Глава 9
Против жизни. Антибиотики
Антибиотик в переводе с греческого означает «против жизни». С одной стороны, это препараты, которые, пожалуй, спасли рекордное количество жизней на земле, во всяком случае, широкое внедрение антибиотиков в клиническую практику во второй половине XX века позволило кардинальным образом изменить структуру заболеваемости и смертности, вытеснив инфекционную патологию с первых позиций. С другой стороны, это группа препаратов, в назначениях которых встречается рекордное количество ошибок.
Я обычно начинаю лекции по антибиотикам с данных, которые еще в 2001 году представил легендарный профессор Л. С. Страчунский – корифей российской антибиотикотерапии. Так вот при анализе амбулаторных карт в детских поликлиниках выяснилось, что около 90 % антибиотиков назначено не по показаниям. Больше половины назначений приходилось на долю ОРВИ (а уже и вы прекрасно знаете, что антибиотики при ОРВИ не назначают ни для лечения, ни для профилактики). Не думаю, что за 15 лет статистика радикально поменялась.
Вторым слайдом я показываю 4 общих принципа лечения антибиотиками. Они сформулированы для врачей и представляют собой 4 самые распространенные ошибки. Впрочем, уверен, они будут полезны и вам. Итак.
Не надо назначать антибиотики, если их можно не назначать. Это самое важное правило, которое станет основной идеей этой главы.
Не надо без необходимости «расширять» спектр действия антибиотика.
Когда болеешь, так хочется лекарство посильнее, чтобы убило уже все и наверняка. Так вот не надо «посильнее». Если антибиотик действительно нужен, то он должен не «выжигать все живое, оставляя за собой пустыню», а действовать адресно, с учетом чувствительности возбудителя. Например, как это ни странно, классическая стрептококковая ангина, как 60 лет назад, так и сейчас, прекрасно лечится простыми пенициллинами.
Не надо назначать антибиотики внутривенно и внутримышечно, если их можно назначить в таблетках. Мы
подробнее остановимся на этом принципе в следующей главе, когда будем обсуждать обезболивающие препараты, поэтому пока просто поверьте на слово: в амбулаторной практике подавляющее большинство препаратов можно и нужно принимать именно в форме таблеток.
Не надо рутинно назначать противогрибковые препараты при коротком курсе антибиотиков. Здесь речь идет о том, что если антибиотик назначают на 5–7 дней, то совершенно не нужно дополнительно принимать нистатин или флуконазол для профилактики грибковых осложнений. Это в лучшем случае бесполезно.
Прежде чем начать обсуждение отдельных заболеваний и тех препаратов, которые применяют для их лечения, еще раз повторю: антибиотики во всем мире – это строго рецептурные препараты. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Я привожу здесь стандартные общепринятые подходы к лечению, но, разумеется, особенности именно вашего заболевания могут стать основанием для назначения иной терапии. Кроме того, возможны аллергия и другие варианты индивидуальной непереносимости.
В этом разделе обращайте внимание, скорее, на то, чего делать не надо. А о том, как надо делать, пусть заботится ваш врач.
Теперь поговорим об основных инфекциях и препаратах для их лечения.
Рожа
Иногда эту болезнь называют рожистое воспаление, но это делают исключительно из деликатности. Правильное название – рожа. Это стрептококковое заболевание, возбудителем является тот же самый бета-гемолитический стрептококк, который вызывает скарлатину, ангину, реже – ревматизм и нефрит. Причем нередко бывает так, что внучка болеет скарлатиной, а дедушка от нее заражается рожей.
Большинство случаев рожи лечится старыми пенициллинами «узкого действия» – это тот самый случай, когда «бить» надо не широко, а адресно. Препаратом выбора считается феноксиметилпенициллин, который можно применять в таблетках или в виде суспензии.
Поклонникам лечения мелом и красной тряпкой до восхода солнца напомню, что при роже без антибиотикотерапии возможны серьезные осложнения – формирование необратимых лимфатических отеков и язв.
Инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов
В главе, посвященной ОРВИ, я не раз повторял, что неосложненная простуда никогда и ни при каких условиях не лечится антибиотиками. Более того, антибиотики не используются и для профилактики осложнений при простуде.
Единственное основание для назначения антибиотиков – это развитие осложнений (гнойный синусит, отит) или же бактериальная ангина.
При гайморите антибиотики назначают, когда гнойное отделяемое из носа, лихорадка, головная боль, а также боль или чувство распирания в проекции синусов сохраняются в течение нескольких дней. При отите антибиотиками лечат при наличии лихорадки, гнойного отделяемого из уха (если барабанная перепонка имеет дефект), при выраженной боли в ухе. Диагноз, разумеется, должен ставить врач.
По поводу стрептококковой ангины мы с вами говорили раньше. Прежде чем назначить антибиотик, нужно доказать наличие стрептококка; для этого существуют экспресс-анализы.
В некоторых случаях антибиотики уместны для лечения обострений хронического бронхита (или хронической обструктивной болезни легких); как правило, это удел курильщиков. Основанием для лечения служат лихорадка, нарастание одышки, увеличение количества и гнойности мокроты. Напомню, что просто кашель, даже и с мокротой, при простуде – это не показание для назначения антибиотика.
Самое серьезное заболевание легких – это пневмония (воспаление легких). Пневмонию можно заподозрить самостоятельно, а вот подтвердить ее должен врач путем прослушивания легких (аускультация) и рентгенологического исследования. Вот основные признаки, которые должны быть поводом для обращения к врачу:
1-й вариант: резкий подъем температуры до 39–4 °C, сопровождающийся сухим кашлем, плохим самочувствием, одышкой; боль в груди, усиливающаяся при кашле.
2-й вариант: начало как при ОРВИ с насморком и кашлем, небольшая температура, затем – нормальная, а затем вновь подъем до 38 °C и выше.
У детей: продолжительность температуры до 38 °C и выше более 3 дней, учащенное дыхание, резкая вялость, сонливость.
Для лечения болезней дыхательных путей чаще всего используют три группы препаратов: пенициллины – амоксициллин (флемоксин солютаб), амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав); макролиды – азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид) и фторхинолоны (дыхательные) – левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс).
Теперь, пожалуй, самое важное в этом разделе. Типичные ошибки при лечении антибиотиками инфекций дыхательных путей (отчасти они повторяют общие ошибки, о которых я рассказывал в начале главы).
1. Применение антибиотиков в инъекциях в амбулаторных (домашних) условиях. Все перечисленные препараты, да и многие другие существуют в форме таблеток.
2. Применение ко-тримоксазола (бисептола). Это очень небезопасное лекарство с узким спектром применения. Почему-то его очень любят использовать для самолечения, считая самым безопасным антибиотиком. Это совершенно не так. Смотрите информацию в рамке на следующей странице.
3. Рутинное использование пробиотиков и противогрибковых препаратов. Не надо этого делать.
4. Позднее начало антибиотикотерапии при пневмонии.
К сожалению, от пневмонии даже в XXI веке умирают. Чем позже начинается лечение, тем выше смертность – такая вот неутешительная статистика.
5. Частая смена антибиотика в процессе лечения, которую объясняют «опасностью развития устойчивости». Существует общее правило антибиотикотерапии: эффективность оценивают в течение 48–72 часов. Если за это время температура нормализуется и уменьшаются симптомы, значит, препарат эффективен, и его прием продолжают столько времени, на сколько рассчитан курс лечения. Если температура сохраняется, антибиотик считают неэффективным и заменяют на препарат другой группы.
6. Слишком длинный или слишком короткий, в том числе самостоятельно прерванный, курс лечения. Надо понимать, что мы лечим заболевание, а не анализы и не рентгенологические изменения. Скажем, после перенесенной пневмонии изменения на рентгенограмме могут сохраняться до месяца, а иногда и дольше. Это совершенно не значит, что все это время надо глотать антибиотики. Впрочем, и бросать самостоятельно лечение в первый день нормальной температуры тоже не надо, это верный путь к тому, что в следующий раз антибиотик действовать не будет.
?Важная информация про бисептол (ко-тримоксазол)
• Чтобы предпочесть ко-тримоксазол другим антибиотикам, должны быть очень серьезные основания. Желательно проводить короткие (не более 5–7 дней) курсы терапии.
• Ко-тримоксазол применяется при специфических заболеваниях, например при пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и для лечения отдельных форм внутрибольничных инфекций при нечувствительности к другим антибиотикам.
• Применение ко-тримоксазола требует тщательного контроля за побочными эффектами, недоучет которых может привести к смертельному исходу. Например, риск тяжелейшей токсической реакции (синдром Лайелла) при назначении этого препарата в 10–20 раз выше, чем при использовании обычных антибиотиков.
Оптимальная продолжительность терапии некоторых заболеваний дыхательных путей:
? Пневмония внебольничная – минимум 5 дней (+2–3 дня после нормализации температуры).
У Острый бактериальный бронхит – 5–7 дней.
? Обострение хронического бронхита – 7-10 дней.
? Тонзиллофарингит стрептококковый (ангина) – 7-10 дней.
? Острый синусит – 10–14 дней.
У Хронический синусит – 21–28 дней.
Пищевая токсикоинфекция
Еще одна довольно частая ситуация, в которой большинство людей поступают совершенно неправильно, – это пищевые отравления, которые в медицине носят название «пищевые токсикоинфекции». Обратите внимание на слово «токсикоинфекции». Первая часть этого слова говорит о том, что мы имеем дело не с обычной инфекцией, которую можно придушить антибиотиком, а с заболеванием, в основе которого лежит выделение токсина из разрушенной бактерии. Причем процесс разрушения происходит еще до того, как мы употребили некачественную еду. Давайте рассмотрим весь процесс. После веселого праздника мы забыли убрать холодец в холодильник, и он целый день простоял у теплой батареи. За это время на его поверхности успели размножиться бактерии (чаще всего это разновидность сальмонелл). Бактерии не только успели размножиться, но и разрушились, выделив при этом большое количество токсина. Назавтра мы съели испорченный продукт и уже через несколько часов ощутили знакомые симптомы…
Внимательные читатели уже поняли основную идею: при пищевой токсикоинфекции антибиотики, как правило, бесполезны! Бактерия погибла еще до попадания в организм, а клиническая картина обусловлена действием яда (бактериального токсина). Следовательно, лечение должно быть направлено на выведение токсина из организма и восполнение жидкости и электролитов, потерянных с рвотой и поносом.
С первой задачей отчасти справляются препараты из группы сорбентов. Этих препаратов довольно много, они созданы на основе природных (уголь, кремний, растительные волокна) или синтетических веществ, способных связывать токсические продукты. Многие из них вы хорошо знаете: активированный уголь, смекта, энтеросгель, лакто-фильтрум и т. д. Здесь есть два нюанса. Первый – чем раньше принят сорбент, тем больше шансов на успех; если токсин уже спустился в кишечник и всосался, эффекта не будет. Второе – доза препарата должна быть достаточна. Помню, как на экзамене по инфекционным болезням преподаватель спросил, какой должна быть доза активированного угля в этой ситуации. Я замялся, поскольку мне в голову не приходило, что уголь как-то дозируется. Экзаменатор усмехнулся и сказал: «Горстью…»
Вторая задача – это восполнение жидкости и электролитов, по-другому – регидратация. Если больной может пить сам, то ему разводят регидрон или другую готовую комбинацию солей и электролитов, если состояние тяжелое – нужны госпитализация и капельницы с жидкостью и электролитами.
Кстати, замену регидрону можно приготовить самостоятельно в домашних условиях: в пол-литре кипяченой воды нужно растворить две столовые ложки сахара и по четверти чайной ложки соли и соды.
Теперь про ошибки в лечении
Ошибка номер один: применение лоперамида (имодиум) для лечения диареи, вызванной пищевой токсикоинфекцией. Лоперамид – прекрасный препарат, но создан он совершенно для других целей, например для лечения нейрогенного поноса (медвежьей болезни) или осложнений химиотерапии. Механизм его действия очень простой – он тормозит перистальтику кишечника, т. е. вызывает «лекарственный паралич» (ну, не совсем, конечно, паралич, это я преувеличил для наглядности). Если принимать лоперамид при токсикоинфекции, то те яды, которые должны были вывестись через кишечник, будут всасываться обратно в кровь.
Ошибка номер два: применение левомицетина. В народе левомицетин считают годами проверенным средством от поноса. Что же на самом деле?
?Важная информация про левомицетин
• С момента открытия в 1948 г. хлорамфеникола (левомицетина), препарата, который в России широко применяют для лечения всех расстройств кишечника, описано множество случаев осложнений со стороны системы крови.
• Токсические эффекты левомицетина перевешивают его пользу. Еще в 1970-х годах американский фармнадзор (FDA) потребовал, чтобы рекламные проспекты левомицетина и листовки-вкладыши содержали хорошо заметное предупреждение о возможных тяжелых и летальных нежелательных реакциях этого антибиотика.
• В США левомицетин в таблетках не зарегистрирован.
К слову сказать, в тех редких случаях, когда при кишечных инфекциях действительно нужны антибиотики, например при дизентерии, используют совершенно другие препараты, как правило, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.).
Дисбактериоз – выгребная яма российского невежества
Эта фраза принадлежит одному из наших коллег, ныне работающему в США. На самом деле западные врачи очень удивляются, когда узнают, что русские как-то умудряются диагностировать «кишечный дисбактериоз», а потом его еще и лечить. Пресловутый «анализ кала на дисбактериоз» – это мракобесие, распространенное в национальных масштабах (в кишечнике живет несколько тысяч микробов, лаборатория определяет только два десятка, причем совсем не тех, которые находятся на стенках кишечника, а тех, которые двигаются с каловыми массами). Если вам врач предлагает сдать этот анализ, задумайтесь всерьез…
В действительности проблему представляет состояние, которое носит название антибиотик-ассоциированная диарея, т. е. диарея, развивающаяся вследствие приема антибиотиков. Механизмы ее развития могут быть разными, далеко не все сводится к нарушению состава микрофлоры; например макролиды (сумамед, клацид, вильпрафен), а также аугментин и амоксиклав, точнее, содержащийся в них клавуланат, вызывают понос за счет усиления перистальтики кишечника. Лечить такую антибиотик-ассоциированную диарею не надо, она прекращается самостоятельно через пару дней после отмены препарата.
Главную проблему представляет собой диарея, связанная с колонизацией микроорганизма под названием клостридия (Clostridium difficile). В этом случае, несмотря на прекращение антибиотикотерапии, частота стула растет, развивается тяжелое обезвоживание. Возможны осложнения – изъязвления и перфорация толстой кишки и летальный исход. Исходя из этого давайте сформулируем следующее правило: если после отмены антибиотика диарея не только не проходит, но, наоборот, состояние ухудшается, нужно обратиться к врачу и сделать анализ кала на определение токсина Clostridium difficile. При подтверждении диагноза назначают лечение другими антибиотиками (метронидазол и ванкомицин).
Что касается любимых всеми и широко рекламируемых пробиотиков – препаратов, содержащих высушенные бактерии (линекс, энтерол и т. д.), то большого вреда от них нет, впрочем, как и пользы. Следовательно, их можно принимать, а можно и не принимать. Само пройдет. Впрочем, клинические исследования пробиотиков в мире продолжаются. Возможно, со временем мы узнаем про них что-нибудь интересное.
Идея о влиянии «дисбактериоза» на все, что происходит с организмом, в умах наших граждан уже давно дошла до абсурда. Одна барышня узнала о беременности, находясь на 6-м месяце. Когда ее спросили, не насторожило ли ее отсутствие месячных столь долгий период, она ответила: «Я думала, это дисбактериоз…»
Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП): как не стать жертвой обмана
В 2006 году мой коллега, замечательный уролог Алексей Живов, написал статью под названием «ЗППП: большой медицинский лохотрон». Статья эта до сих пор доступна в Интернете и, увы, до сих пор актуальна. Меняются только цены… С любезного разрешения автора я перескажу содержание этой статьи, а особенно заинтересовавшиеся этой проблемой без труда ознакомятся с первоисточником.
Многие читатели, особенно люди молодого возраста, время от времени становятся пациентами уролога и гинеколога, причем иногда приходя на прием с вполне профилактической целью и не имея никаких жалоб. С чего начинается обман? Конечно, с огромного, дорогостоящего и избыточного обследования (чаще всего клиника имеет «процент с продаж»: чем больше анализов будет назначено, тем больше денег вернется врачу). При этом у вас почти наверняка найдут уреаплазмы, микоплазмы или хламидии. Дальше начнется самый интересный этап: запугивание. Вам расскажут про то, что хламидии и уреаплазмы могут быть причиной простатита, бесплодия и импотенции. Вам расскажут, что лечить их очень сложно и очень долго, причем для лечения нужны сложные комбинации лекарств, местные методы лечения, физиотерапия и т. д. Вам расскажут, что лечение будет длительным, возможно, потребуются дополнительные курсы…
Дальше процитирую доктора Живова: «На самом деле для лечения большинства ЗППП, как правило, достаточно одного антибиотика. Скажем, хламидии, микои уреаплазмы успешно лечатся азитромицином (сумамед) или доксициклином (юнидок солютаб, вибрамицин и т. д.). Трихомонади прекрасно лечатся метронидазолом (трихополом). Продолжительность лечения подавляющего большинства случаев ЗППП не велика. От хламидий, микои уреаплазм можно избавиться за 1 день или максимум за 1 неделю. Трихомонады также успешно вылечиваются в течение 1 недели. Гонорея лечится за 1 день единственной инъекцией антибиотика. Исключение могут составить случаи хронических или распространенных инфекций».
Но какой же врач может себе позволить лечить больного одним препаратом? Вам обязательно назначат (правильнее сказать, навяжут) пробиотики, иммуномодуляторы, препараты для защиты печени, витамины, противоаллергические препараты, возможно, БАДы. Ни одна из перечисленных групп препаратов не обладает доказанным лечебным действием в данной ситуации – это просто выброшенные деньги и возможные побочные эффекты.
Еще пару слов о «попутных продажах»
К большому сожалению, аптеки уже давно перестали быть медицинскими учреждениями и стали совершенно коммерческими предприятиями, работающими по принципу «чем больше продашь, тем больше зарплата». И хотя фармацевты и провизоры очень обижаются, когда их называют продавцами, но, к сожалению, иногда методы работы очень похожи.
В маркетинге существует понятие «попутные продажи». Это значит, что человек, который пришел в магазин за одним товаром, должен купить что-то еще, чаще всего не очень нужное. В больших магазинах, как вы знаете, это достигается особенностями выкладки товара на полках и «работой» продавцов – покупаешь фотоаппарат, а тебе к нему предложат сумочку, кисточку, карточку, батареечку.
Я был очень огорчен, когда узнал, что такой же принцип «попутных продаж» применяют и в аптеках. Несколько лет назад, готовясь к лекции для фармацевтов, я увидел в одном из специальных журналов статью, которая прямо обучала молодых специалистов, как увеличить сумму чека ровно в 4 раза. В качестве примера автор статьи рассматривала как раз пациента, пришедшего в аптеку за антибиотиком стоимостью 300 рублей…
Смотрите сами (увы, я ничего не выдумываю, даже цены не стал менять – это статья 8-летней давности):
? Амоксиклав – 300 руб.
? Тавегил – 70 руб.
? Хилак-форте – 140 руб.
? Иммунал – 120 руб.
? Галстена – 240 руб.
? Концентрат клюквы – 30 руб.
? Витрум – 130 руб.
? Эссенциале – 170 руб.
ИТОГО: 1200 руб.
Неплохо придумано, да? В нагрузку к антибиотику вам предлагают противоаллергический препарат, пробиотик, «иммуномодулятор», гомеопатию, витамины, гепатопротекторы. О роли клюквы в этом «компоте» можно только догадываться. Наверное, для вкуса.
Мораль сей басни такова: покупайте препараты по назначению врача и не поддавайтесь на уловки «продажников» от фармации.
Да, списка препаратов и доз в этой главе тоже не будет. Мне меньше всего хотелось бы, чтобы антибиотики были предметом самолечения.
