Глава 12. Препараты, снижающие АД
А. Сосудорасширяющие
К ним относятся препараты, вмешивающиеся в процесс сокращения мышц путем блокировки так называемых «кальциевых каналов» и в итоге приводящие к расслаблению мышц сосудистой стенки и расширению просвета сосуда. Кальций необходим для сокращения мышцы, именно поэтому несчастные больные, которым при операции по удалению щитовидной железы случайно удалили и тесно сращенные с ней паращитовидные железы, отвечающие за обмен кальция, испытывают невероятную мышечную слабость!
Эта группа препаратов тоже неоднородная, некоторые их них действуют не только на сосуды, но и на сердце, замедляя его работу и снижая силу сокращения («Верапамил» — «Изоптин»), другие на сердце напрямую не влияют («Нифедипин» — «Коринфар», «Кордафлекс», «Адалат», «Норваск», «Фелодипин»). Есть и те, что посредине между двумя этими крайностями, например, «Дилтиазем». Из-за своего специфического действия на сердце препараты типа «Изоптина» и «Дилтиазема» применяются и для лечения аритмии.
«Коринфар» (действующее вещество «нифедипин») применяется в пролонгированной (долгоиграющей) форме и дозе от 20 мг (так привычные нам 10 мг быстрого действия из-за массы побочных явлений уже нигде, кроме нашей страны, не используется!). Действие этого препарата (так же доступного под названием «Далат», «Кордафлекс») достаточно надежное. При сочетании гипертонии и диабета хорошо предохраняют почки от преждевременного изнашивания в условиях, когда они являются мишенями обоих заболеваний. Из побочных явлений наиболее часты головная боль, покраснение лица, сердцебиение и отеки лодыжек. Сходные препараты нового поколения («Норваск» — «Амлодипин», «Фелодипин» — «Плендил») вроде как лишены такого побочного действия как сердцебиение, хотя все в мире относительно… Все кальциевые блокаторы могут усиливать склонность к запорам. Другая ветвь этой группы препаратов — к ней принадлежит «Верапамил» — «Изоптин» — действует преимущественно на сердце и наоборот — замедляет число сердечных сокращений. Он снижает силу сокращения сердечной мышцы и поэтому с большой осторожностью должен применяться при сердечной недостаточности. Из плюсов — иногда требуется замедлить пульс больным с бронхиальной астмой, а привычные в такой ситуации бета-блокаторы («Атенолол», «Беталок» и проч.) противопоказаны — они могут усилить бронхиальный спазм и только усилить одышку. Вот тут «Изоптин» и будет уместным. Кальциевые блокаторы являются препаратами выбора (наравне с мочегонными) при лечении африканцев и афроамериканцев, по-нашему, «негров» (Помните «Брат-2»? «Меня так в школе учили: в Израиле живут евреи, в Африке — негры…») Политкорректные американцы таких слов не употребляют. Все-таки мы отличаемся не только цветом кожи, но и разными механизмами развития гипертонии…
Другая важнейшая группа вазодилататоров — препараты, блокирующие превращения мощнейшего (самого мощного!) сосудосуживающего вещества, вырабатывающегося почками — ангиотензина — в его активную форму. Это знакомые всем «Энап» — «Эналаприл», «Капотен», «Ренитек», «Лизиноприл» — «Диратон», «Моноприл», «Престариум» и многие, многие другие. Группа так и называется: «блокаторы превращающего фермента».
Трудно переоценить пользу этих препаратов в кардиологии, между тем открытием этих лекарств мы обязаны одной ядовитой змейке из Бразилии (там много не только «диких обезьян», но и самой разнообразной фауны!). Ученые исследовали ее яд, а наткнулись на одно из самых замечательных открытий фармакологии ХХ века!
Особенно показаны препараты этой группы при сочетании гипертонии и диабета. Эффект предохранения почек от повреждающего действия высокого АД и сахара так очевиден, что иногда их дают диабетикам даже без существенного повышения АД. Как хочется написать про то, что они «ремодулируют почечный кровоток, селективно расширяя приносящие артерии», но это я оставлю для лекций врачам! А еще они помогают бороться с источником всех бед при диабете — нечувствительностью к инсулину, и благоприятно воздействуют на сосудистую стенку.
Механизм действия препаратов против давления делит их на 3 большие группы: те, что действуют на сосуды, на саму кровь и непосредственно на сердце. Сосудорасширяющие препараты особенно показаны диабетикам.
Также эти препараты предпочтительнее остальным тем, у кого был перенесен инфаркт миокарда или есть утолщение (гипертрофия) сердечной мышцы. Эта самая гипертрофия может служить самостоятельным фактором риска для развития инфаркта, «ингибиторы превращающего фермента» заставляют сердечную мышцу вернуться в норму. Эти препараты применяют не только при артериальной гипертонии или диабете, но и для лечения сердечной недостаточности. Расширяя сосуды, они снижают их сопротивление кровотоку и облегчают работу ослабленной сердечной мышцы. Из-за того, что у таких больных АД часто и так понижено, эти препараты применяют в малых дозировках. При скрытой сердечной недостаточности «ингибиторы превращающего фермента» — практически единственные, которые предотвращают развитие симптомов!
При лечении мерцательной аритмии эти препараты также имеют самостоятельное значение. (Это клинические наблюдения, точный механизм действия при аритмии медики пока так и не определили!).
Из побочных явлений наиболее часто встречается и вызывает раздражение хронический сухой кашель. Причем он может развиться не сразу, а спустя месяцы применения этих лекарств и пройти лишь через месяц после их отмены.
Другая, менее безобидная вещь — возможное повышение калия. Калий — очень не простой для человека элемент, его недостаток или избыток легко может убить! Именно поэтому врачи должны следить за его уровнем, как ни за каким другим параметром! Конечно, применение препаратов-ингибиторов превращающего фермента к такому высокому уровню калия само по себе не приведет, но может послужить кирпичиком в развитии опасной гиперкалиемии. Например, если невнимательный врач выпишет больному, принимающему «Энап» или «Ренитек», лекарства, в свою очередь задерживающие калий: «Верошпирон» — «Альдактон», «Триампур», антибиотик «Бисептол» — «Бактрим» или аэрозоль для снятия приступов бронхиальной астмы — тут уже и до беды не так далеко.
Остальные побочные явления встречаются значительно реже, поэтому не обращайте на их описание в аннотациях внимания! Помните только, что беременным эти препараты принимать нельзя.
Не так давно появились лекарства, очень схожие с предыдущей группой. Собственно, в конечном итоге они воздействуют на то же звено патогенеза (механизма развития) артериальной гипертонии, только немного другим путем. Образно говоря, «скосили угол», при этом обошли то место, где затор мог вызвать хронический кашель. Поэтому, если он у вас был при применении «Энапа» или «Престариума» — переходите на препараты, которые называются «блокаторы рецепторов к Ангиотензину-2» — тому самому, который суживает сосуды сильнее всех! Предыдущая группа подавляет синтез этого вещества в почках, эта — делает сосуды к нему нечувствительными. К ним относятся «Валсартан» — «Диован», «Лориста», «Козаар» и другие. Одно «но» — стоят дорого!
Любой гипертоник со стажем рано или поздно начинает принимать мочегонные, однако при подагре и диабете следует проявлять осторожность.
Есть еще одна группа, применение которой приводит к расширению сосудов при гипертонии — альфа-блокаторы («Празозин», «Фламакс»). Однако при первом приеме препарата возможно резкое падение АД при перемене положения тела; при постоянном приеме они полностью проигрывают другим препаратам в плане предотвращения сердечнососудистых осложнений. Поэтому их исключили из «высшей лиги» списка препаратов первой линии и теперь дают в основном гипертоникам с сопутствующей гипертрофией простаты.
Б. Уменьшающие объем циркулирующей крови — мочегонные
В предыдущей книге у меня была похожая глава, там в основном рассказывалось о подводных камнях бесконтрольного применения мочегонных. Мы принимаем их от всего что угодно: для снижения веса, наутро после застолья, от «мешков под глазами» или когда «не налезает кольцо»! Но при этом искренне удивляемся, когда я говорю, что мочегонные являются одним из самых эффективных и полезных лекарств первой линии для лечения артериальной гипертонии!
Копеечный «Гипотиазид», применяемый еще нашими бабушками, снижает АД ничуть не хуже, чем любой другой самый дорогой препарат первой линии! А у пожилых людей он часто даже и более эффективен! Не только уменьшает объем циркулирующей крови, но и, вымывая натрий, как бы снижает «отек» сосудистой стенки, действуя уже как сосудорасширяющее. Многие боятся принимать «Гипотиазид» ежедневно: «Что же, мне теперь каждую минуту в туалет бегать?» Нет, в применяемых для снижения АД дозах и регулярно он лишний раз в туалет бегать не заставляет. В дозе 12,5 мг часто входит в состав многих комбинированных таблеток от гипертонии. Другие мочегонные, с успехом применяемые при лечении гипертонии — «Индапамид»» и «Хлорталидон» («Гигротон»). Последний имеет то преимущество перед «Гипотиазидом», что его действие значительно дольше: до двух суток, а не 12 часов. В общем, так или иначе, любой гипертоник «со стажем» сразу ли, потом ли, принимает мочегонные для удержания своей гипертонии «в узде»! Побочные явления многим известны: снижение калия, повышение мочевой кислоты; «Гипотиазид» при длительном применении может еще повышать сахар. Так что подагрикам и диабетикам мочегонные следует применять с большой осторожностью. Последним предпочтительнее «Хлорталидон» или «Индапамид». Что касается калия, то обычно вполне достаточно восполнять его с диетой (да, правда — курага и вообще сухофрукты содержат много калия, как и томаты, апельсины, бананы и многое другие овощи и фрукты!). На самом деле калий снижается лишь у около 5–7 % людей, принимающих мочегонные для нормализации АД. Люди, склонные терять калий, могут принимать препараты, его задерживающие: так «Триампур» представляет собой сочетание гипотиазида 12,5 мг и триамтерена — вещества, задерживающего калий, «модуретик» — сочетание той же дозы гипотиазида и амилорида, применяемого с той же целью. А вот кальций, в отличие от калия, гипотиазид наоборот задерживает и поэтому особенно показан гипертоникам со слабыми костями (остеопорозом)!
В. Снижающие «насосную» функцию:
Бета-блокаторы
Препараты типа «Атенолола», «Обзидана» (пропранолол), «Метопролол» («Эгилок», «Спесикор», «Беталок») блокируют прохождения нервного импульса через определенную группу рецепторов и в итоге снижают силу сокращения сердечной мышцы и частоту сердечных сокращений. Это как в машине: отпускаешь педаль газа, и она едет медленнее. Здесь принял таблетку, она «сбросила обороты» сердца и АД понизилось. Не так давно бета-блокаторы были полноценными участниками первой линии препаратов для лечения гипертонии. Но дело в том, что сегодня рассматривают не только как препараты снижают АД, но и насколько их прием предохраняет от развития инфарктов и инсультов — ведь цель лечения именно в этом! Хотя, в конечном итоге, если брать глобально артериальную гипертонию без учета индивидуальных особенностей, именно уровень и надежность снижения АД и определяет сохранность органов-мишеней! Применение бета-блокаторов доказало свое превосходство над другими препаратами лишь в сочетании гипертонии и аритмий, а также при наличии ишемической болезни сердца. В остальных ситуациях они применяются лишь для коррекции сопутствующего сердцебиения. У нас пока еще об этой изменившейся благодаря доказательной медицине ситуации мало кто знает, и по-прежнему вовсю начинают лечение с «Атенолола» или «Нолипрела»… Бета-блокаторы по-прежнему высокоэффективны для лечения ишемической болезни сердца и поэтому более подробно будут рассмотрены в соответствующей главе.
Г. Другие
У нас в стране по-прежнему популярны препараты центрального действия — «Клофелин» (клонидин), «Метилдопа», из новых — «Моксонидин» (физиотенз), «Рилменидин» (тенаксум). Старый добрый «Клофелин» обладает таким числом побочных действий, что не применяется в мире уже десятилетия. Сонливость, сухость во рту, сильный скачок давления при резкой отмене… Все это испытывают на себе и иностранцы, когда приезжают к нам и отправляются по злачным местам: сколько же я их повытаскивал, отравленных «Клофелином», ничего не помнящих, обобранных до нитки! Опыт показывает, что все-таки «Клофелин» может применяться в редких случаях пожилыми больными для предотвращения выраженных колебаний давления, когда ничто другое уже не помогает. Но это именно единичные случаи. Международная классификация гипотензивных препаратов ни «Клофелин», ни остальные лекарства этой группы даже не рассматривает. Не упоминает! Не предотвращают они ни инфаркты, ни инсульты, ни болезни почек, а побочных явлений может быть недопустимо много. Единственное исключение: применение «Метилдопы» при гипертонии беременных, там это препарат выбора вместе с другим древним и в остальном небезопасным лекарством — гидралазином («Апрессин»).
Фармофирмы пытаются протолкнуть на наш все «хавающий» рынок новые препараты центрального действия («Моксонидин», «Тенаксум») — а куда их еще девать? Хотя медицина такая вещь, что никогда не знаешь как что обернется! Вон, мы десятилетиями кололи АТФ курсами, «укрепляя сердце» под насмешки остального мира, потом оказалось, что сердце это, может, и не укрепляет, но отлично снимает приступы пароксизмальной тахикардии!
Для лечения гипертонии комбинируют различные препараты. Однако сейчас проходит испытание препарат, который воздействует на гормоны почек и блокирует их выброс. Ожидаем вакцину от гипертонии?
Из новых препаратов появилась группа антагонистов ренина (гормон, вырабатывающийся почками и играющий ключевую роль в образовании того самого ангиотензина), по действию схожа с уже проговоренными ингибиторами превращающего фермента («энап» и другие).
Не за горами внедрение в клиническую практику прививки от гипертонии. Да-да! На апробации сейчас вакцина, которая воздействует на гормоны почек и блокирует их выброс! (Как апробируется сейчас вакцина для предотвращения наркотической зависимости.)
Д. Принцип комбинирования лекарств
Стали принимать лекарство — не пошло, попробовали другое, опять не очень: АД все равно 160/100 мм рт. ст. и выше, значит, пора добавлять еще один препарат. Какой? Наиболее популярно сочетание любого из препаратов первой линии и мочегонных (или из уважения к мочегонным можно сказать и так: сочетание мочегонных с одним из препаратов первой линии). Их множество: «Ко-ренитек», «Энап Н», «Фозикард Н», «Берлиприл плюс», «Рами-Гексал композитум», «Липразид», «Эналозид», «Ко-Диротон», «тенуретик», «Гизаар», «Лозарел — Плюс», «Ко-Диован», «Лозап+», «Валз (Вазар) — Н», «Диокор», «Микардис — плюс» (в общем, смотрите на коробке приставки КО, Н или ПЛЮС — как правило, за ними стоит добавление гипотиазида).
Действительно: помимо отчетливого гипотензивного действия сочетание с мочегонными оправдано тем, что многие гипотензивные препараты склонны задерживать жидкость сами по себе. Такая комбинированная терапия работала много десятилетий, пока данные больших клинических испытаний не расставили акценты немного по-другому. И не то, чтобы опровергли правомочность многолетней практики, но выявили более эффективную в плане предотвращения поражений органов-мишеней комбинацию. Длительное наблюдение за 11 000 больных артериальной гипертонией показало, что сочетание препаратов «антагонистов кальция», то есть типа «Коринфара», «Норваска», и «ингиботоров превращающего фермента» («Энап», «Ренитек» или из схожей группы — «Валсалтан», «Диован») предохраняет от инсультов и инфарктов лучше всего.
Что же, теперь всем, кто успешно применял комбинацию с мочегонными, надо ее бросать и переходить на «Норваск» с «Диованом»? Нет, если предыдущая комбинация обеспечивала стойкую нормализацию АД, то можно продолжать ее принимать. Правила врача-интерниста: «Если то, что ты делаешь, работает, продолжай в том же духе! Если нет — прекрати! Если не знаешь, что делать — не делай ничего!» Правда, некоторые клиницисты резонно говорят, почему бы и не перейти на более современную комбинацию, особенно если у вас нет избыточного веса. У склонных к полноте мочегонные имеют и дополнительные преимущества! Называются эти комбинированные препараты следующим образом: «Экватор», «Гиприл-А», «Би-престариум», «Рами-Азомекс», «Амзаар», «Эксфорж», «Ло-Азомекс».
В случаях, когда прием гипотензивных препаратов сопровождается сердцебиением или у больного сопутствующая ишемическая болезнь сердца, к комбинации подключаются бета-блокаторы. Когда артериальная гипертония запущена и необходимо сначала интенсивно его нормализовать, чаще применяют не фиксированные в одной таблетке комбинации, а каждый препарат по отдельности, чтобы оперативно манипулировать его разновидностью и дозой. Создать правильную комбинацию и удержаться между лечебным эффектом и побочными явлениями — не простая задача. Это как три кокосовых ореха поставить друг на друга и придать им устойчивое равновесие!
