Глава 6. Принципы немедикаментозного и медикаментозного лечения

Тут вообще все не так просто, как может показаться. Повышено давление: ну и снижай его до нормы!

Вопрос № 1: кого лечить?

Вопрос № 2: как сильно понижать АД?

Вопрос № 3: с чего начинать?

Многочисленные исследования и обширные клинические наблюдения выявили, что по степени угрозы развития сердечно-сосудистых осложнений давление давлению — рознь. Если повышено верхнее давление — его без вариантов надо снижать до цифр 140, а то и ниже, при условии, что такое снижение (ниже 140) не потребует избыточного количества лекарств, когда риск их побочных явлений станет неприемлем. При этом пациентам в возрасте 60 и выше верхнее («систолическое») возможно установить даже несколько выше: 150 мм рт. ст. (при условии, что у него здоровые почки и нет диабета, там цель та же — 140). Доказано, устойчивое снижение верхнего («систолического») АД до указанных цифр существенно снижает риск инфарктов и инсультов.

Крайне редко встречается гипертония, устойчивая к усилиям по ее лечению. Правильно подобранная комбинация препаратов исправляет ситуацию.


— AD —

Другая ситуация при повышении нижнего («диастолического») давления. Вначале, при снижении нижнего давления (до 85 мм рт. ст.; тем, кому за 60 лет — до 90 мм рт. ст.) риск сердечнососудистых катастроф также снижается. Но если здесь «палку перегнуть», то риск начнет опять возрастать: такое наблюдается при устойчивом снижении ниже 85 мм рт. ст. Проблема в том, что мы не котел центрального отопления, а врачи — не техники, которым достаточно просто прикрутить кран. Снижая верхнее давление, мы параллельно снижаем и нижнее, при этом не всегда можем удерживать правильное соотношение. Считается, что важнее снизить до желаемого уровня верхнее давление, и если при этом нижнее уходит за 85 мм рт. ст., то приходится с этим мириться. Однако при любом раскладе у больных с уже установленным заболеванием сердца нижнее («диастолическое») давление должно быть выше 65 мм рт. ст.

Степень снижения рисков сердечно-сосудистых катастроф при медикаментозном лечении прямо зависит от исходного уровня повышения артериального давления вообще и нижнего («диастолического») в частности. При тяжелой (нижнее АД более 115–129 мм рт. ст.) и выраженной (нижнее АД — 105–114 мм рт. ст.) гипертонии целесообразность медикаментозного ее лечения не представляет сомнения.

А вот при умеренной гипертензии (нижнее АД 90–104 мм рт. ст.), как показывает медицинская статистика, лечение лекарствами снижает риски в значительно меньшей степени… В любом случае, при таком уровне АД медикаментозному лечению должен предшествовать довольно долгий период попыток изменить ситуацию нормализацией образа жизни: ограничение соли, алкоголя, диета, регулярные физические нагрузки и т. д.

Вообще, без этого никакое адекватное лечение артериальной гипертонии невозможно в принципе. Просто в запущенных ситуациях ждать три месяца, пока появится эффект немедикаментозного лечения, не представляется возможным, и лекарства начинают давать параллельно. Однако весьма возможен вариант, когда после нормализации уровня АД поддерживать его будет возможно НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ путем.

Итак, подробнее: что же это за путь? Принципы его известны: диета, снижение веса, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек. «А, это?» — разочарованно протянете вы, — «Слышим постоянно, надоело, скажите что-нибудь конкретное!» Хорошо, будет вам конкретно, только и вы помните то, что было сказано в анекдоте человеку, который жалуется Господу, что никогда не выигрывает в лотерею! «Ты хоть лотерейный билет купи!»

Если готовы услышать, то начнем с диеты. Исследовались несколько моделей диет для определения, которая из них сопровождается наибольшим снижением АД. В результате выработана диета, которая так и называется: DASH — в переводе: «диетические мероприятия, останавливающие гипертонию». Во многом она совпадает с принципами здорового питания вообще и со средиземноморской диетой в частности. А именно: ограничение общего числа калорий, упор на овощи и фрукты, обезжиренные молочные продукты, ограничение соли, алкоголя, мяса, исключение «фаст-фуда» и нездоровых жиров (подробнее в моей книге «О самом главном с доктором Мясниковым»). Но есть и детали.

Про соль мы уже говорили. Овощи и фрукты, повторяю, не менее полкило в день и того, и другого! Во-первых, это клетчатка. Клетчатка не только обладает противоопухолевым действием, но и, достоверно, снижает уровень АД. Во-вторых, это отличный источник калия. Доказано: калий также оказывает гипотензивный эффект! Вы удивитесь, но только менее 1 % (!) гипертоников употребляют калий в необходимых количествах (4,7 грамм)! При этом калий в этих количествах не только снижает АД, но и независимо от этого снижает риски развития инсультов! Но вот рутинное добавление калия в виде препаратов не рекомендуется. Многие гипертоники принимают лекарства, задерживающие калий (например, те же «Энап», «Капотен» или «Ренитек»), или уже имеют нарушение функции почек (круговорот калия в организме происходит именно там!). Калий, поступающий с диетой, регулируется физиологическими механизмами более тонко и безопасно. Но несанкционированный прием его солей в виде таблеток может быть чреват осложнениями (вот о чем молчит реклама «Панангина» и прочего по телевизору!).

Фрукты и овощи — также отличный источник фолиевой кислоты и т. н. флавоноидов. И то, и другое снижает АД и предохраняет от сердечно-сосудистых болезней, а то и онкологии. Но, как и в случае с калием, когда фолиевая кислота поступает с пищей, она работает, когда мы принимаем в виде таблеток, по-разному. Поэтому от рутинного приема синтетических витаминов для профилактики болезней и отказались во всем мире, не считая нашей страны… Флавоноиды — биологическиактивные вещества, содержащиеся в чае, вине, черном шоколаде, доказанно снижают давление и предотвращают инфаркты и инсульты.

Поэтому долька черного — не молочного! — шоколада (какао не менее 70 %) в день и много зеленого чая — это очень хорошо, как и бокал красного вина тем, кто не тяготеет к алкоголю и умеет останавливаться!

«Чай! Там же кофеин! Вы еще скажите, что и кофе можно!» И скажу! Кофе действительно может умеренно повысить АД у тех, кто его никогда или очень давно не пил. Если это для вас привычный напиток, то он совершенно безопасен всем, и гипертоникам в том числе. Более того — исследования показали его несомненную роль в предупреждении инфарктов и, как ни парадоксально, аритмий (ну, а при болезнях печени и говорить нечего, но об этом уже было сказано в моих предыдущих книгах).

Далее, гипертонику необходима рыба! Тем, кто ее не любит, — рыбий жир. С рыбьим жиром проблема в том, что как гипотензивное средство он действует только в больших дозах. А это и «рыбный» привкус, и даже потенциальные проблемы со свертыванием крови у предрасположенных к этому людей. Так что лучше рыбу, как таковую, она полезна во всех смыслах!

Кальций также доказанно снижает АД. И здесь та же ситуация — в продуктах оказывает благоприятный эффект, в таблетках — как когда. Имеется в виду кальций, принимаемый с целью понизить давление, а для укрепления костей — там своя история (ознакомиться с которой вы можете в моей предыдущей книге). Отличный источник — обезжиренные молочные продукты. Только обязательно обезжиренные, иначе вредные молочные жиры сведут всю пользу на нет!

Кофе, безусловно, можно пить тем, у кого гипертония. Он приносит пользу в предупреждении инфарктов, защищает печень. Исключение — это те гипертоники, которые никогда его не пробовали. Тогда начинать не сто?ит.

Еще один гипотензивный компонент диеты — белок растительного происхождения. Это соя, бобы, фасоль. Те, кто понимает толк в еде, знает, насколько это может быть вкусно. Вон, библейский персонаж от наследства отказался из-за миски чечевичной похлебки!

Теперь еще раз про то, чего нельзя (тот случай, когда повторение уместно): алкоголь — не более бокала вина, исключить соль на столе, нельзя мясо более трех раз в неделю, колбасы, фастфуд, выпечку, чипсы, сладкие газированные напитки, мороженое, 3 % и более молоко…

Однако только диета, даже и правильная, одна ничего не сделает, нужны союзники и самый главный — регулярная физическая нагрузка! Конечно, физическая нагрузка сама по себе может увеличивать АД, в основном, верхнее, «систолическое». Однако регулярные, так называемые, «аэробные» упражнения — плавание, ходьба с ускорением, велотренажеры, все они, в конечном итоге, приводят к снижению давления в результате расширения сосудов в ответ на физическую нагрузку. Упражнения с утяжелением менее эффективны в этом смысле, могут на пике нагрузки вызвать значительный подскок АД. Однако и они благотворно влияют на биохимию сосудистой стенки со снижением угрозы образования атеросклеротической бляшки. Вообще, исследования доказывают, если на вопрос «что наиболее эффективно увеличивает продолжительность жизни человека?», надо дать единственный самый близкий к истине ответ: это будет физическая нагрузка! Причем без ограничения по возрасту! Даже совсем пожилым, даже тем, кто почти не встает с кровати, посильные упражнения, пусть по чуть — чуть, по паре минут, увеличивают и качество, и продолжительность жизни!

Хорошо тем, кто спохватился на стадии «предгипертонии» — очень большой шанс, что гипертония отступит. Когда болезнь уже развилась, только не медикаментозный подход может оказаться недостаточным. Скорее всего, понадобится помощь лекарств. И вот тут масса вопросов:

• С чего начинать?

• Когда принимать? Утром? Вечером?

• Какими курсами принимать?

• Если давление «скачет»?

• Когда подключать другое лекарство?

• Как они будут сочетаться друг с другом?

• Каких побочных действий ждать?

• А вдруг импотенция?

Основные группы препаратов для снижения АД обозначаются труднопроизносимыми для пациента и не всегда понятными даже для медика терминами: ингибиторы кальциевых каналов («Коринфар», «Норваск», «Кордафлекс», «Изоптин»), ингибиторы превращающего фермента («Энап», «Ренитек», «Капотен», «Моноприл», «Диротон», «Престариум»), бета-блокаторы («Обзидан», «Беталок», «Эгилок», «Атенолол»), блокаторы ангиотензиновых рецепторов («Диован», «Лориста») и проч., и проч. С одной очень важной группой, правда, мы хорошо знакомы — это мочегонные. Но и здесь мало кто знает о их часто решающей роли в лечении артериальной гипертонии. Более подробно об этих препаратах мы поговорим в главе «лекарства», сейчас рассмотрим основные принципы их применения.

С чего начинать, если диета и физические нагрузки не справляются? Раньше врачи условно делили пациентов на типы: полный, с нормальным или даже редким пульсом, или худощавый, нервный с учащенным сердцебиением. В первом случае начинали с мочегонных или препаратов-ингибиторов кальциевых каналов, во втором — с бета-блокаторов. Сегодня считается, что начинать можно с любого препарата из гипотензивной «обоймы», единственно, что — бета-блокаторы ушли с первой линии и даются теперь вспомогательным препаратом, особенно людям с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Все они снижают АД примерно в равной степени у 30–50 % пациентов, конечно, тут очень широкий разброс индивидуальной чувствительности! (Поэтому некоторые клиницисты рекомендуют поменять препарат, если он «не пошел», и таким образом «нащупывают» нужное лекарство). Однако если помимо гипертонии у пациента еще и другие проблемы: диабет, стенокардия, перенесенный инфаркт, заболевание почек — в таких случаях та или иная группа становится предпочтительнее для начала лечения. Также имеет значение раса пациента и его возраст. Например, у пожилых и афроамериканцев обычно начинают либо с мочегонных, либо с препаратов типа «Коринфара» («Кордафлекса», «Адалата»), «Энап» и его компания там работают хуже.

Изменилась и тактика присоединения второго препарата при неуспехе монотерапии. Раньше врачи доводили дозу первого лекарства до максимальной и лишь потом включали в схему лечения второй препарат. Достигли опять максимальной дозы и потом давали третий. Сегодня второй препарат подключается на более раннем этапе. Обычно критерием является АД, которое, несмотря на монотерапию, превышает терапевтическую цель на 20/10 мм рт. ст. Считается, что так уменьшается риск побочных явлений, т. к. они проявляются именно на максимальных дозах. Надо сказать, что если у пациента исходно было повышение АД на 20/10 мм рт. ст., больше нормы, успех монотерапии одним лекарством маловероятен, как ни повышай его дозу! Не так давно проводилось исследование, где сравнивали применение гипотензивных препаратов в половинной дозе, полной дозе и двойной дозе. Результат — в половинной дозе АД снизилось на 7 мм рт. ст., в обычной дозе — на 9 мм рт. ст., удвоенная дозировка привела к снижению лишь на 10,5 мм рт. ст.!

Основой лечения гипертонии сегодня является именно комбинированная терапия. 2/3 гипертоников во всем мире принимают три препарата. Да и вы, которые принимаете лишь одну таблетку, спросите врача о составе. Высока доля вероятности, что это комбинированный препарат, когда в одной таблетке содержится два и более лекарств! Особенно, если в названии присутствует приставка «Ко» — или «плюс». Кроме усиления гипотензивного эффекта, сочетание препаратов разных групп нивелирует побочные действия друг друга: почти все они задерживают жидкость, поэтому так популярна комбинация с мочегонными. Препараты, расширяющие сосуды, часто сопровождаются учащением пульса, что корригируется одновременным приемом бета-блокаторов и так далее.

Коррекция привычек в питании, физические нагрузки могут справиться с давлением. При этом раньше, если требовались лекарства, врач смотрел, худой вы или полный, и в зависимости от этого назначал лечение.

Когда принимать? Современные исследования привели врачей к выводу: по крайней мере, один гипотензивный препарат необходимо принимать на ночь. Помните, что именно отсутствие ночного снижения АД — плохой прогностический признак? (см. выше). При этом слишком выраженное снижение АД ночью может вызвать «качели»: подскок утром, в таких случаях ночной прием лучше сдвинуть на ранний вечер. Вообще такая модель поведения АД с его подскоком ранним утром характерна для режима приема лекарств один раз с утра и прогностически довольно неблагоприятна. Именно поэтому применяются в основном «долгоиграющие» препараты, хотя многих из них на сутки не хватает! Один из вариантов борьбы с этим — делить дозу такого препарата на две части и принимать каждые 12 часов. Почему изначально так не делают? Потому что давно посчитано: если препарат надо принимать 3 раза в день, его регулярно принимает лишь 30 % пациентов, если 2 раза, то половина. Вот такие мы, пациенты! И тут важнее получить адекватную дозу, не до изысков!

Самое главное в лечении артериальной гипертонии — понять, ПОВЕРИТЬ, наконец, что лечение должно быть НЕПРЕРЫВНЫМ! В лечении гипертонии никакие «курсы» невозможны! Это как костыли безногому — он же не может неделю ими пользоваться, а неделю — нет! Гипертоники в абсолютно такой же ситуации! Не поможет «полежать в больнице, пока?паться»! Гипертония вообще планово в стационарах не должна лечиться, туда поступают только с обострением болезни в результате небрежности в амбулаторном лечении!

Похожие книги из библиотеки

Уколы, капельницы, перевязки и другие медицинские процедуры и манипуляции

В книге дана техника безопасного парентерального введения лекарственных средств, разработанная на основе материалов по безопасности инъекций ВОЗ и Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Представлены технологии перевязок, иммобилизации, бандажей, ортопедических пособий, а также простые медицинские процедуры и манипуляции. Издание адресовано медицинским работникам среднего звена, учащимся средних профессиональных медицинских учебных учреждений, а также всем, кому необходимо сделать медицинские манипуляции на дому.

Справочник практического врача. Книга 1

В справочнике описаны основные клинические проявления, диагностические признаки, принципы лечения заболеваний, с которыми постоянно встречаются практические врачи. Представлены болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения, ревматические болезни, болезни почек и мочевых путей, системы крови, эндокринные и обменные болезни, профессиональные болезни, отравления, инфекционные, детские, женские, глазные, кожные и венерические болезни; содержатся сведения о нервных и психических заболеваниях, сексуальных расстройствах, хирургической патологии и болезнях уха, горла и носа, зубов и полости рта. Книга предназначена для врачей всех специальностей, а также будет полезна широкому кругу читателей.

Пробиотики и ферменты. Суперфуд XXI века

В последние десятилетия с развитием новых пищевых технологий питание людей существенно изменилось. Следует признать, что мы все дальше уходим от природы, но в то же время homo sapiens продолжает оставаться природным существом и его физиология не претерпевает существенных изменений. Можно ли посредством употребления тех или иных продуктов скорректировать состояние своего здоровья? На основе теоретических исследований, подкрепленных практическим опытом, автор предлагает рецепты ферментатов, а также совершенно уникальных напитков, сочетающих в себе свойства зеленых коктейлей, молочка из проростков и пробиотиков. Большое внимание в книге уделяется теории трофологии, предложенной академиком А. М. Уголевым. В рамках трофологии рассматриваются такие проблемы, как нарушение бактериальной среды организма (дисбиоз), рост числа людей, в неявной и явной формах страдающих ферментативной недостаточностью.

Перекись водорода лечит: варикоз, простуду и грипп, инфекции, нормализует давление

Перекись водорода – одно из самых простых и знакомых практически всем веществ. Она имеет признанные лечебные свойства и оказывает помощь болеющим людям во многих ситуациях. Общий список болезней, при которых помогает перекись водорода, очень большой: рак, стоматит, пародонтоз, грибковые заболевания кожи. Также необходимо добавить бронхит, воспаление легких, варикоз, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, фарингит, волчанку, остеохондроз. Медики не заявляли о недопустимости лечения перекисью водорода и не отрицают ее лечебных свойств. Однако врачи неоднократно указывали на то, что использовать H2O2 для лечения следует с умом. А как именно – вы узнаете из книги ведущего натуролога России Г.М. Кибардина. Автор не несет ответственности за возможные нежелательные последствия в случае применения лекарственного средства без назначения врача. Информация, представленная в книге, не заменяет врачебную консультацию.