8.2. Антибиотик-ассоциированная диарея и колит
Дела с их диагностикой у нас нехороши. Вот иллюстрация из жизни.
Она приключилась с профессором-хирургом, человеком, которого многие сегодняшние звезды лапароскопической хирургии называют своим учителем. Я это подчеркиваю, потому что у него была возможность получать помощь в любом федеральном институте, которыми руководят его многочисленные ученики. И даже такой уровень не помог быстрой постановке диагноза. Когда меня пригласили на консилиум к нему, он уже сменил третий такой федеральный институт, а состояние продолжало ухудшаться.
Он находился в реанимации, сознание его уже было нарушено. Симптомами были длившиеся более 3 месяцев диарея и лихорадка (высокая температура: 38–39 градусов). К моменту осмотра у него были распространенные отеки, снижен альбумин в крови, была жидкость в брюшной полости (асцит). По данным компьютерной томографии, обнаруживалась резко утолщенная стенка ободочной кишки и увеличенные лимфоузлы вокруг нее.
При колоноскопии — тотальное поражение всей толстой кишки в виде отека, инфильтрации, многочисленных эрозий и язв, покрытых воспалительными фибринными пленками.
Эндоскописты мне с упоением рассказывали, какой ужас они увидели при колоноскопии, и ничто не помешало им квалифицировать увиденное как болезнь Крона.
Изучение истории болезни этого пациента позволило установить, что несколько месяцев назад ему делали плановую операцию по устранению вентральной грыжи и на короткий срок назначали антибиотики. После этого началась диарея, а потом она стала обрастать другими симптомами и в итоге привела его на грань жизни и смерти. Потребовался простой тест — анализ кала на клостридиальный токсин, третий такой анализ дал положительный результат. Полгода мы боролись за жизнь профессора, и нам повезло, в итоге он выздоровел, хотя в такой стадии псевдомембранозного антибиотик-ассоциированного клостридиального колита это бывает далеко не всегда, наверное, не обошлось без руки Провидения. Как напоминание об этой эпопее у меня в гостиной висит подаренная им прекрасная картина вида на Троице-Сергиеву лавру.
Как видно из примеров, у нас пациенту лучше самому знать об антибиотик-ассоциированном и псевдомембранозном колите или положиться на волю провидения.
Теперь материальная часть этих болезней. При назначении антибиотиков диарея может возникать как побочный эффект. Например, макролиды (азитромицин, сумамед, кларитромицин, вильпрофен, рулид и др.), а также клавулановая кислота (входит в состав амоксиклава, аугментина, флемоклава и др.) способны вызвать диарею, напрямую стимулируя кишечник.
Ситуация, описанная в клиническом примере, была вызвана микробом Clostridium difficile. Микроб этот в норме живет вокруг нас (на поверхности предметов, в земле) и у нас в толстой кишке и не приносит вреда, поскольку его потенциально опасная сущность сдерживается микробами нормальной кишечной флоры. Но при назначении антибиотиков баланс сил в кишке нарушается и создаются условия, при которых палочка клостридия, нечувствительная к большинству антибиотиков, начинает бесконтрольно размножаться и производить токсины, вызывающие клостридиальный колит. Такая ситуация возникает далеко не при каждом приеме антибиотика, но она возникает много чаще, чем диагностируется. В клиническом примере был показан крайний, запущенный случай клостридиального колита, когда возникает язвенное поражение кишки с псевдомембранами (налетами из белка фибрина), такая стадия болезни очень опасна и носит название псевдомембранозный колит. Но гораздо чаще все ограничивается просто антибиотик-ассоциированной диареей (ААД). И такое послабление стула необходимо предупреждать, выявлять и лечить, поскольку никто не знает, пройдет ли эта диарея сама или прогрессирует в псевдомембранозный колит. Для развития антибиотик-ассоциированной диареи иногда достаточно одной таблетки любого антибиотика. И никто не знает, почему ААД развилась в данном конкретном случае. Известно, что есть факторы риска, например, пожилой возраст или перенесенная операция, но точно предсказать все равно нельзя.
Антибиотик-ассоциированная диарея — очень опасное заболевание. Оно может возникнуть вследствие приема антибиотиков. Если после терапии у вас появился жидкий стул — это повод исследовать токсины клостридии в кале.
При подозрении на ААД необходимо исследовать токсины клостридии в кале. Не посев кала, как часто ошибочно делают, а именно исследование на клостридиальные токсины. Это просто, даже экспресс-тесты полосками есть. Однако я по пальцам одной руки могу посчитать клиники, где их используют. С уверенностью сказать, что дело не в клостридии, можно, только получив четыре отрицательных анализа на токсин. В клиническом анализе кала будут признаки воспаления, особенно важно для диагноза обнаружение лейкоцитов. В запущенной стадии присоединятся симптомы, описанные в клинических примерах.
Риск ААД можно снизить, принимая вместе с антибиотиком особый вид лактобактерий, так называемые LGG лактобактерии и/или сахаромицеты (энтерол).
Главная профилактика антибиотико-ассоциированной диареи — не принимать антибиотики по пустякам.
Отечественная традиция лечить любой насморк или любой вирусный трахеобронхит антибиотиками — образец глупости. Основания для назначения антибиотика при ОРВИ должны быть гораздо весомее, чем «у меня температура уже пять дней», или «у меня зеленые сопли», или «у меня появилась желтая мокрота». Еще существенный фактор — отечественная традиция «профилактики осложнений антибиотиками» при операции и после нее. На самом деле такой курс антибиотиков приносит только вред. По международным рекомендациям, достаточно однократного введения антибиотика перед операцией. Курс антибиотиков оправдан, только если операция проводится по поводу гнойного процесса и в условиях сепсиса.
Лечение ААД существует, на ранних стадиях оно весьма эффективно. Палочка клостридия, устойчивая к большинству антибиотиков, гибнет от метронидазола (трихопол, метрогил) и ванкомицина. Оба препарата применяют в виде таблеток. Однако ванкомицин в таблетках в России не зарегистрирован, есть только формы для внутривенного введения. Такой порошок для внутривенного введения принимают через рот. Внутривенно он будет неэффективен, внутривенное назначение при ААД — распространенная ошибка. Кроме двух основных препаратов применяют вспомогательные — рифаксимин (альфа нормикс), энтерол, лактобактерии. Они применяются в основном для профилактики рецидивов, поскольку ААД, даже при удачном лечении, может возвращаться через какое-то время.
Помните, тяжелая форма антибиотико-ассоциированного колита достаточно часто заканчивается летально! Если понос не проходит больше недели и носит усугубляющийся характер, обязательно обратитесь к врачу!
При тяжелой ААД возможно применение пересадки кала (фекальной трансплантации) от донора в толстую кишку больного. Как бы странно это ни звучало, нередко это приносит желаемый результат.
В настоящее время метод фекальной трансплантации одобрен в США и Европе для лечения клостридиального колита, резистентного к стандартной терапии. Для лечения отбирают здорового донора, берут у него кал, готовят из него препарат, который вводят одним из следующих способов: в виде клизмы, через канал колоноскопа, через назоинтестинальный зонд (трубочка через нос идет в тонкую кишку) или в виде капсул. Количество побочных эффектов невелико, а эффективность высокая. Тем не менее метод этот пока не стал стандартным, отдаленные побочные эффекты и инфекционная безопасность изучаются.
Сегодня в мире стал применяться сравнительно новый способ лечения клостридиального колита — фекальная трансплантация. На основе кала донора готовят препарат и вводят его больному. Эффективность доказана.
Другие показания для фекальной трансплантации пока носят статус экспериментальных — есть попытки ее применения для лечения неспецифического язвенного колита, синдрома раздраженной толстой кишки и даже неврологических болезней (рассеянного склероза и болезни Паркинсона). О больших успехах в этих направлениях говорить пока нельзя.
Изучение фекальной трансплантации как метода лечения ожирения не показало его эффективности, но это не остановило желающих похудеть, и на черном рынке им предлагают фекальную трансплантацию. Это незаконно, неэффективно и на том методологическом уровне, который могут обеспечить полуподпольные доктора, просто опасно.
