Глава 4
Анализы на свертываемость
Все люди очень боятся тромбозов. Все знают, что «тромб оторвался» – это очень плохо, а иногда смертельно. А если тромб даже и не оторвался, то это тоже плохо. Для того чтобы своевременно заподозрить угрозу тромбоза, надо регулярно проверять свертываемость крови. Правда? Конечно, нет! Анализ крови на свертываемость (коагулограмма) в 99 случаев из 100 делается совершенно необоснованно. Дело в том, что этот анализ нужен только в тех случаях, когда у пациента есть либо проявления тромбоза, либо кровотечения. А если делать его «на всякий случай», то вероятность получить спорный результат и начать необоснованное лечение очень велика. Тем не менее есть ситуации, в которых нам действительно нужно оценить функцию свертывающей системы. Это делается при помощи общего анализа крови (оттуда мы узнаем количество тромбоцитов) и собственно коагулограммы.
Как происходит процесс свертывания крови? В ответ на повреждение тканей происходит выделение биологически активных веществ, и к месту повреждения первыми приходят тромбоциты. Они слипаются друг с дружкой и формируют первичный тромбоцитарной тромб. После этого организм запускает сложный каскад свертывающей системы (кошмар студентов-медиков 2?го курса!) и при помощи белков плазмы (фибриноген, протромбин) формируется постоянный вторичный тромб. После того как повреждение (рана, травма) заживает, тромб самостоятельно рассасывается при помощи собственных противосвертывающих систем.
Однако же далеко не всегда повышение какого-то из показателей свертывающей системы (фибриноген, протромбин) означает повышенную склонность к тромбозам.
Давайте разбираться по пунктам.
Итак, тромбоциты. В норме их должно быть от 150 до 400 тысяч, но при этом диагностически значимым снижением считают уровень меньше 100 тысяч. Снижение тромбоцитов может наблюдаться у беременных, при различных анемиях, при болезнях печени, при аутоиммунных заболеваниях (например, при аутоиммунной тромбоцитопении, при системной красной волчанке). Опять же разобраться самому невозможно. Повышение тромбоцитов встречается при любых воспалительных заболеваниях, после хирургических вмешательств, после удаления селезенки; довольно частая причина повышения количества тромбоцитов до 500–700 тыс./мкл, особенно у детей – железодефицит (см. главу про анемии). Очень высокие тромбоциты (>1000 тыс.) – тревожный признак, повод для немедленного обращения к гематологу.
Еще раз подчеркну, что показаниями к исследованию коагулограммы по-хорошему являются либо наличие тромбозов или кровотечений, либо прием лекарств, влияющих на свертываемость крови. Считается, что даже перед несложными операциями у здоровых людей этот анализ делать не нужно – выброшенные деньги. Но если уж все-таки сделали, то придется разбираться.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это тест, который в целом отражает состояние свертывающей системы. АЧТВ повышается при гемофилии, других серьезных заболеваниях свертывающей системы, а также при лечении антикоагулянтами. У здоровых людей этот показатель повышается редко.
Протромбин (а также протромби-новое время, протромбиновый индекс) – это анализы, при помощи которых определяют время свертывания плазмы после добавления к ней определенных биологически активных веществ.
Совершенно непонятно почему, но именно этот показатель с незапамятных времен определяют всем подряд в поликлиниках, почему-то считая, что если протромбин повышен, то увеличивается и риск инфаркта миокарда. На самом деле это совершенно не так. Протромбин не имеет никакого отношения к повышению риска инфаркта миокарда и инсульта.
Вторая нелепость, которую очень часто допускают, – это назначение аспирина при повышенном протромбине. Запомните, пожалуйста: аспирин никак не влияет на уровень протромбина. Аспирин уменьшает слипание тромбоцитов и назначается только при установленном диагнозе ишемической болезни сердца или при атеросклерозе в других сосудистых бассейнах. Аспирин не нужно принимать «просто так», на всякий случай, даже при повышенном протромбине. В прошлых разделах книги мы с вами подробно разбирали те ситуации, которые действительно требуют назначения аспирина.
Ну а тем, кто все же принимает аспирин, не нужно делать коагулограмму. Этот препарат не требует лабораторного контроля.
Повышенный протромбин не говорит о повышении риска инфаркта миокарда и не является основанием для приема аспирина!
В реальной жизни протромбин чаще используют для контроля эффективности антикоагулянтов – препаратов, разжижающих кровь. Точнее, используют даже не сам протромбин, а его стандартизованное представление – международное нормализованное отношение (МНО). Если у вас мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) или протезированный клапан сердца и вы принимаете варфарин, обязательно прочтите главу «О чем не расскажет ЭКГ», там я очень подробно рассказываю, как подбирается доза варфарина и какие меры предосторожности нужны тем, кто принимает антикоагулянты. Кстати, если вы лечитесь новыми препаратами (прадакса, ксарелто, эликвис), то мониторировать МНО не нужно.
Фибриноген – белок-предшественник фибрина, составляющего основу тромба. Самое интересно, что, несмотря на свое название (фибриноген в переводе – «делатель тромбов»), повышение уровня этого белка совершенно не означает повышение риска тромбозов. На самом деле он относится к так называемым показателям острой фазы, которые повышаются при любом воспалении и инфекциях (грипп, пневмония и т. д.). Фибриноген часто повышается вместе с СОЭ и С-реактивным белком (об этом немного позже).
D-димер – это небольшой фрагмент белка, который образуется при разрушении тромба, т. е. показатель, который свидетельствует о состоявшемся процессе тромбообразования. Беда, однако, в том, что он не указывает на то, где происходят эти процессы и насколько они выражены. Дело в том, что D-димер может повышаться даже в том случае, если вы накануне ушибли ногу и у вас образовался синяк или если вам делали внутримышечные или внутривенные уколы. Поэтому пользоваться этим тестом надо очень аккуратно. D-димер используют не для того, чтобы подтвердить уже состоявшийся тромбоз, а, напротив, для того, чтобы подтвердить отсутствие тромбоза в том случае, когда его можно подозревать. Во второй книге нашего проекта я рассказывал про такое серьезное осложнение, как тромбоэмболия легочной артерии, так вот при подозрении на легочную эмболию как раз и определяют D-димер, и если он отрицательный, значит, тромбоэмболии у пациента точно нет.
Нормальный уровень D-димера говорит об отсутствии тромбоза, а вот повышенный уровень, как правило, не говорит ни о чем.
Очень часто D-димер любят определять беременным, а при его повышении назначать гепарины (фраксипарин, клексан и т. д.) якобы для улучшения питания плаценты. Так вот это совершенно порочная практика, польза которой нигде в мире не доказана. Исходит она именно из того, что некоторые врачи просто не понимают, для чего нужно определение D-димера, и не знают, что D-димер закономерно повышается при беременности.
А как же быть тем, у кого бывают частые кровотечения? И в этом случае первым делом нужно не бросаться в лабораторию за анализом «на свертываемость», а проконсультироваться с разумным врачом, скорее всего, план обследования может быть совсем иной. Частые носовые кровотечения требуют консультации у ЛОР-врача, нередко их причина кроется не в нарушении свертываемости крови, а в патологии сосудистой стенки полости носа, которая в анализах крови не видна. Кстати, не забудьте измерить давление; прямой связи между носовыми кровотечениями и повышением давления нет, но вдруг…
Геморроидальные, маточные кровотечения тоже лечатся вполне определенными методами, и анализ крови на свертываемость тут не главное.
Итогом этой непростой главы должна быть очень простая мысль: коагулограмма не нужна, если у вас нет заболеваний, сопровождающихся тромбозами или кровотечениями. Расшифровка этого анализа, особенно сделанного не по показаниям, не так проста, как кажется.
Звонит приятельница, с которой не виделись сто лет: «Антон, я в Склифе, у меня тромбоз сонной артерии, подозревают инсульт. Что делать?»
Тромбоз сонной артерии, хм… ничего себе. Ни с того ни с сего такой тромбоз не возникает, надо причины искать. А причины могут быть разные: тромбофилии (генетические заболевания, сопровождаемые повышенным тромбообразованием), антифосфолипидный синдром (аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются особые антитела, которые также способствуют развитию тромбозов). Вероятность тромбозов существенно повышается у курильщиков и на фоне приема гормональной терапии, главным образом, оральных контрацептивов.
К счастью, инсульта все же не произошло, а на фоне лечения антикоагулянтами тромб через несколько месяцев полностью растворился. Обследовали пациентку, нашли генетическую мутацию, которая может немного повышать риск тромбозов. Но пусковой причиной стал прием высокодозовых гормональных препаратов в рамках подготовки к процедуре ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).
Мораль? Не знаю, придумайте сами. Я не против вспомогательных репродуктивных технологий, но надо понимать, что каждое серьезное вмешательство в организм может оказаться палкой о двух концах. Сложно обмануть природу… И всегда в таких ситуациях надо оценивать соотношение «польза – вред».
