Глава 10. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Рассмотрим еще один вариант событий. Мы говорили о «несердечных» болях, об остром коронарном синдроме и инфаркте, теперь речь пойдет о стабильной стенокардии. Когда-то появившись, боли в области сердца беспокоят достаточно регулярно и предсказуемо, при определенных физических нагрузках или стрессовых ситуациях. С болезнью как-то сжились, что-то принимают, носят с собой нитроглицерин и наблюдаются у кардиолога. Кто-то прошел через острый коронарный синдром или инфаркт, кто-то — нет, все равно теперь это одна группа больных ишемической болезнью сердца. Все те 14 пунктов поведения после инфаркта полностью применимы и ко всей этой группе больных.
Основные вопросы больные стабильной стенокардией задают о перспективах их хирургического лечения и о профилактике осложнений.
Здесь мы опять сталкиваемся с желанием людей избавиться от болезни, сделать операцию и опять быть здоровым! Желание правильное, только переложить его выполнение на плечи врачей-кардиохирургов опять не получится!
Можно сделать ангиографию, поставить современный стент, расширив место стеноза, можно сделать операцию на открытом сердце и «навести мосты» в обход пораженных, суженных участков сердечных артерий, угрозу повторных инфарктов это снижает и продолжительность жизни увеличивает, но в небольшом количестве случаев, о чем я расскажу ниже.
Для большинства больных со стабильной стенокардией принципиальной роли кардиохирургия не играет!
Да-да, мы строим мощные центры высокотехнологичной помощи, соревнуемся с кардиохирургами Америки или Европы, тратим колоссальные средства из нашего скудного медицинского бюджета, чтобы было откуда вести репортажи об успехах нашей медицины. Стеклянные двери послеоперационной реанимации, за ними переливаются многочисленными лампочками почти космические приборы, усталый, еще молодой профессор снимает хирургическую маску и сдержанно рассказывает в камеру, какой сложности была операция и что теперь у больного все позади… Но на продолжительность жизни большинства больных «сердечников» это не влияет! Угрозу повторных инфарктов не снимает! Частоту госпитализаций не снижает! А что же тогда?
Я скажу вам ЧТО, только боюсь, что вам не понравится. Снижает угрозу инфарктов и увеличивает продолжительность жизни борьба самого больного с факторами риска, приведшими к атеросклерозу! Все, круг замкнулся, смотри 14 правил выше, особенно пункты с 1 по 7-й! Поэтому — то я и повторяю о необходимости острой и совершенно неотложной перестройки (а реально — постройке заново) ПЕРВИЧНОГО медицинского звена, создания таких медицинских профессий как первичный врач широкого профиля (за рубежом это primary care physician) и семейный врач, подчеркиваю — не переименовать в них участковых терапевтов, а создать! Здесь залог здоровья нас всех, а центры — они, конечно, тоже нужны, только давайте посчитаем деньги и расставим правильно акценты! Нельзя построить 5-й этаж, не возведя предварительно первые 4!
Итак, при остром коронарном синдроме кардиохирургия и быстрое восстановление кровотока жизненно важны (что требует создания широкой сети сосудистых центров и четкого алгоритма действий, обязательного для всех служб), при хроническом течении болезни ситуация совершенно другая.
Желание избавиться от болезни и навсегда забыть об ишемии — правильное и понятное. Но его исполнение нельзя переложить на плечи врачей-кардиохирургов, хотя они иной раз и творят чудеса. Многое зависит от вас.
Выбор вариантов лечения для стабильного больного хронической ишемической болезнью сердца состоит из:
• Постоянного приема лекарств.
• Постоянного приема лекарств и коронароангиографии с последующей ангиопластикой (установкой стента в место стеноза).
• Постоянного приема лекарств и операции аортокоронарного шунтирования на открытом сердце.
Любое лечение должно быть направлено на предотвращение инфарктов и других осложнений, увеличение продолжительности жизни и улучшение «качества жизни» — снижения числа приступов стенокардии. Давайте рассмотрим, что тут и как. Многочисленные и подробные исследования привели врачей к выводу, что больные, которые могут иметь дополнительную выгоду для своего здоровья от проведения того или иного вида кардиохирургии, относятся к двум основным группам:
• Те, у кого ПРАВИЛЬНО НАЗНАЧЕННАЯ медикаментозная терапия в максимальных дозах не сводит боли к приемлемому минимуму.
• Те, кто по результатам стресс-теста отнесены к высокой степени риска (независимо от наличия и степени болей!).
В первом случае логика простая: боли мешают жить, таблетки не помогают, а стенты или операция, даже если от осложнений надежно и не уберегут, то хоть боль снимут и качество жизни повысят!
Во второй группе находятся как раз те пациенты, которым кардиохирурги могут помочь не только избавиться от болей, но и, возможно, предотвратить инфаркт и продлить жизнь.
Вообще стресс-тест — важнейшее исследование, которое проводится всем больным с ИБС, вначале для установки диагноза и определения прогноза течения заболевания, и в последующем — при любом изменении течения болезни.
Больному предлагается побегать на тредмиле (беговой дорожке) или покрутить педаль велотренажера, постепенно повышая уровень нагрузки, пока не разовьется боль (или появятся другие неприемлемые симптомы) или пока упражнение не разгонит пульс до определенных величин. Тем, кто не способен бегать по каким-то причинам, вводят в вену специальное лекарство, стимулирующее работу сердца. Смысл любого стресс-теста один: спровоцировать приступ стенокардии и зафиксировать уровень физической нагрузки, на котором он произошел. Спровоцировали, значит, тест положительный, нет — значит, отрицательный.
Изменения, сопровождающие спровоцированный приступ, фиксируются несколькими способами: ЭКГ, ультразвук (стресс-эхо) и радиоизотопная сцинтиграфия. При последней в вену вводится радиоактивный таллий или технеций, который «метит» кровь. Появляется возможность следить за кровоснабжением сердечной мышцы и определять его дефекты на высоте физической нагрузки. Собственно, величина такого дефекта, появление нарушений сократимости на стресс-эхо и относят больного в ту или иную категорию риска.
Результаты стресс-теста могут довольно точно предсказать то, что мы можем увидеть при коронароангиографии внутри сердечных сосудов.
Очень частый вопрос: «Доктор, мне обязательно делать коронароангиографию?» В большем числе случаев, да, обязательно, но все же не всегда! Врачи делают коронароангиографию не для своего удовольствия, а для того, чтобы определить стратегию дальнейших действий: ставить ли стенты, делать ли аортокоронарное шунтирование? Если приступы стенокардии вас беспокоят редко, вы ведете активную жизнь, а на стресс-тесте у вас дефект кровоснабжения очень маленький или вовсе отсутствует, а при стресс-эхо нет участков нарушения сократимости сердечной мышцы, тогда у вас нет и показаний к кардиохирургии, а значит, и с коронарографией можно подождать.
Выраженные дефекты перфузии (кровенаполнения) и сократимости, да еще в разных областях миокарда, обычно соответствуют распространенному атеросклерозу в сосудах сердца и расцениваются как признаки высокого риска опасных осложнений. На коронароангиографии определяются обычно множественные стенозы, и в таких случаях установка стентов или операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) могут предотвратить грозные осложнения.
Операция на открытом сердце — АКШ — предпочтительнее при выраженном поражении всех трех сосудов сердца и снижении показателей сократимости сердечной мышцы, поражении главной сердечной артерии («ствола», хотя последнее время стентирование развивается и в этом направлении), сопутствующем сахарном диабете. Больным не всегда удается объяснить необходимость именно АКШ, а не стентирования. Пациентов пугает как раз эта перспектива операции на открытом сердце, хотя ее летальность совсем не намного выше, чем при, казалось бы, бескровной установке стентов. Стенты обычно устанавливаются в места выраженных стенозов при поражении одного-двух сосудов и, улучшая кровоснабжение сердца, хорошо снимают боли, мало влияя на прогноз.
Итак, подводим итог:
• установка стентов или операция АКШ улучшает прогноз по сравнению с лечением только таблетками в следующих случаях (и АКШ здесь предпочтительней):
1. Распространенный атеросклероз всех трех коронарных сосудов.
2. Атеросклеротическое поражение ствола коронарных артерий.
3. Сопутствующее снижение насосной функции сердца со снижением так называемой фракцией выброса < 45 %.
4. Стенокардия и диабет.
В остальных случаях вмешательство кардиохирургов рассматривается как улучшающее качество жизни, а не увеличивающее ее продолжительность.
И еще: альтернативы таблеткам при лечении ИБС нет, их надо принимать при любом варианте лечения!
