Глава 7
Лекарственное лечение гипертонии. Это самая важная глава
Нужно ли лечить гипертонию, если я хорошо переношу высокое АД?
Наиболее распространенное заблуждение – отказ от приема лекарств при хорошей переносимости высокого АД. Следует помнить, что риск осложнений гипертонии (инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, снижение зрения) одинаково высок как у больных, ощущающих высокое АД (головные боли, головокружения, боли в области сердца), так и у тех, у кого повышение АД не сопровождается появлением каких-либо жалоб. Мировая статистика свидетельствует, что более 50 % людей, имеющих повышенное АД, даже не подозревают об этом. Нередко высокое, а иногда и очень высокое АД становится случайной «находкой» во время планового посещения врача по поводу другого заболевания, при диспансеризации, подготовке к операции и т. п.
Нам приходится часто видеть пациентов, которые при АД 200/110 мм рт. ст. чувствуют себя вполне удовлетворительно, а при повышении до 250/130 мм рт. ст. у них начинает немного болеть голова. Таких больных очень трудно убедить начать лечение, так как они свято верят в то, что для них 200/110 мм рт. ст. – «рабочее давление». Тем не менее и таким больным необходимо снижение АД до нормальных значений, при которых отсутствует риск поражения сердца, головного мозга и почек.
Забудьте о «рабочем давлении»! Хорошая переносимость высокого АД не является основанием для отказа от лечения!
Нужно ли постоянно принимать препараты, снижающие артериальное давление?
Гипертония – хроническое заболевание, требующее регулярного лечения. Подобно тому как больные сахарным диабетом нуждаются в постоянных инъекциях инсулина или приеме сахароснижающих препаратов, больные бронхиальной астмой постоянно используют ингаляторы, гипертоники должны постоянно принимать препараты, нормализующие АД. Исключение составляет очень небольшая группа молодых пациентов с начальной гипертонией (как правило, с уровнем АД не выше 150/100 мм рт. ст.), у которых АД нормализуется только на фоне нормализации образа жизни и тщательного немедикаментозного лечения.
Для большинства пациентов нормализация АД под влиянием лечения не является основанием для его прекращения. Следует четко представлять себе, что АД становится нормальным именно благодаря приему лекарственных препаратов. Задача лечения – не столько снижение АД до нормального уровня, сколько предотвращение его дальнейшего повышения. В современной медицинской литературе термин «гипотензивные препараты» (препараты, снижающие АД) все чаще вытесняется понятием «антигипертензивные препараты» (препараты, не допускающие повышения АД).
Меня пугает мысль о том, что всю оставшуюся жизнь мне придется принимать лекарства!
Миллионы людей во всем мире ежедневно принимают лекарственные препараты, снижающие АД, сохраняя при этом трудоспособность и ведя активный образ жизни.
Включите прием таблеток в свой распорядок дня, пусть он станет такой же неотъемлемой процедурой, как утренний туалет, завтрак, макияж и т. п. Большинство современных препаратов рассчитано на однократный прием в течение суток, что значительно облегчает выполнение врачебных рекомендаций.
Принимайте лекарства в одно и то же время. Это поможет вам не забывать пить лекарства, а также будет способствовать поддержанию равномерной концентрации препарата в организме.
Можно ли делать перерывы в приеме лекарств?
Иногда на фоне регулярного лечения при нормальном образе жизни, особенно на отдыхе, в отпуске, АД самопроизвольно снижается. В этот период дозу лекарств по согласованию с врачом можно уменьшить. Однако мы предостерегаем от попыток самостоятельной коррекции лечения.
Лишь для «опытных» пациентов, умеющих хорошо контролировать свое АД, возможно самостоятельное изменение терапии. В большинстве случаев в дальнейшем придется вернуться к прежней дозе препаратов.
Можно ли прекратить лечение при достижении нормального АД?
Нередко больные, которые получали регулярную терапию с хорошим эффектом в течение нескольких месяцев или лет, в дальнейшем по каким-либо причинам лечиться перестают. Поводами для самовольного прекращения лечения становились мнимое «излечение от гипертонии» (т. е. длительная стойкая нормализация АД под влиянием лечения), дороговизна препаратов, а иногда рекомендации знакомых или даже врачей (!).
На прием иногда приходят пациенты, которые «подлечивают гипертонию» только в больнице, а дома не принимают лекарства до очередного криза. Гипертонический криз, как правило, не заставляет себя долго ждать и снова приводит их на больничную койку. Эти пациенты искренне полагают, что гипертонию можно «подлечить» курсом капельниц и таблеток и утверждают, что врач им не сказал, что подобранное в больнице лечение нужно продолжать в полном объеме и после выписки.
У большинства больных после прекращения приема лекарств АД возвращается к исходному уровню постепенно. Однако резкое прекращение приема некоторых препаратов, например бета-блокаторов (бисопролол, метопролол и др.), вызывает так называемый синдром отмены. При этом АД повышается в течение 24–48 ч, что может оставаться бессимптомным или сопровождаться значительным ухудшением состояния. В некоторых случаях АД повышается до уровня, значительно превосходящего прежний. Лечение синдрома отмены иногда представляет большие сложности для врачей, так как не всегда возврат к прежней схеме лечения сразу приводит к стабилизации АД.
Еще раз повторю, что, достигнув на фоне лечения целевого давления, мы ни в коем случае не бросаем принимать препараты. Гипертония – не ОРЗ, не воспаление легких, а наши препараты – это не антибиотики.
«Я принимаю лекарство месяц, у меня все хорошо, зачем же я буду принимать его дальше?» – рассуждает пациент. Или: «Разве можно принимать лекарство, если у меня уже и так 120/80?» Здесь нужно очень четко понимать, что сегодняшние твои 120/80 – это результат того, что ты принимал вчера лекарства. И если ты сегодня не примешь лекарства, то завтра у тебя будет 140/90, а послезавтра будет 160/100, а еще через пару дней – гипертонический криз.
До какого уровня следует снижать артериальное давление?
Двадцать лет назад «рабочим» считали то давление, при котором человек себя хорошо чувствует. Сейчас представления об этом поменялись, мы знаем, что гипертония симптомов не имеет. Даже бессимптомная гипертония существенно повышает риск инсульта. Поэтому снижать давление надо не до хорошего самочувствия, а до того уровня, при котором это будет безопасно в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. И это уже называется не «рабочее» давление, а целевое артериальное давление.
?Целевое АД
для взрослых – <140/90 мм рт. ст.
для больных сахарным диабетом – <140/85 мм рт. ст.
для людей старше 80 лет – <150/90 мм рт. ст.
Достижение целевого АД не только предотвращает поражение органов-мишеней, закономерно возникающее при гипертонии, но и предупреждает развитие гипертонического криза с опасными осложнениями.
У пациентов с исходно высоким АД, особенно у пожилых, снижение АД должно быть постепенным. Не следует добиваться немедленного снижения АД до нормального уровня, так как это может приводить к ухудшению кровоснабжения жизненно важных органов. Переход к нормальным значениям АД в этих случаях занимает до нескольких недель.
Может ли АД снизиться слишком сильно на фоне лечения?
Как правило, лечение гипертонии начинают с небольших доз препарата, при необходимости постепенно увеличивая ее и доводя до необходимой.
Однако при индивидуальной повышенной чувствительности к препарату или при исходно невысоких значениях АД в ряде случаев может развиваться чрезмерное снижение давления (гипотония). При этом АД составляет 100/70-90/60 мм рт. ст., что иногда сопровождается неприятными ощущениями (слабость, головокружение, боли в области сердца). В этих случаях необходимо немедленно посоветоваться с врачом для уменьшения дозы препарата или его замены.
Я не почувствовал значительного улучшения состояния после того, как начал принимать лекарства!
Многие пациенты полагают, что начало лечения быстро приведет к улучшению самочувствия. Действительно, зачастую головные боли, боли в области сердца, связанные с повышением АД, прекращаются через несколько дней после начала приема лекарств. Однако в ряде случаев, особенно если повышение АД не сопровождается явными симптомами, состояние улучшается постепенно, в течение нескольких месяцев регулярного лечения, по мере нормализации нарушенных функций организма.
Чрезмерное снижение АД (гипотония) у пожилых людей опасно из-за возможности ухудшения кровоснабжения жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки).
После начала лечения я стал себя чувствовать хуже, чем раньше!
При нормализации АД под влиянием лечения пациент иногда отмечает ухудшение самочувствия – появляются головные боли, слабость, головокружение, которых ранее не было. Порой это даже служит причиной отказа от продолжения лечения. Такие явления возникают чаще у пожилых людей, длительно страдающих гипертонией и ранее не лечившихся, и связано с тем, что головной мозг, сосуды «привыкли» к высокому АД. Тем не менее АД необходимо снижать. Через некоторое время после нормализации АД эти явления исчезнут, организм перестроится и адаптируется к низкому давлению.
Если неприятные ощущения сохраняются долго, посоветуйтесь с врачом. Вероятно, он изменит дозу или подберет другой препарат.
Правда ли, что АД нужно снижать только до того уровня, при котором чувствуешь себя хорошо?
Здесь необходимо вернуться к понятию «рабочее» давление, которое широко распространено среди пациентов, а зачастую и среди врачей. К «рабочему» давлению относят те относительно (!) невысокие значения АД, которые пациент переносит хорошо. Многие пациенты считают эти значения рубежом, к которому надо стремиться и ниже которого АД снижать не нужно. Это мнение абсолютно неверно, так как у пациентов с «рабочим» давлением 180/100 мм рт. ст. риск осложнений столь же велик, как и у тех, у кого такие значения АД сопровождаются неприятными симптомами.
Долгое время считали, что у пожилых людей с возрастом увеличивается нормальное значение систолического АД (до 160–170 мм рт. ст.). Действительно, нередко к 60–70 годам систолическое АД повышается в связи с прогрессированием атеросклероза. Эту форму гипертонии называют «изолированной систолической гипертензией». В настоящее время бесспорно доказано, что такая гипертония также нуждается в лечении. Нормализация АД у этих больных достоверно уменьшает частоту осложнений, а также смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Врач назначил мне три препарата от давления. Неужели нельзя было обойтись одним?
Как правило, при АД ниже 160/90 мм рт. ст. лечение начинают с назначения одного препарата. При неэффективности или недостаточной эффективности одного препарата добавляют второй, а затем, возможно, и третий.
Риск осложнений гипертонии одинаково высок как у людей, которые «чувствуют» высокое АД, так и у тех, кто переносит его хорошо!
Гипертония – болезнь сложная, она имеет несколько механизмов развития. Представьте себе реку, которая впадает в море не одним рукавом, а дельтой. И вот в районе дельты нам нужно построить плотину, водохранилище. Мы засыпаем один рукав, а вода продолжает течь по остальным. Мы засыпаем другой рукав, она течет по третьему руслу. И вот только когда мы блокируем все рукава, по которым течет вода, тогда у нас получается плотина и начинает создаваться водохранилище.
То же самое и с гипертонией. Она имеет несколько путей развития. И зачастую для полноценного эффекта терапии нам необходимо заблокировать несколько путей развития болезни.
Результаты крупных исследований показали, что при применении любого препарата в качестве монотерапии можно ожидать снижения АД на 4–8% от исходного. Таким образом, пациентам с АД выше 160/95 мм рт. ст. чаще всего необходима комбинированная терапия. Даже при хорошем эффекте одного препарата в начале лечения со временем (в течение нескольких месяцев, нескольких лет) возможно «ускользание» АД из-под его действия. Это связано с компенсаторной активацией других механизмов, влияющих на повышение АД. В последнее время для большинства больных наилучшим считается лечение двумя препаратами. Монотерапия эффективна в основном у пациентов с исходно невысоким АД.
Комбинированная терапия позволяет избежать побочных эффектов, возникающих в результате приема высоких доз одного препарата; препараты в небольших дозах дополняют действие друг друга, что приводит к хорошим результатам.
При тяжелой гипертонии нередко приходится назначать три, а в некоторых случаях и четыре препарата.
В большинстве случаев для лечения артериальной гипертонии необходима комбинация двух препаратов!
Необходимость длительного приема нескольких препаратов зачастую пугает пациентов. Из комбинации препаратов они выбирают один, наиболее, по их мнению, «полезный и эффективный». Таким образом, разрушая подобранную схему лечения, пациент сводит ее эффективность к нулю. Обычно врач разъясняет больному важность и значимость каждого препарата в комбинации.
В последние годы все чаще для лечения гипертонии используют фиксированные комбинации лекарственных препаратов, когда в одну таблетку производители помещают два, а иногда сразу три действующих вещества. Психологически это очень удобно, поскольку все лечение сводится к приему одной таблетки в день. Если вас смущает количество принимаемых лекарств, спросите у врача, есть ли в вашем случае возможность назначения фиксированной комбинации.
Как избежать привыкания к лекарствам?
Иногда пациенты отказываются принимать лекарства в рекомендуемой дозе или самовольно снижают дозу препарата, поскольку боятся, что «в будущем этот препарат перестанет действовать». Такое опасение совершенно напрасно. Современные препараты для лечения гипертонической болезни не вызывают привыкания, их можно принимать на протяжении многих лет без развития побочных эффектов.
В редких случаях, когда эффективность препарата становится недостаточной, врач всегда может увеличить дозу, заменить его на другой препарат или назначить комбинированное лечение.
Я не хочу постоянно принимать лекарства, так как у меня плохие желудок и печень!
Еще один распространенный миф о лекарственном лечении заключается в том, что препараты при длительном приеме неблагоприятно влияют на другие органы. Чаще называют желудок, печень и почки. Это утверждение абсолютно неверно. Современные препараты при приеме в терапевтических дозах не оказывают токсического влияния на внутренние органы.
Напротив, некоторые группы препаратов (ингибиторы АПФ) оказывают защитное влияние на почки.
В инструкции написано, что у лекарства, которое мне выписали, очень много противопоказаний и побочных эффектов!
О-о! Главный наш враг – это вкладыш-инструкция в коробке с препаратом. Добросовестная фирма-производитель прилагает к лекарству подробную инструкцию, где скрупулезно излагает все возможные побочные действия и противопоказания. Мнительный пациент начинает искать все симптомы у себя, а иногда и находит что-нибудь подобное тому, о чем написано в аннотации. Человек пугается зловещих словосочетаний вроде «атриовентрикулярная блокада II–III степени» или «синдром слабости синусового узла», ему кажется, что препарат действует слишком сильно, раз он может вызвать столь грозные осложнения. После этого прием лекарства немедленно прекращают.
Необходимо знать, что в аннотации фирма-производитель обязана указать все когда-либо отмеченные побочные эффекты, даже если их частота составляет один на несколько тысяч. Обязательно посоветуйтесь с врачом, если вас беспокоят какие-либо сомнения по поводу информации о препарате. Назначая лекарство, врач обязательно учитывает противопоказания и побочные эффекты, так что в большинстве случаев опасения необоснованны.
Кстати, в Америке, например, к лекарству в аптеке инструкция не прикладывается. Доктор выписывает рецепт, пациент с этим рецептом приходит в аптеку, и ему отсыпают таблетки в белую баночку, на которую наклеивают этикетку, на которой написано, что это за препарат и сколько раз его принимать. Считается, что эту инструкцию должен знать врач, который, назначая тот или иной препарат, взвешивает все «за» и «против» и понимает, что потенциальная польза превышает возможность побочных эффектов.
В действительности препараты для снижения давления достаточно безопасны и серьезные побочные эффекты встречаются очень редко.
Самое главное: надо быть уверенным, что врач, который назначает лечение, прекрасно понимает и возможные противопоказания, и возможные побочные эффекты. Если что-то смущает, когда вы читаете инструкцию, не надо самостоятельно отказываться от лечения и жить с высоким давлением. Придите к своему врачу и обсудите с ним все.
Чуть позже мы обсудим типичные побочные эффекты для каждой группы препаратов.
Современные препараты для лечения гипертонии не вызывают привыкания и не оказывают неблагоприятного влияния на другие органы!
Каким должен быть современный препарат, снижающий артериальное давление?
Ушли в прошлое препараты, которые нужно было принимать 2–4 раза в день. Современный препарат должен поддерживать концентрацию лекарственного вещества на протяжении суток при однократном приеме. Таким образом, уходит в прошлое принцип «по одной три раза в день», на его место приходит новый: «один день – одна таблетка». Пациенту стало значительно легче следовать рекомендациям врача.
Для пациентов, нуждающихся в комбинированном лечении, выпускают лекарственные формы, содержащие одновременно два, а иногда даже и три препарата, например коренитек (эналаприл+гидрохлортиазид), нолипрел (индапамид+периндоприл), дальнева (периндоприл+амлодипин), ко-эксфорж (валсартан+амлодипин+гидрохлортиазид) и др.
Снижая АД, препарат не должен неблагоприятно влиять на течение сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма), а также нарушать обмен жиров и углеводов, давать побочные эффекты, снижать качество жизни. Нормализация АД не должна сопровождаться ухудшением памяти, снижением работоспособности, настроения, половой функции.
В последнее время появились препараты, в большой степени отвечающие этим требованиям. Кроме того, они увеличивают продолжительность жизни в результате уменьшения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Это доказано в крупных исследованиях – наблюдениях за тысячами пациентов.
Каким лекарством лучше всего лечить гипертонию?
Существует несколько десятков препаратов для лечения гипертонии. Эти препараты относятся к разным классам, имеют разный механизм действия, различные побочные эффекты и противопоказания.
Я никогда не смогу ответить заочно на вопрос, каким препаратом лучше лечить гипертонию? Каждый раз, когда приходит пациент, мы анализируем множество факторов – возраст и сопутствующие заболевания, факторы риска, поражения органов-мишеней. Измеряем вес, смотрим кардиограмму, анализы крови. Это далеко не полный перечень того, что мы должны учитывать, чтобы порекомендовать пациенту конкретный препарат, который может ему помочь. Этим самым я пытаюсь оградить наших читателей от попытки самолечения. Особенно от попытки использовать то, что назначили мужу, соседке. То, что назначено соседке, может быть хорошо для нее, но опасно для вас.
Те препараты, которые хороши для одних пациентов, у других могут давать тяжелые побочные эффекты и осложнения сопутствующих заболеваний; поэтому заниматься самолечением гипертонии нельзя.
Какие препараты сильнее всего снижают артериальное давление?
Последние исследования доказали, что все препараты приблизительно одинаково снижают повышенное АД. Однако препарат, эффективный для одного пациента, на другого может не оказать никакого воздействия, а иногда даже и привести к ухудшению состояния. Лекарство может подобрать только врач, знающий полную картину вашего здоровья.
Можно ли сочетать прием препаратов от давления с приемом алкоголя?
Еще один популярный миф о лечении гипертонии. Многие пациенты считают, что если пить лекарства, то нельзя употреблять алкоголь. Полбеды, если во время лечения они отказываются от алкоголя. А гораздо хуже, если в день необходимости принять алкоголь – праздник, день рождения – они отказываются принимать таблетки. Это совершенно неправильно. Большинство наших кардиологических препаратов нормально совместимы с разумными дозами алкоголя. Т. е. в день рождения, Новый год, 8 Марта пропускать лечение не нужно. И в праздники таблетки надо принимать так, как назначено. Если вы утром выпьете свои таблетки, как обычно, вечером выпьете алкоголь, то ничего страшного нет.
Это такой же старый миф, как тот, что если делаешь уколы от бешенства, нельзя принимать алкоголь. Этот миф был специально создан советскими инфекционистами для пролетариата, чтобы люди во время курса прививок не уходили в запой.
Что произойдет, если не лечить гипертонию?
Высокое АД значительно затрудняет работу сердца по поддержанию нормального кровообращения. Работа «через силу» приводит к тому, что стенки сердца утолщаются (в медицинской литературе это называется «гипертрофия левого желудочка»). В этот период человек может не испытывать неприятных ощущений. У некоторых пациентов возникают боли в области сердца, нарушения ритма. Рано или поздно сердце перестает справляться с высоким давлением, стенки сердца истончаются, у человека возникают одышка, отеки, перебои в работе сердца. Развивается сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения). Лечение сердечной недостаточности гораздо сложнее и дороже, чем своевременное лечение гипертонии.
Повышенное АД ускоряет отложение жира на стенках сосудов (атеросклероз), что приводит к поражениям сосудов сердца (коронарных артерий), головного мозга, почек, глаз. Это в свою очередь чревато развитием инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, слепоты.
