5. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы

5. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы

Важным этапом в развитии методов контрацепции стало появление в середине 70-х гг. ХХ века гормонсодержащих ВМС, которые объединили в себе преимущества внутриматочной контрацепции (удобство использования и длительность действия) и гормональных препаратов (уменьшение менструальной кровопотери и болезненности менструаций, снижение риска развития воспалительных заболеваний).

Первым внутриматочным контрацептивом данного типа стала прогестерон-рилизинговая-система Прогестасерт-Т, разработанная Alza Corporation (CША). При введении данного контрацептива в полость матки из резервуара, расположенного в вертикальном стержне ВМС, начинал выделяться прогестерон в количестве 65 мкг в сутки.

Данное ВМС не нашло широкого применения из-за непродолжительности действия (12 мес) и высокой степени риска внематочной беременности. В настоящее время довольно широко используется качественно новое внутриматочное гормональное контрацептивное средство Мирена (Mirena) – Schering (Германия).

Мирена представляет собой левоноргестрел-рилизинговую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую Т-образную форму. Длина Мирены – 32 мм. Вокруг вертикального стержня располагается цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела в количестве 20 мкг в сутки. Мирена сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМС.

Продолжительность действия Мирены составляет 5 лет.

Механизм действия Мирены основан на сочетании механизмов действия внутриматочного контрацептива и левоноргестрела, за счет которых:

– подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия; развивается атрофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная и децидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствуют имплантации;

– происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов;

– уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.

Преимущества метода:

1. надежный контрацептивный эффект, который сопоставим с показателями после хирургической стерилизации;

2. высокая безопасность;

3. обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6 – 24 мес после окончания действия средства);

4. отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля («поставь и забудь»);

5. способствует уменьшению менструальной кровопотери (у 82–96 % пациенток);

6. лечебный эффект при идиопатической меноррагии (ничем органически не вызванные обильные месячные);

7. возможно применение при миоме матки небольших размеров.

Показания к применению Мирены. Рекомендуется в первую очередь рожавшим женщинам различных возрастных групп, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев Мирена может применяться у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью.

Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин Мирена не является средством первого выбора.

Противопоказания к применению Мирены:

– острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;

– рак молочной железы;

– острый гепатит;

– цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;

– ишемическая болезнь сердца;

– другие противопоказания к применению ВМС (см. в соответствующей главе).

При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертензия с АД 160 / 100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний) в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, отнесен ко 2-му классу приемлемости (т. е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск). Поэтому при наличии у женщины данных состояний использовать Мирену можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения.

Побочные эффекты и осложнения при применении Мирены:

1. В течение первых 3–4 месяцев использования ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне.

2. Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12 % пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМС (для сравнения: при применении мини-пили данный показатель превышает 50 %).

3. Возможны нарушения менструального цикла:

– ациклические маточные кровотечения относятся к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контрацепции, возникают в первые 3–4 месяца использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер («кровотечение пятнами»). В этих случаях надо обратиться к врачу и провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом внематочной беременностью, органической патологией матки. Сами вы должны понимать, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются;

– олиго– и аменорея развиваются в 20 % случаев использования Мирены в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии (истончения). Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность.

Повторные тесты на беременность при аменорее необязательны (при отсутствии других признаков беременности). После извлечения ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение одного месяца.

Ограничения метода:

– нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений;

– возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий (атрофия), а не нарушение функции системы гипоталамус – гипофиз – яичники. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены:

– уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови;

– облегчение болевого синдрома при дисменорее (благодаря снижению продукции простагландинов в эндометрии в результате морфологических изменений в нем);

– возможность использования в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе, благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий;

– альтернатива хирургическим методам лечения (аблации эндометрия или гистерэктомии);

– профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки;

– профилактика гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:

1. в течение первого месяца после введения Мирены необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМС установлена правильно;

2. повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 месяцев;

3. следует обучиться осуществлять после каждой менструации самообследованию – пальпаторно проверять положение нитей ВМС, при их необнаружении необходимо немедленно обратиться к врачу. Если при визуальном осмотре врачом, нити ВМС также не обнаружены, для уточнения наличия и локализации ВМС необходимо выполнить трансвагинальное УЗИ;

4. следует знать, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей (бели), изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.