Глава 5
Самый совершенный в мире фильтр. Про почки
Функция почек хорошо известна – это один из двух механизмов выведения продуктов жизнедеятельности в организме. Это совершенно уникальный, потрясающий барьер, имеющий восхитительную систему распознавания «свой – чужой», который, помимо выведения ненужных организму веществ, умеет еще и регулировать артериальное давление и электролитный обмен.
В то же время фильтр этот очень чувствительный и хрупкий, и многие хронические болезни приводят к его повреждению. Главные враги почек – это артериальная гипертензия и сахарный диабет. Дальше идут собственно заболевания почек (гломерулонефриты), подагра, прием некоторых лекарственных препаратов и еще пара десятков не очень частых заболеваний.
И вот в один прекрасный день вы задумываетесь, а не проверить ли мне почки? И отправляетесь… конечно, на УЗИ. Сейчас сделаем ультразвук и посмотрим, как они там, родимые, поживают. Правильно? Совершенно неправильно. Дело в том, что ультразвуковое исследование показывает только структуру почек, наличие камней, опухолей, нарушения в мочевыводящей системе и т. д., но совершенно ничего не рассказывает про функцию почек. А для того чтобы оценить функцию почек, нам нужны лабораторные исследования – анализы крови и, конечно, мочи.
Оценить функцию почек довольно несложно. Для этого нужно сделать всего один анализ – определить концентрацию креатинина в крови. Креатинин – это белок, который синтезируется мышечной тканью, обладающий уникальным свойством – он выводится только почками, и никак иначе. Повышение уровня креатинина указывает на снижение выделительной функции почек. Однако только анализа на креатинин нам недостаточно. Даже если креатинин будет нормальный, у пожилых людей функция почек может быть снижена. Поэтому следующим шагом будет определение скорости клубочковой фильтрации. Для этого используются специальные формулы, которые можно найти в Интернете. Просто введите в поисковик фразу «Скорость клубочковой фильтрации калькулятор». В формулу нужно ввести собственно уровень креатинина (только не перепутайте единицы измерения), пол и возраст, а в некоторых вариантах еще и расу. Если есть выбор (многие калькуляторы его предлагают), лучше использовать формулы CKD-EPI или MDRD. Формула не очень простая, поэтому на бумажке самостоятельно посчитать не получится. Если вы не можете воспользоваться компьютером, попросите детей-внуков или своего врача. Теперь, когда у нас в руках есть двузначное число – скорость клубочковой фильтрации (СКФ), мы можем определить стадию хронической болезни почек (объединенный термин, которым в мире называют все почечные осложнения хронических заболеваний) и выбрать стратегию лечения. Итак, смотрим в таблицу.
Внимательные читатели заметили противоречие: в первой таблице написано, что в норме скорость клубочковой фильтрации 80-120 мл в минуту, а здесь вдруг мы выясняем, что такие показатели соответствуют хронической болезни почек I или даже II стадии! Нет ли здесь ошибки?
Ошибки нет. Хроническая болезнь почек – это не самостоятельное заболевание, а именно характеристика функции почек при тех болезнях, которые могут осложняться почечной недостаточностью. Поэтому если мы пишем диабетику в диагнозе «хроническая болезнь почек I степени», то тем самым мы сообщаем, что функция почек пока хорошая, но все равно надо регулярно следить за показателем СКФ.
Еще два слова в качестве расшифровки тех моментов, которые могут быть не вполне понятными.
Чем ниже СКФ, тем хуже, это очевидно. Если СКФ становится <30 мл в минуту, то это уже повод для разговора о подготовке к гемодиализу или пересадке почки (именно эти два метода на медицинском языке называются «заместительная почечная терапия»). А что делать, чтобы до этого дело не дошло? Для этого используется так называемая стратегия защиты почек (на медицинском языке – нефропротекция). Лекарства, которые защищают почки, вам уже хорошо знакомы. Это средства от гипертонии из групп ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл и т. д.) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (валсартан, телмисартан и т. д.), а также статины (аторвастатмн). Именно эти три группы препаратов достоверно замедляют поражение почек. К этому надо прибавить нормализацию сахара у диабетиков и уровня мочевой кислоты у больных подагрой.
Зачем нужен азот мочевины, который традиционно определяют все биохимические анализаторы? Нам с вами практически не нужен. Лаборатории делают его по старинке, дополнительной информации он особо не несет, к тому же этот показатель, в отличие от креатинина, может повышаться после употребления большого количества мясной пищи.
А вот цистатин С – это совсем новый показатель, который отражает функцию почек еще точнее креатинина. Очень может быть, что лет через десять все лаборатории и все врачи будут ориентироваться только на цистатин, но пока это удел крупных научных центров.
При снижении функции почек некоторые препараты могут быть опасны. Особенно это касается анальгетиков, которые мы так любим пить горстями.
Итак, анализ на креатинин и расчет скорости клубочковой фильтрации дают нам очень важную информацию о том, есть ли нарушение выделительной функции почек, но они совершенно не говорят о том, почему это нарушение произошло. Разумеется, подчас диагностика бывает очень сложной, и я совершенно не претендую на создание исчерпывающего справочника по заболеваниям почек, тем не менее давайте сделаем перечень основных причин заболеваний почек и методов их диагностики.
Еще раз напомню, что нередкой причиной нарушения функции может быть бесконтрольный прием лекарств. Особенно это относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (анальгин, диклофенак, ибупрофен, нимесулид и т. д.), которые все так любят принимать по поводу и без повода. А уж если ваша болезнь действительно требует лечения этими лекарствами, обязательно контролируйте функцию почек.
А теперь несколько слов по поводу общего анализа мочи, который неизменно включается в любое плановое и внеплановое обследование. Прежде всего надо сказать, что для правильного анализа требуется соблюдение от пациента простых, но очень важных правил: для анализа берут утреннюю мочу (сразу после пробуждения), мочу для анализа собирают после проведения гигиенических процедур, посуда для анализа должна быть чисто вымытой.
Я не буду уж очень подробно останавливаться на каждом из показателей этого анализа, расскажу о наиболее важных.
Белок в моче.
Эритроциты в моче. В норме возможно появление единичных эритроцитов в поле зрения (лучше единичных в препарате). Если эритроциты в моче определяются в большом количестве, то это может происходить по двум причинам: либо они попадают в нее, проходя через «почечный фильтр», и тогда речь идет о нефрите, либо они попадают непосредственно из мочевыводящих путей при их повреждении (чаще при камнях в почках или опухолях почки, или мочевого пузыря). В любом случае обнаружение эритроцитов в моче – очень серьезный симптом, который всегда требует осмотра врачом и дообследования.
Лейкоциты в моче. Лейкоциты, как известно, – это признак воспаления. Высокий уровень лейкоцитов, как правило, свидетельствует о мочевой инфекции, однако тактика лечения зависит от наличия или отсутствия каких-либо клинических проявлений. Бессимптомная лейкоцитурия лечения не требует (исключение – беременность), а вот при наличии симптомов (нарушение мочеиспускания, боли, лихорадка) проводят дообследование (посев мочи, ультразвуковое исследование) и решают вопрос о назначении антибиотиков.
Сочетание в анализе мочи одновременно белка, эритроцитов и лейкоцитов – очень серьезный симптом, который может указывать на серьезное повреждение почек и требует срочной консультации с врачом.
Впрочем, не надо забывать, что изменения в анализе мочи могут быть признаком не только терапевтического, но и урологического заболевания. Звонит мне как-то приятель и рассказывает, что у него серьезное заболевание почек: кровь в моче, белок, и знакомый врач назначил ему преднизолон. Надо сказать, преднизолон – не шутка, это препарат, который действительно используется при аутоиммунных заболеваниях, но только в тех случаях, когда диагноз убедительно подтвержден.
– Погоди, – говорю, – преднизолон пить, за сутки с тобой ничего не случится, а приезжай завтра с утра к нам в клинику. Повторим анализы, сделаем ультразвук, подумаем…
Сделали ультразвуковое исследование, потом компьютерную томографию, а там камень в почке. Этот камень отток мочи не нарушал, поэтому и боли не было, но царапал почку изнутри, отсюда и кровь была в моче, и признаки воспаления. Раздробили камень – и стал мой приятель как новенький.
В сомнительных ситуациях, особенно когда вам предлагают очень серьезное лечение, не постесняйтесь получить второе мнение.
