4. Внутриматочные средства
Внутриматочная контрацепция – метод предохранения от беременности с помощью устройств, введенных в полость матки, называемых внутриматочными контрацептивами (ВМК) или внутриматочными средствами (ВМС). ВМК препятствуют процессу оплодотворения (уменьшают выживаемость сперматозоидов и яйцеклеток, задерживают передвижение яйцеклеток по маточным трубам) и нарушают имплантацию (изменяют сократительную активность матки, местный иммунитет, метаболические процессы в эндометрии и т. п.). В России данный метод контрацепции по частоте использования занимает первое место (до 15 % женщин репродуктивного возраста используют различные виды ВМК).
Развитие внутриматочной контрацепции связано с именем ученого Рихтера, предложившего в 1909 г. с целью предохранения от беременности вводить в полость матки кольцо, изготовленное из шелковичного червя. Предшественником сегодняшних ВМС стало простое серебряное кольцо, которое было предложено доктором Эрнстом Грефенбергом (Германия). Серебро используемое в Германии в это время, содержало немного меди, которая вероятно помогала улучшить устойчивость и эффективность кольца. В 1940 г. доктор Грефенберг эмигрировал в США, где получил враждебный прием от медиков за продолжение клинических изучений спиралей. В 1960 г. была смоделирована еще одна модель подобная кольцу Грефенберга, соединившая в себе его форму с использованием нержавеющей стали. 20 лет спустя китайцы разработали свой вариант ВМС. Их версия представляла собой 7 колец из нержавеющей стали. Из них выбиралось одно, наиболее оптимально подходящее к размеру маточной полости. Около 80 миллионов внутриматочных средств было поставлено женщинам этой страны.
В США большую популярность приобрела спираль под названием «Петля Липса». Эта спираль была разработана Джеком Липсом в 1960 г. «Петля Липса» представляла собой кольцо с привязанной нитью. Нить должна была облегчить удаление спирали. К сожалению, круглое кольцо вращалось в полости матки, и нить наматывало на кольцо, что затрудняло удаление спирали. Тогда доктор Липс усовершенствовал спираль, придав ей треугольную форму, соответствующую полости матки. Это препятствовало вращению, спирали и гарантировало, что нить останется в просвете шейки матки. В итоге треугольная спираль явилась стандартом для создания многих других ВМС. Таким образом, спирали приобрели Т-образную форму, которая является эталоном и по сей день.
Приблизительно в 1965 году было открыто, что путем покрытия спирали слоем меди можно значительно увеличить ее надежность. Содержащие медь спирали высокоэффективны при значительно меньшем объеме, чем внутриматочные средства без медного покрытия, поэтому, медь содержащие спирали имеют небольшие размеры и их легче вводить в матку.
Последнее усовершенствование формы спирали – это придание ей анатомичной формы, что намного снижает риск возникновения осложнений.
В настоящее время наиболее эффективными и приемлемыми являются медьсодержание ВМС – «T Cu-380 A» (эта спираль считается «золотым стандартом» контрацепция, одно из наиболее эффективных когда-либо разработанных средств контрацепции), «Multiload Cu-375», «T Cu-200», «Nova-T»; содержание медь и серебро – «T de Plata 380 NOVAPLUS» (кроме достаточно высокого контрацептивного эффекта обладает еще и противовоспалительным действием).
Преимущества метода: высокая эффективность (2 на 100 женщин/лет), длительность действия, простота использования, возможность применения в период лактации, обратимость метода. Срок использования одного внутриматочного средства составляет 3–5 лет. Внутриматочное средство может ввести по желанию женщины только врач акушер-гинеколог.
Есть ли противопоказания для введения ВМС? Да, есть:
– беременность;
– острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (в течение последних 3-х месяцев);
– после септического аборта и послеродового сепсиса;
– наличие инфекций, передающихся половым путем, или высокий риск их возникновения;
– маточные кровотечения неуточненного генеза или подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии;
– аномалии развития половой системы;
– миома матки, деформирующая полость матки;
– злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки (в том числе злокачественная трофобластическая болезнь);
– генитальный туберкулез;
– аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).
В любом случае, решение о применении внутриматочных контрацептивов должно приниматься совместно с Вашим гинекологом – он поможет определить показания и выбрать момент введения средства.
Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, возраст до 20 лет и отсутствие родов в анамнезе отнесены ко 2 классу приемлемости ВМС (т. е. польза от применения метода превышает теоретический или доказанный риск), использование ВМС в данных группах не рекомендуется из-за повышенного риска инфекций, передающихся половым путем (и связанных с ними инфекционных воспалительных заболеваний малого таза) в подростковом возрасте и экспульсий (самопроизвольная потеря ВМС) у нерожавших женщин более старшего возраста.
Побочные эффекты и осложнения:
1. Боли (встречаются у 3,6 % женщин). Их причинами могут быть: повышенная секреция гормонов простагландинов (в данном случае боли, как правило, незначительные; их появление совпадает с первой после введения ВМС менструацией); экспульсия ВМС (в данном случае боли отличаются схваткообразным характером и нередко сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей); воспалительные процессы в матке и/или ее придатках (в этом случае боли имеют различную интенсивность, возможна их иррадиация в поясницу, внутреннюю поверхность бедер, промежность, болевой синдром сочетается с повышением температуры тела, появлением выделений различного характера, симптомами интоксикации); самопроизвольный аборт (в данном случае наблюдаются боли тянущего характера, переходящие в схваткообразные и сопровождаемые кровянистыми выделениями из половых путей); внематочная беременность (в этом случае боли носят приступообразный характер, как правило, «отдавая» в прямую кишку);
2. Нарушения менструального цикла;
3. Воспалительные заболевания матки и ее придатков. Встречаются у 1,6—10 % женщин;
4. Экспульсия ВМС. Встречается у 2—16 % женщин. Может быть как неполной, так и полной. При неполной экспульсии ВМС определяется в цервикальном канале (в шейке матки), при полной – во влагалище. Неполная экспульсия является показанием для удаления ВМС, при этом новое ВМС может быть введено непосредственно после удаления «изгнанного» или во время очередной менструации. В случае повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции;
5. Беременность. Наступает у 0,1–1,8 % женщин, использующих медьсодержащие ВМС. Если женщина решает прервать беременность, ВМС извлекают во время искусственного аборта;
6. Перфорация (повреждение стенки) матки. Встречается у 0,04—1,2 % женщин. Различают полную перфорацию – с перемещением ВМС в брюшную полость, и частичную – ВМС повреждает только мышечную оболочку матки.
Следует подчеркнуть, что частота таких осложнений, как эктопическая беременность, воспалительные заболевания внутренних половых органов достоверно ниже при использовании ТСu—380А, Мультилоуд—375 и Мирена по сравнению с использованием других типов ВМС.
Основные принципы применения ВМС.
Контрацептив вводится:
– на 4—6-й день менструального цикла (или в последние 2 дня менструации при ее меньшей продолжительности);
– после неосложненных родов (при исключении беременности) – через 6 недель после родов;
– после искусственного аборта – оптимально дождаться очередной менструации.
