Про печень
Многие из вас, дорогие читатели, наверняка время от времени задаются этим вопросом. Особенно обладатели «пивного животика» — любители вкусно поесть и крепко выпить. А также те, кто принимает много лекарств и боится, что они нарушат функцию печени. Но даже те, кто не предается гедонизму и не принимает лекарства, тоже нет-нет да и вспомнят о своей печени, особенно если вдруг прихватит правый бок.
Сразу скажу, что словосочетание «почистить печень», которое я поместил в заголовок для того, чтобы привлечь ваше внимание, ужасно режет слух любому врачу. Если использовать художественные образы, то печень больше всего похожа на губку, а единственный способ почистить губку — это ее отжать. Можем мы поступить так с печенью? Конечно, нет. Тем не менее мы вполне можем оценить функцию печени, а в ряде случаев и принять меры для ее защиты.
Печень — это сложнейшая лаборатория, в которой ежесекундно происходят тысячи химических реакций, сотни обменных процессов, которая перерабатывает все то, что мы съели и что всосалось в желудочно-кишечном тракте, в необходимые организму вещества. Печень расщепляет и удаляет токсические продукты из организма. К примеру, известный всем от мала до велика фермент алкогольдегидрогеназа, который, как следует из названия, расщепляет этиловый спирт, живет именно в печени. Подробное описание функции печени, боюсь, может превратиться еще в одну книжку на несколько сотен страниц.[4]
Причины заболеваний печени можно в упрощенном виде разделить таким образом.
1. На первом месте — обжорство и неуместное употребление алкоголя. Вот именно так на чистом русском языке называется то, что в медицинской и научно-популярной литературе обычно стыдливо называют «избыточное потребление жирной, жареной и т. п. пищи и злоупотребление алкоголем». Жир откладывается в клетках печени, затрудняет обменные процессы, а алкоголь вызывает воспаление и разрушение гепатоцитов. Вы наверняка слышали о дорогом деликатесе — паштете из гусиной печени. Для того чтобы приготовить такой паштет, гуся насильно кормят очень жирной пищей и не дают ему двигаться. У «обжор» и любителей выпить печень на вскрытии выглядит точь-в-точь как «гусиная печень» из паштета.
2. На втором месте — вирусные гепатиты и циррозы. Два возбудителя могут быть виновны в развитии хронических болезней печени — это вирусы гепатита B и C. К сожалению, распространенность вирусных гепатитов с каждым годом увеличивается, причем в тех странах, где население исправно прививается от гепатита В, там хотя бы этот вирус встречается не так часто. У нас болеют и тем и другим.
3. На третьем месте — заболевания желчевыводящих путей. Камни желчного пузыря могут выходить в протоки, вызывать их закупорку, воспалительные заболевания желчевыводящих путей приводят к нарушению оттока желчи. В печени происходит застой желчи, вместо того чтобы свободно оттекать в 12-перстную кишку и участвовать в пищеварении, желчь начинает всасываться обратно в кровоток.
4. На четвертом месте — лекарственные и токсические поражения. Лекарственные поражения возникают не очень часто, если препарат назначен врачом по делу, то врач, как правило, отслеживает функцию печени, но, к сожалению, иногда избежать повреждения печени не удается. Чаще всего печень страдает при назначении метотрексата и противоопухолевых препаратов, некоторых антибиотиков и обезболивающих препаратов (это уже не раз обсуждавшаяся группа нестероидных противовоспалительных средств — ибупрофен, нимесулид и т. д.).
Итак, настало время расшифровывать печеночные анализы. В первую очередь мы смотрим на уровни печеночных ферментов АЛТ и АСТ (их еще называют печеночными трансаминазами). В норме они сидят в клетках печени и неспешно перетаскивают с места на место аминокислоты. Механизм повышения уровня этих ферментов в крови очень простой: при разрушении клеток печени (гепатоцитов) ферменты выходят «наружу», то есть в кровоток, где мы их и определяем при помощи лабораторных методик. Понять проблему несложно — чем выше уровень ферментов АЛТ и АСТ, тем больше гепатоцитов разрушено, тем сильнее воспаление. Самая частая причина повышения ферментов — это как раз «обжорство» и пьянство. На медицинском языке диагноз звучит как «неалкогольный стеатогепатит» (стеатоз — это повышенное отложение жира), а иногда и «алкогольная болезнь печени». Как правило, при этом заболевании ферменты повышаются в 2–4 раза (т. е. редко превышают уровень 120–150 Ед/л). Впрочем, даже при таких ферментах важно убедиться, что пациент не болеет вирусным гепатитом, тем более что вирусные гепатиты (особенно коварен в этом плане гепатит С) сплошь и рядом протекают без всяких симптомов.
У «обжор» и любителей выпить на вскрытии находят «гусиную печень». Такую печень специально получают для приготовления паштета — гусю не дают двигаться и насильно кормят его очень жирной пищей. Хотите разделить судьбу гуся?
Маркеры вирусных гепатитов необходимо обязательно сдавать при любом подозрении на заболевание печени, а иногда и «на всякий случай», особенно если у вас в прошлом были хирургические вмешательства, переливания крови, если вы делали татуировки и пирсинг, если у вас насыщенная половая жизнь… Про употребление наркотиков уж и не говорю.
1. HBsAg (HBs-антиген) — визитная карточка заболевания гепатитом В. К сожалению, гепатитом В заразиться довольно несложно: любой прямой контакт с кровью может быть причиной инфицирования. Но хорошая новость заключается в том, что в XXI веке уже давно существует эффективная и безопасная вакцина от этого заболевания. Для детей, во всяком случае, она входит в обязательный «Календарь прививок». Отказываться не нужно.
2. HCVAb (HCV-антитела) — маркер заболевания гепатитом С. Это еще более коварное заболевание, во-первых, тем, что оно до поры до времени не имеет симптомов, во-вторых, своими осложнениями. Заразиться гепатитом С сложнее, это происходит при непосредственном и довольно массивном поступлении вируса в кровь (использование нестерильных шприцов наркоманами, переливание зараженной крови, использование нестерильных инструментов и т. д.).
В любом случае, если обнаружен хотя бы один из этих маркеров, нужно обязательно обратиться к инфекционисту. После ряда дополнительных исследований станет ясно, нужна ли противовирусная терапия. Хорошая новость — сейчас вирусные гепатиты можно лечить. Это не очень дешево и не очень просто, но шансы на излечение довольно хорошие.
Мы обсудили наиболее опасные инфекции — гепатиты В и С, которые характеризуются хроническим течением и могут быть причиной цирроза печени. Существуют еще и другие гепатиты, которые обозначают буквами А и E. Анализы на эти гепатиты делают только при подозрении на острое инфекционное заболевание печени. Просто так эти исследования делать не нужно.
Повышение уровня билирубина — еще один «печеночный тест», хотя на самом деле билирубин повышается далеко не только при болезнях печени. Билирубин — это пигмент, который образуется из гема при распаде эритроцитов. Связываясь с белками крови, он сначала попадает в печень, а затем, после определенных химических преобразований, с желчью выводится через кишечник. Непрямой билирубин — это тот, который образовался из гема и свободно перемещается в крови. Прямой (или связанный) — это «печеночный» билирубин, который дальше будет выделяться с желчью. Соответственно, в крови в норме прямого билирубина очень немного.
Однако в анализах определяют общий билирубин и прямой билирубин; несложно догадаться, что непрямой рассчитать очень просто — надо из общего вычесть прямой.
Самая частая причина повышения непрямого билирубина (в анализах это будет выглядеть так: общий билирубин раза в 2 повышен, а прямой в норме) — это синдром Жильбера — наследственное заболевание, которое обусловлено нарушением транспорта непрямого билирубина в печень. Синдром Жильбера — это, как правило, случайная находка в анализах у молодых и здоровых людей. Никакими жалобами и симптомами синдром Жильбера чаще всего не проявляется, в редких случаях временами бывает легкая желтушность глаз. Это не страшно. Лечить синдром Жильбера не надо, это вполне доброкачественное состояние. Когда-то давно обнаружили, что уровень билирубина снижается при назначении фенобарбитала (очень токсичного и небезопасного снотворного препарата, который входит в состав валокордина). Так вот до сих пор иногда пытаются лечить пациентов от синдрома Жильбера валокордином. Этого делать не стоит. Вреда от валокордина в тысячу раз больше, чем от самого Жильбера.
Впрочем, повышение непрямого билирубина, конечно, бывает не только при синдроме Жильбера, бывают и другие, более редкие состояния, например, гемолитическая анемия, малярия, но в каждом конкретном случае надо разбираться в ситуации с врачом.
Повышение прямого билирубина возникает в том случае, когда возникает препятствие оттоку желчи и она, вместо того чтобы поступать в кишечник, застаивается в печени. При этом билирубин всасывается в кровь, чего он в норме делать не должен. В этой ситуации у пациента развиваются желтуха и боли в правом подреберье, а при длительном холестазе (холе — «желчь», стаз — «застой») появляется зуд. Срочно надо обращаться к врачу и делать ультразвуковое исследование! Возможно, желчевыводящие пути перекрыты камнем или опухолью.
Если повышены одновременно и непрямой, и прямой билирубин, то, скорее всего, речь идет о собственно заболевании печени — гепатите или циррозе. Самостоятельно в этой ситуации не разобраться, да и вылечиться «по книжке» не получится.
