброзное кольцо. Оно тоже не выносит такой нагрузки. На его внутренней поверхности появляются пока ещё неглубокие трещины. Всё это – первая стадия разрушения диска, которой соответствует первая фаза остеохондроза.
Она выражается в сближении смежных позвонков, т. е. уменьшении межпозвонковых промежутков. Рост человека за счет этого начинает снижаться. Так как диск теряет функцию распорки, то нагрузка падает на мелкие суставы между позвонками – они деформируются. Первая фаза остеохондроза называется субклинической. На этой стадии болезненных проявлений нет. Правда, человек может ощущать быструю утомляемость и чувство усталости в позвоночнике, нарушение его гибкости.
Углубление порчи диска приводит к тому, что трещины в фиброзном кольце увеличиваются и достигают его наружных слоёв. Это резко истончает фиброзное кольцо и нарушает прочность фиксации им смежных позвонков. Теперь при больших нагрузках на позвоночник (подъём тяжестей, резкий поворот тела) фрагменты пульпозного ядра вклиниваются в глубокие трещины фиброзного кольца и раздражают нервные окончания наружных его слоёв, а истонченное над глубокими трещинами фиброзное кольцо выпирает, как изношенная шина автомобильного колеса, – это протрузия диска.
При увеличении нагрузки на позвоночник протрузия, естественно, увеличивается и усиливает раздражение нервных окончаний (рецепторов) в окружающих тканях. При разгрузке протрузия уменьшается, что ведёт к уменьшению раздражения. Кроме того, при резком сближении позвонков деформируется и коверкаются мелкие суставы между ними, что ведёт к патологической подвижности в этих суставах и между позвонками. В исковерканных суставах легко развиваются подвывихи, особенно частые в шейном отделе позвоночника, и могут ущемляться суставные сумки, в которых тоже много нервных окончаний. Раздражение нервных окончаний в любом из перечисленных мест приводит к сильным болям и появлению рефлекторных болезненных состояний остеохондроза.
Болезненные проявления в таких случаях могут локализоваться не только в позвоночнике, но и по веткам нервов, вдали от него, осложняя различные заболевания.
Все они поддаются консервативным методам лечения: медикаментозной терапии, физиопроцедурам, новокаиновым блокадам и мануальным воздействиям.
Мануальная терапия в таких ситуациях особенно эффективна, ибо при умелом применении её удаётся относительно быстро вызвать расслабление рефлекторно спазмированных местных мышц, высвободить ущемлённые ткани, вправить подвывихи мелких суставов позвоночника, уменьшить протрузии дисков и всем этим снять раздражение нервных рецепторов, а, стало быть, ликвидировать рефлекторные болезненные состояния. Оперативное хирургическое лечение при таких ситуациях решительно не показано.
При дальнейшем разрушения трещин фиброзного кольца становятся сквозными, и тогда фрагменты пульпозного ядра выпадают за пределы диска в окружающие его ткани. Подобное бывает и при очень выраженной резкой нагрузке на позвоночник. Так формируется грыжа межпозвоночного диска. Если грыжа диска направлена вперёд, то никаких или почти никаких расстройств она не вызывает. Если грыжа направлена вверх или вниз, то она внедряется в тело позвонка и выдавливает в нём корытообразный дефект, который хорошо виден на рентгеновском снимке.
Это центральная грыжа диска, или грыжа Шморля. Она тоже не вызывает патологии. И очень часто является врожденной. Если же грыжа направлена назад, то она называется задней. Такая грыжа вдаётся в позвоночный канал и может сдавить находящиеся там нервные структуры – спинальные корешки, из которых формируются нервы. В таких случаях возникают расстройства в зоне иннервации соответствующих нервов: боли, нарушение движения и чувствительности. Встречается она сравнительно редко по сравнению с другими межпозвоночными грыжами.
Одно из наиболее частых мест раннего формирования задних грыж – это нижнепоясничный отдел позвоночника. Он несёт на себе груз всего тела, и потому деструкция в нём развивается быстрее. Обнаружено, что 40 % людей, достигших сорокапятилетнего возраста, имеют грыжи дисков на этом уровне. Также и острые, связанные с сильной нагрузкой, грыжи чаще всего возникают там же. На этом же уровне в позвоночнике проходят и могут быть сдавленными грыжей спинальные корешки, входящие в состав нервов ног.
Вот почему одно из наиболее частых болезненных проявлений остеохондроза позвоночника – это боли в пояснице с иррадиацией их в ноги, то есть то, что обычно называется поясничным радикулитом, или ишиасом. Но далеко не всегда задние грыжи дисков вызывают сдавление нервных структур, а стало быть, не всегда вызывают болезненные состояния. Дело в том, что в позвоночном канале большие резервные пространства, и обычно средних размеров грыжи легко умещаются со спинальными корешками, не сдавливая их. Хватает места и тем, и другим. Но вот в результате тех или иных факторов (охлаждение, интоксикация, физические нагрузки) развивается отёк местных тканей, в том числе отёк и корешков, и грыжи. Вот тут места становится мало, и отекающая грыжа давит на отекающий корешок.
Возникает боль и, как ответ на неё, рефлекторный спазм местных мышц (местная мышечная контрактура). Мышечная контрактура сдавливает местные вены.
Нарушение кровотока ведёт к ещё большему отёку местных тканей, а это – к ещё большему сдавливанию корешка. Итак, замкнутый круг. Задачи и возможности консервативного лечения в том, чтобы разорвать замкнутый круг в любом его звене и восстановить кровоток, ликвидировать отёк местных тканей, чем уменьшить объёмы и грыжи диска, и спинального корешка.
Кроме того, выпавшие и ущемившиеся фрагменты пульпозного ядра могут рассасываться, разрывы фиброзного кольца – рубцеваться. Задача врача – способствовать всему этому. Для этого и разработано комплексное консервативное лечение.
Оно включает следующее:
• Ортопедическое лечение, которое направлено на увеличение резервных пространств позвоночного канала (строгий постельный режим, ношение корсета, вытяжение).
• Терапия, снимающая склонность к отёкам местных тканей (десенсибилизирующая терапия).
• Обезболивающие.
• Рассасывающая терапия.
• Спазмолитики – средства, расслабляющие мышечные контрактуры.
• Противоотёчные.
• Отвлекающие.
• Тепловые процедуры как метод расслабления мышечных контрактур (релаксация).
• Физиопроцедуры.
• Средства, улучшающие венозное кровообращение.
• Новокаиновые блокады.
• Приёмы щадящей мануальной терапии, направленные на расслабление местных мышц.
Они наиболее эффективны, если занимается всем этим высококлассный специалист. А иногда только с помощью мануальной терапии (остеопатии) можно достичь успеха, уменьшая причину отека. Во время лечения нужно соблюдать постельный режим, ибо горизонтальное положение и равномерное тепло под одеялом, как ничто другое, ведут к разгрузке позвоночника и мышечной релаксации. Комплексная, достаточно длительная консервативная терапия даёт эффект в 99,7 % случаев. И всё же у 0,3 % больных она оказывается неэффективной. Это бывает в тех редких случаях, когда спинальный корешок сдавлен не отёчной грыжей средних размеров, а сухой массой большой грыжи, выпавшей одномоментно или в несколько приёмов. В таких случаях применяется операция.
Однако в начале обострения заболевания выяснить, какой именно у пациента вариант сдавления, невозможно, даже при использовании компьютерной томографии. Вот почему, прежде чем решиться на операцию, нужно провести консервативное лечение.
Мы проанализировали сроки выздоровления 2,5 тыс. больных, лечившихся в неврологических стационарах г. Архангельска. Обнаружено было следующее: у 85 % больных, независимо от пола и возраста, трудоспособность восстанавливается относительно быстро – в сроки до 3-х месяцев. Лечение же остальных 15 % пациентов затягивалось на длительное время. Четверть из них, т. е. 4 % от общего числа, становились инвалидами II группы. Был сделан вывод: если комплексная консервативная терапия в течение трёх месяцев стационарного лечения не дает эффекта, то целесообразно переходить к хирургическим методам лечения.
В арсенале нейрохирургии, помимо оперативных, имеются бескровные методы хирургического лечения, которые не грозят инвалидностью и с которых нейрохирург обычно начинает лечение. Используя эти методы достаточно настойчиво и целенаправленно, можно добиться эффекта у 75 % больных.
Мануальную терапию также можно занести в арсенал бескровных операций. Очень часто при помощи мануальной терапии удается избежать, казалось бы, неотвратимых нейрохирургических операций.
И всё же при упорных, не поддающихся терапевтическому лечению случаях приходится прибегать к оперативному лечению. Цель операции – удалить грыжу диска, сдавливающую спинальный корешок.
Однако надо помнить, что в 30 % случаев у оперированных больных возникает рецидив болезни. Дело в том, что одновременно с удалением грыжи необходимо удалить всё пульпозное ядро. Иначе оно выпадет через трещину в фиброзном кольце, и рецидив болезни неизбежен. Диск без пульпозного ядра перестаёт функционировать. Его функцию берут на себя соседние диски.
Нагрузки на них теперь больше, скоро и они становятся несостоятельными, и всё повторяется вновь, но в худшем варианте. Лучше иметь пять дисков, один из которых время от времени требует лечения, чем четыре диска, тем более что они тоже больные. Аналогия с зубами: лучше их лечить, чем вырывать. Вот поэтому столь важна и эффективна грамотная мануальная терапия.
Вывод: не стоит настаивать на оперативном лечении. Это быстро, но далеко не всегда радикально. Операция показана в плановом порядке, если комплексное консервативное лечение в условиях стационара в течение 3 месяцев не дало положительного эффекта. Длительность консервативной терапии можно уменьшить до 2 месяцев, если держатся очень сильные, не дающие спать даже по ночам боли или имеются грубые искривления позвоночника.
Но надо отметить, что практически в большинстве случаев, используя различные приемы расслабления, растяжек, остеопатии, элементы массажа, удается снять болевые синдромы.
В дальнейшем многое будет зависеть от профилактики, применения хондропротекторов, гимнастики, укрепления мышечного тонуса, улучшения кровообращения в окружающих позвоночник тканях. Главное для пациентов – относиться серьезно к своему заболеванию, не впадая в панику, стараясь соблюдать рекомендации лечащего врача.
Григорий Александрович Марголин, нейрохирург, профессор Северного государственного медицинского университета, Александр Николаевич Тутов, врач-невролог, мануальный терапевт
