Глава 4
Грипп и ОРВИ. Не столько медикаментами, сколько честностью и порядком
Знаменитую фразу «Не столько медикаментами, сколько честностью и порядком» Николай Васильевич Гоголь вложил в уста попечителя богоугодных заведений Артемия Филипповича Земляники. Обычно ее вспоминают вместе с другой не менее крылатой фразой «выздоравливают, как мухи» и употребляют исключительно в негативном смысле, мол, лекарств нет, оборудования нет, смертность высокая. Я же эту фразу, вынесенную в заголовок, обычно использую на лекциях по ОРВИ, чтобы слушатели запомнили простую мысль: ни одно из имеющихся лекарств не влияет на продолжительность простуды. Сомневаетесь? Увы, это действительно так. Вы слышали про Нобелевскую премию за открытие лекарства от простуды? Вот и я не слышал. А вместе с тем миллиарды людей на планете по нескольку раз в год болеют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Не говоря о том, что болеть – это очень противно, экономические потери от таких, казалось бы, неопасных болезней не поддаются исчислению.
Почему же в эпоху, когда «космические корабли бороздят просторы…», так сложно сделать лекарство от такой простой болезни как простуда?
Прежде всего давайте вспомним, что инфекционные болезни чаще всего бывают либо бактериальными, либо вирусными (знатоки вспомнят, что существуют еще простейшие, грибки и др., но это бывает много реже). Бактерии и вирусы – это принципиально разные микроорганизмы, поэтому болезни, которые они вызывают, лечатся абсолютно по-разному.
Бактерии устроены довольно сложно. Несмотря на то что они представляют собой одноклеточные существа, все же у них есть клеточная стенка, ядро, различные органы (кто не вспомнит митохондрию из школьного курса биологии!) и вспомогательные приспособления. Для лечения большинства бактериальных инфекций человечество с переменным успехом использует различные антибиотики. Каждый антибиотик действует по-разному. Один нарушает строение клеточной мембраны, другой препятствует образованию ядра клетки, третий мешает клетке делиться и т. д. Подробнее об антибиотиках и особенностях их использования мы поговорим в соответствующей главе.
Пока же нас интересует вопрос, как можно повлиять на вирусы, поскольку подавляющее большинство простудных заболеваний вызывается не бактериями, а именно вирусами. Проблема создания противовирусной терапии заключается в том, что в отличие от бактерий вирусы имеют очень примитивное строение. Вирус – это всего лишь белковая оболочка, в которой спрятана нитка ДНК или РНК, настойчиво стремящаяся к размножению. Соответственно изобрести препараты, которые бы избирательно воздействовали на вирус, но при этом не разносили бы в щепки сам организм человека, очень непросто. Подтверждением служит тот факт, что настоящие серьезные противовирусные препараты, которые используют для лечения вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, обладают массой побочных эффектов.
Движемся дальше. Все острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей условно делят на две группы: грипп и собственно ОРВИ (или, по старинке, ОРЗ). Почему такое деление необходимо? Дело в том, что у этих заболеваний разные возбудители, клиническая картина, профилактика, лечение и вероятность осложнений. Вы наверняка об этом знаете на своем опыте, но тем не менее давайте вспомним, чем отличаются эти инфекции.
Грипп – это болезнь с внезапным началом, тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой (температура может достигать 4 °C и выше) и, что самое главное, с высокой вероятностью осложнений. Тяжелые пневмонии, миокардиты (воспаление сердечной мышцы), отиты – это далеко не полный список возможных проблем. Из 1000 заболевших гриппом умирают 7 человек. Вдумайтесь в эту цифру, это не так уж и мало.
Но есть хорошие новости. Во-первых, от гриппа до некоторой степени можно защититься, сделав прививку. Да, эффективность вакцины далеко не 100 %, вирус постоянно меняется, бывают сезоны, когда разработчики вакцины промахиваются довольно сильно, но тем не менее статистика свидетельствует о том, что привитые болеют достоверно реже.
Во-вторых, грипп можно лечить. Возбудители заболевания – вирусы гриппа, которые хотя и постоянно мутируют, но тем не менее имеют более-менее постоянное и понятное строение.
Вы, конечно, помните недавние вспышки то птичьего, то свиного гриппа, когда весь мир узнал про два антигена вируса гриппа – N и Н. Это первые буквы названий ферментов – нейраминидаза и гемагглютинин. Вот нейраминидаза – это наиболее постоянный фрагмент вируса гриппа, к которому удалось подобрать ключик и создать новую группу препаратов – ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир и занамивир).
Грипп коварен своими осложнениями, из тысячи заболевших 7 человек погибнут. Стоит ли искушать судьбу, когда можно сделать прививку?
ОРВИ – это собирательное понятие, которое фактически включает в себя множество заболеваний, вызываемых несколькими десятками различных вирусов. Их название вам, скорее всего, ни о чем не скажет, потому что в реальной амбулаторной клинической практике все эти коронавирусы, аденовирусы, пикорнавирусы, риновирусы и т. д. лабораторно почти нигде не определяют. Клиническая картина у этих инфекций немного отличается в зависимости от типа вируса, но на тактику лечения точное знание возбудителя никак не влияет. И вот тут мы подошли к пониманию второй проблемы противовирусной терапии: возбудителей ОРВИ очень много, и сделать один-два универсальных препарата для лечения любой простуды пока принципиально невозможно, так же как невозможно одним молотком выполнять все операции в мастерской или одним ножом готовить все блюда на кухне.
Мне кажется, я вас запутал немного. На предыдущей странице сведено в таблицу все, что мы уже знаем про грипп и ОРВИ. Вернемся к вопросу лечения. Первое, что нам предстоит запомнить: лечение делится на противовирусное (то есть влияющее на возбудителя и уменьшающее продолжительность болезни) и симптоматическое (облегчающее выраженность симптомов, но не уменьшающее их длительность).
Общие принципы лечения можно сформулировать таким образом:
? Противовирусная терапия может обсуждаться только для лечения гриппа.
? Не существует противовирусных препаратов, эффективных при ОРВИ.
? Не существует методов, способных уменьшить длительность ОРВИ.
? Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не применяются.
? Лечение ОРВИ и гриппа в основном направлено на устранение симптомов.
Грипп можно лечить противовирусными препаратами. Среди препаратов с доказанной эффективностью (т. е. прошедших серьезные международные клинические исследования и признанные мировым сообществом) можно выделить две группы: так называемые ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир [тамифлю] и занамивир [реленза]) и адамантаны, среди которых на рынке остался фактически только старый добрый ремантадин. Эти препараты действительно могут укорачивать длительность болезни на 1–2 дня, но при одном условии: лечение должно быть начато в первые часы болезни. Противовирусные препараты блокируют вирус на этапе размножения, поэтому уже со 2-3-дня заболевания, когда деление вируса идет полным ходом, начинать лечение противовирусными средствами бессмысленно.
ОРВИ, т. е. обычную простуду, лечить противовирусными препаратами невозможно и не нужно, поскольку эффективных препаратов, способных воздействовать на многообразные вирусы-возбудители ОРВИ, на планете просто не существует.
А как же такие популярные в России средства, как арбидол, кагоцел и ингавирин? Ведь их рекламируют даже высокопоставленные чиновники, реклама висит на всех углах, а в поликлинике назначают всем подряд!
Спешу вас огорчить. Перечисленные препараты относятся к лекарствам с недоказанной эффективностью. Ни господдержка, ни реклама в метро, ни административный ресурс не относятся к методам подтверждения действенности препарата в медицине. К сожалению, те работы, которые опубликованы в отечественные медицинских журналах, не отвечают современным требованиям доказательной медицины, следовательно, неизвестны толком ни их эффективность, ни, что самое главное, их безопасность. Я никому не советую использовать эти препараты до тех пор, пока не появятся результаты серьезных клинических исследований. Впрочем, боюсь, что они не появятся никогда. А зачем? Ведь препараты и так неплохо продаются.
Но есть же еще интерфероны! Ведь интерфероны – это противовирусные средства, которые действуют сразу на все вирусы, а значит, должны помогать при любой инфекции.
Теоретически это так. Но есть одно серьезное «но». В тех дозах, в которых интерфероны обладают реальным противовирусным действием, они довольно токсичны. Поэтому производители всевозможных «фуфлоферонов» (их десяток на рынке – возьмите любое начало слова, подставьте к нему – ферон, и вы поймете, о чем я говорю) для лечения ОРВИ используют очень низкие дозы препарата. Мы как-то с коллегами посчитали, что для достижения реального противовирусного эффекта одного из препаратов интерферона, который активно продается в аптеках, надо залить его в нос в количестве 400 мл. Это два стакана, между прочим. И тем более нелепо вводить интерфероны детям в свечах. Это чистейшей воды мракобесие, лишенное всяческого научного смысла.
А как быть с «индукторами интерферонов» или иммуномодуляторами? Ученые же изобрели препараты, которые стимулируют выработку собственных интерферонов?
Прежде всего вспомним, что интерфероны лучше всего вырабатываются самим организмом в ответ на повышение температуры, поэтому, принимая по каждому чиху жаропонижающие средства, мы тем самым снижаем противовирусную защиту организма и удлиняем продолжительность болезни.
Если говорить о группе препаратов, которые называют стимуляторами выработки или «индукторами» интерферона, то и здесь все непросто. Начнем с того, что и эта группа препаратов в мире не используется. Следовательно, толком не изучены ни эффективность, ни безопасность.
Хотя, стоп! Для некоторых препаратов очень даже изучена. Скажем, есть на рынке такой «индуктор интерферонов» тилорон, который назначают направо и налево. Так вот эта молекула была изобретена в Европе еще в 70-е годы прошлого века. Пока проводили эксперименты на мышах, все было неплохо, но когда дело дошло до исследований на людях, то выяснилось, что тилорон вызывает специфическое поражение глаз (кератопатию). С 1980-х годов исследования на людях были прекращены по соображениям безопасности. В середине 1990-х российские «ученые» сдули пыль с этой молекулы и, умалчивая о возможных побочных эффектах, вывели этот препарат на рынок, где он с успехом и пребывает по сей день. Я надеюсь, вы понимаете, почему слово «ученые» взято в кавычки. Скверно, когда голос денег затмевает голос разума.
А теперь о главном. Посвящается желающим «укрепить иммунитет», «поддержать иммунную систему» при помощи таблеток. Поймите, пожалуйста, иммунитет – это сложнейшая и далеко не до конца изученная система организма. Когда вы принимаете «иммуностимулятор» или «иммуномодулятор» в виде таблетки, вы наносите по ней удар, направление которого совершенно непонятно. Самое страшное, что абсолютно не изучены отдаленные последствия таких ударов. Рост числа аутоиммунных, онкологических заболеваний – это случайно не расплата за увлечение «иммуномодуляторами»? Еще раз: не существует препаратов, которые могут реально «укрепить иммунитет»* Да они и не нужны. Потому что иммунитет или работает, или нет. А неработающий иммунитет (истинный иммунодефицит) – это либо врожденное очень редкое и тяжелое заболевание, от которого 100 % детей погибает в раннем возрасте, либо СПИД (приобретенный иммунодефицит), либо побочный эффект химиотерапии онкологических заболеваний. Даже при СПИДе, кстати, пытаются подействовать на сам вирус, а не подхлестывают иммунную систему.
«Я не заразен, я просто простудился», – говорите вы, считая, что насморк после переохлаждения (простуда) – это неинфекционное заболевание. Ничего подобного. Любая простуда – это синоним ОРВИ. Оставайтесь дома и не заражайте окружающих.
А теперь о самом главном: антибиотики не действуют на вирусы. Ни при гриппе, ни при ОРВИ категорически нельзя принимать антибиотики. Недопустимо делать этого самостоятельно, да и врачи, которые пытаются назначать антибиотики при простуде по принципу «кабы чего не вышло», в 99 % совершают серьезную ошибку. Давайте разберемся. Казалось бы, любой обыватель, а уж тем более врач, знают, что антибиотики не действуют на вирусы. Почему же их тогда постоянно назначают с упорством, достойным лучшего применения? Откуда пошла нелепая идея, что если температура сохраняется 3 или 5 дней, то обязательно нужны антибиотики? Я однажды после лекции задал этот вопрос врачам. Получил вроде бы логичный ответ: «Для профилактики бактериальной инфекции. Ведь вирусная инфекция может осложниться присоединением бактериальной, вот мы и хотим предупредить осложнения». Хм, вроде бы все внешне логично. Но на практике такой подход оказался совершенно неэффективен. Когда стали проводить исследования, то выяснилось, что раннее (профилактическое) назначение антибиотиков при простуде абсолютно не уменьшает частоту пневмонии, гайморита, отита и других бактериальных осложнений. В чем же дело? А дело в том, что каждый антибиотик имеет свой спектр действия, и если у пациента нарушены неспецифические механизмы защиты, то бактериальная инфекция все равно присоединится, но это будут уже другие бактерии, не чувствительные к первому антибиотику. Нам придется назначать второй препарат… Словом, хотели как лучше, а вышло как всегда.
Так что же получается: если лечить, то неделю, если не лечить, то 7 дней? Примерно так. Не могу не процитировать (не дословно, по памяти) замечательного фантаста Кира Булычева, книгами которого мы зачитывались в детстве: «В XXI веке человечество научилось лечить все болезни, кроме насморка».
Так случилось, что я пишу эту главу в самый разгар очередной эпидемии гриппа, когда все средства массовой информации и социальные сети заполнены рекомендациями по профилактике и лечению «свиного гриппа». Как обычно, многие рекомендуют носить маски в транспорте и прочих общественных местах. Так вотдавайте договоримся: ношение масок здоровыми людьми в общественных местах нелепо и бессмысленно. Маска может защитить только от прямого попадания частиц слюны и мокроты (поэтому ее надевает врач при осмотре больного человека). Просто так носить маску в толпе людей абсолютно бессмысленно. Вирус (даже если допустить, что он летает по улице как птичка и машет крылышками, но он этого не делает, поскольку крыльев у него нет) беспрепятственно проникнет через поры маски, а вот вся дрянь, которая в принципе летает по улице (включая автомобильную копоть) будет осаждаться на маске и в дальнейшем, при «пробивании фильтра» попадать в легкие. Даже если мокрота или слюна больного человека попадет на вашу маску, то сам вирус через поры маски за пару десятков дыхательных движений окажется в ваших дыхательных путях.
?Повторяем и запоминаем три важнейших заповеди лечения острых вирусных инфекций:
• Антибиотики не работают против вирусов.
• Антибиотики нельзя назначать при ОРВИ и гриппе «для профилактики осложнений».
• Антибиотики назначают только в том случае, когда развивается осложнение и мы можем его четко распознать.
Таким образом, надо запомнить одну простую вещь: маска всегда надевается на БОЛЬНОГО, а не на здорового.
